العته أو الخرف Dementia ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

الخرف أو العته ( العتاهة )  بالانكليزية  Dementia  يعرف بأنه اضطراب معمم ومترق غالبا في وظائف الاستعراف، بحيث يؤثر على محتوى الوعي وليس على درجة هذا الوعي أو مستواه.

قد يؤثر الاضطراب التشريحي المرضي المستبطن على القشرة الدماغية أو اتصالاتها تحت القشرية أو كليهما معا، واعتمادا على هذه الفرضية كان العته يصنف سابقة إلى عته قشري وآخر تحت قشري.

مقاربة مريض العته

و من الضروري تكشف سبب العته دون الاكتفاء بتشخيص وجوده فقط؛ نظرا للاعتبارات التالية :

  • تحديد الإنذار:

حيث تحدث الوفاة في العته الناجم عن داء كروتزفيلد – جاكوب خلال حوالي السنة بينما تحدث خلال ۵-۱۰ سنوات في العته الناجم عن داء ألزهايمر.

  •  تقديم المشورة الوراثية Genetic counseling :

نظرة لإمكانية توريث بعض حالات العته من جهة، وأن بعض الحالات الوراثية كمتلازمة داون تترافق مع خطر متزايد لحدوث العته من جهة أخرى.

  •  حماية العائلة والكادر الطبي:

نظرا لإمكانية حدوث العدوى في بعض الأمراض المسببة للعته كما في CJD أو في العته الناجم عن الإصابة بالإيدز والذي يدعى AIDS – Dementia complex

أسباب الخرف

يمكن تصنيف أسباب الخرف إلى نوعين: أسباب أولية أو بدئية، وأسباب ثانوية .

  •  الأسباب الأولية :
  •  داء الزهايمر (التسهايمر) Alzheimer ‘ s Disease وهو السبب الأكثر شيوعا.
  •  داء بيك Pick ‘ s Disease.
  •  عته الفص الجبهي Frontal Lobe Dementia
  •  داء هنتينغتون Huntington’ s disease.
  •   العته المترافق بأجسام ليوي Dementia with Lewy Bodies. 6
  •  الاستحالة القشرية القاعدية Coticobasal ganglionic degeneration.
  •  داء باركنسون Parkinson’ s Disease
  • الشلل فوق النووي المترقي PSP ) Progressive Supranuclear Palsy).
  •  اضطرابات المتقدرات.
  •  تناذر داون.
  •  الأسباب الثانوية:
  •  الأورام

وقد يحدث العته كنتيجة لانضغاط النسيج الدماغي بكتلة الورم نفسه، أو أن يكون السبب هو المتلازمة نظيرة الورمية Paraneoplastic Syndrome.

إنتانات، والتهابات الجملة العصبية المركزية.

خاصة المزمنة منها كالسل والسفلس والايدز وال PML (اعتلال الدماغ الأبيض العديد البؤر).

  • أسباب وعائية دماغية :
  •  الاحتشاءات الدماغية خاصية المتعددة منها (نادرا ما يحدث العته نتيجة احتشاء وحيد).
  •  التهاب الأوعية الدماغية في سياق ال S L . E أو PAN مثلا.
  •  الورم الدموي تحت الجافية Subdural Haematoma، وقد يتظاهر باضطرابات معرفية.
  •  داء بينسوانغور Binswangr Diseases (في سياق ارتفاع التوتر الشرياني).
  • التشوهات الوريدية الشريانية AVM خاصة المتوضعة قرب الفص الصدغي
  •  أسباب استقلابية وانسهامية
  • فرط اليوريا .
  •  الاعتلال الدماغي الكبدي المزمن.
  •  قصور الدرق.
  •  نقص أو فرط الكالسيوم
  •  نقص سكر الدم
  •   الأدوية drugs.
  •  الخرف الديالي.
  •   نقص أو فرط الصوديوم.
  • البلاغرا pellagra .
  •  عوز فيتامين ب ۱۲.
  •   الكحولية alcoholism.
  •  التسمم بالمعادن الثقيلة.
  •  نقص الأكسجة المخية.
  •  متلازمة فرنيكه – كورساكوف.
  •  أمراض الهريون
  •  الأذيات الرضية للرأس

قد تكون الرضوض بسيطة متكررة مسببة ما يسمى Dementia Pogelistica وهي عبارة عن عنه + مظاهر باركنسونية (كما حدث عند الملاكم محمد علي كلاي).

  •  موه الرأس سوي الضغط Normal Pressure Hydrocephalus

تشخيص الخرف

يعتمد تشخيص مريض العته على المعايير التالية 2009:

و وجود اضطرابات معرفية متعددة تشمل وجود خلل في الذاكرة (شرط أساسي) إضافة إلى واحد على الأقل من الأمور التالية:

  • الحبسية Aphasia.
  •  اللاأدائية Apraxia
  •   العمه Agnosia
  •  اضطراب في أداء الأفعال التنفيذية و الاضطرابات المعرفية يجب أن تحقق الشروط التالية :
  •  ذات شدة كافية لتؤثر على الوظيفة المهنية والاجتماعية للمريض.
  •   أن تمثل تراجع في الحالة الوظيفية الطبيعية السابقة (بمعنى أن المريض قد ساءت حالته بعد أن كان طبيعيا ).

يجب أن لا نتسرع في تشخيص العته عند مريض ظهرت لديه اضطرابات معرفية فقد تكون هذه الاضطرابات ناجمة عن وجود حالة الهذيان Delirium، حيث أن حالة الهذيان حالة حادة وتترافق مع انخفاض في درجة الوعي..

وسنذكر تفريق الخرف من الهذيان بعد قليل عندما سنتحدث عن التشخيص التفريقي.

العته قد يكون مرتبطة باضطرابات جهازية معممة كقصور الكبد، أو قد يكون ناجمة عن تأثير الأدوية والمخدرات، كما يمكن أن يكون ناجما عن اجتماع تأثير العوامل السابقة.

التشخيص التفريقي للخرف

  • التغيرات العصبية الطبيعية المرافقة للشيخوخة:

انطلاقا من كون العتسه يصيب المتقدمين في السن غالبا، فيجب تمييز العته عن مجموعة من التغيرات العصبية (والتي يمكن إظهارها بالفحص العصبي) إضافة إلى بعض التغيرات التي تشاهد من خلال التصوير الطبقي المحوري أو التصوير بالرنين المغناطيسي والتي ترافق التقدم بالسن وهي:

تغيرات الاستعراف: فقد الذاكرة (فقد سليم للذاكرة القريبة).

التغيرات العصبية العينية:

  • حدقات ضيقة بطيئة التفاعل
  •  خلال الحملقة Impaired gaze.
  •  خلل منعكس التقارب Impaired convergence.

الاضطرابات الحركية:

  •  الضمور العضلي (خاصة في العضلات الداخلية لليد والقدم).
  •  اضطرابات المشي (المشية ذات الخطوات الصغيرة أو ذات القاعدة العريضة).
  •  زيادة التوتر العضلي
  • وضعية الانحناء

الاضطرابات الحسية:

  •  نقص الرؤية، السمع، الذوق، والشم، ومد البصر الشيخي.
  •  نقص حس الاهتزاز.

تغيرات المنعكسات

  •  ظهور المنعكسات البدئية Primitive reflexes (منعكس المص).
  •  غياب المنعكسات البطنية (وربما يعود ذلك إلى ترهل جلد البطن).
  • غياب منعكس الكاحل.
  •  الحالة الهذيانية الحادة Acute confusiotial state
d.dالعتهالحالة الهذيانية الحادة
مستوى الوعيغير متأثرمتأثر ( غلاسكو منخفض )
نمط التطورمومن ومترق بشكل ثابتحاد أو تحت حاد ومتموج
فرط نشاط الجملة الذاتيةغائبغالباً موجود
الإنذارسيء ( الأذية غير عكوسة )جيد ( الاذية عكوسة)

 

  • الخرف الكاذب Pseudodementia

الذي يشاهد في حالات الاكتئاب، مثلا، فالمريض المصاب بالاكتئاب يكون تفكيره بطيئأ – الارتكاس للمحيط بطيء – تضطرب الذاكرة لديه بسبب ضعف عملية التسجيل Registration (مع العلم أن العته نفسه قد يترافق مع الاكتئاب).

القصة السريرية للخرف

  •  التطور الزمني لتدهور الحالة

حيث يتم الاستفسار عن الزمن الذي مر على بداية تطور الحالة وعن نمط بداية وتطور هذه الحالة، فالحالات التي يستغرق تطورها عدة سنوات مثلا تكون أقرب إلى داء الزهايمر من غيره، في حين الحالة التي تتطور خلال عدة أسابيع توحي بالورم الدموي تحت الجافية كسبب لها۔

  •  الاستفسار عن الأعراض المرافقة

كالصداع الذي يدل على وجود ورم دماغي أو ورم دموي مزمن تحت الجافية، اضطرابات المشية أو السلس البولي مثلا.

  •  الاستفسارعن القمعية العائلية:

الأعراض مشابهة نظرا لوجود بعض الحالات الوراثية المترافقة مع العته داء هنتنغتون وداء ويلسون.

  •  الاستفسار عن وجود أمراض مرافقة .

الإيدز مثلا؛ وعندها يتوقع أن ينجم العته عن الإيدز أو عن الأمراض الأخرى التي يمكن أن تترافق مع إن وجود العته عند ذكر شاذ جنسيا Homosexual يشير إلى احتمال كون الإيدز السبب في هذه

  •  الاستفسار عن تناول الكحول والإدمان الدوائي:

نظرا لإمكانية انتقال بعض الأمراض المسببة للعته عبر الحقن الوريدية.

 الفحص الحكمي العام

  • ويمكن من خلاله الحصول على مجموعة من التظاهرات المفيدة في التشخيص التفريقي للعته
  • من خلال فحص العلامات الحيوية

يرجح بطء القلب وانخفاض الحرارة والتوتر الشرياني كون قصور الدرق السبب الحكامن وراء العته.

في حين يرجع ارتفاع التوتر الشرياني أن العته ناجم عن الأسباب الوعائية Vascular Dementia.

  • من خلال التأمل العام

إن وجود العلامات السحائية يرجح التهاب السحايا المزمن كمسبب للعته.

كما أن وجود اليرقان يرجح التنكس الكبدي الدماغي المكتسبا كسبب للعته

في حين يرجح وجود حلقات كايزر-فیشر داء ويلسون كسبب للعته.

  •  بفحص الأعصاب القحفية

تشير وذمة حليمة العصب البصري إلى وجود ورم دماغي أو ورم دموي مزمن تحت الجافية مكامن وراء الخرف .

أما وجود حدقة أرغيل روبرتسون Argyll Robertson pupil فيشير إلى السفلس العصبي.

ويشير شلل عضلات العين الخارجية Ophthalmoplegia إلى الشلل فوق النوى المترقي الكاذب.

في حين يشير الشلل البصلي الكاذب إلى العته الناجم عن الاحتشاءات المتعددة أو إلى الشلل فوق النوى المترقي

  •  بفحص الجملة الحركية

وجود الرجفان الخشن Flapping Tremor يوجه نحو الاعتلال الدماغي الكبدي.

يشاهد الرجفان مثلا في العته المترافق مع أجسام لسوي، التنكس القشري القاعدي العقدي Corticobasal ganglionic degeneration، التنكس الكبدي الدماغي المكتسب، د