ألم أسفل الظهر low back pain

 ألم أسفل الظهر بالإنجليزية low back pain هو ثاني أشيع سبب يراجع فيه المريض طبيب المفصلية.

يصيب 60- 80% من الناس لمرة واحدة على الأقل في حياتهم.

معظم آلام أسفل الظهر بسيطة تشفي خلال فترة بسيطة وتبقى نسبة بسيطة لا تتجاوز 3- 5٪ يستمر الألم عندهم نتيجة النكس .

15- % 20 من عامة الناس كل سنة من الممكن إصابتهم بألم أسفل الظهر .

يعد أشيع سبب لإقعاد disability المرضى بعد عمر 45 سنة.

نسبة حدوثه بالولايات المتحدة 1% .

( للأسف لا توجد دراسات في سوريا ).

الألية المرضية لحدوث ألم أسفل الظهر

لدينا 7 فقرات رقبية، 12 ظهرية، 5 قطنية ، 5 عجزية، 4 عصعصية قد تكون متحدة. كما نعلم فإن الفقرات العجزية تلتحم لتشكل عظم العجزكما تتحد الفقرات العصعصية في عظم واحد هو العصعص.

الانحناءات الطبيعية في العمود الفقري تقوية و تزيد من سعة الضغوط التي يمكن أن يتحملها لتصل إلى 10 أضعاف فيما لو كان العمود مستقيما، ولا ننسى الدور الفعال للعمود الفقري في حماية النخاع الشوكي من الضغط أوالرض،الذي يمكن أن يكون عكوسا أو غير عكوس.

 الانحناءات الطبيعية للعمود الفقري هي:

•   القعس الرقبي Cervical Lordosis
•  الحرب الصدري Thoracic kyphosis
•   القعس القطني ( البزخ القطني ) Lumbar Lordosis
•  الحرب العجزي Sacral kyphosis

لتقييم هذه الانحناءات وتحديد وجود التشوهات في شكل العمود الفقري ( مثل الحدب Kyphosis والجنف (Scoliosis ) نطلب من المريض الاستناد إلى الحائط بحيث يلامس رأسه وعموده الصدري و عقبا القدمين الحائط.

الانحناء الرقبي يحمي الرقبة كما انه قد يلتحم كما في التهاب الفقارالمقسط AS.

( يزيد القعس أو الانحناء الرقبي )، كما أن هذا الانحناء يخف إذا كان هناك تشنج عضلي أي ميل الانحناء إلى الاستواء.

أما الانحناء القطني أو المسمى بالبزخ القطني lumbar lordosis : يمكن أن يحدث فرط بزخ أي أنيحدث تقوس تماما لحالات مرضية مثل الحالات التي يلتحم فيها العمود القطني مهما كان سببها، أو أن يحدث بالية فيزيولوجية كما في الحمل.

وقد يختفي هذا القعس الفيزولوجي في كل الحالات التي تؤدي إلى الألم أو التشنج العضلي فالألم يؤدي إلى تشنج وبالعكس pain spasm pain cycle وكلاهما يؤديان الاختفاء هذا القعس أو أن يقل عن الطبيعي .

وحسب التشوهات الحادثة في العمود الفقري يمكن أن يحدث حدب أو جنف أو كلاهما …

وكما نعلم فإن الفقرة النموذجية تتكون من:

• المجسم.
• القوس الفقرية (سويقتان، صفيحتان، ناتئان معترضان نوات مفصلية علوية وسفلية، ناتئ شوكي ).

والأهم من ذلك أن هناك مادة هلامية تفصل بين الفقرات هذه المادة هي القرص الفقري وما يحتويه من نواة لبية ، التي قد تنفتق عبر الحلقة الليفية وتضغط الفقرة التي تقع تحتها وتعطينا ما يسمى ب فتق النواة اللبية herniated disk أي أعراض انضغاط جذر عصبي .

يحيط بالعمود أربطة كثيرة تشد الفقرات و تثبتها. تعاد النخاع الشوكي عن الرضوض الشديدة ، وعدة طبقات من العضلات: طبقة عميقة، وطبقة أخرى سطحية Superficial وهي التي تهمنا وذلك لأن أي حركة خاطئة أو شد عضلي أو حمل شيء ثقيل بصورة خاطئة يؤدي إلى تشنج هذه العضلات وما يرافقها من الم شديد. وكما سنرى هي السبب الأول للألم عند الشباب بين عمر 20_40 سنة .

من وظائف العضلات :

حركة العمود الفقري :

حيث أن للعمود 6 حركات هي : عطف – بسط – انحناء أيسر وأيمن – دوران للأيمن وللأيسر.

إذا لدينا ست أنواع من العضلات هي عضلات البسط وعضلات العطف و عضلات الدوران للأيمن و عضلات الدوران للأيسرو عضلات الانحناء للأيمن وعضلات الانحناء للأيسر.

العمود الرقبي : عطف، بسط، انحناء جانبي أيمن وأيسر، دوران جانبي أيمن وأيسر.

العمود الظهري: الدوران الجانبي بشرط تثبيت حوض المريض، أو أن يجلس المريض على كرسي ويدور مع تثبيت الحوض.

العمود القطني: عطف، بسط (فرط البسط: الرجوع للخلف بمقدار 10_15 درجة)، انحناء جانبي أيمن وأيسر، ودوران جانبي أيمن وأيسر.

أسباب ألم أسفل الظهر Causes of Low Back Pain:

• Lumbar “strain” or “sprain” 70%
• Degenerative changes 10%
• Herniated disk 4%
• Osteoporosis compression fractures 4%
• Spinal stenosis 3%
• Spondylolisthesis 2%
• Spondylolysis, diskogenic low back pain or other
• instability 2%
• Traumatic fracture <1%
• Congenital disease <1%
• Cancer 0.7%
• Inflammatory arthritis 0.3%
• Infections 0.01%

الشد أو التمطط أو التشنج العضلي Lumbar strain / sprain

•  مسؤول عن 70 % من ألم أسفل الظهر.
• ميكانيكي الطبيعة ( أي هو كل ألم محدد بدقة أينتشر إلى أحد أو كلا الطرفين يتوقف عند مستوى الركبة لا يترافق مع يبوسة صباحية يتحسن بالراحه ويسوء بالحركة لايوقظ من النوم .
• ماعدا فتق النواة اللبية فوق مستوى القطنية الرابعه يكون ميكانيكي ولكنه ينتشر الى ما تحت مستوى الركبة
• بالفحص من الممكن أن يكون كل شيء طبيعي ومن الممكن ملاحظة غياب القعس القطني وكذلك تحدد بالحركات نتيجة الألم .
•  الصورة الشعاعية طبيعية غالبا ، فقط يمكن أن نلاحظ بالتقرير الشعاعي غياب القعس القطني .
•  العلاج : المرخيات العضلية و المسكنات البسيطة ( باراسيتامول ) و NSAID .

الداء التنكسي

•  يشكل 10% من ألام أسفل الظهر،
•  له نمطين : بدئي وثانوي ” البدئي أشيع في العمود الفقري كله “.
•  الأم : قد يكون موضع وقد يكون منتشر ( ميكانيكي الطبيعة ).
•  الفحص : قد يكون طبيعي وقد نلاحظ غياب القعس أو قد نلاحظ تحدد حركات
• المخبريات : طبيعية مثل الشد العضلي ( سرعة التثفل مرتفعة أحيانا ).
•  شعاعياً : قد نلاحظ المناقير العظمية ( البوارز العظمية ) وهي من إحدى التبدلات التنكسية حيث من الممكن أن تكبر هذه المناقير وبالتالي تضغط على الأعصاب التي تمر من تحت الفقرة و بالتالي تعطي أعراض فتق نواة لبية ، عمود الخيزران ممكن أن نشاهده في التهاب الفقار اللاصق أو في ال DISH أي في فرط التعظم الهيكلي المنتشر ( أحد أنماط التنكسي وفيه نشاهد الفقرات ملتصقة مع بعضها البعض مع غياب الحركات وكأن العمود أصبح كقطعة واحدة ).

بينما الآلام الالتهابية الطبيعية هي كل ألم أسفل الظهر موضع أو ينتشر إلى أحد الجهتين أسوأ في الثلثين الأخيرين من الليل يوقظ المريض من النوم ، يترافق مع یبوسة صباحية التهابية الطبيعة “أي أكثر من نصف ساعة” ، يتحسن بالحركة ويسوء بالراحة نفس طبيعة الألم لالتهاب المفاصل الرثياني .

فتق النواة اللبية Herniated disk

• يشكل 4٪ من آلام أسفل الظهر،
•  يصيب غالبأ سن الشباب 40 سنة تقريبا،
•  میکانیکي الطبيعة موضع أو ينتشر حتى مستوى الركبتين و أحيانا قد ينتشر إلى ما تحت مستوى الركبتين ( ممكن حسب الإبهام القدم أو قد يصل القدم أو قد يصل للعقب ) . وذلك حسب توزع الأعصاب الشوكية،
•  يترافق عادة مع أعراض عصبية ( خدرونمل وشواش حس ).
• بالفحص العصبي :

يوجد ايجابيات مثل وجود فرق حس بين الطرفين وكذلك قد نشاهد فرط أو ضعف المنعكسات الوترية وقد تكون طبيعية،  95 ٪ من فتق النواة اللبية القطنية تحدث على مستوى القطنية ق4- 5 أو ق5 – ع1 والباقي 5% يكون بين مستوى ق3-4 ويكون العرض المميز في هذا الأخير هو وجود خدر و نمل على الوجه الأمامي للفخذ . ¹ومن الممكن إصابة الفقرة القطنية (1) أو (2) وهؤلاء المرضى يشكون من ألم في المغبن أو في مفصل الورك و بفحص الورك نلاحظ أن كل شيء طبيعي وهو عبارة عن ألم الفتق مع انتشار إلى منطقة المغبن ،

أفضل وسيلة لتشخيص فتق النواة اللبية هو المرنان ( لكنه ليس الفحص الرئيسي للفتق و إنما الفحص العصبي والأعراض والعلامات والموجودات الشعاعية أما في حال كان التشخيص مبهما يمكن عندها طلب المرنان ).

 العلاج :

الراحة و NSAID ( لتسكين الألم ولتخفيف الوذمة حول العصب ) و المرخيات العضلية وكذلك مركبات الديكساميتازون و يوجد طرق أخرى من حقن مواد عن طريق التنظير تؤدي إلى حل المادة الهلامية وذلك في حال عدم الاستفادة من العلاج الأساسي المدة 4 أسابيع وكذلك في حال الإعاقة عن أداء الفعاليات اليومية أو حدوث اختلاط عصبي مفاجئ مثل هبوط القدم أو حدوث متلازمة انضغاط ذيل الفرس حيث يحصل فيها انفلات مصرات بول وبراز. [أي ليس كل مريض فتق هو اسطباب عمل جراحي ].

كسور الفقرات  Osteoporosis compression fractures

•  نتيجة تخلخل العظام الذي كما نعلم له نوعين بدئي وثانوي .
• حيث أن أحد تظاهرات تخلخل العظام هو حدوث الكسور بالفقرات ،
•  ويأتي المريض بألم حاد طاعن و ذلك بعد سعال أو عطاس أو إمساك أو حمل شيء ثقيل فجأة ،
• يتراجع هذا الألم خلال 3 أسابيع ، ولا يوجد أعراض عصبية إلا إذا كان هناك أذية مشاركة وهي تضيق النخاع .
•  يوجد أنماط من الكسور عند وجودها يجب الشك عندها بأن هذا الكسرناتج عن تخلخل عظام وهي :

•  Compression: الضغوط. انهدام الفقرة من الوسط منظرالسندويشة )
• ( Biconave ( codfishing : فمالسمكة.
• Wedge fracture: الإسفيني.
• كذلك الكسور تحت الفقرة الظهرية الرابعة هي ناتجة عن التخلخل أما فوقها فلا تكون ناتجة عن تخلخل عظام .
•  كذلك الكسور الناتجة عن التخلخل تظل الفقرة محافظة على جدارها الخلفي (ليس مهدوم).
• العلاج عادة محافظ (راحة ) + NSAID + مرخيات عضلية + علاج التخلخل أو علاج السبب مثل فرط نشاط جارات الدرق المؤدي إلى التخلخل الثانوي .

 تضيق القناة الشوكية Spinal stenosis

له نوعين: ولادي ، مكتسب ،

أهم عرض هو العرج المتقطع عصبي المنشأ ( أي يشكو المريض من عدم قدرته على متابعة السير فيقف للراحة وليس هناك علاقة ما بين المسافة وظهور الألم على عکس العرج المتقطع الوعائي الذي يوجد علاقة ثابتة بين المسافة وظهور العرج المتقطع الوعائي المنشأ).

الألم الناتج هو أهم ميكانيكي ، يترافق مع أعراض عصبية مختلفة حسب درجة تضيق القناة الشوكية ،

 الفحص السريري : قد يكون طبيعي أو وجود خدر ونمل حسب مكان (سوية) التضيق أو غياب القعس القطني ،

شعاعياً : بالصورة البسيطة يمكن ملاحظة تضيق القناة الشوكية ولكن التشخيص الأكيد يكون بالمرنان مع حقن المادة الظليلة أو تصوير النخاع الظليل

العلاج : المسكنات والمرخيات العضلية ومن الممكن الستيروئيدات وممكن اللجوء إلى الجراحة (على الرغم من أن نسبة التحسن ليست بجيدة ).

إنزلاق الفقرات Spondylolisthesis

•  يشكل 2% من ألم أسفل الظهر،
•  ميكانيكي الطبيعة موضع أو منتشر (جذري) حسب درجة الانزلاق،
•  لا يوجد علاقة بين درجة الانزلاق ودرجة الألم المرافقة فقد يكون هناك مريض لديه انزلاق درجة أولى وألمه شديدا جدا ،
• يتم تشخيصه شعاعيا بالصورة البسيطة حيث تظهر كل الفقرات وعندها نميز الحالات التالية :

• في حال انزلاق فقرة على مسافة جسم الفقرة الثانية ) —>هذا انزلاق درجة 1.
•  في حال انزلاق فقرة على مسافةجسم الفقرة الثانية) —> انزلاق درجة II.
• في حال انزلاق الفقرة على مسافة جسم الفقرة الثانية —-> انزلاق من درجة III.
• في حال كانت كل الفقرة على غير مسار الفقرات التالية —-> انزلاق من درجة IV.

ومن نتائج انزلاق الفقرات حسب الدرجة هو حصول الشلل و ذلك بسبب إمكانية انقطاع النخاع الشوكي ،

العلاج الجراحي للإنزلاق لم يقدم نتائج مشجعة.

الأذيات الرضية Traumatic fractur

• تشكل 2% من ألم أسفل الظهر
• الأشيع أن يكون المريض جالس ( كما في حوادث السيارات ) وهي أشيع في كسور الفقرات بألية الارتداد والارتداد المعاكس حيث يتحرك الجسم إلى الأمام ثم للخلف بسرعة مما يؤدي إلى كسور بالفقرات .
• كل ألم ( رض مثلا ) يسبب تشنج عضلي ( غياب القعس القطني ) الذي يؤدي إلى ألم وهكذا أي هنا يوجد دائرة معيبة ” تشنج – ألم” يتم كسرها إما بالمسكنات أو بالمرخيات العضلية .

الآفات الخلقية Congenital disease

تشكل 1% من أسباب ألم أسفل الظهر .

أشيع الآفات الخلقية هي التقطة و التعجز :

وهو عبارة عن التحام فقرات أي في حال التحام القطنية الأخيرة بالعجز (تعج) بينما التحام فقرة عجزية العلوية بالفقرات القطنية (تقطن)،عادة لا يترافق مع ألم وإذا ترافق مع ألم فيكون ميكانيكي الطبيعة موضع في الظهر ، ليس منتشر ، يعنو كثيراً على الراحة ، لا تفيد فيه المسكنات والمرخيات العضلية وإنما يتم العلاج باستخدام الكعكة (مثل الكعك” دائرة محفورة في الوسط يجلس عليها المريض لكييتم تجنب حدوث الضغط على أسفل العمود).

التشخيص بالصور الشعاعية البسيطة .

 داء شاورمان Scheuermann s Disease

ألم أسفل الظهر قد يكون موضع بالعمود القطني أو يتظاهر بالعمود الفقري ، ميكانيكي الطبيعة عادة ، يصيب الشباب بن 12- 13 سنة ، يترافق عادة مع ممارسة الرياضة.

بالفحص السريري ممكن أن يكون طبيعي أو غياب القعس القطني أو وجود الجنف مع حدب .

بالصورة الشعاعية نشاهد المنظر الوصفي وهو وجود فقرات رباعية و نشاهد على الحافة الأمامية لكل جسم فقرة عقيدات هي عبارة عن أجسام شمورل.

العلاج يكون بالراحة والمسكنات وأحيانا استعمال المشدات والأحذية الطبية تخفيف الرياضة التي أدت إلى ذلك ومن الممكن العودة إلى ممارسة الرياضة نفسها ولكن بعد فترة تدريجيا (هام).

 السرطان Cancer

• يسبب 0،7% من أسباب ألم أسفل الظهر.
•  هو ليس بالمشكلة الكبيرة وبنفس الوقت ليس بسيط .
•  ألمه في البدء ميكانيكي الطبيعة يعنو في البدء على الراحة والمسكنات و NSAIDs.
•  ثم يصبح الألم مستمر ليلا نهارا يوقظ المريض من النوم لا يعنو على المسكنات الراحة .
•  بالفحص شيء أكيد وجود غياب القعس القطني نتيجة التشنج العضلي ،
•  شعاعياً : من الممكن أن تكون الفقرات طبيعة أو منحلة (أي نشاهد فيها السواد أكثر من الفقرة الطبيعية أو متصلبة (وجود بياض أكثر من الفقرة الطبيعية) أو ممكن مشاهدة Mix أي مناطق منحلة مع مناطق متصلبة .
• هنا على عكس ما تكلمنا في تخلخل العظام لا يتم المحافظة على الجدار الخلفي أي عندما نجد انهدام فقرة غير محافظ على جدارها الخلفي نفگر ب: السرطان أو الآفات الانتانية .
• قد يكون السرطان بدئي أو ثانوي (انتقالات) ، البدئي يقسم إلى داخل السحايا ” إما خارج النخاع أو داخل النخاع ” ، خارج السحايا “داخل العظم ، خارج العظم”.
• أشيع سرطان ينتقل للعمود الفقري هو سرطان البروستات.
• التشخيص يتم بالمرنان أو بالخزعة. : العلاج : الجراحة ، البيفوسفونات ، المسكنات.

الآفات المفصلية الإلتهابية  Inflammatory arthritis

و تشكل 0،3 ٪ وهي عبارة عن اعتلالات المفاصل سلبية المصل (أي أن العامل الرثياني RF سلبي في المصل) وهي عبارة عن 6 أمراض:

•  التهاب الفقار المقسط.
•  التهاب الفقار التالي للصداف
•  التهاب الفقار التالي لآفات الأمعاء الالتهابية.
•  داء رايثر
•  التهاب الفقار الارتكاسي.
•  التهاب الفقار سلبي المصل غير المحدد.

 وكذلك لدينا عدة أمراض تسبب ألم أسفل الظهر هي :

• داء بهجت .
• حمى البحر المتوسط .
• متلازمة ألم الليف العضلي .

و الذي يجب أن نعرفه جيدا هو أن الداء الرثياني لا يصيب العمود الفقري و ذلك أن باطن الوجيهات المفصلية لا يوجد غشاء زليل تعمل عليه الأضداد .

  الآفات الإنتانية  Infections

يشكل 0,01% من أسباب ألم أسفل الظهر،

يكون ميكانيكي موضع ثم يصبح مستمر يوقظ المريض عند النوم ، يترافق مع أعراض عامة حمى وقشعريرة وتعرق ليلي.

شعاعيا : بالصورة البسيطة لا تعطي أي معلومة في المرحلة الباكرة و إنما الذي يعطي دلالة هو المرنان الذي يكشف الوذمة الحاصلة مبكرا نتيجة الإنتان

أشيع الجراثيم هي العنقوديان المذهبة ، يتم انتقالها عن طريق الدم ( الأشيع ) أو انتقال من الجوار نتيجة وجود خراج ( فلغمون ) أو دخول مباشر نتيجة كسر مفتوح أو تداخل جراحي على ديسك (ففي حال وجود انهدام القرص بين الفقرات فحتما الجرثومة أتت بعد تداخل جراحي عام الديسك) ، ومن الجراثيم الأخرى التي من الممكن أن تسبب أذية للفقرات بشكل مزمن عصية كوخ (السل) عصية البروسيلا (المالطية) وكذلك الزوائف السلبية غرام ، أو علاج الانتان الحاد بشكل غير كاف .

العلاج : الصادات لمدة 4- 6 أسابيع ،

ملاحظة :

داء Pott بوت :

هو عبارة عن إصابة الفقرات بالسل (سل الفقرات) يصيبها بشكل حاد وقد يتحول إلى مزمن وبالتالي قد يؤدي إلى تشكيل نواسير

أهم شيء هو العلاج الأساسي للتدرن لمدة ( 9- 12 شهر) والتشخيص يكون بتفاعل السلين وكذلك تفاعل رايت (من أجل السالمونيلا ) التي من الممكن أن تكون أحد أسبابها .

  العلامات الحمر Red Flags : ” معايير الخطورة “

أي عندما يأتي مريض ولديه هذه العلامات ويعاني من ألم أسفل الظهر يجب التفكير فورا بوجود مشكلة ما وهي:

• لدى المريض قصة سرطان History of cancer . & ( ثدي – كولون – درق …) أي في هذه الحالة يجب الشك بانتقالات أو وجود قصة عائلية لسرطان (رحم – ثدي) .
• وجود فقد وزن غير مفسر Unexplained weight loss (أي فقد 10% من الوزن خلال 6 أشهر) مع نفي وجود قصة نفسية أو تناول أدوية مفقدة للشهية .
• استخدام أدوية عبر الوريد Intravenous drug use مدمني المخدرات يمكن أن يحدث لديهم التهاب مفصل قيحي “أكثر شيء بالترقوي القصي ثم بالمفصل الحرقفي العجزي” و ذلك بسبب إدخال الجراثيم عن طريق الحقن.
• استخدام طويله للستيروئيدات القشرية Prolonged use of corticosteroids :

فكما نعلم أي شخص يستخدم أكثر من 6 ملغ لمدة 6 أشهر سيصاب بتخلخل عظام كسور وانهدام فقرات ألم أسفل الظهر.

• العمر المتقدم Older age : و أكثر من 55 سنة يجب أخذه بعين الاعتبار من أجل السرطان المحتمل.
• رض كبير Major Trauma له في هذه الحالة نحن نخاف من الاختلاطات العصبية وأهم اختلاط نخاف منه هو متلازمة ذيل الفرس.
• التخلخل Osteoporosis.
• الحرارة Fever وخاصة المرضى الكبار بالعمر والمدنفين وناقصي المناعة أي وجود انتان
• ألم أسفل الظهر المستمر Back pain at rest or at night  يعبر عن سرطان أو إنتان.
• سوء وظيفة بولية أو شرجية (عصران) Bowel or bladder dysfunction

يجب التفكير بمتلازمة ذيل الفرس التي تعتبر الاختلاط الجراحي الوحيد العصبي الخطير .

 الآفات المؤهبة لألم أسفل الظهر الحاد

• الرضوض:

سواء رضوض حوادث السيارات ( الارتطام و الارتطام المعاكس ) أو السقوط على درج ، سقوط حر…) أو حمل الثقل.

•  فط الحياة الكسول sedentary work و هام :

هؤلاء المرضى يعذبون جدا لأنهم لا يتحسنون على أي دواء و تكون لديهم رخاوة بالعضلات ، فيقل ثبات العمود القطني.

• heavy and/or awkward loads; improper lifting technique

حل الأوزان الثقيلة و/ أو” الأحال صعبة “؛ تقنية الرفع الغير صحيحة

الآفات المؤهبة للإصابة المزمنة

هو قد يكون حدثية حادة تحولت إلى إصابة مزمنة أو يكون هناك التهاب فقار مقسط أو إنتان …

• الوضعية الخاطئة بشكل مزمن (العاملين على الكمبيوتر ، أي المهنة).
•  البدانة (لأن الشفاء يكون أصعب) .
•  التدخين (يؤدي إلى نقص أكسجين موضع) مما يؤدي إلى شد العضلات المؤدية للألم.
•  الطول ليس له علاقة بالألم أسفل الظهر.

ملاحظة:

المرضى الذين يحملون أوزان ثقيلة والذين يصعدون و ينزلون الدرج كثيرا ؟ معرضون لفتق النواة اللبية.

المرضى الذين يقفون فترات طويلة ) معرضون للتنكسي وتشنج العضلات أكثر من غيرهم.

المعالجة

الأدوية :

المسكنات البسيطة ( الباراستيامول أو الأسيتومنيومنين ) :الأفضل لأن طرحها سريع من الجسم.

NSAID :

•  سواء التي تعمل على COXI أو على COX II ،
•  أفضل دواء هو الاندومتياسين (ذلك حسب التجارب) ،
•  مدة العلاج بها هي 2- 3 أسابيع.

طرخبات العضلية :

تلعب دور خاص في الأسبوع الأول أي قبل حدوث الدائرة المعيبة (ألم – تشنج – ألم) وأهم مجموعة هي الديازيبام وعائلته

إذا المسؤول عن إحداث الألم خلال ال 7 أيام الأولى من ألم الظهر هي التشنج العضلي والقوى الحركية لذا تستخدم المرخيات العضلية.

 العلاج الفيزيائي

لا يستعمل في المرحلة الحادة عكس ما يحصل الآن لدى الكثير ، وإنما يجب تطبيقه بعد أسابيع على الألم في حال عدم التحسن.

الراحة و التمارين Exercise& Bed Rest:

الراحة: تستخدم في فتوق النواة اللبية في حال وجود أعراض جذرية حيث يتم إراحته 3 أيام في السرير مع إدخال الحركات الخفيفة بشكل تدريجي .

تمارين إعادة تأهيل العمود القطني : هدفها إعادة تأهيل العضلات وذلك لكي لا يتكرر ألم أسفل الظهر فكما قلنا بنسبة جيدة يتكرر ألم أسفل الظهر ويكون بتدريب عضلات جانب العمود لتقويتها وتقوية العمود وبالتالي تقليل تكرر الألم .

الحرارة : تؤدي إلى إرخاء العضلات وبالتالي كسر الحلقة المعيبة وذلك عن طريق ماء دافئ حمام ساخن) وفي بعض الحالات نستخدم على العكس العلاج بالبرودة ومن الممكن أن نستخدم العلاج بالأمواج فوق الصوتية أيضا

الإبر الصينية :

ممكن أن يكون لها دور.

العلاج بالشد Traction :

• يمكن استخدامها عند فشل المعالجة الدوائية واستمرار الألم ،
• وتتضمن : إجراء شد متدرج للعمود القطني ويتم ذلك كما يلي :
• يستلقي المريض ووجهه للطبيب على سرير خاص له فراغ يتوضع فيه العمود القطني للمريض نقوم بمباعدة المسافة بين طرفي السرير تدريجيا وعلى عدة جلسات تمطط –>يرتاح المريض من ألم أسفل الظهر ولكن لا يستخدم عند وجود بالأربطة والعضلات–>سوء حالة المريض نتيجة زيادة الضغط على أعراض انضغاط جذر عصبي لأنها الجذر.

العلاج بالحقن :

المواد المحقونة هي إما الستيروئيدات القشرية أو الكزيلوكائين حيث تكون الاستفادة العظمى من الحقن عندما يكون هناك مشكلة عضلية.

الجراحة :

• تستخدم في فتوق النواة اللبية أو الرضوض (كسور الفقرات) حيث يتم استئصال القرص الفقري سواء بالتنظير أوبالجراحة
• ويكون التداخل الجراحي إسعافي في حال انفلات المصرات (متلازمة ذيل الفرس) لأن الإصابة ستصبح مع تقدم المرحلة غير عكوسة.

الفحوص الشعاعية

و لا نطلب نهائيا صورة شعاعية لمرض ألم أسفل الظهر إلا بوجود :

•  عمر كبير >50 عام (لكشف كسور التخلخل، النقائل، الأورام).
•  عمر صغير <50 عام بالعقد الثاني (شك بالتهاب الفقار المقسط).
•  أعراض عصبية (خدر، نمل، انتشار جذري..).
•  مريض غير مستجيب على العلاج الدوائي المحافظ لمدة 6 أسابيع.
•  أفان جهازية (ساركوئيد، نشواني، تدرن، مالطية..).
•  وجود أعراض عامة (فقد شهية، نقص وزن، شك بورم).
•  وجود قصة رض أو سرطان سابق عند المريض.

صورة بسيطة

بالانتان قد تكون الصورة الشعاعية طبيعية وتحتاج 3- 6 أسابيع حتى تظهر الموجودات الشعاعية.

هناك وضعيات خاصة:

•  مائلة: (شائعة).
•  زاوية 45 درجة.
•  جانبية.
•  خلفية  أمامية (شائعة).

MRI

•  لإكمال الدراسة عند المرضى سابقي الذكر (الرض.. الورم..)
•  أو عند مريض أخذ العلاج لمدة شهر ولم يتحسن يجب إعادة دراسة المريض إعادة التشخيص.
•  يمكن من خلاله رؤية العمود القطني بشكل ممتاز وقراءة جميع البني الموجودة.
•   إن أكثر ما يهمنا لألم أسفل الظهر بعد الصورة الشعاعية البسيطة هوال MRI.

CT-Scan

هام من أجل فتوق النواة اللبية.

التصوير الظليل للقناة الشوكية:

لا يستخدم كثيرا بسبب وجودال MRI و CT .

يلجأ إليه فقط قبل الجراحة في حالة تضيق القناة الشوكية ليعرف الجراح المستويات التي سيتداخل عليها مع إجراء ال CT لتكون الأمور واضحة جدا للجراح.

 ومضان العظام Bone Scan:

•  نطلبه عند الشك بوجود ورم.
•  بالحالة الطبيعية: يظهر العظم كله بلون واحد .
•  عند وجود منطقة زائدة اللون (زيادة القبط) أي تركيز المادة المشعة زائدة بالمنطقة وهذا يدل على:

• إما ورم.
•  أوكسر.
•  إنتان.
• أو آفة التهابية.

أي لا يميز الومضان مرض معين ولكن يوجه نحو وجود آفة.

وجود علامة التناظر بالقبط تجعلنا ننفي الأورام أو الإنتانات.

فمثلا: مرضى الداء التنكسي يحدث لديهم نوع من الالتهابات نتيجة وجود بعض المواد كالسيتوكينات IL1 , IL6TNFaبالومضان نجد زيادة تركيز المادة بالركبتين.

وجود أكثر من منطقة عظمية زائدة الكثافة قد توجه نحو النقائل الورمية لأنها تنتقل عن طريق الدم قد

تصل لكثير من العظام (خاصة العظام الطويلة والفقرات).

  الأخرى: إيكو بطن وحوض

 الفحوص المخبرية

نطلب الفحص حسب التوجه الذي استنتجناه من الفحص السريري. في سرعة التثفلم:

لا يرتفع بالآفات الميكانيكية (المذكور سابقا).

 يرتفع ب :

• الآفات الالتهابية (اعتلال الفقار سلبية المصل).
• ورم.
• آفة انتانية.
• آفات النسج الضام. و CRP:

يشبه ESR : ولكن يتميز عنه أنه أسرع بالارتفاع و بالانخفاض.

يحتاج ل 3 أسابيع حتى تنخفض بعد المعالجة.

هي مهمة توجه نحو التشخيص فعند ارتفاعها يجب نفي الأورام والأمراض الخطيرة فعندما تكون طبيعية قد توجهنا نحو الأمراض الأقل خطورة.

ولكن عند عدم الاستجابة يجب إعادة الفحوص مرة أخرى.

تعداد البيض و الصيغة: في الانتان WBC عالي ومنحرف نحو العدلات.

الخضاب :

فقر الدم سوي المناسب (سوي الصباغ سوية وحجم الكريات…) الآفة الالتهابية يترافق مع الأمراض المناعية الذاتية (الذأب- الريثاني).

تعداد الصفيحات: قد يكون مرتفع.

ارتفاع بروتينات الطور الحاد : يرافق أي حديثة.

كلس وفوسفور .

الفوسفاتاز القلوية وذلك لتشخيص:

• تخلخل العظام.
• فرط نشاط جارات الدرق.
• تلين العظام.
• الأورام (MM …).
• داء باجيت.

 فحوص خاصة حسب التوجه

•  رحلان بروتينات: عند الشك بأورام- نقائل۔ لمفوما۔ ابيضاض CT – Scan  للحوض والصدر والبطن: من أجل النقائل.
•  TSH.
•  EMG [خطيط عضلات].
•  قطيط أعصاب أو خزعة أعصاب. في قياس الكثافة العظمية.
•  كمونات مثارة [EEG]
•   دم خفي بالبراز: من أجل سرطان الكولون.