سرطان الغدة الدرقية Thyroid cancer

سرطان الغدة الدرقية Thyroid cancerأشيع دوماً عند الإناث، ويُستثنى من ذلك السرطانة اللبية، لكن الذكور يكون الإنذار أسوأ لديهم، ومعدل حدوثه مع التقدم بالسن، ويعتبر العمر عاملاً انذارياً مهمّاً، حيث يكون الإنذار أسوأ في الأعمار أكثر من 20 وأصغر من 45.

[toc]

أورام الدرق الخبيثة الأولية نادرة وتشكّل أقل من 1% من الكارسينومات، لكنها أشيع خباثات الجهاز الغدي، وتبلغ نسبة انتشارها 25 بالمليون.

الإمراضية والأساس الجيني لسرطان الدرق

الإشعاع:

• إن الدراسات المبكرة التي أُجريت لمعرفة أسباب سرطان الدرق ركّزت على دور التشعيع الخارجي، الذي يؤهب

لحدوث تكسّرات صبغية مما يؤدي لإعادة ترتيب جيني وخسارة جينات كابحة للأورام.

• إن التشعيع الخارجي للمنصف والرأس والوجه والعنق، كان يُستخدم سابقاً في علاج أمراض كالعدّ وضخامة التيموس

واللوزات.

• وإن التعرض للإشعاعات يزيد من خطورة العقد الدرقية السليمة والخبيثة ويؤدي إلى انزياح معدلات حدوث سرطان

الدرق نحو مجموعات عمرية أصغر.

• ويبدو أنّ الأطفال مؤهبين أكثر ممن الكبار للتأثير الإشعاعي.

TSH وعوامل النمو:

العديد من سرطانات الدرق المتمايزة تحوي مستقبلات TSH وذلك تبقى مستجيبة لل TSH، وهذا هو الأساس في تثبيط TSH بواسطة T4 في مرضى مصابين بالسرطان الدرقي.

الجينات الورمية والجينات الكابحة للورم:

• تمّ تحليل العديد من التبدّلات الجينية للتنشؤ الدرقي بدون وجود دليل واضح على اكتساب طفرات جسدية عند تطوّرها

من الحالة السليمة إلى الخبيثة.

• ومن الناحية الأخرى هناك طفرات نوعية نسبياً للتنشؤ الدرقي بعضُها مرتبط بالتصنيف النسيجي.
• كما أن السرطان الدرقي مسؤول عن 6 وفيات لكل مليون نسمة سنوياً، وتكون الشكاية الرئيسية هي تورم مجسوس

في العنق، وهنا يحتاج الأمر لتقييم بأخذ القصة كاملة والفحص السريري وإجراء ال FNA.

عوامل الخطورة لسرطان الدرق

يمكن تصنيفها اعتماداً على نمط الخلية التي ينشأ منها الورم وحسب الصفات النسيجية.

وإن الأورام المتمايزة كالسرطان الحليمي PTC) papillary thyroid cancer)، والسرطان الجريبي follicular thyroid cancer هي أورام قابلة للعلاج وإنذارها جيد في المرضى المشخصين بالمراحل الباكرة من المرض.

وعلى العكس فإنّ السرطان اللامصنّع ATC) anaplastic thyroid cancer) العدواني، والذي لا يستجيب بشكل جيد للمعالجة فالإنذار فيه يكون سيء.

وعوامل الخطورة هي:

• قصة سابقة لتشعيع الرأس والعنق.
• العمر بين 20 و40 سنة.
• إصابة ثنائية الجانب.
• حجم العقدة أصغر من 4 سم.
• ظهور كتلة جديدة بالعنق أو ازدياد حجمها.
• الذكور.
• قصة عائلية لسرطان الدرق أو MEN2.
• شلل الحبل الصوتي.
• عقدة ملتصقة بالتراكيب المجاورة.
• امتدادات خارج الغدة الدرقية.
• شك بوجود انتقال لعقد لمفية.
• عوز اليود.
  

  ---

تصنيف سرطان الدرق

تشمل معايير التصنيف:

T : حجم ومدى الورم الرئيسي حيث (سمT1 ≤ 1؛ سم1 < T2 ≥ سم 4 ؛ سمT3 > 4؛ T4 غزو مباشر عبر كبسولة الغدة الدرقية)

N : غياب (N0) أو وجود (N1) لمشاركة العقدة الإقليمية.

M : الغياب (M0) أو وجود (M1) من النقائل.

المصدر: اللجنة الأمريكية المشتركة المعنية بسرطان النظام التدريجي لعلاج سرطان الغدة الدرقية باستخدام تصنيف TNM.

أنواع سرطان الدرق

وتُقسّم السرطانات الدرقية إلى أربع أنواع:

• السرطان الحليمي.
• السرطان الجريبي.
• السرطان اللبي.
• السرطان الغير متمايز وغير مصنع.
• كما تم كشف حالات من السرطان اللمفاوي على مستوى الدرق .

ومن النادر جداً أن تترافق سرطانات الدرق بانسمام درقي، فهي غالباً نسيج بارد (وهذا ما تثبته التفريسة الومضائية باليود المشع).

لكن 90% من هذه الأورام تفرز الثيروغلوبيولين Thyroglobulin، الذي يمكن الاستفادة من قياسه في الدم كمشعر ورمي.

السرطان الحليمي (Papillary Carcinoma):

• يشكّل السرطان الحليمي 85% من سرطانات الدرق، وهو الأكثر شيوعاً والأقل عدوانية، وأكثر ما يحدث عند

الأطفال والنساء تحت ال 40 عاماً.

• والسرطان الحليمي ورم بطيء النمو، يمكن أن يستمر لسنوات ضمن الغدة دون أن تظهر أية أعراض.
• يتنقل بالطريق اللمفاوي، لذلك قد يكون متعدد البؤر، فتكون نسبة إصابة الفص الآخر والعقد اللمفاوية على جانب

الإصابة 30-85%.

• أما من ناحية الغزو فهو أكثر غزواً عند المسنين، ويغزو النسج المحيطة كالرغامى، وفي المراحل المتقدمة يعطي

نقائل رئوية والتي نادراً ما تكون سبباً للوفاة، حيث تحدث الوفاة بسبب الغزو الموضعي أكثر من النقائل.

التظاهرات السريرية للسرطان الحليمي:

الشكوى الرئيسية هي كتلة في العنق غير مؤلمة بطيئة النمو، أما الأعراض الأخرى فهي ناجمة عن الغزو الموضعي، مثل عسرة البلع، ضيق النفس وبحة الصوت.

ويتظاهر السرطان الحليمي بأحد الأشكال التالية:

• عقدة مجسوسة غير مؤلمة في غدة طبيعية.
• عقدة تترافق مع تضخم بالعقد اللمفية الرقبية.
• اعتلال لمفي رقبي بدون عقدة درقية مجسوسة.

كما أن الأورام التي يتجاوز حجمها 0.5 سم تظهر كعقد باردة بالتصوير الومضاني.

تشخيص السرطان الحليمي:

• يظهر السرطان الحليمي على التصوير الومضاني كعقدة باردة، حيث يكون له قدرة ضعيفة على قبط اليود المشع، أما

على الإيكو فيظهر عقدة صلبة وتكون مميزة من بين عقد السلعة الدرقية المتعددة العقد السمية.

• FNA هو إجراء حسّاس ونوعي في كشف سرطانات الدرق بشكل عام، بينما يُستخدم الطبقي والمرنان في حال وجود

ورم متقدم موضعياً لمعرفة امتداده ونقائله أو في حال كان الورم خلف الفص.

• ويفرز السرطان الحليمي كميات كبيرة من التيروغلوبيولين، الذي يُستخدم كواسم للورم لمتابعة تطوره والنكس بعد

العلاج الجراحي والنقائل.

• ومن الناحية النسيجية تظهر خلايا مكعبة الشكل ذات هيولى غزيرة مع نويات متراصّة، وهذه الخلايا

تسمى Orphanic.

• ويتراوح السرطان الحليمي من آفة مجهرية إلى أورام قد يتجاوز حجمها حجم الغدة الطبيعية، ويمكن أن يتوضّع

السرطان في أي مكان في الغدة حتى في البرزخ.

• الأورام تكون صلبة ثابتة، ولونها أبيض مصفر، وتكون حدودها غير منتظمة وارتشاحية، والآفات قد تكون متعددة

وأحياناً تكون ممحفظة.

مجهرياً:

• الحليمات المتفرعة تتألف من لب ليفي وعائي مركزي مغطاة ببطانة مطبقة أو وحيدة من الخلايا المكعبة أو العمودية.
• عادةً نرى جريبات ورمية أنبوبية أو غير منتظمة الشكل.
• ومن الخصائص التشخيصية المهمّة وجود لا نمطيّة نووية ground-glass or Orphan ( Annie) nuclei.
• بالإضافة للاندخالات الكاذبة المحبة للحمض (والتي تمثّل انغلافات سيتوبلاسمية ضمن النواة)، والتثلّمات النووية.
• العديد من السرطانات الحليمية تُبدي كثافات ليفية، كما نرى في نصف الحالات كريات كلسيّة (الأجسام الرملية)

ووجودها يجعلنا نفترض أن التشخيص هو ورم حليمي كونها نادرة في الحالات الأخرى.

• والسُّدى قد يكون مرتشحاً بالخلايا اللمفاوية وخلايا لانغرهانس.
• كما أنّ السرطان الحليمي عادةً يغزو الأوعية اللمفية وينتشر نحو العقد المنطقية.
• والنقائل في العقد اللمفية تتراوح من بؤر مجهرية حتى كتل كبيرة تتجاوز الورم الأصلي.
• وفي ربع الحالات يحدث امتداد مباشر نحو الأنسجة الرخوة في العنق.
• أما الانتقالات الدموية فهي أقل شيوعاً منها في السرطانات الدرقية الأخرى.

علاج السرطان الحليمي:

العلاج الجراحي:

يكون التدبير باستئصال الورم، وتسمح الجراحة بالقيام بالتشخيص النسيجي والتصنيف المرحاي، كما يمكن تقييم الانتشار نحو العقد اللمفية أثناء الجراحة واستئصال العقد المصابة.

والاستئصال يتراوح من استئصال فصي  Lobectomy حتى الاستئصال الكامل للغدة thyroidectomy.

• أهداف العلاج الجراحي:

• استئصال الورم البدئي.
• إنقاص معدل حدوث النكس الموضعي والبعيد.
• تسهيل معالجة الانتقالات.
• تحقيق الشفاء عند القسم الأكبر من المرضى.
• إنجاز كافة الأهداف السابقة بأقل قدر ممكن من الاختلاطات.

وإنّ استئصال الدرق التام مناسب للمرضى مع دليل عياني لإصابة إنتانية في جانب، أو متعددة البؤر، أو قصة تعرّض شعاعي، وهي العلاج المناسب للأورام وحيدة الجانب إذا كان الورم أكبرمن 1.5 سم، ولكن هناك البعض يُفضّل استئصال فص للأورام وحيدة الجانب الصغيرة، ويُصرّون على أنّ أي استئصال درق تام غير مناسب بسبب ازدياد مخاطر الاختلاطات (أذية العصب الراجع وقصور جارات الدرق).

وتشمل فوائد استئصال الدرق التام القدرة على معالجة النقائل خارج الدرق، أو النكس بواسطة اليود المشع وعلى استخدام الغلوبيولين الدرقي لمتابعة العلاج.

كما لا يُستطب إجراء تجريف عنق وقائي، ولكن تجريف العنق الجذري المعدّل وحيد الجانب مُستطب في حال وجود عقد لمفية مصابة سريرياً.

ويجب ألا ننسى أن المعالجة التثبيطية بالتيروكسين تخفف من النكس وتزيد نسبة البقيا، وأن العمر الصغير عند التشخيص يزيد من جودة الإنذار ويحسّن البقيا حتى في حال إصابة العقد.

ويبقى إنذار السرطان ممتاز ونادراً جداً ما تحدث وفيات بسبب السرطان قبل عمر ال 40 عاماً.

كما هناك نوع من السرطانات تكون مختلطة (جريبي مع حليمي) ولكنّها تسلك سلوك الحليمي.

المعالجة الكابتة ل TSH:

• بما أنّ معظم الأورام تقى مستجيبة لل TSH، فإن العلاج الكابت بالليفوتيروكسين له دور داعم غي علاج السرطان

الدرقي، وعلى الرغم من أن لهذا الكبت فوائد علاجية لكن مستوى الكبت غير محدد بدقة.

• ويبقى الهدف من العلاج كبت ال TSH قدر الإمكان دون تعريض المريض لتأثيرات جانبية ناتجة عن زيادة الهرمون

الدرقي.

• فمن أجل المرضى الذين لديهم خطورة النكس منخفضة يتم كبت ال TSH لمستويات منخفضة، لكن محددة.
• أما المرضى الذين لديهم خطورة النكس مرتفعة أو بوجود نقائل يُجرى كبت تام لل TSH بحال عدم وجود مضاد

استطباب.

• وتتم المعالجة طويلة الأمد بالتيروكسين بجرعة كافية لكبت TSH عادةً (150-200 مكروغرام يومياً).

العلاج باليود المشع:

يتلو الجراحة إعطاء جرعة عالية من اليود المشع 131، حوالي 80 ميلي كوري (من أجل تخريب أي نسيج درقي باقِ، ساء كان طبيعياً أو خبيثاً).

وتتم المتابعة بقايس الغلوبين الدرقي في المصل الذي يجب أن يكون منخفضاً أو غير قابل للكشف عند المرضى الذين يتناولون جرعة كابتة من التيروكسين.

إن وجود مستوى أكثر من 15 مكروغرام/ ل يشير بقوة إلى نكس الورم أ, وجود انتقالات يمكن كشفها بإجراء تفريسة لكامل الجسم باستخدام اليود المشع 131، وقد تستجيب هذه الانتقالات إلأى المعالجة الإضافية باليود المشع.

إنذار الورم الحليمي:

يكون الإنذار ممتازاً عند معظم المرضى عندما يُعالجون بشكل مناسب، ويمكن عند المرضى دون عمر 50 سنة المصابين بالسرطانة الحليمية توقع حياة قريبة من الطبيعي إذا كان قطر الورم دون 2 سم، وكان محصوراً في الغدة الدرقية والعقد الدرقية وكانتطبيعته النسيجية من النوع المنخفض.

وحتى بالنسبة للمرضى الذين لديهم انتقالات بعيدة عند مراجعة الطبيب فإن البثقيا لمدة 10 سنوات تكون حوالي 40%.

السرطان الجريبي (Follicullar Carcinoma):

يشكّل السرطان الجريبي حوال 10% من مجمل سرطانات الدرق، ويحدث هذا السرطان بشكل أكثر شيوعاً عند النساء (بنسبة 3 نساء مقابل رجل واحد) وهو يتظاهر في الأعمار الأكبر نسبياً من السرطان الحليمي، حيث المعدّل الوسطي لتظاهر المرض 50 سنة بالمقارنة مع السرطان الحليمي الذي يحدث بعمر ال 35 سنة.

ويحدث الجريبي بشكل أكثر شيوعاً في المناطق التي تعاني من عوز اليود، وقد سُجِّل نوع نادر من السرطان الجريبي عند المرضى المصابين بخلل في التكون الهرمي.

نسيجياً:

• يتميز السرطان الجريبي بوجود جريبات صغيرة ضمنها غراء قليل الكمية.
• تكون الآفة عادةً مطاطية أو طرية ناعمة غير مؤلمة، وممحفظة.
• يعطي السرطان الجريبي نقائل دموية إلى العظم والرئة والكبد، أما الانتقال اللمفاوي فهو يصادف في المراحل المتقدمة

وذلك في أقل من 10% من المرضى، لذلك من غير الشائع وجود اعتلال عقد لمفاوية في المراحل الأولى من المرض، على الرغم من أن الانتقالات البعيدة تحدث بشكل أكثر تواتراً مما هو عليه الحال في السرطان الحليمي، وفي حالات نادرة جداً يمكن أن يظهر السرطان الجريبي كعقدة حارّة، لذلك يأتي المرض بشكوى انسمام درقي.

• وهناك نوعين من السرطان الجريبي، الأول قليل الغزو حيث لا يتجاوز حدود المحفظة الورمية، أما الثاني فهو صريح

الغزو حيث يغزو النسج المجاورة (يتجاوز حدود المحفظة الورمية).

• الورم عبارة عن خلايا مرتشحة ومنفصلة بالكولاجين، ويمكن أن تكون الخلايا مضلعة أو ذات شكل مغزلي.
• ويختلف حجم السرطان الجريبي، لونه أصفر مسمر، ويبدي ليفية بيضاء سميكة.
• وليس من غير الشائع وجود مناطق من النزف والتنخّر على شكل مناطق من التنكّس الكيسي.
• السرطان الجريبي الغازي بشكل ضئيل: عيانياً محدد بشكل جيد، ممحفظ، وبالقطع يكون ليّن لون أسمر شاحب إلى

زهري ويتبارز من محفظته.

التظاهرات السريرية للسرطان الجريبي:

• يتظاهر السرطان كعقدة وحيدة مفردة، وفي حال حدوث النزف ضمن العقدة فسيكون الألم هو العرض الأساسي، ولكن عادة يكون الورم غير مؤلم.
• السرطانات الجريبية تظهر سريرياً كعقدة وحيدة مجسوسة أو على شكل تضخّم بالغدة الدرقية.
• في بعض الحالات تكون العلامة هي كسر مرضي ناتج عن النقائل أو إصابة رئوية.
• وإنّ كل من الورم البدئي والنقائل تستطيع أن تقبط اليود المُشع وهذه الألفة قد يكون لها دور علاجي.
• والأورام الجريبية الغازية بشكل ضئيل لديها معدل شفاء يتجاوز 95% بالمقارنة مع 50% معدل شفاء السرطان

الغازي بشكل واسع.

مجهرياً:

• معظم الأورام تبدو كالأدينومات الجريبية، رغم أنها تميل أكثر للنمط الصغير الجريبات أو الترابيقي.
• عادةً يوجد نخر دموي في مركز الورم.
• الانقسامات الفتيلية شائعة وهي تميز السرطان الجريبي من الأدينوما السليمة.
• إنّ هذا النوع يُشخص عندما يمتد الورم نحو المحفظة بدون أن يغزوها كلياً.
• السرطان الجريبي الغازي: يمتد هذا النوع عبر محفظته أو يبدي غزو للأوعية الدموية، وقد يمتد الورم نحو الأنسجة

الرخوة المحيطة به.

• ويتميز السرطان الجريبي عن الحليمي بأن الانتقالات كون دموية وليس لمفية، وتنتقل بشكل رئيسي إلى العظام.

علاج السرطان الجريبي:

كما في علاج السرطان الحليمي، يُعالج السرطان الجريبي باستئصال الفص الدرقي أحادي الجانب والتقائل تعالج باليود المشع.

Stagingof papillary or follicular tumors under age 45

stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

age 45 or older

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

• إنّ السرطانات الجريبية وحيدة الجانب والموضّعة الصغيرة مع غزو فقط للمحفظة أو انتشار مجهري حول الأوعية

تعالج عند بعض الجراحيين باستئصال فص كامل، بينما تكون الأورام المتعددة البؤر والأكثر غزواً أو ذات النقائل البعيدة تُعالج باستئصال الدرق التام.

• النقائل والأورام الأكثر غزواً فتُعالج باليود المشع لمدة أربعة أسابيع بعد استئصال الدرق، أما المرضى الذين بحالة

قصور درق تُعطى المعالجة المعيضة لمدة 3-6 أشهر قبل الومضان باليود المشع، ثم توقف لمدة شهر قبل الومضان لاختبار وجود نسيج درق وظيفي ويمكن أن يعاود التخريب بجرعات أكبر إذا كان الومضان إيجابياً، ويُعطى تثبيط دائم بالهرمون الدرقي مدى الحياة.

• ويُعتبر تجريف العنق الوقائي مستطب لأن النقائل اللمفاوية تحدث في المراحل المتقدمة.
• كما يُعتبر السرطان الجريبي سيء الإنذار والعوامل التي تسيء للإنذار طويل الأمد:

• العمر أكبر من 50 عام عند بدء تظاهر المرض.
• حجم الورم أكبر من 4 سم.
• درجة الورم متقدمة.
• وجود غزو وعائي ملحوظ وخارج الدرق وانتقالات بعيدة وقت التشخيص.

صورة بالإيكو لسرطان الجريبي.

السرطان اللبي (Medullary Thyroid Carcinoma MTC):

يشكّل 5% من سرطانات الدرق، وهو ينشأ على حساب الخلايا C جانب الجريبات الدرقية، حيث يتوضع في القسم المتوسط إلى العلوي من القطبين الدرقيين، وهذه الخلايا تكون قادرة على إفراز الكالسيتونين وCEA والسيروتيونين والبروستوغلاندين والهيستامين وببتيدات أخرى.

ويعتبر السرطان اللبي أكثر عدوانية من السرطان الحليمي والجريبي، وهذا السرطان يكون وحيد الجانب في 75% من الحالات أما في الحالات العائلية فمن الشائع وجود فرط تصنع وتعددية المراكز، وهذا يعني أن 90% من مرضى الحالات العائلية لديهم أورام لبية ثنائية الجانب.

وينتشر الورم موضعياً إلى العقد اللمفاوية المحيطية والعضلات المجاورة والرغامى، أما الانتشار البعيد فيكون بالطريق الدموي إلى الكبد والعظام والرئة، أما الانتقال اللمفاوي البعيد فلا يحدث إلا في المراحل المتقدمة.

وبما أنّ هذا الورم قد يفرز الكالسيتونين إضافة إلى 5-هيدروكسي تربتامين (السيروتونين) وببتيدات متنوعة من عائلة tachykinin وACTH والبروستاغلاندينات، لذلك فقد وصف ترافق المتلازمة السرطاوية carcinoid ومتلازمة كوشينغ مع السرطانة اللبية.

التظاهرات السريرية للسرطان اللبّي:

• يتظاهر السرطان اللبي بكتلة في العنق مترافقة مع اعتلال عقد لمفاوية قابلة للجس، ويكون الألم شائع عند هؤلاء

المرضى، أما أعراض بحة الصوت وعسرة البلع وضيق النفس كلها ناجمة عن الغزو الموضعي.

• يحدث السرطان اللبي عند النساء أكثر من الرجال، وإن حوالي 80% من حالات السرطان اللبي تكون معزولة، أما

20% تحدث بشكل عائلي وذلك ضمن سياق الأورام الغدية المتعددة MEN2A، والذي يشمل على سرطان درق لبي مع ورم القواتم، وفرط نشاط جارات الدرق.

• أما MEN2B يشمل على سرطان درق لبي مع ورم القواتم، مع الأورام العصبية المخاطية المتعددة.
• ويتم تشخيص السرطان اللبي عن طريق الفحص السريري وارتفاع مستويات الكالسيتونين، أو CEA في المصل،

حيث يُعتبران من الواسمات الورمية لهذا السرطان، حيث يفيدان في تقييم ومتابعة الورم، أيضاً تساعد ال FNA في التشخيص.

• إن مرضى السرطان اللبي غالباً يعانون من أعراض مرتبطة بالإفراز الغدّي، بما فيها متلازمة الكارسينوئيد ومتلازمة

كوشينغ (ACTH).

• الإسهالات المائية عند ثلث المرضى ناتجة عن إفراز الببتيد المعوي الفعّال بالأوعية والبروستاغلاندينات وبعض

الكينينيات.

• وفي الحالات العائلية للسرطان اللبي قد يظهر لدى المرضى فرط نشاط جارات الدرق، ارتفاع ضغط نوبي وأعراض

تُعزى لإفراز الكاتيكولامينات من ورم القواتم.

• تكون مستويات كالستونين المصل مرتفعة وهي مفيدة في مراقبة الاستجابة للمعالجة، ورغم المستويات العالية جداً من

الكالسيتونين التي توجد عند بعض المرضى فإن نقص كالسيوم الدم نادر جداً.

• ويتظاهر المرضى عادةً في منتصف العمر بكتلة درقية قاسية، ومن الشائع وجود اعتلال العقد اللمفاوية، لكن

الانتقالات البعيدة نادرة في البداية.

• وبالتصوير الومضاني تظهر عقدة باردة.

Staging:

medullary thyroid tumors at stage I.

medullary thyroid tumors at stage II.

medullary thyroid tumors at stage III.

medullary thyroid tumors at stage IV.

وفي حال تشخيص السرطان اللبي يجب استقصاء الشكل العائلي، وذلك بدراسة ال DNA للبحث عن طفرة ال RET، وكذلك للبحث عن الأورام الغدية المتعددة.

علاج السرطان اللبي:

• إن معالجة السرطان اللبي تكون باستئصال الدرق التام، مع تجريف عنق بالمنطقة المركزية للعنق (من الثلمة القصية

إلى العظم اللامي وجانبياً حتى الغمد السباتي)

• ولمّا كانت الخلايا C لا تركز اليود فلا يوجد دور للمعالجة باليود المشع 131.
• إن الإنذار متنوع جداً، فبعض المرضى يبقون على قيد الحياة لمدة 20 عاماً أو أكثر وبعضهم الآخر يموتون خلال أقل

من سنة.

• الإنذار يعتمد على العمر (المرضى الأصغر والإناث إنذارهم أفضل) وعلى الحجم والمرحلة.
• إنّ تجريف العنق الجذري المعدل يستطب في حال إصابة العقد سريرياً بنفس الجانب.
• ومن بين المرضى الذين بقي لديهم الكالسيتونين مرتفع بالدم بعد استئصال الدرق فإنّ 28% منهم قد يصبح

الكالسيتونين طبيعي بعد التجريف المجهري ثنائي الجانب للعقد الرقبية.

• بعد الجراحة يجب تقييم المرضى في فترات منتظمة ويجب قياس مستويات الكالسيتونين وCEA بشكل دوري في

المصل، ولكن يعتبر الكالسيتونين أكثر حساسية في كشف النكس والداء المتبقي أما CEA بالتنبؤ بنتائج المعالجة.

• أُجريت دراسة على 123 مريض، لوحظ أنّ 67% منهم كان السرطان محصور بالدرق، و8% منهم السرطان

منتشر خارج الدرق، ولكن بقيت مستويات الكالسيتونين مرتفعاً بعد الجراحة عند 31 مريض، وهنا في هذه الحالة يجب استخدام دراسات موضعية لكشف الداء المنتقل أو الناكس عن طريق ال CT SCAN أو MRI للعنق والمنصف، والتصوير بالأمواج فوق الصوتية والقثطرة الوريدية الانتقائية، وذلك لأخذ عينات من الوريد الكبدي الوداجي، حيث أن ارتفاع الكالسيتونين في الوريد الكبدي الوداجي قبل ارتفاعه في الأوردة الرقبية يدل على انتقالات كبدية.

• أما الإنذار فيتعلق بمرحلة السرطان، فالإنذار الأفضل يكون بشكل ملحوظ بالسرطان الدرقبي اللبي العائلي دون وجود

MEN.

السرطان الدرقي الغير متمايز أو اللا مصنع (Anaplastic Undifferentiated):

• يشكّل 3% من سرطانات الدرق، وهو أكثر السرطانات الدرق خباثة وقلّة من المرضى تنجو منه.
• يحدث عند النساء أكثر من الرجال وخاصة في الأعمار الكبيرة، وفي مناطق عوز اليود حيث يكون لدى المريض

قصة طويلة الأمد من سلعة درقية، وفجأة حدث نمو سريع لهذه السلعة، وتصبح مؤلمة مع حدوث أعراض انضغاطية من عسرة بلع وشلل الحبال الصوتية وضيق النفس.

• يكون الورم قاسي متثبت بالأنسجة المحيطية وقد يكون متقرح.
• تكون العقد اللمفية مجسوسة منذ بداية المرض.
• ويتم التشخيص عن طريق FNA والتي تبدي وجود خلايا عرطلة ومتعددة النوى وصفية.
• لذلك يبدو من المحتمل أن يكون الشكل اللا مصنع غالباً نتيجة تحوّل تنشؤات حميدة أو سرطان منخفض الدرجة إلى

سرطان أقل تمايزاً وأكثر عدائية.

• هناك أدلة على أن خطورة حدوث هذا التحوّل يتعزز بالتعرض للتشعيع الخارجي.
• الطفرات في الجين الكابح للأورام P53 شائعة في السرطانات اللا مصنعة.

نسيجياً:

• السرطان اللامصنع في الدرق يظهر ككتلة كبيرة قليلة التحدّد ضمن الغدة غالباً تمتد نحو الأنسجة الرخوة بالعنق.
• بالقطع السطح قاسِ ولونه أبيض رمادي.
• أشيع نمط نسيجي هو تكاثر شبيه بالساركوما مع خلايا عملاقة، والنوى متعددة الصيغة الصبغية تحوي العديد من

الانقسامات الفتيلية والتنخرات وتليّف سدوي.

• الأشكال المجهرية الأخرى تتضمن تمايز ظهاري غير واضح.
• ويميل الورم لغزو الأوردة والشرايين، وغالباً يسد الأوعية ويسبب بؤر احتشائية ضمن الورم.

التظاهرات السريرية للسرطان اللامصنع:

• السرطان اللامصنع يضغط ويخرب البنى المرضعية، والورم يظهر ككتلة رقبية تتضخم بسرعة حيث يحدث ضخامة

درقية سريعة خلال 2-3 أشهر، يكون الدراق قاسياً ومتناظراً.

• تترافق مع أعراض كعسرة البلع، زلو تنفسية، صرير، ضخامة عقد لمفية وبحّة صوت ناجمة عن شلل العصب

الحنجري الراجع.

• عسرة البلع والزلة التنفسية تنتج عن الانضغاط أو الغزو الرغامي.
• ومن الصعب التمييز بين السرطان اللامصنع واللمفوما سريرياً، ويصبح التمييز سهلاً بالفحص الخلوي بخزعة الإبر

القاطعة.

إنذار السرطان اللامصنع:

يُعد من أخبث السرطانات، والتي لا أمل من علاجها ولايعيس المرضى بعد تشخيصها أكثر من عام.

علاج السرطان اللامصنع:

المعالجة ملطفة شعاعية وكيماويةويمكن أيضاً استئصال الدرق، لكن تبقى المعالجة مخيبة للآمال، إذ تحدث الوفاة خلال 6- 36 شهر بسبب الانتشار الكتلي والموضعي.

لمفوما الدرق:

• تشكّل 1% من خباثات الدرق، ويمكن أن تكون اللمفوما بدئية من نمط لاهودجكن خلية B، وتأتي عادةً من التهاب

هاشيموتو، ويمكن أن تكون جزء من لمفوما معممة، ولكن معظم اللمفوما تكون بدئية مترافقة مع هاشيموتو.

• وكما بالتهابات الدرق، اللمفوما أشيع لدى الإناث من الذكور، لكن العمر الذي تظهر فيه اللمفوما أكبر.
• وتتظاهر اللمفوما بأعراض مشابهة لأعراض السرطان الغير مصنع، حيث تكون كتلة سريعة النمو تؤدي لحدوث

أعراض انضغاطية، ولكنها تكون غير مؤلمة.

• ويُشخص بواسطة ال FNA.
• أما المعالجة فتعتبر المعالجة الشعاعية هي الأمثل لللمفوما المحددة بالعنق، ولا يُستطب الاستئصال الجراحي الجذري،

كما وتستجيب الأعراض الانضغاطية عليها بسرعة.

• أما الإنذار فيعتمد على الدرجة النسيجية لللمفوما وعلى كون الللمفوما محصورة بالدرق أو منتشرة.
• ومعدل البقيا ل 5 سنوات هو 50% ويختلف بين مريض لمفوما محصور بالدرق ومريض لمفوما آخر خارج الدرق.

سرطان الدرق الانتقالي:

• يُعتبر نادر الحدوث، ولكن ممكن أن تحدث نقائل من سرطانات الكلية، الثدي والميلانوما، وأكثر الأورام الانتقالية

شيوعاً هو الورم الكلوي الكظري.

• كما أن حوالي 3% من سرطانات القصبات تنتقل إلى الدرق، ويقترح الفحص السريري والقصة المرضية بالإضافة

لل FNA وضع تشخيص دقيق، والمعالجة تكون بمعالجة الورم الأساسي مع استئصال الدرق في الحالات العرضية (التي تعطي أعراض موضعية من بحة بصوت وضيق نفس وعسرة بلع).

سرطان خلايا هرتل:

• يشكّل حوالي 3% من خباثات الدرق، ويتميز بغزو الأوعية أو المحفظة تميل هذه السرطانات لتكون متعددة البؤر

ثنائية الجانب (في حوالي 30%) مع ارتفاع نسبة الانتقالات العقدية 25% والبعيدة.

• تُشخّص تنشؤات خلية هيرتل ب FNA حوالي 20% من هذه الأورام هي سرطانات.

علاج سرطان خلايا هرتل:

الأورام وحيدة الجانب نجري استئصال الفص الدرقي والبرزخ، أما الأورام الغازية فتكون باستئصال درق تام مع تجريف العقد الرقبية المركزية وتجريف العنق حين تكون العقد الرقبية الوحشية مجسوسة، كما ويعطى التيروكسين بعد العمل الجراحي.

معدل الوفيات في سرطان خلايا هرتل هو أعلى مماهو عليه في السرطان الجريبي.

عدوانية سرطان الدرق

اعتماداً على مقررات مؤتمر لاهاي قسم مرضى سرطان الدرق جيد التمايز، حسب الخطورة إلى ثلاثة مجموعات:

• مجموعة ذات الخطورة الدنيا:

• تضم النساء دون الخمسين من العمر والرجال دون الأربعين من العمر المصابين بالسرطان الحليمي.
• إذا لم يكتفِ الورم كلا الفصين ممكن إجراء استئصال درق تام أو قرب تام.
• يجب معاملة القسم الباقي من الدرق باليود المشع بعد العمل الجراحي.
• يجب إعطاء المرضى هرمونات درقية مدى الحياة، وذلك من أجل تثبيط إنتاج TSH، وتعويض الهرمونات الدرقية.
• لقد وجد إحصائياً أن معدل النكس والوفيات في هذه المجموعة أقل بكثير من المجموعة عالية الخطورة.

• المجموعة متوسطة الخطورة:

• تضم نساء تحت الخمسين عام والرجال تحت ال 40 عام المصابين بسرطان جريبي.
• يُستطب الاستئصال التام للدرق عند مرضى هذه المجموعة، لأن نسبة النكس بعد الاستئصال تحت التام أكثر بكثير من

مرضى المجموعة السابقة.

• تطبيق المعالجة باليود المشع إذا ظهر بتصوير العنق عقب العمل الجراحي وجود أخذ لليود.
• يجب أن يتلقَ المرضى هرمونات درقية مدى الحياة، وذلك من أجل تثبيط إنتاج ال TSH.

• المجموعة عالية الخطورة:

• وتضم النساء فوق الخمسين والرجال فوق الأربعين من العمر المصابين بسرطان جريبي أو حليمي.
• إن الورم في هذه المجموعة عدواني بشكل كبير، لذا يتطلب معالجة فعّالة منذ البدء، وذلك نظراً لصعوبة معالجة

النكس إذا حدث وبسبب نسبة الوفيات العالية.

• يُعالج هؤلاء المرضى بالاستئصال التام.
•  يجب تسليخ العقد اللمفاوية المجسوسة بشكل أوسع منه في مرضى المجموعة المنخفضة الخطورة.
• يجب تطبيق المعالجة باليود المشع، وذلك إذا ثبت وجود أخذ لليود بالتصوير عقب العمل الجراحي، كما يجب إعطاء

هرمونات الدرق مدى الحياة من أجل تثبيط إنتاج ال TSH.