سوء الدوران المعوي بالانكليزية Malrotation of Intestine هي حالة طبية يحدث توقف عملية الدوران الطبيعي قبل إتمامها في مرحلة تكون الجنين .
[toc]
لمحة جنينية عن الدوران الطبيعي
وضعية الأنبوب الهضمي الطبيعية وثباته ضمن جوف البطن تأتي نتيجة عملية الدوران وما يتلوها من التصاقات بريتوانية والتي تحصل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة داخل الرحمية حيث تتثبت الأمعاء في مكانها.
المقصود بدوران الأمعاء هو دوران المعي المتوسط (العروة المتوسطة).
تمتد العروة المتوسطة من القسم البعيد للعفج (من رباط ترایتز) إلى منتصف الكولون المعترض ويمكن القول حتى نقطة التقاء الثلثين القريبين للكولون المعترض مع ثلثه البعيد)،
وتتغذى العروة المتوسطة بالشريان المساريقي العلوي Superior Mesentric Artery .
في الأسبوع الرابع للحياة الجنينية تكون العروة المتوسطة بشكل عروة وحيدة تقع في المستوى السهمي وتأخذ شكل حرف C.
تتطاول العروة المعوية المتوسطة بدءا من الأسبوع السادس و تنمو بسرعة أكبر من نمو جدار البطن، فتنفتق من خلال السرة مشكلة الفتق السري الفيزيولوجي في الأسبوع الثامن ،
ثم تعود إلى جوف البطن الأصلي (بعد انغلاق جدار البطن وتشكل السرة) في الأسبوع العاشر للحياة الجنينية .
أثناء العودة تقوم بالدوران حول الشريان المساريقي العلوي SMA بمقدار ۲۷۰ درجة (۳ زوايا قائمة) وذلك بعكس اتجاه عقارب الساعة حيث تتم الا (۹۰) درجة الأولى خلال انفتاقها (الشكل B)، بينما تتم بقية الدوران خلال عودتها .
يكون العفج هو الأسرع في العودة إلى البطن ، ويعبر إلى خلف ويسار قاعدة الشريان المساريقي العلوي ،
ثم تتابع العروة المتوسطة دورانها مع دخول الأمعاء الدقيقة إلى البطن وتوضعها إلى اليسار تاركة المكان للأعور والكولون القريب الذي يتم دورانه من اليسار إلى الأعلى أمام جذر الأوعية المساريقية ليتوضع أيمن وأعلى البطن .
في الأسبوع (۱۱ – ۱۲) يحدث نمو ذاتي للكولون الصاعد حيث يتطاول ويكبر ونتيجة لذلك يحصل نزول للأعور من مكانه الجهة العلوية اليمنى للبطن) إلى الحفرة الحرقفية اليمنى ثم تحدث الالتصاقات البريتوانية التي تعطي الأمعاء وضعيتها النهائية ويصبح الكولون في النهاية على شكل نعل فرس فتحته للأسفل محيطة بالأوعية المساريقية من الأمام والأعلى .
لذلك نلاحظ: أن توضع الأعور النهائي ليس له علاقة بالدوران وإنما بنمو الكولون الصاعد .
تتثبت منطقة الوصل العفجي الصائمي باكر إلى جدار البطن الخلفي بينما تتمايز وتتثبت المساريقا الخاصة بأقسام الكولون والأمعاء الدقيقة كل بدوره حالما يأخذ وضعيته النهائية (هذه التثبتات تحمي الأمعاء من الانفتال) .
وبشكل مبسط ومختصر نقول :
تدور العروة المتوسطة عكس عقارب الساعة بمقدار ۲۷۰ درجة (3 قوائم) حول محور الشريان المساريقي العلوي ، فينتقل الأعور من الأسفل إلى الأيسر (۹۰ درجة) ، ثم إلى الأعلى (90 درجة) ، ثم إلى اليمين (۹۰ درجة) ،
ثم ينزل ويستقر في الحفرة الحرقفية اليمني خلال الأسبوع ۱۲ نتيجة لنمو وتطاول الكولون الصاعد . ونتيجة لدوران العروة المتوسطة فإن جذر مساريقا الأمعاء الدقيقة يمتد من الأعلى والأيسر إلى الأسفل والأيمن.
تعريف سوء الدوران وأشكاله
يعبر سوء الدوران عن توقف العملية السابقة قبل إتمامها:
و إما بعد دوران ۹۰° (وهذه الحالة تسمى اللادوران Nonrotation ، لأن الأمعاء بقيت في نفس الجهة بالنسبة للشريان المساريقي العلوي على الرغم من أنها دارت ۹۰ درجة ) .
أو بعد دوران ۱۸۰° (وهذه الحالة تسمى Malrotation I) .
وقد يحدث دوران معکوس قبل تمام الدوران الطبيعي (Malrotation II) .
الأشكال المرضية لسوء الدوران
اللا دوران ( انعدام الدوران Non- rotation ) :
المقصود به الدوران بمقدار ۹۰ درجة ثم التوقف (وليس انعدام الدوران أبدا) بے يكون الأعور في اليسار ورباط تريتز والعفج والأمعاء الدقيقة في اليمين .
سوء الدوران (النمط – type I ) :
وهو الشكل الأكثر شيوعا (الأهم).
وفيه يحدث دوران بمقدار ۱۸۰° فقط، وبالتالي يكون الأعور متوضع في الأعلى والأمام ورباط ترايتز في الأسفل والخلف.
في هذا النمط يحدث تضيق عفجي duodenal stenosis بسبب :
تشكل أريطة Ladd’ : وهي أربطة غير طبيعية تحدث نتيجة سوء الدوران (توقف دوران الأعور والكولون الصاعد) وبالتالي توضع الأعور أعلى البطن أمام العفج (حيث تصل أربطة لاد الأعور بجدار البطن الخلفي مارة من أمام العفج) مؤدية إلى تضيق عفجي خلقي (غير تام) بمستوى القطعة الثانية والثالثة للعفج. وتعتبر أربطة الاد أهم أسباب انسداد العفج خارجي المنشأ الذي يتظاهر بإقياءات صفراوية خلال الأسابيع الأولى للحياة .
انفتال الأمعاء الذي يمكن أن يرافق سوء الدوران يكون باتجاه عقارب الساعة .
سوء الدوران II (الدوران المعكوس) ( Malrotation- type II)
– وفيه تدور العروة المعوية بشكل معاكس (أي مع عقارب الساعة) بمقدار ۱۸۰° بحيث يقع الأعور والكولون المعترض في الخلف و توضع الأمعاء الدقيقة والعفج في الأمام.
الفتق داخل المساريقا Intramesentric hernia:
تنفتق الأمعاء هنا داخل كيس مساريقي داخليInternal Hernia Sac .
تفسر هذه الحالة بمحاولة الأمعاء تصحيح الخطأ في دورانها الحادث في سوء الدوران II، فتعود لتدور بعكس عقارب الساعة تدور معها المساريقا بعد تثبتها ليتشكل بالتالي كيس مساريقي تنفتق داخله الأمعاء الدقيقة وربما تختنق نتيجة لذلك
غياب الالتصاقات الجانبية مع نقص في التثبتات المساريقية :
يوجد في هذه الحالة جذر مساريقي مشترك قصير، ويكون الأعور ذا حركة حرة مع إمكانية كبيرة لحدوث انفتال أمعاء حول جذر المساريقا القصير وبالتالي حدوث انسداد في نهاية العفج أو بعدها مع أذية وعائية للشريان المساريقي العلوي (قد يسده بشكل كامل)
ملاحظات :
انفتال المعي المتوسط Volvulus : يترافق سوء الدوران بنقص في تثبت المساريقا المعوية ، حيث أن جذر المساريقا يصبح ضيقة ومحيطة بمنشأ الأوعية المساريقية مما يهيئ لانفتالها Volvulus حول نفسها فتسبب إما حالة انسداد ميكانيكي بسيط في العفج، أو قد تختلط بإعاقة التروية الدموية عن المعي المتوسط وبالتالي تهدد كامل الأمعاء الدقيقة بنقص التروية والتموت (وهي حالة حادة خطيرة جدا) .
يشيع حدوث الانفتال في الشكل الأخير (ه) وكذلك في Non- rotation وعند وجود أربطة Ladd .
يجب التمييز بين انفتال الأمعاء وبين سوء الدوران: فالانفتال يحدث كاختلاط لسوء الدوران .
التشوهات المرافقة لسوء الدوران
- يوجد ترافق حتمي لسوء الدوران مع شذوذات المراحل التي ترافق مرحلة الدوران ، مثل : الفتق السرري ، فتق بود اليك ، اندحاق جدار البطن .
- قد يترافق سوء الدوران بتشوهات أخرى مثل : تشوهات الشرج والمستقيم ، تشوهات قلبية ، تشوهات بولية تناسلية .
التظاهرات السريرية لسوء الدوران Clinical Features of Malrotation
قد يبقى سوء الدوران خفيا دون أن يسبب أية أعراض انسدادية .
تحدث حالات انسدادية بسبب الاختلاطات التي يهيئ لها سوء الدوران أهمها :
- أريطة لادد Ladd’ s band:
وهي أهم سبب لانسداد العفج الخارجي و يتظاهر بإقياءات صفراوية غالبا خلال الأسابيع الأولى للحياة
- انفتال المعي المتوسط Volvulus :
يترافق سموء الدوران بنقص في تثبت مساريقا الأمعاء ، فتبقى معلقة بمساريقا مشتركة ذات جذر ضيق ، مما يهيئ لانفتالها Volvulus حول نفسها فتسبب :
- إما حالة انسداد بسيط ميكانيكي ( العفج أو الأمعاء الدقيقة) .
- أو قد تختلط بإعاقة الجريان الدموي في الشرايين المساريقية و تهدد بالتالي كامل الأمعاء الدقيقة بنقص التروية و التموت .
و إذا ما ترافق سوء الدوران مع حدوث انفتال وانسداد أمعاء شديد فإن الحالة ستزداد سوءا ويترافق الإقياء الصفراوي عندها ب :
- بتورم مؤلم في البطن.
- لا ترد سريع للحالة العامة مع ظهور علامات الصدمة.
- تأذ وعائي » تغوط مدمى (من أشد حالات البطن خطورة عند الرضع) .
معظم حالات الانفتال تحدث خلال الأشهر الأولى من الحياة على الرغم من حدوث سوء الدوران أثناء الحياة الرحمية، والسبب في ذلك هو أن الانسداد غير كامل، كما أن الأعراض قد تتأخر في الحدوث إلا أن ۹۰٪ منها يحدث، خلال السنة الأولى من العمر .
ملاحظة : عند وجود إقياء صفراوي مفاجئ عند وليد أو رضيع يجب نفي حالة انفتال المعي الموسط لأنها من أخطر حالات البطن الحاد في هذه المرحلة .
الوسائل التشخيصية لسوء الدوران Investigations of Malrotation:
– الهدف الأساسي من الإجراءات التشخيصية هو التأكد من وجود انسداد هضمي ثم معرفة سببه :
صورة البطن البسيطة AXR :
- تعطي مظهر الفقاعة المزدوجة مع فقاعات غازية صغيرة متفرقة في باقي البطن دالة على انسداد غير تام في العفج .
- قد نشاهد سويات سائلة غازية .
تصویر هضمي علوي ظليل:
- يستطب فقط عند الشك وإذا سمحت حالة الطفل بذلك .
- وفي الحالة الطبيعية تمر المادة الظليلة عبر الأنبوب الهضمي وترسم حرف C عند مرورها في العفج و عند وجود سوء دوران قد لا تظهر علامة C المميزة للعفج، وهنا نشك بوجود أربطة لاد Ladd فقط دون انفتال . : تظهر الصورة انسداد جزئية في العفج .
- يمكن أن يرتسم الانفتال في الحالات غير الشديدة .
- يمكن أن تظهر موقع غير طبيعي لرباط ترايتز إلى يمين الخط المتوسط
- أو غياب مظهر ال C المميز للعفج .
تصوير الكولون الظليل:
حيث يعطي موقع الأعور فكرة عن حالة الدوران .
علاج أسواء الدوران
- العلاج الجراحي حكماً في حال ظهور الأعراض.
- ان سوء الدوران أذا ماترافق مع انفتال المعي المتوسط يعتبر حالة اسعافبة حقيقية عند الوليد ، و أي تأخير في العمل الجراحي قد يعني ضياع القسم الأعظمي من الأمعاء بسبب نقص ترويتها وتموتها و بالتالي عدم إمكانية الحياة
مبدأ العمل الجراحي
- فتح البطن و استخراج كامل الأمعاء .
- في حال وجود انفتال نقوم برده عكس عقارب الساعة .
- التحري عن أربطة لاد و قطعها .
- في حال وجود أمعاء متموتة نقوم ببترها وإجراء مفاغرة للنهايتيتن .
- تعاد الأمعاء الدقيقية الى البطن دون المحاولة لتصحيح وضعيتها .
- يستطب استئصال الزاوية الدودية .
إنذار أسواء الدوران
جيد في حال سلامة التروية الدموية المعوية .
وجود تموت كامل ي الأمعاء لا يتناسب مع الحياة وضياع اكثر من 75% يؤدي الى تناذر المعي القصير
