الجفاف بالانكليزية Dehydration i هو عملية خسارة سوائل الجسم بشكل فيزيولوجي مثل حالة العطش أو الصيام أو بشكل التهابي بسبب ارتفاع درجة الحرارة و الإسهال أو الإقياء الشديدين , أو بسبب النزوف الحادة .
ويحصل في حالة الجفاف الشديد إضطراب في تراكيز البوتسايوم والصوديوم , وهي حالة خطيرة ومهددة للحياة .
[toc]
یشكل الماء حوالي ٦٠ % من وزن جسم الذكر البالغ، و ٥٠ % من وزن جسم الأنثى البالغة، وحوالي ٧٠ % من وزن جسم الطفل. یتوضع ثلثا ماء الجسم داخل الخلایا (السائل داخل الخلوي)،
و یتوضع الثلث الباقي خارج الخلایا (السائل خارج الخلوي)، حیث یُقسم الأخیر إلى السائل الخلالي (یتوضع بین الخلایا) والسائل داخل الأوعیة.
یشكل الصودیوم الشاردة الرئیسیة في الحیز خارج خلوي، لذلك یرتبط الحجم خارج الخلوي بشكل كبیر بمحتوى الجسم من الصودیوم.
یشكل التجفاف(نقص حجم خارج الخلوي) شكایة شائعة في قسم الإسعاف، خصوصاً عند كل من الأطفال والمقدمین بالسن، وقد ینتج عن مجموعة كبیرة من الأمراض.
علامات خطورة التجفاف
- خفة رأس متعلقة بوضعیة المریض
- تسرع النبض
- انخفاض الضغط
- المعص العضلي
- الإغماء
- تشوش الذھن
- الغیبوبة
- الاختلاجات
- اضطرابات النظم القلبي
- الضعف العضلي
- الزرام (انقطاع البول)
- تعدد البیلات (الحماض الكیتوني– البیلة التفھة)
- التكزز
- ضعف المنعكسات
یقسم التجفاف حسب محتوى الجسم الكلي من الصودیوم إلى تجفاف ناقص الصودیوم..سوي الصودیوم.. مفرط الصودیوم.یعتبر التھاب المعدة والأمعاء أشیع أسباب التجفاف إلا أن أمراضاً أخرى قد تسببه.
المقاربة البدئیة للمریض المتجفف
یجب أن ینصب الاھتمام وقبل كل شيء على الحالة الھیمودینامیكیة للمریض، فیتوازى التقییم مع التدبیر عند المریض غیر المستقر أو الذي تظھر علیھ علامات المرض الشدید؛ فبینما یقیم الطبیبُ المریض یجب وضع جھاز المراقبة القلبیة (المونیتور) ومقیاس الأكسجة النبضي بالإضافة لتأمین خطین وریدیین كبیرین.
تجرى الاستقصاءات الشعاعیة والمخبریة حسب حاجة كل مریض على حدى؛ فیجب التوسع بھا عند المتقدمین بالسن أو الأطفال الصغار،المثبطین مناعی اً، و الذین یعانون من مرض ھام مرافق.
القصة المرضية
تھدف القصة المرضیة إلى الإجابة عن الأسئلة التالیة:
ھل التجفاف حاد أو مزمن؟
عادة ما یتحمل المریض التجفاف المزمن ولو كان شدیداً بشكل أفضل من ذلك الحاد.
ما ھي شدة التجفاف؟
والتي یستدل علیھا من خلال كمیة.. مدة.. تواتر الإسھال أو الإقیاء أو النزف….الخ.
ھل تمت إعاضة السوائل؟وما نوعھا؟
فقد تفاقم الإعاضة غیر المدروسة الاضطراب السائلي الشاردي لدى المریض.
ما ھي الأعراض المرافقة للتجفاف؟
توجھ الأعراض المرافقة نحو سبب التجفاف كالإسھال والإقیاء والمعص العضلي والزرام.
ما ھي سوابق المریض؟
فوجود مرض جھازي لدى المریض قد یوجھنا نحو سبب التجفاف.
الفحص السريري
یھدف الفحص السریري بشكل أساسي إلى تقدیر شدة التجفاف، ھل ھو خفیف (فقد أقل من ٥ – ١٠ %)، شدید (أكثر من ١٠ % من سوائل الجسم). ویتم ھذا التقدیر بناء على الأعراض والعلامات السریریة التي یوضحھا الجدول التالي:
| خفیف (< ٥%) | متوسط (> ١٠ – ٥) | شدید ( > ١٠ %) | |
| الأعراض و العلاماتدرجة الوعي معدل النبض صفة النبض ضغط الدم النتاج البولي الأغشیة المخاطیة | متنبھ طبیعي طبیعي طبیعي طبیعي طبیعية | وسن مزداد ضغط انتصابي قلة البول جافة | غیر مستجیب مزداد بشدة ضعیف Faint خیطي ھبوط منخفض انقطاع البول متشققة |
| التقییم عند الكھول صعوبة الكلام ضعف الذراع التعرق الإبطي | كلام واضح طبیعي طبیعي طبیعي | كلام متلعثم ضعف متوسط خفیف ناقص | أقل من ٥٠ % مفھوم ضعف شدید شدید غائب |
| مخبرياً الكثافة النوعیة للبول الدم الشریاني PH البولة الدمویة | < 1,020 7,30 – 40 ,7 طبیعي | >1,030 7,10 – 7,30 مرتفعة | >1,035 < 7,10 مرتفعة بشدة |
إستقصاءات التجفاف
الفحوص المخبریة:
الفحوص بجانب سریر المریض:
من السھل معایرة كل من مستوى سكر الدم و الخضاب لدى المریض؛ یجب معایرة وذلك لنفي الحماض (Finger stick) مستوى سكر الدم بواسطة الجھاز الإصبعي السكري الكیتوني أو انخفاض السكر وخاصة في حالة اضطراب الحالة الذھنیة لدى المریض. وبنفس الطریقة یعایر الخضاب لتقییم فقر الدم، علماً أن مستوى الخضاب قد یكون طبیعیاً في المراحل الباكرة من النزف.
معایرة صودیوم البول:
تقوم الكلیة في حالة التجفاف بحبس كل من الماء والصودیوم في محاولة منھا لتصحیح الحجم خارج وعائي، ففي حالة سلامة الوظیفة الكلویة یكون تركیز صودیوم البول عند المریض المتجفف أقل من ٢٥ میلي مكافئ/لیتر، ویعتبر انخفاض صودیوم البول مؤشراً على نقص الحجم داخل الأوعیة. كما یجب الانتباه إلى أن صودیوم البول قد یرتفع في بعض حالات القلاء الاستقلابي حیث تحاول الكلیة طرح البیكربونات الزائدة من خلال طرح الصودیوم.
قیاس أوزمولیة البول وكثافتھ النوعیة:
من ADH یحرض نقص الإرواء النسیجي – الناتج عن التجفاف – إفراز ھرمون النخامى والذي یحث الكلیة على حفظ الماء، لذلك عادة ما یكون البول عند المریض المتجفف عالي الأوزمولیة (أكثر من ٤٥٠ میلي أوزمول/كغ). إلا أن البول سوي الأوزمولیة لا یستبعد وجود التجفاف، إذ قد تكون قدرة الكلیتین على حفظ الماء مضطربة.
تعتبر الكثافة النوعیة للبول أقل أھمیة من الأوزمولیة في تقییم نقص الحجم، تدل الكثافة الأكبر من ١.٠١٥ على زیادة تركیز البول و بالتالي وجود التجفاف.
دراسات مخبریة إضافیة للبول:
عادة ما یكون تحلیل البول طبیعیاً في غیاب مرض كلوي، تتواجد البیلة الدمویة، البیلة البروتینیة، بیلة المیوغلوبین في انحلال العضلات المخططة (كما في ضربة الحرارة).
یرتفع مستوى غلوكوز البول في حالة فرط سكر الدم، كما یجب تحري وجود الكیتون عند HCG في البول حیث ترتفع في الحماض السكري الكیتوني. كما تجب معایرة الإناث في سن النشاط التناسلي.
البولة الدمویة و كریاتینین المصل:
یعبران عن وظیفة الكلیة، حیث تتناسب مستویاتھما الدمویة عكساً مع معدل الرشح وتعتبر معایرة مستوى الكریاتینین أكثر موثوقیة من معایرة مستوى البولة ،GFR الكبي حیث یفرز الكریاتینین بمعدل ثابت من العضلات الھیكلیة على عكس البولة التي تتأثر بالحمیة. كما أن الكریاتینین لا یعاد امتصاصھ على مستوى الأنابیب الكلویة.
شوارد الدم:
تعتبر معایرة مستوى صودیوم الدم من الأھمیة بمكان، حیث تسمح بتحدید ما إذا كان نقص الحجم مترافق مع نقص أو زیادة أو سواء الصودیوم، وبالتالي یساعد في تحدید سبب نقص الحجم. قد یحدث ضیاع للبوتاسیوم عبر الكلیة أو السبیل الھضمي، بینما یزداد مستواه في الحماض الاستقلابي نتیجة تحركھ من داخل الخلایا إلى البلازما، كما یزداد في حالة القصور الكلوي حیث تعجز الكلیة عن طرحه
التوازن الحمضي القلوي:
قد یتطور قلاء استقلابي ناقص الكلور عند مرضى نقص الحجم الناجم عن الإقیاءات، أو عند المرضى الموضوعین على المدرات، في ھذه الحالة فإن إعطاء المحلول الملحي النظامي سیصلح كلاً من نقص الحجم والقلاء. قد یتطور حماض استقلابي في حالة نقص الحجم الناجم عن الإسھال (بسبب ضیاع البیكربونات)، أو في حالة القصور الكلوي (بسبب عجز الكلیة عن طرح شوارد الھیدروجین). وكذلك في حالة الصدمة، و فرط سكر الدم الشدید.
الھیماتوكریت والألبومین:
ترتفع قیم كل منھما بسبب نقص الحجم، فالقیم الطبیعیة قد تكون كاذبة بسبب وجود فقر دم أو نقص الألبومین قبل حدوث نقص الحجم لدى المریض.
تخطیط القلب الكھربائي:
تسبب اضطرابات الشوارد – وخاصة البوتاسیوم – الناجمة عن نقص الحجم تغیرات تخطیطیة، تتناسب ھذه التغیرات مع شدة الاضطراب الشاردي: ،P-R تطاول الفاصلة ،P زیادة سعة الموجة ، T نقص البوتاسیوم: تسطح الموجة نحو الأسفل. ST تزحل القطعة ،U ظھور الموجة تطاول ، QRS زیادة عرض ، QT مؤنفة، قصر الفاصلة T فرط البوتاسیوم: الموجة تزحل ، R تناقص سعة الموجة ، P غیاب الموجة ، P-R الفاصلة نحو الأسفل. ST القطعة
شعاعیاً:
تساعد الصورة البسیطة أو التصویر الطبقي المحوري في تحدید سبب التجفاف، كانسداد
الأمعاء أو انثقابھا.
التدبير البدئي
مع إعطاء الأوكسجین في حالة نقص ABC كما في كل الحالات الإسعافیة یتم التدبیر وفق مبدأ G 16 ) إلا أن ذلك قد یكون الأكسجة أو الشدة التنفسیة. یجب فتح خطین وریدیین كبیرین (قثطرة صعباً عند المریض المتجفف بسبب انخماص الأوردة. یتم اللجوء إلى القثطرة المركزیة في الحالات التالیة:
- عدم القدرة على تأمین خط وریدي محیطي
- الحاجة إلى قیاس الضغط الوریدي المركزي
- الحاجة إلى إعطاء مقبضات الأوعیة
تتضمن الخیارات الأخرى تسریب السوائل داخل نقي العظم*(خاصة عند الأطفال)،أو فغر الورید الصافن.
تعویض السوائل:
یستطب إعطاء السوائل فمویاً – عند المریض المتحمل لذلك – في حالة التجفاف الخفیف. یستطب إعطاء السوائل وریدیاً في الحالات التالیة:
- تغیر الحالة العقلیة.
- تسرع النبض > ١٠٠ نبضة/د أثناء الراحة
- انخفاض التوتر الشریاني الانقباضي لأقل من ١٠٠ ملم ز
- علامات الصدمة أو نقص شدید في الحجم
یمكن تقسیم إعاضة السوائل إلى ثلاثة أطوار:
الإنعاش إعاضة النقص الصیانة
طور الإنعاش:
٢٠ دقیقة،ثم یعاد تقییم – تعطى دفعة بدئیة ٢٠ مل/كغ من المحلول النظامي خلال ٥ المریض. تتضمن علامات كفایة الإنعاش:
- ارتفاع التوتر الشریاني
- تحسن الحالة العقلیة
- تحسن امتلاء النبض
في حالة عدم الاستجابة یؤخذ كل من نقل الدم وإعطاء رافعات الضغط (مقبضات الأوعیة) بعین الاعتبار.
من الصعب حساب مقدار نقص الحجم الواجب تعویضھ بشكل دقیق، فمراقبة استجابة المریض للعلاج ھي الطریقة الأفضل في التقییم والتدبیر. یؤدي الإنعاش الناقص أو استمرار خسارة السوائل إلى الصدمة غیر العكوسة، بینما یؤدي الإنعاش المفرط بالسوائل إلى وذمة الرئة و متلازمة العسرة التنفسیة عند الكھول.
طور إعاضة النقص:
یعتمد نوع السوائل المعطاة في ھذا الطور على نوع السوائل التي تم فقدانھا واضطرابات الشوارد الحالیة.
یمكن تقدیر عوز السوائل كما یلي:
نسبة التجفاف المقدرة سریریاً X عوز السوائل = وزن المریض قبل المرض
الشدید 10% – حیث یقدر التجفاف الخفیف سریریاً ب ٥% ، المتوسط 5 – 10 %
طور الصیانة:
یجب إضافة السوائل و الشوارد التي یخسرھا المریض بالطرق المختلفة (بول،ضیاع غیر محسوس،…الخ).
تخریج أم قبول:
الاستشارة: یتم طلب الاستشارات الطبیة اللازمة و ذلك حسب السبب الكامن وراء نقص الحجم.
التخریج: یمكن تخریج المریض مع نقص حجم خفیف قابل للتعویض فموياً.
القبول:یتم قبول أي مریض یحقق أحد المعاییر التالیة:
- إقیاء أو إسھال معند
- اضطراب شاردي أو اضطراب في التوازن الحمضي القلوي
- عدم تحمل السوائل عبر الفم
- وجود مراضة مرافقة تستدعي القبول.
- ألم بطني مجھول السبب.
- نزف ھضمي.
- اضطراب الحالة الذھنیة.
- الصودیوم أقل من ١٢٠ میلي مكافئ/ل أو أكثر من ١٥٠ میلي مكافئ/ل
- فرط أو نقص بوتاسیوم عرضي
- اضطرابات النظم
- متلازمة فرط الأوزمولیة
- ضربة الحرارة
