انصباب الجنب ( أسباب , أعراض , تشخيص وعلاج )

0

انصباب الجنب Pleural Effusion هو تجمّع السائل في جوف الجنب (الحر أو المحجب)، وهذا السائل إما أن يكون نتحي أو رشحي.

و جوف الجنب هو عبارة عن جوف وهمي يقصل بين البارانشيم ارئوي وجدار الصدر، ويتكون من وريقتين هما الجدارية وتلتصق بجدار الصدر،والحشوية التي تلتصق بالنسيج الرئوي.

ويوجد بين هاتين الوريقتين فراغ بسيط مع كمية قليلة من السائل.

ويساعد السائل الجنبي قليل الكمية وريقتي الجنب بالحركة معاً، وبالتالي صرف أقل ما يمكن من الطاقة، إلا أن غشاء الجنب ليس ضرورياً لعمل الرئتين، على الرغم من أنه يؤمن سطحاً ناعماً لحركة الرئتين، حيث أن إغلاق الجوف الجنبي الجراحي أو بعد الأمراض الالتهابية لا يؤثر على وظيفة الرئتين.وعلى الرغم من أن كمية السائل الجنبي المفرزة يومياً تقدّر بحوالي 1-2 ليتر، فإن حجم السائل الجنبي في أي وقت لا يتعدَّ بضعة ميلي لترات (وسطياً 1 ليتر).


الفزيولوجيا المرضية لانصباب الجنب

تحتوي المسافة الحنبية على ما يعادل 1 مل من السوائل ناجمة عن التوازن بين:

  • الضغط المائي السكوني والقوى الغروانية في أوعية الحنبة الحشوية والجدارية.
  • النزح اللمفاوي.

ويتصف سائل الجنب الطبيعي بما يلي:

  • بلازما مرتشحة نقية.
  • PH= 7.60 – 7.64.
  • المحتوى البروتيني أقل من 2% (1>2 g/ dl).
  • الكريات البيضاء أقل من 1000/ ملم3.
  • نسبة الغلوكوز فيه مشابهة لنسبته في البلازما.
  • إن أي تغيّر في هذا التركيب مؤشر على مرض معين.
  • إذ يتم رشح (إفراز) هذه السوائل -بشكل طبيعي- من الوريقة الجدارية ويتم رشفها (امتصاصها) من الوريقة الحشوي،

وبالتالي ينتج الانصباب إما عن: زيادة الإفراز أو نقص الامتصاص.

  • وبالتالي فإن انصبابات الجنب تنجم عن الخلل في هذا التوازن.
  • إذاً فالعوامل التي تؤدي إلى تراكم السوائل في جوف الجنب هي:
  • اختلال التوازن بين الضغط المائي والضغط الغرواني.
  • تغيّر نفوذية الشعيرات الدموية في غشاء الجنب.
  • تغير نفوذية الشعيرات الدوية في غشاء الجنب.
  • اضطراب الدوران اللمفي (كانسداد الأوعية اللمفاوية مثلاً).
  • دخول السوائل عبر فوهات غير طبيعية إلى الجنب كدخول سائل الحبن إلى جوف الجنب عبر الحجاب الحاجز.
  • في الولايات المتحدة الأمريكية تشاهد مليون حالة انصباب جنب كل سنة، والأسباب الأكثر شيوعاً لها هي:
  • قصور القلب الاحتقاني.
  • الخباثات.
  • الإنتانات.
  • الصمة الرئوية.
  • السل.

الإمراضية والوفيات:

في انصباب الجنب مرتبطة بسبب مرحلة المرض ووقت ظهوره، والموجودات الكيميائية الحيوية في سائل الجنب.

علاقته بالجنس:

  • عادةً تكون نسبة الإصابة متساوية بين الجنسين، ولكن هناك أسباب محددة مرتبطة بالجنس،فإن ما يقارب 2/3 حالات

الانصباب الخبيثة تحدث عند النساء.

  • الرجال المدخنون يصابون أكثر بالسل الجنبي، بينما تصلب النساء المدخنات أكثر بسرطان الجنب.

أسباب انصباب الجنب

يُقسم انصباب الجنب إلى قسمين هما: انصباب نتحي Exudate، وانصباب رشحي Transudate.

الانصباب الرشحي Transudate:

الذي يكون سبه عوامل جهازية (مرض جهازي) كزيادة الضغط السكوني (قصور القلب الاحتقاني) أو نقص الضغط التناضحي (قصور الكبد والمتلازمة النفروزية)، ولأن الانصباب الرشحي سبب جهازي يكون غالباً ثنائي الطرف وبكمية متساوية، وعلاجه يكون بعلاج السبب أو المرض الجهازي المسبب.

الانصباب النتحي Exudate:

  • سببه خلل موضعي (بالتالي الآلية التهابية، فيحدث توسّع أوعية وزيادة نفوذية الشعيرات وهجرة الكريات البيضاء

والخلايا الالتهابية) كذات الرئة، السل والأورام، وعادةً يتشكل انصباب أحادي الجانب.

الجدول التالي يوضح أهم أسباب الانصباب الرشحي والنتحي:

الانصباب النتحي 

Exudate

الانصباب الرشحي

 Transudate

الأورام.قصور القلب الاحتقاني CHF.
الإنتانات: مرافقة لذات الرئة، أو السل (الأكثر شيوعاً).تشمّع الكبد.
الصمة الرئوية.نقص الألبومين.
أمراض الغراء (SLE، RA).المتلازمة الكلائية.
التعرض للأسبستوز.انخماص الرئة (الصمة الرئوية).
أمراض الجهاز الهضمي (التهاب البنكرياس).الديال البريتواني.
رض جدار الصدر.نقص نشاط الدرق.
بعد الأدوية.التهاب التامور العاصر.
متلازمة جوغرن، حمى البحر المتوسط، Churg-Strauss syndrome, Wegener granulomatosis، الأذية بعد جراحة القلب، الحمل الهاجر المتمزق.

 

التفريق بين سائل الانصباب الرشحي والنتحي يتم كما يلي:

Light’s criteriaالانصباب النتحي 

Exudate

الانصباب الرشحي

 Transudate

تركيز البروتين الكليأكثر من 3 غ/100 ملأقل من 3 غ/ 100 مل
تركيز البروتين في السائل

تركيز البروتين في المصل

أكثر من 0.5أقل من 0.5
LDH في السائلأكثر من 200 وحدة/ ليترأقل من 200 وحدة/ ليتر
LDH في السائل

LDH في المصل

أكثر من 0.6أقل من 0.6

 

  • وفي دراسة صغيرة أُجريت في مشفى حلب الجامعي/ سوريا تبيّن أن نسبة الانصباب النتحي تشكّل 56% من

مجموع مرضى انصباب الجنب، وأما الأسباب فكانت كالتالي:

  • Malignant pleural effusion 20%.
  • Tuberculous pleural effusion 16%.
  • Parapneumoic PE and empyema 10%.
  • Others: (pulmonary Embolism, Acute pancreatitis, abdominal abscess, Dresseler

syndrome) 10%.

أسباب الانصباب الرشحي:

قصور القلب:

  • هو الأكثر شيوعاً.
  • عادةً يكون الانصباب في قصور القلب قليل الكمية، وكثيراًَ ما يكون انصباب الجنب ثنائي الجانب، وعندما يكون وحيد

الجانب فغالباً ما يكون في الطرف الأيمن.

  • قصور القلب الأيمن يؤدي إلى رفه الضغط في الشعيرات الدموية الجهازية وبالتالي زيادة رشح السوائل من الوريقة

الجدارية، بينما قصور القلب الأيسر يؤدي إلى ارتفاع الضغط المائي في الشعيرات الرئوية، وبالتالي إعاقة عودة امتصاص الساءل من الوريقة الحشوية.

  • المظاهر السريرية كافية للتشخيص: ارتفاع JVP-S3-S4- ضخامة قلبية.
  • العلاج يكون بعلاج قصور القلب.

تشمّع الكبد:

  • يُعتبر نقص الألبومين عند هؤلاء المرضى عاملاً هاماً في آلية حدوث الوذمة المعممة والحبن.
  • إن الحبن وانصباب الجنب كلاهما شاع في تشمع الكبد، ويكون انصباب الجنب في الطرف الأيمن أكثر منه في

الطرف الأيسر، ويحدث بسبب عبور سائل الحبن إلى الجنب عبر فتحات في الحجاب الحاجز.

نقص الألبومين:

  • من النادر جداً أن يسبب انصباب جنب معزول، خاصةً إذا تجاوز النقص 2 غ/ دل، ويسبب في هذه الحالة وذمة

معممة.

انخماص الرئة:

  • الذي يكون نتيجة خباثة أو صمة رئوية.
  • يحدث الانصباب بسبب الضغط السلبي المتولّد من النخماص الرئة والذي يزيد عملية نتح السوائل.

الديال البريتواني:

  • بالتالي قد يذهب سائل البطن إلى الجنب.

أسباب الانصباب النتحي:

يتطلب تقييماً ومعالجة أوسع.

الأورام:

  • يُعتبر انتقال الورم إلى غشاء الجنب من أهم أسباب حدوث انصباب جنب غزير، ومعظم النقائل تأتي من سرطان

القصبات، الثدي، المبيض، الكولون، أو اللمفوما، والبحث عن مصدر الورم له قيمة محدودة، على الرغم من أنه في حالات سرطان الثدي والمبيض تكون معرفة منشأ الورم ضرورية (لأنها من الأورام التي تستجيب للمعالجة الهرمونية).

  • سريرياً:  زلة تنفسية (تعتمد درجتها على حجم الانصباب ووجود أمراض رئوية مشاركة)، حس انزعاج في الصدر.
  • المعالجة: لا داعي لأي تدخل إذا لم يكن هنالك أعراض، أما في حال وجود زلة تنفسية نلجأ إلى المعالجة التلطيفية

(بزل جنب وسحب 1-2 ليتر من السائل)، وإذا تكرر الانصباب نلجأ إلى ما يسمّى بإيثاق الجنب (تصليب الجنب Pleurodesis).

مرافق لذات الرئة (أو في سياق إنتان):

  • مصدر الإنتان الجنبي هو:
  • ذات الرئة وخراجة الرئة (هي الأكثر شيوعاً).
  • إنتانات تحت الحجاب.
  • تلوّث مباشر عقب رض أو جرح نافذ أو عمل جراحي.
  • هذا الإنتان يؤدي إما إلى: إنتان جنب جاف، أو انصباب نضحي غير إنتاني، أو تقيّح جنب.
  • إنّ الانصباب النضحي المرافق لذات الرئة قد يكون عكراً قليلاً ويحتوي على خلايا بيضاء كثيرة، لكن بدون وجود

عوامل ممرضة، بينما يكون السائل في تقيّح الجنب عكراً بشكل واضح لاحتوائه على عدد كبير من الكريات البيض، وعادةً ما تكون الجراثيم موجودة.

  • تعتمد التظاهرات السريرية على الآلية المرضية، فالمريض المصاب بذات رئة يجب الشك بوجود تقيّح جنب إذا كان

هناك دليل على استمرار الحالة الإنتانية رغم استعمال الصادات الحيوية، والألم الجنبي قد يوجد والعلامات السريرية لانصباب الجنب قد تكون غير موجودة بسبب تكيّس سائل الجنب.

  • صورة الصدر قد تظهر تجمّعاً وتكيّساً جنبياً، وقديكون هناك سوية هوائية سائلية.
  • والتشخيص يتم تاكيده بالبزل، والعلاج هو تفجير الصدر واستخدام الصادات.

ملاحظة:

  • تقيّح الجنب مصطلح يستخدم للدلالة على وجود القيح داخل جوف الجنب.
  • هذا القيح قد يكون رقيق كالسائل المصلي أو كثيف لدرجة أنه من المستحيل ارتشافه حتى بإبرة بزل واسعة.
  • قد يشمل تقيّح الجنب كامل جوف الجنب أو جزء منه فقط وغالباً ما يكون أحادي الجانب.
  • مجهرياً نلاحظ وجود أعداد كبيرة من العدلات.
  • أسباب تقيّح الجنب: يحدث تقيّح الجنب دائماً بشكل ثانوي لإنتان مجاور وغالباً في الرئة (ذوات الرئة الجرثومية-

السل)، أكثر من 40% من مرضى ذات الرئة المكتسبة CAP يحدث عندهم انصباب جنب، و15% منهم يتعرضون لإنتان ثانوي، وبالتالي تقيح جنب، ومن الأسباب الأخرى تمزق خراج تحت الحجاب الحاجز.

السل:

  • البدء السريري قد يكون حاداً أو تحت حاد على شكل ألم حنبي وزلة تنفسية، وبعض المرضى لديهم أعراض جهازية

تستمر لفترة طويلة مثل التعب والتعرّق ونقص الوزن.

  • عادةً الانصباب كبي الحجم من النوع النضحي ويتكرر بعد البزل، السائل يحوي على خلايا لمفاوية، ونادراً ما يحتوي

على عصيات السل، أما خزعة الجنب تعتبر مفيدة، والتي تُظهر وجود حبيبومات متجبّنة في 70% من الحالات.

  • العلاج يكون بعلاج التدرن، والستيروئيدات القشرية تخفف من حدوث الالتصاقات.

الصمة الرئوية:

  • الألم الجنبي المترافق مع النصباب الجنب يعتبر تظاهراً شائعاً للصمة الرئوية، وخاصةً إذا كان عناك احتشاء رئوي.
  • والانصباب يكون عادةً قلقل الكمية، ومدمّى ولا يحتاج لعلاج نوعي، وإنما لعلاج الصمة الرئوية.

أمراض الغراء: خاصةً الذئبة SLE والداء الرثياني.

  • يُعتبر  انصباب الجنب في الداء الرثياني أهم التظاهرات الرئوية نظيرة الرثية، ويحدث في 3% من المرضى

المصابين بنظيرة رثية فعالة، وهو أكثر شيوعاً عند الرجال.

  • قد يسبق الانصباب الأعراض المفصلية في نسبة قليلة من المرضى، وليس له علاقة بشدة الإصابة المفصلية، إلا أن

الانصباب يكون أكثر حدوثاً في المرضى الذين لديهم عقيدات تحت الجلد والذين لديهم العامل الرثياني إيجابي بشدة.

  • عادةً حجم الانصباب قليل، ولكن قد يكون كبيراً ومسبباً لزلة تنفسية وقد يكون ثنائي الجانب.
  • يكون السائل نضحي، وقد يبدو عكراً بسبب وجود بلورات الكوليسترول والفحص الخلوي للسائل يظهر وجود كريات

بيض كثيرة النوى، يكون السكر في السائل منخفضاً وال PH منخفضة، وال LDH مرتفعة، وإن هذه الموجودات تشاهد أيضاً في حالات الإنتان والأورام، ولكن في سياق وجود أعراض مفصلية فالتشخيص غير صعب.

  • العلاج عرضي بإعطاء المسكنات، وإعطاء الستيروئيدات جهازياً والذي يسرّع من ارتشاف سائل الجنب.
  • وفي معظم الحالات يزول الانصباب تلقائياً خلال عدة شهور، إلا أنه قد يترك بعض المناطق من التلبف الجنبي.
  • وإن اي انصباب نتحي عند مريضة صغيرة بالعمر بعد نفي السل والأورام يجب أن نفكر ب SLE، RA.

متلازمة الأذية بعد العمليات الجراحية القلبية (تنائر درسلر):

  • سببه ارتكاس مناعي والذي يؤدي لانصباب جنب، وقد يترافق انصباب الجنب مع انصباب تامور.
  • والعلاج يكون بالستيروئيدات.

أسباب أخرى نادرة:

  • تمزّق المريء، التهاب الجنب بعد الإشعاع، والساركوئيد.
  • أدوية (الأميودارون، نتروفورانتوئين، بروموكريبتين، الأدوية المحدثة للذئبة الحمامية الجهازية مثل الهيدرالازين).
  • الانصباب الكيلوسي: لون سائل البزل حليبي، ويكون إما بسبب رض على القناة الصدرية، أو جراحة سابقة أو ورم.
  • تناذر الأظافر الصفراء.
  • تناذر ميغز Meig’s Syndrome: تناذر نادرن يشمل انصباب جنب مع حبن وورم مبيضي سليم، يعتقد أن

مصدر انصباب الجنب هو سائل الحبن الذي يعبر الجنب عبر الحجاب الحاجز، والاستئصال الجراحي للورم المبيضي يؤدي إلى ارتشاف الانصباب الجنبي والحبن.


التظاهرات السريرية لانصباب الجنب

  • تختلف التظاهرات السريرية للانصباب الجنبي حسب السبب وكمية سائل الانصباب.
  • تحدث الأعراض غالباً عندما تكون كمية السائل أكثر من 500 مل.

الزلة التنفسية:

  • هي العرض الأشيع وتكون تدريجية عادةً.
  • تنجم عن أذية الحجاب الحاجز (تغيّر شكله) وجدار الصدر خلال التنفس وليس بسبب نقص الأوكسجين (حيث ثبت أن

إعطاء الأوكسجين لمرضى انصباب الجنب لم يحسّن الزلة.

  • تزداد كلما كبر حجم الانصباب، وفي عدد من المرضى فإن نزح السائل الجنبي يحسّن الأعراض تقريباً.
  • تختلف شدة ونوع الزلة حسب زمن تشكّل الانصباب السائلي، فقد تكون أحياناً زلة فجائية عندما يتشكل الانصباب

خلال ساعات قليلة ولكن الأشيع أن تزاد شدتها تدريجياً.

أعراض المرض المسبب:

  • داء قلب أو رئوي.
  • أذيات داخل الشجرة القصبية (ورم ساد يؤدي إلى انخماص وبالتالي يسبب انخفاض الضغط في جوف الجنب وبالتالي

انصباب).

  • الشلل الحجابي الذي يتظاهر أحياناً بزلة تنفسية ويتظاهر على الأغلب بعد إجراء مجازة إكليلية.

أعراض أقل شيوعاً قد نشاهدها:

  • السعال الخفيف غير المنتج للقشع.
  • الألم الصدريهو ألم جنبي ناخز يزداد بالسعال والشهيق العميق والحركة، ويحدث عندما لا يتشكل سائل بكمية

كبيرة، أما عندما يتشكل السائل  بكميات كبيرة فيحصل تباعد وريقتي الجنب وبالتتلي يتحسن الألم.

  • تعب عام أو حمى.

ويهمنا من الأعراض السابقة: الزلة التنفسية والألم الصدري الجنبي.

كما هناك بعض الأعراض قد تساعد في تشخيص سبب الانصباب الجنبي مثل:

العرض/ العلامةالتوجّه
سعال منتج لقشع قيحي مدمّى أحياناً.ذات رئة، أذية داخل القصبات (ورم ساد).
ألم صدري شديد ومستمر.ورم غازٍ لجدرا الصدر، Mesothelioma (عند عمال الأسبستوس).
ألم صدري جنبي مع ترفع حروري.التهاب جنبي، صمة رئوية.
حالة عامة سيئة مترافقة مع حمى، نقص وزن، وضعف.تقيّح الجنب، السل.
انصباب جنب غير مفسّر (الاستقصاءات سلبية) 20% من الحالات.صمة رئوية، السل.

الفحص السريري في حالة انصباب الجنب

قد يكون الفحص السريري طبيعياً إذا كانت كمية الانصباب قليلة ولا تتظاهر العلامات السريرية إلا إذا تعدت كمية السائل 300 مل، وبزيادة هذه الكمية تزداد العلامات وضوحاً، حيث تلاحظ ما يلي:

التأمل:

  • قد يكون طبيعياً (حاصةً إذا كان الانصباب صغير أو متوسط الحجم).
  • قد نلاحظ تحدداً في حركة جدار الصدر في طرف الإصابة.
  • وقد نلاحظ انحراف الرغامى يعكس جهة الإصابة في حال الانصباب الشديد.

الجس:

غياب أو نقص الاهتزازات الصوتية في الطرف المصاب.

القرع:

أصمية حجرية في جهة الإصابة.

الإصغاء:

  • خفوت أو غياب الأصوات التنفسية.
  • احتكاكات جنبية، وذلك في بداية الانصباب (خاصةً في طور الالتهاب قبل تراكو السوائل).
  • علامة الثغاء Egophony: نضع السماعة فوق منطقة الانصباب ونطلب من المريض أن يقول E فنسمع A بدلاً من

E.

ملاحظة:

يحدث انزياح المنصف بعيداً عن جهة الإصابة (إذا كان الانصباب أكثر من 1 ليتر) وإنّ بقاء المنصف في مكانه مع وجود انصباب غزير يقترح انخماصاً رئوياً + انصباب.

وقد يكون سبب الانخماص الرئوي هو انسداد لفص رئوي بأذية داخل القصبة، والذي قد يكون ورماً أو بشكل نادر جسماً أجنبياً.

الفحوص المتممة:

الدراسات المخبرية:

  • إنّ كل مريض لديه انصباب جنب حديث غير واضح السبب يجب أن يُجرى له بزل لسائل الجنب.
  • أما إذا كان السبب واضحاً (مثل قصور قلب احتقاني مع انصباب جنب ثنائي الجانب) فيمكن الترّيث إلى ما بعد العلاج

بالمدرات فإذا اختفى الانصباب خلال 3 أيام من العلاج فلا داعٍ للبزل وإلا يجب البزل بعد هذه المدة.

  • تتضمن الأسباب الواضحة التي لا تستدعي بزل الجنب (إلا في حالة الشك بوجود اختلاط فعندها يجب البزل):
  • قصور القلب الاحتقاني.
  • التهاب جنب فيروسي.
  • جراحة بطنية أو صدرية حديثة.
  • تساعد الدراسات المخبرية في التفريق بين انصباب الجنب الرشحي والنتحي.

قياسات ومعايرات تفيد في معرفة السبب:

اللون والرائحة:

إنّ أنماط الانصبابات النتحية التي قد توجه لأمراض معينة عند البزل هي:

  • السائل القيحي العكر يشير إلى تقيّح الجنب.
  • سائل قيحي ذو رائحة كريهة يشير إلى اللاهوائيات.
  • انصباب الجنب حليبي المظهر يشير إلى كيلوسية الصدر، والذي غالباً ما ينجم عن اسنداد لمفاوي بخباثة أو أذية القناة

الصدرية برض أو تداخل جراحي.

  • قشّي أصفر يشير إلى السل.
  • الأحمر غير المتخثّر يشير إلى صمة رئوية، ورم أو hemothorax.

PH سائل الجنب:

  • يتم تحديد PH سائل الجنب عبر جهاز يشبه جهاز قياس غازات الدم.
  • في حال الانصباب المرافق لذات الرئة ينخفض ال PH تحت 7.2 يتطلب الحاجة الملحة لتفجير سائل الانصباب.
  • أما إذا كان ال PH أكثر من 7.3 فذلك يقترح أن الانصباب يدبر عن طريق المعالجة بالصادات الجهازية فقط.
  • في الانصبابات الخبيثة فإنّ انخفاض ال PH تحت 7.3 يدل على إنذار سيء.

عيار السكر في سائل الجنب:

  • انخفاض تركيز الغلوكوز أقل من 30 ملغ/ دل يدل على: انصباب رثوي، تقيّح جنب.
  • مستوى الغلوكوز 30-60 ملغ/ دل يقترح: انصباب خبيث، سل، انصباب ذئبي، أو إنتانات.

عيار اللمفاويات في سائل الجنب:

  • ترتفع اللمفاويات أكثر من 85% من الخلايا المنواة يقترح: السل، لمفوما، ساركوئيد، انصباب رثوي مزمن، متلازمة

الظفر الأصفر، أو كيلوسية الصدر.

  • إذا كان تعداد اللمفاويات 50-70% فذلك يقترح الخباثة.

الحمضات:

  • إنّ ارتفاع الحمضات في انصباب الجنب ليس له أهمية تشخيصية لأنه يرتفع في أمراض عديدة.

الخلايا الميزوتيلية:

  • توجد الخلايا المتوسطة بأعداد مختلفة في معظم الانصبابات، ولكن غيابها يوجه للسل، بسبب تشكل الحبيبومات التي

تستهلكها.

  • أما الارتفاع الكبير في عددها خاصةً في الانصبابات الدموية أو المترافقة بارتفاع الحمضات فإنه يوجه للصمة

الرئوية.

تحري عصية كوخ:

  • إنّ سلبية التحري لا تنفي تشخيص السل (حيث فقط 10% من حالات السل مترافقة مع إيجابية اللطاخة) لأن

الانصباب يكون كارتكاس لسل بدئي عادةً.

  • أما إذا حصل زرع اللطاخة فإن ذلك يكون إيجابياً في 65% من حالات السل.
  • أما المشاركة بين الزرع والفحص مع أخذ خزعة فإنه يرفع التشخيص ل 90%.

الأدينوزي دي أميناز ADA:

  • إنّ ارتفاع مستوى ADA أكثرمن 43 وحدة/ مل يدعم تشخيص السل.

الإنترفيرون غاما:

  • ارتفاع تركيز الإنترفيرون غاما أكثر من 140 بيكوغرام/ مل يدعم تشخيص السل.

قياس الأميلاز:

  • نقيس مستوى الأميلاز في سائل الجنب في حال الشك ب: تمزق المريء، التهاب بنكرياس، فإذا كانت نسبة أميلاز

سائل الجنب/ أميلاز المصل أكثر من 1، يشير إلى التهاب بنكرياس.

وعلى الرغم من كل هذه الاستقصاءات يبقى 20% من انصبابات الجنب غير معروفة السبب وتُعزى إلى:

  • التعرض للأسبستوز لمدة 10-20 سنة.
  • تناول أدوية مثل: النتروفورانتوئين، أميودارون، أدوية تحرض الذئبة الحمامية.
  • السل.
  • تشمّع الكبد دون حبن بسبب تناول المدرات.
  • الصمة الرئوية.
  • وإنّ انصباب الجنب مجهول السبب يكون سليماً عادةً في المرضى الذين يحققون ما يلي:
  • حالة مستقرة.
  • لا شكاية من فقدان وزن.
  • اختبار السل سلبي وقيمة ADA أقل من 43 وحدة/ مل.
  • غياب الترفع الحروري.
  • لمفاويات سائل الحبن أقل من 95% من البيض.
  • سائل الانصباب لا يتعدى 50% من نصف الصدر.

وفي حال الشك بأسباب معينة كالخباثة مثلاً، قد نجري استقصاءات أخرى مثل:

  • تنظير القصبات: فقط إذا كان لدى المريض شذوذات في البرانشيم الرئوي أو نفث دموي.
  • تنظير الجنب أو فتح الصدر الاستقصائي: يحدد سبب 92% من الانصبابات مجهولة السبب.

الاستقصاءات الشعاعية:

صورة الصدر البسيطة:

صورة الصدر واقفاً:
  • الانصباب أكثر من 300 مل: نشاهد فيه انغلاق الزاوية الضلعية الحجابية، وفي الانصبابات الأكبر يتشكل خط

دوموازيه على شكل تقعّر للأعلى.

  • في صورة الصدر والمريض مستلقٍ على ظهره فإن الانصباب المعتدل أو كبير الكمية يظهر كزيادة في كثافة الحقول

السفلية للرئة.

  • أما الصورة الجانبية بوضعية الاضطجاع: تفيد في حالة:
  • الانصباب المحجب: ويحدث هذا الانصباب نتيجة حدوث التصاقات وتليفات في الجنبة أدت إلى حجز سائل الانصباب

وغالباً ما يحدث في حالات تقيّح سائل الجنب والشك بوجود هذا الانصباب نلجأ إلى صورة الصدر الجانبية بوضعية الاستلقاء، ومبدؤها أنه في الحالة الطبيعية يكون سائل الجنب حراً داخل جوف الجنب وبالتالي فإن وضع المريض بوضعية الاستلقاء على الجانب الذي يحوي الانصباب وبفعل الجاذبية يؤدي إلى تسطح سائل الانصباب أما في حالة الانصباب المجب فإن السائل يبقى محصوراً في المكان نفسه الذي شاهدناه على صورة الصدر بوضعية الوقوف نتيجة وجود الحجب.

  • حالة خاصة من الانصباب المحجب: في بعض الحالات يحدث الانصباب بين قاعدة الرئة والحجاب الحاجز وهو ما

يسمى Subpulmonic effusion: حيث نشاهد ارتفاع في قبة الحجاب الحاجز في جانب الإصابة حيث تظهر الانصبابات الخفيفة بشكل كثافات في الأسفل، وإذا كانت مسافة السائل أكثر من 1 سم فإن ذلك يحدد أن الانصباب أكثر من 200 مل، وبالتالي نستطيع بزل سائل الجنب.

  • وعندما يكون الانصباب غزيراً جداً فإننا نشاهد انزياح المنصف والرغامى للجهة المعاكسة، أما إذا كان الانصباب

شديداً والمنصف في مكانه الطبيعي فإن ذلك يقترح انخماص الرئة نتيجة انسداد بورم قصبي مثلاً.

ملاحظات:

  • الانصباب ثنائي الجانب المترافق مع ضخامة ظل القلب يقترح قصور قلب احتقاني.
  • الصفيحات الجنبية مع تكلّسات تدل على تعرض سابق للأسبستوز.
  • موجودات شعاعية لذات رئة أو خباثة تقترح دورهما في إحداث الانصباب.
  • السويات السائلة الغازية كما في CXR الجانبية تقترح:
  • ناسور قصبي جنبي.
  • ريح صدرية.
  • عضيات مولدة للغاز.
  • فتق حجابي.
  • تمزق مريء.

ويكون علاجها جراحي فوراً (تفجير الصدر المغلق تحت الماء).

الإيكو:

  • يفيد في تشخيص الانصبابات المحجبة.
  • يفيد في التفريق بين الانصباب السائل الحر وبين التليّف (الانصباب المحجب).
  • تحدد المكان الآمن لإجراء بزل الجنب أو خزعة الجنب.

CT-SCAN:

  • يفيد أيضاً في تحديد الانصباب الجنبي المتحجب لبزله، ويستطيع تحديد الانصبابات الأقل من 10 مل.
  • يفيد في التفريق بين تصلّد الرئة وانصباب الجنب.
  • يقدم معلومات موسعة عن الآفات في الجنب والبرانشيم الرئوي، التي قد تحدد السبب في انصباب الجنب حيث:
  • وجود تجمعات صغيرة من الغازات في الجنب، تكيسات (حجب) أو ثخانة جنبية يشير إلى تقيح الجنب Empyema.
  • وجود كثافة عالية لسائل الجنب (35-70 وحدة هاونسفيلد) يشير إلى تدمي الجنب.
  • وجود كثافة منخفضة لسائل الجنب يشير إلى كيلوسية الصدر.
  • وجود صفيحات جنبية مع تكلسات خاصة في الجنبة الحجابية يشير إلى مرض متعلق بالأسبستوز.
  • ويستخدم CT-Scan لتحديد مكان الانصبابات المتكيسة الصغيرة لبزلها.
  • كما يفيد في كشف الاورام وامتداداتها.
  • ويفيد في كشف المناطق المتنخرة.
  • كما أن CT-Scan الحلزوني مع تصوير الأوعية مفيدان إذا كانت الصمة الرئوية هي السبب المشتبه به في

الانصباب.

(PET (Positron emission tomography.

خزعة الجنب وتنظير الجنب (الخيار الأخير):

  • في حال لم نستطيع من خلال ال CT وضع التشخيص فإن الحل الأمثل يكمن في مراقبة المريض، أما في حال وجود

شك بسرطان أو سل (في حال سوابق سرطان أو نقص وزن أو حمى مستمرة) فإننا نلجأ إلى إجراء تنظير الجنب مع خزعة من الجنبة الجدارية، والتي تعتبر المعيار الذهبي لتشخيص السل، خاصة الذي يصعب تشخيصه من خلال تحليل سائل النب على عكس الخباثات التي غالباً ما نسيطيع كشفها من خلالها تحري الخلايا الورمية في سائل الجنب.

  • أنواع خزعات الجنب:
خزعة الجنب المغلقة closed needle pleural biopsy:
  • خزعة عمياء عبر الجلد.
  • خزعة موجهة ب CT مع الحقن.
  • خزعة الجنب بتنظير الصدر Thoracoscopy pleural biobsy.
  • خزعة الجنب المفتوحة بفتح الصدر الاستقصائي open thoracostomy pleural biobsy.

علاج انصباب الجنب

يكون العلاج بعلاج السب كما يلي:

الانصبابات الرشحية:

  • تعالج حسب المرض المسبب.
  • مع الانتباه إلى أن سحب كميات كبيرة من سائل الانصباب قد يؤدي إلى أعراض تنفسية شديدة.

الانصبابات النتحية:

  • حسب المرض المسبب أيضاً.
  • يجب تفجير الانصبابت المرافقة لأذية رئوية (ذات رئة أو سل) لتجنب التهاب الجنب التليفي.
  • الانصبابات الورمية: لتلطيف الأعراض، إذا كان عرضياً فإن البزل المتكرر أو تصليب الجنبة هو الحل، أما إذا كان

غير عرضي أو كانت الاعراض لا تتحسن بإجراء البزل فإننا لا نقوم بأي إجراء، في حال لم تنجح عملية التصليب فإننا نلجأ لإجراء Shunt إلى جوف البريتوان.

  • ويجب تحنب الأدوية التي تؤدي لانصباب جنب وهي: الأدوية المسببة للذئبة هيدرالازين، بروكائين أميد، كينيدين)،

نتروفورانتوئين، دانترولين، ميتي سيرجيد، بروكاربازين، الميتوتريكسات.

استطبابات تفجير الانصباب السائلي الفوري في الانصبابات المرافقة لأذية رئوية:

  • السائل قيحي الشكل.
  • PH سائل الجنبة أقل من 7.2
  • انصبابات غزيرة غير متكيسة (غير متحجبة).
  • وجود بكتيريا بازرع وصبغة غرام.
  • في حال كان الانصباب لا عرضياً فإنه بشكل عام لا يحتاج إلى علاج وإنما نعالج السبب الذي أدى إلى الانصباب

وذلك لأن العديد من الانصبابات يعاد امتصاصها عفوياً وخاصةً التايجة عن ذات رئة غير مختلطة، صمة رئوية أو جراحية.

  • نستطيع تدبير الألم الجنبي بإعطاء NSAIDS (مضادات التهاب لا ستيروئيدية) أوغيرها من مسكنات الألم الفموية،

وقد نحتاج في بعض الأحيان إلى المورفين في حالات الألم الشديد.

  • ويُعتبر بزل الجنب علاج كافِ للعديد من الانصبابات العرضية ومن الممكن تكراراه في حال الانصبابات المزمنة.
  • ونستطيع الاستمرار في بزل السائل حتى يشعر المريض بضيق في الصدر، ألم صدر أو سعال شديد، وعادةً لا نسحب

في الجلسة الواحدة أكثر من 1000 مل.

  • ونلجأ في تدبير الانصبابات العرضية المزمنة والمتكررة إلى إجراء تصليب لوريقتي الجنب، باستخدام بودرة تالك أو

التتراسيكلينات أو البيلومايسبن، أو من خلال وضع قثطرة دائمة تمكن المريض من تفريغ السائل دون الحاجة إلى المشفى.

  • تدبير الانصباب الناتج عن ذات الرئة وتقيح الجنب الذي يكون في أغلب الأحيان عقيم لا يحوي عضيات ممرضة،

وإنما حدث نتيجة تحريض عملية التهابية ويسمى في هذه الحالة uncomplicated parapneumonic effusion، قد تنتقل العوامل الممرضة إلى سائل الانصباب وتؤدي إلى حدوث complicated effusion.

  • ونستدل على حدوث الانصباب المختلط بوجود إحدى المعايير التالية: إيجابية الزرع الجرثومي أو من خلال الكشف

المباشر بصبغة غرام أو نقص مستوى السكر أو انخفاض مستوى PH، وقد تتطور الحالة إلى تقيح جنب، أو حدوث انصباب محجب.

  • ويتم تدبير الانصباب المختلط بتفجير الصدر، وقد نحتاج في حال تقيح الجنب والانصباب المحجب إلى إعطاء الأدوية

الحالة للفيبرين أو إجراء تنظير جنب لإزالة التليفات والخثرات أو الغشاء الليفي الذي يحيط بالرئة.

  • في حال الصمة الرئوية: نعالج بتمييع الدم حتى لو كان المريض يعاني من نفث دموي.
  • وإنّ 65% من حالات السل الأولي ستتحول لثانوي إذا لم تعالج فوراً، لذلك في حال الشك بالسل يجب فوراً البدء

بأدوية السل.

العلاج الجراحي:

  • تستطب المعالجة الجراحية في حالة الانصبابابت المراقة لأذية رئوية (ذات رئة)، والتي لم تنزح كفاية بواسطة

التفجير.

  • وقد تستطب الجراحة لتشخيص وتلصيب بعض الانصبابات النتحية.
  • ويحتاج لتقشير الرئة لإزالة الصفائح الجنبوية غير المرنة التي تعيق التهوية وتؤدي لتفاقم أعارض الزلة التنفسية.
  • كما قد نضطر لصنع وصلة جنبية بريتوانية في معالجة الانصبابات المتكررة، وغالباً ما نلجأ لذلك في الخباثات.
  • وقد نلجأ في بعض الحالات لحقن مادة مصلبة (إيثاق الجنب) مثل Bleomycine أو بودرة التالك لعلاج: انصباب

الجنب الورمي المتكرر أو استرواح الصدر المتكرر.

الحمية:

  • يجب منع تناول الدهون عند المريض المصاب بانصباب كيلوسي مع إعطاء أدوية خافضة للشحوم.
  • ويجب منع مريض قصور القلب الاحتقاني عن تناول الملح.

اختلاطات بزل الجنب:

  • الألم.
  • استرواح الصدر.
  • حدوث صمة هوائية.
  • النزف.
  • السعال.
  • وذمة الرئة (في حال سحب كمية كبيرة من السائل).

إنذار انصباب الجنب

يختلف حسب المرض المسبب:

  • الانصبابات الخبيثة تحمل إنذاراً سيئاً للغاية.
  • الانصبابات المرافقة لأذية رئوية عندما تعالج بشكل صحيح وكامل فإنها تشفى بدون عقابيل، أما إذا لم تعالج فقد يؤدي

إلى تليف عاصر للرئة.

  • وفي حال تأخر علاج الانصباب الجنبي أو تأخر المريض بزيارة الطبيب فيؤدي ذلك لحدوث تقيح الجنب.

ملاحظات:

  • صورة الصدر الشعاعية أول إجراء نقوم به لتأكيد وجود سائل الانصباب.
  • الصورة الجانبية بوضعية الاضطجاع: من خلال هذه الصورة أيضاً نستطيع تحديد الانصبابات الصغيرة، حيث

تستطيع كش كمية من السائل حتى لو كانت قليلة وبالتالي معرفة الحد الذي نجري البزل عنده، ففي حال كانت سماكة الانصباب على هذه الصورة أقل من 1 سم أي ما يعادي 200 مل تقريباً، فإننا نكتفي بالمراقبة، وإجراء البزل لهذه الانصبابات قد يعرضنا لحدوث استرواح صدر.

  • انصباب سائل الجنب الحر مقعر للأعلى لأن الضغط داخل جوف الجنب سلبي وهذا ما يميز الانصباب الحر عن

الأكياس المائية التي تبدو مدورة.

  • لا يجوز إجراء البزل قبل إجراء صورة صدر بسيطة مهما كنا متأكدين من وجود انصباب جنب خوفاً من وجود

الأكياس المائية وبالتالي في حال بزلها نعرض المريض لخطر الصدمة التأقية.

  • ويكون الهدف من بزل الجنب: علاجي لتخفيف الأعراض، أو تشخيصي لمعرفة سبب الانصباب وعلاجه.
  • ويجب أن يجرى البزل فوق الحافة الضلعية وليس تحتها تجنباً لأذية الحزمة الوعائية العصبية.
  • ويستطيع الإيكو وصورة الصدر الجانبية بوضعية الاضطجاع كشف سائل الانصباب إذا كان أكثر من 50 مل.
  • أما اختبارات السل فهي: الأدينوزين دي أميناز، الانترفيرون غاما و PCR.
  • إنّ دور الجنب هو فقط تسهيل حركة الرئة وبالتالي تصليب وريقتي الجنب لا يعيق حركة الرئة.
  • إنّ إجراء صورة صدر بسيطة بعد البزل غير مستطب إلا في حال أبدى المريض أعراض استرواح الصدر.
  • لا يمكن بالفحص السريري أن نميز بين النتحة والرشحة.
  • وذكرنا أنه لا يجوز سحب أكثر من 1 ل: هذا في الحالات المزمنة، أما في الحالات الحادة والإسعافية فنبزل السائل

كله.


 

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافقأقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز