الألم الصدري ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

الألم الصدري أو ألم الصدر  بالانجليزية chest pain هو الألم في منطقة الصدر الذي يحدث بسبب عدة عوامل , و يعد الصدر منطقة حساسة و حيوية جداً، إذ يحتوي على أهم جهازين مسؤولين عن حياة الإنسان (الجهاز التنفسي و الجهاز القلبي الدوراني)، لذلك يشكل الألم الصدري مصدر قلق للمريض كما يشكل تحدياً أمام الطبيب، إذ قد يخفي هذه الألم وراءه مشكلة خطيرة قد تودي بحياة المريض خلال دقائق، من هنا لا بد من بذل كل جهد ممكن لتشخيص السبب الكامن وراء الألم الصدري،

[toc]

علامات خطورة الألم الصدري

• تسرع القلب ·
• قصة شخصية للداء الإكليلي ·
• بطء القلب ·
• بدء مفاجئ للألم مع الانتشار نحو الظهر ·
• حمى عالية ·
• التعرق ·
• انخفاض التوتر الشرياني ·
• الغثيان و الإقياء ·
• نقص الأكسجة ·
• صعوبة التنفس ·
• وجود عوامل الخطورة القلبية ·
• الإغماء ·

منشأ الألم الصدري

قد ينشأ الألم الصدري من مختلف البنى و الأجهزة التي يحويها الصدر، فقد يكون قلبي المنشأ.. تنفسي .. هضمي .. عصبي .. عضلي هيكلي .

المقاربة البدئية لمريض يعاني ألماً صدرياً

يجب أن ينصب التركيز بداية  كما في كل الحالات الإسعافية  على ثبات الحالة الهيموديناميكية، فيخضع المريض غير المستقر لمراقبة قلبية مستمرة بواسطة المونيتور مع تأمين مدخل وريدي واحد على الأقل.

لابد من إجراء تخطيط القلب الكهربائي لكل مريض يراجع الإسعاف بألم صدري، حيث أنه وخلال ١٠ دقائق من وصول المريض يجب أن يكون طبيب الإسعاف قد اطلع على التخطيط. ونظراً لأن الدقائق قد تكون ثمينة للغاية عند المريض المصاب بألم صدري فلا بد من إجراء التقييم جنباً إلى جنب مع إجراءات الدعم الأولي وتأمين الثبات الهيموديناميكي.

القصة السريرية

توجه القصة المرضية المأخوذة بعناية نحو التشخيص، بل إنها تضع التشخيص في بعض الأحيان.

يجب أن تركز القصة المرضية بداية على صفات الألم التي تعتبر المفتاح الأهم للوصول إلى سبب هذا الألم.

لسهولة التذكر يمكن الاستعانة بالأحرف الأبجدية الانكليزية التالية:

L – M – N – O – P – Q – R – S وذلك تجنباً لتفويت أية صفة من صفات الألم عند تحري القصة المرضية، وسنشرع الآن في بحث هذه الصفات..

موقع الألم(Location)̱  :

يوجه الألم الموضع في منطقة محددة والمترافق مع مضض بالجس نحو المنشأ الهيكلي للألم (القفص الصدري و الاضلاع)، بينما يكون الألم الناتج عن اضطراب ما في أحشاء الصدر صعب التحديد.

 السوابق المرضية ( Medical history )

تتضمن عوامل الخطورة القلبية للإصابة بأمراض الشرايين الإكليلية:

• البدانة .
• التقدم بالعمر .
• ارتفاع التوتر الشرياني .
• تعاطي الكوكائين .
• ارتفاع الكوليسترول .
• قصة عائلية للإصابة بأمراض القلب .
• الداء السكري .
• التدخين .

يوجه وجود الحمى الرثوية في سوابق المريض نحو أمراض القلب الصمامية.

بينما توجه قصة الأمراض الوعائية الدماغية أو المحيطية أو الإكليلية نحو المتلازمة الإكليلية الحادة.

يزداد خطر حدوث تسلخ الأبهر عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني وكذلك عند مرضى متلازمة مارفان.

يسبق الألم الصدري الناجم عن انثقاب المري عادة بقصة جراحة على المري ويترافق بإقياءات عنيفة.

عند المدخنين، ويجب وضع ذلك بعين COPD يزداد خطر حدوث الداء الرئوي الساد المزمن الاعتبار عند تقييم الألم الصدري عند مريض مدخن.

وأخيراً تتضمن عوامل الخطورة لحدوث الصمة الرئوية:

• جراحة حديثة (خاصة جراحات الحوض والطرفين السفليين). ·
• قصة عائلية للصمة. ·
• الخباثات. ·
• تناول الإستروجين (كمانعات الحمل الفموية) ·
• الحمل ·

إلا أن ٢٠ % من حالات الصمة الرئوية تحدث عند مرضى ليس لديهم أياً من العوامل السابقة.

 ألم جديد أم معروف سابقاً (New) ؟

يجب سؤال المريض عما إذا كان قد اختبر ألماً مشابهاً من قبل، وهل كان بنفس الشدة؟

وهل تم وضع التشخيص وتقديم العلاج لألمه حينئذ؟

فعلى سبيل المثال قد يكون الألم الحالي عبارة عن سَورة جديدة من سورات الداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD  عرف المريض ما يشبهها من قبل.

 الأعراض الأخرى المرافقة (Other symptoms)

الغثيان و الإقياء ، الزلة التنفسية ، الإغماء أو الإغماء الوشيك، الخفقان .. كلها أعراض تشير لمرض خطير.

يوجه الألم الصدري المترافق مع الزلة التنفسية و الترفع الحروري و السعال المنتج نحو الإنتان التنفسي.يجب أن يشد الألم الصدري المترافق مع أعراض عجز عصبي الانتباه نحو تسلخ الأبهر.

  العوامل المفاقمة أو المخففة للألم (Provoking\Palliative)

يتميز الألم الجنبي بكونه يتفاقم بالشهيق العميق، قد ينشأ الألم الجنبي من أسباب رئوية يتميز الألم الناجم عن التهاب التامور .COPD كذات الرئة والصمة الرئوية وسوْرة ال بكونه يسوء بالاستلقاء و يتحسن بالوقوف.

يظهر الألم (أو الانزعاج) الناجم عن الذبحة عند الجهد وغالباً ما يتحسن بالراحة أو تناول النتروغليسرين.

يتميز الألم ذو المنشأ الهضمي بكونه حارقاً ويتلو الوجبات.

  نوعية الألم (Quality)

يأخذ الألم الصدري أشكالاً عدة؛ فيكون أحياناً على شكل انزعاج في الصدر، حس ثقل أو ضغط، وقد يكون قاطعاً ، حارقاً، طاعناً، قارصاً، عاصراً.

يترافق حس الثقل أو الألم الضاغط أو العاصر مع الذبحة القلبية، بينما يكون الألم القاطع أو الطاعن من منشأ خارج قلبي عادة. يدعى الألم الذي يعبّر عنه المريض بقبضة مطبقة وتترافق هذه العلامة مع الإقفار القلبي ،”Levin sign بإحكام على الصدر “علامة لوفين الحاد.

 انتشار الألم (Radiation)

غالباً ما ينتشر ألم الذبحة القلبية (نقص التروية، الخناق) إلى العنق، الفك، الكتف والطرف العلوي (غالباً الأيسر وأحياناً الأيمن).يشد الألم الذي ينتشر إلى الظهر الانتباه نحو تسلخ الأبهر.

شدة الألم (Severity) 

يتراوح الألم الصدري من ألم مهمل لا يعار اهتماماً إلى ألم شديد يعبر عنه بأسوأ ألم اختبره المريض. على الرغم من أنه ليس لشدة الألم قيمة تشخيصية كبيرة، إلا أن أهميتها تكمن في تقييم فعالية العلاج المقدم.

التوقيت (Timing)  

من الهام السؤال عن مدة الألم، وهل هو ثابت،متموج، أو متقطع. غالباً ما يكون الألم الذي يستمر لعدة ثوان أو أكثر من ٢٤ ساعة غير قلبي المنشأ. يشير البدء المفاجئ لألم شديد إلى اضطراب خطير كالصمة الرئوية أو تسلخ الأبهر.

ننهي القصة المرضية باستقصاء سريع للسوابق التحسسية و الدوائية للمريض.

الفحص السريري

قد لا يظهر الفحص السريري في حالة الألم الصدري موجودات هامة، إلا أن الفحص الشامل مطلوب تجنباً لإهمال أية إشارة للتشخيص قد يقدمها. ولأن مناشئ الألم الصدري تتنوع كما ذكرنا سابقأ، فإن الفحص يجب أن يشمل تقييماً سريعاً لمختلف المناشئ المحتملة، ولكن قبل ذلك لا بد من الانتباه لمظهر المريض العام وعلاماته الحيوية.

 المظهر العام:

يعتبر مظهر المريض ذا أهمية كبيرة، فالمريض المنهك، الشاحب، المتعرق بشدة، أو الواقع تحت شدة تنفسية سيكون لديه مرض خطير، وفي هكذا حالات لا بد أن يتوازى التقييم مع التدبير.

 العلامات الحيوية:

يعتبر تحري العلامات الحيوية خطوة هامة في تقييم المريض الإسعافي بشكل عام و مريض الألم الصدري على وجه الخصوص. يشير هبوط الضغط إلى الصدمة أو إلى قرب حدوثها، حيث قد تنتج الصدمة عن نقص نتاج القلب.. نقص الحجم داخل الوعائي.. أو الإنتان. من الهام مقارنة قيم الضغط بين الطرفين العلويين، أو بين الطرف العلوي  والسفلي، حيث قد تتفاوت هذه القيم في حالة تسلخ الأبهر. ينتج تسرع النبض عن اضطراب جهازي، اضطراب النظم، أو الألم. يوجه اضطراب نموذج أو تواتر التنفس أو أي ،COPD إلى وجود ريح صدرية،قصور قلب احتقاني،صمة رئوية،سورة لل اضطراب رئوي آخر.يوجه انخفاض أو ارتفاع درجة الحرارة إلى الإنتان.

يضاف للعلامات الرئيسية الأربعة السابقة علامة خامسة هامة وهي قياس الإشباع الأوكسجيني ( الطبيعي > ٩٥ % )حيث يقترح انخفاضها اضطراباً رئوياً أو اضطراباً قلبياً وعائياً سبب نقصاً في الإرواء،خاصة إذا كانت قيمة الإشباع الأوكسجيني منخفضة عن القيمة القاعدية للمريض.

 الفحص القلبي:

يسمح تأمل الصدر بملاحظة وجود أية ندبة لعمل جراحي، وبالتالي توقع وجود مجازة إكليلية أو صمام صنعي أو ناظم خطا صنعي….الخ.

نبحث بالجس عن ضربة القمة والتي تتوضع في الحالة الطبيعية بمستوى الورب الخامس الأيسر على خط منتصف الترقوة.

يتم إصغاء أصوات القلب في بؤر الإصغاء الأربعة (قمة القلب، الورب الثاني الأيمن،الورب الثاني الأيسر، الثلث السفلي للقص)،يجب أن يركز الإصغاء على شدة وانتظام الأصوات القلبية و وجود أية أصوات غير طبيعية (نفخات، خبب، احتكاكات).

 فحص الشريانين السباتيين:

يصغى الشريانان السباتيان باستخدام قمع المسماع بحثاً عن أية نفخات أو لغط سباتي،لتمييز مصدر اللغط هل هو سباتي أو قلبي يمكن إصغاء منطقة الثلمة القصية و الذي سيؤكد أو ينفي المنشأ القلبي للنفخة.يمكن أن يؤدي الضغط المفرط على الشريان.

يجب جس الشريانين السباتيين لتقييم شدة وانتظام النبض السباتي.

 فحص الوريدين الوداجيين:

نبحث عن الوريد الوداجي في المثلث الأمامي للعنق فوق الترقوة عادة، مع رفع رأس السرير ٣٠ درجة و إمالة رأس المريض نحو الأيسر ٣٠ درجة أيضاً.

يعتبر توسع الأوردة الوداجية من علامات قصور القلب الأيمن*. يتميز نبض الوريد الوداجي بأنه ضعيف بالجس وثنائي الموجة (لتمييزه عن النبض السباتي)،كما أنه يزداد شدة بالضغط على الكبد (جزر كبدي وداجي).

الفحص الرئوي:

يكشف تأمل الصدر علامات الشدة التنفسية السحب الضلعي والسحب فوق القص(استخدام العضلات المساعدة في التنفس).يعتبر إصغاء الرئتين أهم فحص سريري لتحري وظيفتهما حيث يظهر وجود أصوات التنفس الطبيعية من عدمه، بالإضافة لتحري وجود أصوات إضافية كالوزيز والخراخر.

 فحص الأطراف:

يجب تحري النبض وتناظره في الأطراف الأربعة،يشير ضعف النبض المحيطي المترافق مع فقدان الأشعار، جلد لماع، ضعف الأظافر إلى مرض وعائي عصيدي. يسبب قصور القلب الأيمن وذمة متناظرة في الطرفين السفليين**، بينما توجه الوذمة التي تشمل طرفاً واحداً نحو الخثار الوريدي العميق خاصة إذا ترافقت مع توسع الأوردة واتخاذها هيئة حبال مجسوسة، وفي هذه الحالة لا بد من قياس و توثيق قطر الطرف.

 فحص البطن:

يجب إجراء فحص نظامي للبطن الذي قد يكون مصدراً للألم الصدري كما في أمراض الطرق الصفراوية و القرحة الهضمية.

 فحص عصبي:

كما ذكرنا سابقاً فأي ألم صدري يترافق مع أعراض أو علامات عصبية يجب أن يثير الشك بتسلخ الأبهر.

الفحوص المتممة

تخطيط القلب الكهربائي:

يعتبر الاستقصاء الأكثر أهمية والأكثر إلحاحاً في حالة الألم الصدري، ولا سيما إذا ترافق الألم الصدري مع عوامل خطورة للأمراض الإكليلية.

مخبرياً:

قد يشير انخفاض الهيماتوكريت إلى نقص التروية القلبية أو إلى نزف. يزداد تعداد الكريات البيضاء بسبب الإنتان أو الشدة، إلا أن الألم بحد ذاته قد يزيد تعدادها.

يشير ارتفاع الأنزيمات القلبية إلى احتشاء العضلة القلبية،إلا أنها لا ترتفع مباشرة بل تستغرق عدة ساعات بعد بدء الألم، ويعتبر التروبونين هو الأكثر استخداماً.

يقدم الجدول التالي فكرة عن الأنزيمات القلبية:

CK:Creatine Kinase                          CK-MB Creatine Kinase MB

شعاعياً:

لا بد من إجراء صورة صدر بسيطة لكل مريض يعاني ألماً صدري اً،وذلك للكشف أيةإمراضية رئوية، ضخامة قلبية، زيادة عرض المنصف.

يفيد التصوير الطبقي المحوري في تشخيص كل من تسلخ الأبهر والصمة الرئوية،إلا أنه لا يقدم صورة دقيقة عن الشرايين الإكليلية.

لا يحتل التصوير بالأمواج فوق الصوتية موقعاً متقدماً في تقييم الألم الصدري،حيث تنحصر فائدته في كشف انصباب الجنب أو التامور،والريح الصدرية(يمكن تشخيص كل من انصباب الجنب والريح الصدرية على الصورة البسيطة).

يعتبر التصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر المري مفيداً في تشخيص تسلخ الأبهر في حال تعذر تصوير المريض بالطبقي المحوري،إلا أنه يحتاج إلى تركين ولا يتوافر في كل المراكز.

يعتبر التصوير الوعائي هو الأكثر دقة في تشخيص كل من تسلخ الأبهر و أمراض الشرايين الإكليلية.

التدبير البدئي

كما ذكرنا سابقاً يتضمن التدبير البدئي للألم الصدري العمل على ثبات الحالة الهيموديناميكية للمريض وعلاماته الحيوية، وإجراء تخطيط القلب الكهربائي خلال ١٠ دقائق على الأكثر من قبول المريض.

المقاربة النوعية لمريض يشكو ألماً صدرياً

المتلازمة الإكليلية الإقفارية الحادة

تشمل هذه المتلازمة كلاً من:

الاحتشاء مع ارتفاع القطعة  ST  ، الذبحة غير المستقرة ، الاحتشاء بدون ارتفاع القطعة ST.

الوبائيات و عوامل الخطورة

تعتبر هذه المتلازمة من أهم أسباب وفيات البالغين في الولايات المتحدة الأمريكية. تشمل عوامل الخطورة كلاً من:

• ارتفاع التوتر الشرياني
• التدخين
• الداء السكري
• الذكور
• قصة عائلية للداء السكري في سن مبكرة
• ارتفاع كولسترول الدم
• تعاطي الكوكائين

الفيزيولوجيا المرضية

يعتبر تضيق الشرايين الإكليلية التالي للتصلب العصيدي السبب الأشيع لهذه المتلازمة، حيث يسبب تمزق اللويحة العصيدية تجمع الصفيحات و حدوث الخثار مما يسبب نقص التروية الحاد.

يسبب هذا النقص احتشاءً ( تموتاً ) غير عكوس في العضلة القلبية، أو قد تسبب إقفاراً عكوساً ( الذبحة ).

من الأسباب الأخرى الأقل شيوعاً لهذه المتلازمة الصمة في الشرايين الإكليلية (نتيجة التهاب الشغاف مثلاً)، التشنج الوعائي الإكليلي (خناق برينزمينتال)، تسلخ الأبهر الشامل للشرايين الإكليلية،التهاب الأوعية.

الآلية المرضية:

يكون الألم الإقفاري القلبي عادة بشكل حس ضغط، ثقل، ضيق، عصر.أما الألم القاطع أو الطاعن فغالباً ما يكون من منشأ خارج قلبي.كما ينتشر الألم الإقفاري عادة إلى الكتفين والذراعين(خاصة إلى الجهة اليسرى)، الظهر، العنق، الفك، الحلق، ويكون الألم شديداً لا يتأثر بتغيير الوضعية.

لسوء الحظ ليس لدى معظم المرضى هذه القصة النموذجية،ولا سيما المرضى المتقدمين بالعمر..النساء.. والسكريين. قد يعبر المريض عن ألمه بعسر الهضم أو اللذع (الحرقة) واللذان قد يرافقان الألم الإقفاري و هذا ما يعقد التشخيص.

الفحص السريري :

ما من موجودات سريرية مشخصة للإقفار القلبي الحاد*،فالفحص السريري يهدف إلى استبعاد الأسباب الأخرى للألم الصدري.على الرغم من ذلك توجد بعض العلامات الناجمة عن نقص نتاج القلب،اللانظميات، قصور القلب الاحتقاني. تشمل هذه العلامات الخراخر، الصوت القلبي الثالث، ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي.

الفحوص المتممة :

ترتفع الأنزيمات القلبية في حالة احتشاء العضلة القلبية، إلا أن هذا الارتفاع  كما ذكرنا سابقاً ليس مباشراً بل يستغرق بعض الوقت.

يعتبر تخطيط القلب الكهربائي الإجراء الأهم ويجب أن يقيم خلال ١٠ دقائق على الأكثر من وصول المريض إلى قسم الإسعاف،يجب إعادة التخطيط عدة مرات بفواصل زمنية وخاصة إذا أظهر التخطيط البدئي تبدلات إقفارية*أو إذا تغير نموذج ألم المريض. من المفيد مقارنة التخطيط مع تخطيط قديم للمريض، قد يبدي التخطيط علامات غير نوعية للإقفار القلبي يجب الانتباه لها أيضاً.

ولا بد أن نتذكر أن سلامة التخطيط لا تنفي المتلازمة الإكليلية.

تظهر صورة الصدر البسيطة الضخامة القلبية أو علامات قصور القلب الاحتقاني في حال وجودها،كما يجب إجراؤها كاختبار مسح لنفي تسلخ الأبهر قبل تطبيق المعالجة بالهيبارين أو المعالجة الحالة للخثرة.

التدبير الاسعافي :

لا بد من قبول أي مريض يشتبه بإصابته بالمتلازمة الإكليلية الحادة في المشفى. يشتمل التدبير على إعطاء الأسبرين، نتروغليسرين، مورفين، حاصرات بيتا. في حال ترافق المتلازمة الإكليلية الحادة مع فقر الدم يجب الحفاظ على قيم الهيماتوكريت تفوق ٣٠ % لضمان تروية جيدة للنسج.

مفضلاً على إجراء حل للخثرة، ولكن لا يجب الانتظار **PCI يعتبر التداخل الإكليلي عبر الجلدفي حال توفرت معايير حل الخثرة لدى المريض. PCI حتى توفر ال تختلف معايير استخدام مضادات التصاق الصفيحات و مضادات التخثر من مركز إلى آخر،مع الانتباه إلى أنها مضادات استطباب في حالة الشك بتسلخ الأبهر أو وجود نزف هضمي.

توجد حالة خاصة هي “احتشاء العضلة القلبية مع قصور المضخة” حيث يعاني المريض من وذمة رئة حادة مع هبوط الضغط،وهي حالة صدمة قلبية المنشأ،في هذه الحالة لا بد من:

• تنبيب المريض بسبب القصور التنفسي.
• إعطاء مقبضات الأوعية (دوبامين أو دوبيوتامين).
• إعادة التروية عن طريق حل الخثرة أو الجراحة القلبية أو PCI

ختاماً نذكر ما يلي :

• من الحالات غير الإقفارية التي تسبب تغيرات إقفارية على تخطيط القلب الكهربائي:  النزف داخل القحف ، التهاب التامور ، الصمة الرئوية
• من الحالات غير الإقفارية التي تسبب ارتفاع قيم التروبونين: التهاب التامور الحاد ، الصمة îْ~>_à_و__الرئوية ، قصور القلب الحاد أو الشديد ، الإنتان ، القصور الكلوي