الساركويد أو Sarcoidosis أو الداء الغرناوي هو عبارة عن اضطراب يصيب أعضاء متعددة مجهول المنشأ يتميز بتراكم اللمفاويات والبالعات وحيدات الأنوية ( كريات الدم البيضاء ) التي تحرض تكوين الأورام الحبيبية الظهارية غير المتجبنة مع أذية ثانوية للنسيج الطبيعي أو الموضع التشريحي أو الوظيفة.
[toc]
سؤال وجواب عن الساركويد
ماهي الأعضاء التي يصيبها الساركويد ؟
- يمكن لهذا المرض أن يصيب أي عضو أو جهاز دون استثناء ولو أن بعض المراجع تشير إلى أن الكظر معفي من الإصابة، وأكثر الأجهزة إصابة هي الصدر والجلد.
لماذا سمي الساركويد بهذا الإسم ؟
- كلمة الساركوئيد أتت من المقاطع التالية: Sarco = flesh لحمي، Eidos = like بمعنى مثل، Osis = condtion.
أي أنه عبارة عن ورم يشبه اللحم أو الجبن
هل الساركويد سرطان ؟
الجواب هو لا . الساركويد ليس سرطان .
فالساركويد هو مرض يؤدي إلى تكوين الأورام الحبيبية الظهارية غير المتجبنة بألية تراكم خلايا الدم وهو مجهول السبب بعكس السرطان الذي يكون عبارة عن شذوذ في تركيب الخلية
هل مرض الساركويد معدي ؟
الساركويد هو مرض يؤدي لتكون أورام حبيبة في اعضاء الجسم المختلفة وهو مجهول السبب .
وحتى هذه اللحظة لم يعرف سببه ( مع احتمال وجود تأهب وراثي ) لكن بعض الدراسات أوجدت علاقة بين المتفطرة السلية التي تؤدي لحدوث السل و الإصابة بالساركويد
الساركويد والزواج هل من تأثير ؟
حتى الأن لم يظهر أي تأثير للساركويد على الشريك الجنسي والساركويد لايسبب الضعف الجنسي
لكن من ناحية الإنجاب ف ترجح الدراسات أن الساركويد قد ينتقل بالوراثة إلى الأبناء .
أم من ناحية اصابة الشريك بالساركويد ف بعض الدراسات أوجدت أن المسبب للساركويد قد يكون بعض الفايروسات أو الجراثيم مثل المتفطرة السلية
أنواع الساركويد
نميز ل الساركويد نوعين:
الساركويد الحاد:
هو الذي يستمر أقل من سنتين، هذا الشكل تتميز به متلازمة لوفغرين بحيث تعطي حمامى عقدة وضخامة عقد لمفاوية سرية ثنائية الجانب عند الشباب عادةً والشفاء عفوي ذاتي عادةً.
للمزيد عن الساركويد الحاد اقرأ : الساركويد عند الأطفال
الساركويد المزمن:
هو الذي يستمر لأكثر من سنتين، يكون هذا الشكل عند متوسطي الأعمار عادةً ويكون مترافق مع تليّف رئة مترقي ويحتاج للعلاج.
وبائيات الساركويد
- يحدث الساركويد بمعدل 10-20 من كل 100.000 شخص.
- والحدوث النسوي لمرض الساركوئيد غير معروف على وجه الدقة، لكن قمة حدوث هذا المرض في قصل الشتاء وبداية الربيع.
- الجنس: يحدث عند النساء بشكل أكبر عادةً.
- العرق: حدوثه أكبر عند العرق الإفريقي.
- أكثر شيوعاً عند غير المدخنين.
إمراضية الساركوئيد
ملاحظات تأملية:
- وجود استعداد وراثي، يتمثل بالزمر النسيجية التالية: HLA-1, -B8, -B13, -DR3 and –B27.
- نادراً يترافق مع granulomatous syndrome التي تنتقل بوراثة جسدية سائدة وهو ما يسمى Blau Syndrome، ونادراً ما تشمل الإصابة الرئتين.
- وجد ارتفاع معدل HHV-8 في أنسجة الساركوئيد.
- احتمال أن تكون المتفطرة الجرثومية هي المسببة قليل (لأنها تتحسن بالستيروئيدات ولا تتناقص بلقاح السل ولا تتحسن بالأدوية المضادة للإنتان السلي).
- هنالك بعض العوامل المتعلقة بالآلية المرضية ل الساركويد هي:
الإنتانات مثل:
- الفيروسات (فيروس EBV، والفيروسات اقهرقرية Retrovirus، والكوكساكس B، والفيروس المضخم للخلايا CMV، وHuman Herpes Virus).
- البوريليا بروغدوفيري.
- المتفطرة السلية والعديد من المتفطرات الأخرى.
- الميكوبلازما.
- الجراثيم البروبيونية.
العناصر غير العضوية مثل:
- الألمنيوم.
- الزرنيخ.
- مسحوق Talc.
العناصر العضوية:
- غبار طلع شجرة الصنوبر.
- الصلصال.
أعراض الساركويد
- إن 50% من المرضى غير عرضيين، وتكون صور الصدر الشعاعية الروتينية غير طبيعية عادةً، والمرضى العرضيين لديهم طيف واسع من الأعراض.
- بدء المرض عادةً يكون تدريجي ولكن قد يكون حاد.
الأعراض الأساسية:
- وهن، حرارة، وفقدان وزن.
- وجدت عند 33% من الحالات.
- قد يوجد أو لا يوجد تعرق ليلي.
الإصابة الرثوية:
- وجدت عند أكثر من 90% من الحالات.
- يتظاهر بزلة تنفسية، سعال جاف، ألم صدري (يشتد خاصةً بعد تناول الكحول)، النفث الدموي وممكن لا عرضي.
وللإصابة الرئوية أربعة مراحل:
- المرحلة 0: طبيعي.
- المرحلة I: تضخم العقد اللمفية السرية ثنائي الجانب مترافق مع تضخم العقد اللمفية اليمنى المجاورة للرغامى بدون
ارتشاحات رئوية.
- المرحلة II: تضخم عقد لمفية سرية ثنائي الجانب مع ارتشاحات رئوية.
- المرحلة III: ارتشاحات رئوية بدون تضخم عقد لمفية.
- المرحلة IV: المرحلة النهائية التليف، شكل قرص العسل.
الإصابة الجلدية:
- وجدت عند 25-37% من الحالات.
- عادة تحدث في بداية المرض.
- لا تبدِ ترابط أو علاقة ع امتداد المرض بشكل عام.
- أهم أعراضها الحمامى العقدة.
الإصابة العينية:
- وجدت عند 22-50% من المرضى.
- التهاب العنبة الحبيبومي (الأمامي 80% أكثر من الخلفي).
- التهاب العنبة -الحاد أو المزمن (التصاقات).
- التهاب الملتحمة التقرني، النزف الشبكي، اعتلال القرنية الشريطي، والاندلاق.
ضخامة العقد اللمفية المحيطية:
- وجدت عند 75% من المرضى.
- العقد الرقبية، الإبطية، العقد فوق البكرية، والإربية.
الإصابة القلبية:
- وجدت عند 50% من الحالات.
- تشمل: اضطرابات في التوصيل، الإقفار القلبي، الأمراض التامورية، الموت المفاجئ، والقلب الرئوي.
الإصابة الكبدية:
- ضخامة كبدية عند 20% من المرضى (وجد الورم الحبيبومي في 63–87% من الجثث امشرّحة).
- عادةً غير عرضي.
الإصابة الطحالية:
- ضخامة طحالية عند 15% من المرضى (50% من تشريح الجثث).
- عادةً صامت لا عرضي.
الساركوئيد الكولوني:
التضيق غير منتظم في الجزء السيني المستقيمي من الكولون لهو مظهر الداء الالتهابي أو الخبائة.
الساركوئيد المعدي:
هو عبارة عن ورم حبيبومي في غار المعدة يؤدي إلى تضيق غير منتظم غير نوعي.
ضخامة العقد اللمفاوية في البطن:
ضخامات متعددة في لعقد بجانب الأبهر والعقد بجانب الأجوف والعقد البابية الكبدية.
الإصابة الكلوية:
- وجدت عند 4-40% من المرضى.
- تشمل فرط كالسيوم الدم/ فرط كالسيوم البول، ارتشاحات حبيبومية في البرانشيم الكلوي، إصابة الكبيبات أو التهاب
أوعية كلوية ثانوي للورم الحبيبومي.
إصابة العقد اللعابية:
- وجد في 6% من المرضى ضخامة غدة نكفية.
- وإن 50% من الحالات تحت سريرية لكن عادةً مرافقة مع تضخم عقد سرية فقط.
- ممكن ساركوئيد في الضفيدعة واللسان واللوزات.
إصابة الطرق التنفسية العلوية:
- وجدت عند 5-20% من المرضى.
- ورم حبيبومي أنفي.
- وتشمل الإصابة الحنجرة عند 5% من المرضى.
الإصابة العضلية:
- ضعف عضلي دانٍ مترقِ.
- اعتلال عضلي من نمط EMG.
- ارتفاع مستوى CPK.
الإصابة العصبية:
- إصابة الدماغ نادرة ولكن قد تأتي على شكل ورم.
- وجدت عند 5% من المرضى.
- قد تكون على شكل: التهاب أعصاب أحادي متعدد، متلازمة غيلان باريه، اعتلال أعصاب متحركة متعدد نقي،
اعتلال أعصاب حسية متعدد نقي، التهاب سحايا، نوبات، التهاب العنكبوت، أعراض وخن عضلي وخيم، واعتلال نخاعي.
- هنالك عدة تقارير عن وجود ظاهرة Uhthoff وهي عبارة عن فقد رؤية بعد التعرض للحرارة.
- إصابة العصب القحفي الثاني أكثر من غيره من الأعصاب.
إصابة الغدد الصماء:
- إصابة الغدة النخامية وتحت المهاد، والسكري.
- دراق متعدد العقيدات، وهنالك حالات من فرط الدرق.
- قد نشاهد مستويات مرتفعة من البرولاكتين.
- حالات متقطعة من فرط الكالسيوم وجدت عند 17-19% من المرضى.
الإصابات الرثوية:
- إن 25-39% من الحالات تشمل الإصابة للمفاصل ولها شكلين هما الحاد والمزمن المستمرة لأكثر من 6 أشهر.
- الأعراض الرثوية قد تسبق التظاهرات الأخرى بسنوات متعددة.
- يمكن أن تصيب المفاصل التالية مرتبة بدءاً من الأكثر شيوعاً: الركبة، الكاحل، المرفق، الرسغ، والمفاصل الصغيرة لليد (نموذجياً من 2-6 مفاصل مصابة).
تشخيص الساركويد
يجب أن تكون هناك قصة سريرية كاملة تشتمل على اللقاحات وخاصةً BCG، والدراسات الشعاعية تشخص 50% من الحالات صدفةً عبر الشذوذات في الصور الشعاعية الروتينية للصدر والسابقة لتطور الأعراض المرضية.
الاستقصاءات الشعاعية:
صورة الصدر الشعاعية:
- في المرحلة الأولى للمرض نشاهد تضخم العقد اللمفاوية السرية ثنائية الجانب وذلك يكشف بنسبة 50% على الصورة
الشعاعية.
في المرحلة الثانية حيث نشاهد التضخم وأيضاً الارتشاحات الشبكية المعممة في الساحتين الرئويتين وذلك يكشف بنسبة 30% على الصورة الشعاعية.
- المرحلة الثالثة نشاهد فقط الارتشاحات الشبكية في الساحتين الرئويتين وذلك يكشف بنسبة 15% على الصورة الشعاعية.
- المرحلة الرابعة نشاهد التليف في الساحتين الرئويتين وتخرب معمم ونلاحظ بداية ظهور بعض الأكياس الهوائية وذلك يكشف بنسبة 20% على الصورة الشعاعية.
التصوير الطبقي المحوري:
التصوير الطبقي المحوري يبقى أفضل من الصورة الشعاعية ويعطينا صورة أفضل عن جدار القصبات والأوعية وبدايات التخرب، وهنا يجب الانتباه إلى أن الإصبات الرئوية تكون غالباً في الفصين العلوي والمتوسط أكثر.
ويساعد التطوير الطبقي على توضيح الأمور التالية:
- اعتلال العقد اللمفية المنصفية والسرية.
- التسمّك الشاذ أو الذي يكون على شكل المسبحة في الحزم القصبية السنخية.
- العقيدات والأوعية الواقعة على امتداد القصيبات والأماكن الواقعة تحت الجنب.
- التسمك في جدار القصيبات.
- علامة عتامات الزجاج الرملي (المغبر).
- الكتل البارنشمية والتصلدات والأشرطة البرانشيمية.
- الأكياس.
- التوسع القصبي السحبي.
- التليف والانفتال في البنية الرئوية.
المسح بالعناصر المشعة:
- يستخدم هنا سترات الغاليوم Ga 67 حيث يتم قبط هذا العنصر من أماكن التفاعلات الالتهابية بشكل عام دون التمييز بين أنواعها لذيك تعتبر غير نوعية للساركوئيد ولا تُجرى بشكل روتيني كالصور الشعاعية الأخرى.
- وفي الصورة التالية نلاحظ الالتهابات في الكبد والعقد السرية والطحال وغيرها، حيث تظهر أماكن الالتهاب بلون أغمق.
علامة الباندا:
نشاهد هنا صورة للرأس والارتشاح الطبيعي في المركز للبلعوم الأنفي، وهنالك حالة التهابية مرضية في الغدد الدمعية والنكفية، وسُمي بهذه التسمية لأنه يشبه الباندا طبعاً:
- رأس السهم يشير للبلعوم الأنفي.
- السهم المستقيم يشير للغدة الدمعية.
- السهم المنحني يشير للغدة النكفية.
PET Scan:
- هو عبارة عن استقصاء شعاعي آخر وهو اختصار ل positron emission tomography.
- يستعمل مادة مشعة أيضاً هي 18F-FDG ( flourine-18-florodeoxy (glucose.
- هذه المادة تُستقبل من قبل جميع الخلايا وبدرجة أكبر من قبل الخلايا ذات الاستقلاب الأعلى.
- وبذلك تظهر تلك الخلايا سواء كانت سرطانية أو ساركوئيدية دون التمييز بين الحالتين.
- ولكن هنالك مادة أخرى تستطيع التمييز وهي (18F-FMT (L-[3-18F]-methyltyrosine التي تكون إيجابية
للسرطان وسلبية في الساركوئيد، لكنها بحجاة لدراسات أكثر للقبول بها.
- وهنا صورة توضح PET Scan.
الاستقصاءات المخبرية:
- فقر الدم قد يُشاهد كما في أي مرض معمم.
- قد نشاهد انخفاض البيض (مع ارتفاع الحمضات).
- انخفاض الصفيحات.
- وتبقى هذه النتائج غير نوعية.
- نشاهد ارتفاع سرعة التثفل وCRP وهي غير مفيدة لتحديد فعالية المرض.
- ارتفاع الغلوبيولينات المناعية.
- RF +
- ارتفاع الكالسيوم في الدم والبول.
- ارتفاع أنزيمات الكبد في حال إصابته ALK PH.
- غازات الدم الشرياني قد تكون طبيعية أو يحدث نقص أكسجة أو نقص Hypocapnia CO2 ويزيد الانخفاض في حالة الجهد طبعاً.
- نجري تفاعل السلين الذي قد يكون سلبي في حالة الساركوئيد.
اختبار الأنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE angiotensin converting enzyme ويسمى ب ( تحليل الساركويد ):
- يُعتبر أهم استقصاء مخبري.
- ACE هو عبارة عن غليكوبروتين موجود في الخلايا البطانية للأوعية الشعرية الرئوية.
- في الساركوئيد ACE يتشكل من قبل الخلايا البطانية وارتفاعه يدل على فعالية خلوية ضمن الأورام الحبيبية.
- يرتفع عند 75% من المرضى غير المعالجين بنسبة أكبر من انحرافين معياريين.
- ولكن هنالك من يقول أنه يرتفع 60% في الحالة الحادة وينخفض مع الإزمان، حيث أن معظم الحالات المشاهدة هي عبارة عن حالات مزمنة.
- ولكن لهذا الفحص مشكلة أن له إيجابية بنسبة 10% ولذلك لا نعتبره كفحص مشخص معياري، وهناك أسباب أخرى غير إيجابيته تمنعنا من اعتماد هذا الفحص وهي:
- التأثير المورثي.
- أمراض أخرى ترفع هذا الإنزيم.
- استخدام أدوية ACE-I مثل Enalapril التي تخفض مستوى هذا الإنزيم.
فحص الوظيفة الرئوية:
هو فحص يقوم الوظيفة الرئوية أكثر منه فحص مشخص حيث أنه في بداية مرحلة التليف نلاحظ النمط التحددي ولاحقاً عند وجود ضغط على القصبات نشاهد النمط الانسدادي ويكون كالتالي:
- 30% طبيعي بحيث تكون الإصابة خارج الرئة في المرحلة الأولى.
- 30% نمط تحددي (نقص TLC، نقص DLCO، نقل الغاز منخفض).
- 50% نمط انسدادي (سعال شائع جداً، الاستجابة للميثاكولين إيجابية، استجابة قليلة للموسعات القصبية).
الغسالة القصبية السنخية:
نقوم بأخذ عينة من محتوى الأسناخ من خلايا التهابية وغيرها بحيث نعمل على تدعيم التشخيص ونفي الاسباب الأخرى وعلى رأسها الأسباب الإنتانية، وبالتالي نلاحظ:
- انخفاض في CD8 وارتفاع في CD4 ,FHGJHGD وبالتالي ارتفاع النسبة بينهما CD4/CD8.
- ارتفاع في الخلايا T المفعلة، وارتفاع في IG، وارتفاع في الخلايا المفرزة لل IgG.
- ارتفاع نسبة D dimer: وهو ناتج تفكك الفيبرين والألياف الاخرى بنسبة 80% ويكةن تركيزه أكبر من 78
ng/ml من الغسالة القصبة السنخية، ويرتفع في العرق الأسود خاصة أكثر من الأبيض.
الخزعة:
الساركويد مرض حبيبومي متعدد الأجهزة بآلية مرضية مجهولة السبب تؤثر على الأفراد بانتشار عالمي ونميز المرض بالتشريح المرضي عبر ظهور الورم الحبيبومي غير المتجبن في العضو المصاب.
- لذلك تعتبر الخزعة هي المعيار الذهبي للتشخيص سواء كانت الخزعة من آفة خارج رئوية سهل الوصول إليها أو من داخل الرئة عن طريق:
- الخزعة القصبية.
- أو خزعة عبر القصبات للدخول للآفة.
- أو عبر endoscopic ultrasound- guided FNA.
- أو عبر الخزعة المفتوحة.
- الخزعة لا تؤخذ من الحمة العقدة لأن الخزعة سوف تظهر لنا التهاب السبل الشحمية أكثر من أن تظهر الحبيبومات.
الخلاصة:
- عند الشك بالمرض بعد أخذ القصة السريرية والفحص السريري نقوم أولاً بنفي جميع الحالات التي تعطي الصورة
السريرية أو الشعاعية المشابهة لهذا المرض وعلى رأسها الإنتانات والخباثات مثل (Neoplastic Mycobacterial ،HIV، Fungal) وخاصةً رئة المزارع، والسل الذي يسبب الحبيبومات المتجبنة، وكذلك يجب نفي الإنتانات الشائعة مثل الحمى المالطية التي تسبب حبيبومات أيضاً.
- بعدها نعمل على تأكيد هذا المرض من خلال عدة استقصاءات هامة مثل الخزعة التي تعتبر شرط لازم للتشخيص،
وفحوات الدم الروتينية والصور الشعاعية ووظائف الأعضاء وهناك عدة فحوصات أخرى تعمل على تدعيم التشخيص مثل فحوص الجلد للاستعطال (كتفاعل السلين) ومستوى الأنزيم المحول للأنجيوتنسين والتصوير الشعاعي بالغاليوم 67 والغسالة السنخية القصبية وكالسيوم البول لمدة 24 ساعة.
التشخيص التفريقي للساركوئيد
- الإنتانات.
- الخباثات.
- التهاب الأوعية التي تعطي مظاهر سريرية مشابهة.
- أمراض الرئة المهنية.
- أمراض البرانشيم الرئوي الأخرى.
علاج الساركويد
للعلاج عدة أهداف هي:
- تخفيف أعراض المرض.
- تحسين وظيفة العضو.
- منع حدوث تليف الرئة في حالة الإصابة الرئوية.
ونستطيع تقسيم المرضى لقسمين:
مرضى غير عرضيين:
أي المرضى في المرحلة الأولى أو المرضى الذين تصاب عندهم أعضاء غير هامة ومرضى متلازمة لوفغرين.
وعادةً لا يحتاجون إلا للمتابعة أو إعطاء اللاستيروئيدات في حالة الإصابة المفصلية لتخفيف الالتهاب.
المرضى العرضيين:
أو الذين تأثرت لديهم وظيفة العضة المصاب.
ففي حال كانت الإصابة بسيطة محددة فيمكن إعطاء العلاج بشكل موضعي مثل الإصابة الجلدية أو إصابة غرفة العين الأمامية، ولكن في حالة الإصابة المعممة لأكثر من جهاز أو إصابة للجهاز العصبي المركزي أو إصابة عينية كبيرة أو ارتفاع فهنا يجب استخدام الأدوية الجهازية.
الأدوية المستخدمة:
الخط الأول للعلاج هو الستيروئيدات ( الكورتيزون ) ونعطي هنا البريدنيزون في الإصابات الرئوية والخارج الرئوية جرعته هي 20-40 ملغ/ يوم، مدة العلاج تختلف حسب استجابة المريض ولكنها وسطياً من 6-12 شهر وتخفف تدريجياً أهم شيء وإلا سوف ينكس المرض.
استطبابات العلاج بالتسيروئيدات:
- في الطور الأول (ضخامة سرية ثنائية الجانب) المريض يهجع تلقائياً ونادراً ما نحتاج للستيروئيدات.
- الطور الثاني والثالث (ارتشاحات رئوية مع أو بدون ضخامة عقدية) عندما تكون هناك أعراض سريرية أو اضطراب
واضح في وظائف التنفس أو عندما لا يوجد أعراض ولكن هناك تدهور في صورة الصدر خلال 3-6 أشهر يعتبر ذلك استطباب نسبي للستيروئيدات.
- الطور الرابع: قد تستجيب الأعراض السريرية للتسيروئيدات بشكل غير متوقع وعندها تعطى لفترات طريلة.
- فرط كالسيوم الدم والبيلة الكلسية.
- التهاب القزحية.
- إصابة الجملة العصبية.
- الإصابة القلبية.
- إصابة جلدية مشوهة.
إذاً باختصار: تُستطب الستيروئيدات بدءاً من الطور الثاني وما فوق أو في حال وجود إصابة جهازية.
- في حالة عدم الاستفادة على الستيروئيدات أو بدأت الأعراض الجانبية بالظهور نبدأ عندها بإعطاء العوامل البديلة مثل
مثبطات المناعة أو مضادات الانقسام الخلوية (immunosuppressive or cytotoxic agents) وأهم مضادات الانقسام هو الميثوتريكسات والأزاثيوبرين والهيدروكلوركين.
- المعالجة الحديثة تستعمل Anti TNFα agents لمدى أهمية دور العامل المنخر للورم في تشكيل الحبيبومات وبذلك
توقف هذه الحلقة ومن هذه الأدوية الإيتانرسيبت والانفليكسيماب.
- وفي حال الوصول للمراحل النهائية للمرض بحيث تصبح معندة على العلاج وتقاومه ونكون عندها قد وصلنا لتليف
الرئة وقصور الأعضاء وهنا يمكن استخدام زراعة الرئة التي تعطي نتائج جيدة.
تطور مرض الساركويد
- إن 60% من المرضى يحدث لديهم شفاء ذاتي للمرض Lofgren’s syn، ويمكن زيادة هذه النسبة 10-20% من
خلال العلاج بالستيروئيدات، والمراحل الشعاعية تلعب دور هام في تحديد الإنذار وكذلك كلما كانت المرحلة مبكرة كلما كان العلاج ذو نتائج أفضل.
- وفي 10-30% من المرض سوف يتجه المرض عندهم نحو الإزمان أو التطور نحو التليف وقصور الأعضاء
المصابة.
- كما أن احتمال انتشار المرض أثناء الخزعة هو 0% لأن المرض غير إنتاني أو فيروسي وغير معدِ.
- كما أن هناك دراسات قليلة ونادرة عن حالات عائلية للمرض تلعب الوراثة فيها دوراً فيها ولكنها قليلة جداً.
المصادر
“What Are the Signs and Symptoms of Sarcoidosis?
“Who Is at Risk for Sarcoidosis?
“Sarcoidosis: Interstitial Lung Diseases: Merck Manual Home Edition
