قصور النخامى Pituitary Insufficiency ينجم عن عدة أسباب، ويؤدي القصور كذلك إلى مشاكل عديدة سنناقشها فيما يلي.
أسباب قصور النخامى
ينجم قصور النخامى عن آفات في الوطاء أو النخامى، وفي دراسة على 172 بالغ لديهم قصور نخامي لوحظ توزع الأسباب كالتالي:
- (76%) أورام النخامة وعلاجها.
- (13%) أورام خارج النخامى (ورم قحفي بلعومي).
- (8%) أسباب غير معروفة.
- (1%) ساركوئيد.
- (0.5%) متلازمة شيهان.
الآفات الشاغلة لحيز (الآفات الكتلية):
- أدينومات نخامية.
- كيسات.
- خراجات.
- نقائل ورمية.
- ورم قحفي بلعومي.
تحدث الأورام في السرج التركي خللاً مؤقتاً أو دائماً في إفراز الهرمونات بسبب الامتداد والضغط المباشر على الخلايا المجاورة وبذلك فإن استئصال الكتلة يمكن أحياناً أن يزيل الضغط عن الأنسجة المجاورة ويؤدي إلى استعادة وظيفتها الهرمونية.
وفي دراسة على 26 مريض لديهم ماكرو أدينوما وقصور نخامى وُجدَ 17 منهم استعادوا وظيفة الدرق والكظر بعد العلاج الجراحي باستئصال الأدينوما عبر الوتدي، و9 منهم استعادوا الوظيفة القندية بعد الجراحة.
جراحة النخامى:
عند استئصال أدينومات النخامة، يحاول الجراحون المحافظة على النسيج المحيط غير الورمي ولكن أحياناً من الصعب التمييز الدقيق وتؤدي الجراحة إلى أذية الأنسجة المجاورة السليمة وبذلك يحدث قصور النخامة.
تشعيع النخامى:
بعد جراحة النخامى لاستئصال الأدينومات (أدينوم مفرز لهرمون النمو مثلاً) قد يتم تشعيع النخامى لمنع عودة نمو بقايا النسيج الورمي وهذا التشعيع يتعرض له النسيج الغدي غير الورمي أيضاً.
وفي دراسة على 22 مريض تعرضوا للتشعيع حدث لدى 50% منهم عوز ACTH ،TSH.
وخلال سنة من المتابعة بعد العلاج الشعاعي ويمكن أن يحدث قصور في النخامة خلال فترة من عدة أشهر إلى 10 سنوات بعد العلاج الشعاعي لذلك يجب المراقبة بعد ستة أشهر من التشعيع ثم كل سنة مرة حتى عشر سنوات.
الآفات الارتشاحية في النخامى:
التهاب النخامى اللمفاوي:
حالة مرضية تصيب النساء أثناء الحمل أو بعد الولادة، وبخاصة السكريات منهن وصفت لأول مرة عام 1962 بعد تشريح جثة سيدة توفيت بعد الولادة وشخصت عند الأحياء لأول مرة عام 1980 تتظاهر هذه الحالة في البداية بمظاهر التناذر الورمي النخامي مع اضطرابات بصرية إضافة إلى أعراض قصور نخامى غدية جزئي أو تام حسب درجة الإصابةن 20% من المريضات لديهن بيلة تفهة، مرضياً ترتشح النخامى باللمفاويات والمصوريات التي تهاجم النسيج النخامي وتخربه كما في أمراض المناعة الذاتية الأخرى، وتترافق الحالة بأمراض المناعة الذاتية عند نحو 50% من المرضى، والأجسام الضدية النخامية إيجابية في المصل في العديد من الحالات.
الرنين في المرحلة الحادة أو الباكرة يظهر وجود كتلة نخامية كبيرة تتميز بغياب إشارة النخامى العصبية، وإعادة الرنين بعد 6- 12 شهراً تظهر تراجعاً في حجم الكتلة، بل ضموراً نخامياً لذا يجب أن يوضع تشخيص التهاب النخامى اللمفاوي في التشخيص التفريقي للكتل النخامية المكتشفة في أثناء الحمل أو بعد الولادة وذلك لتجنب إجراءات علاجية قد تكون ضارة.
الساركوئيد:
مرض مناعي مجهول السبب يظهر على هيئة مجموعات غير طبيعية من الخلايا الالتهابية “granulomas – الحبيبية ” والتي يمكن أن تشكل عقيدات في أعضاء عدة، وغالباً ما تحدث هذه التجمهات الحبيبية في الرئتين والعقد اللمفاوية المرتبطة بها، لكن من المحتمل أن يصاب بها أي عضو آخر كذلك، ويصيب غالباً الشباب من الجنسين.
تظهر أعراضه تدريجياً، ولكن في بعض الحالات قد تظهر فجأة، يتفاوت سيره السريري من مرض لا عرضي إلى حالة مزمنة وخيمة قد تؤدي إلى الموت.
الوطاء والنخامى هي أكثر أماكن توضع الساركوئيد في الجملة العصبية المركزية أهم أعراضه هي البيلة التفهة ولكن يمكن أن يؤدي إلى قصور نخامى غدية بسبب تخريبه للنويات الوطائية.
الهيستيوسيتوز X:
أو داء الخلايا الناسجة المجهول السبب، يصيب منطقة الوطاء مؤدياً إلى حدوث بيلة تفهة ويؤدي إلى قصور النخامى بسبب تخريبه للوطاء.
يدعى هذا الشكل تناذر هاند شولر – كريستيان ويترافق بوجود أورام حمضية حبيبية في عظام الجمجمة، كما هناك أشكال نجد فيها إصابات عظمية محيطية.
داء فرط الصباغ العائلي:
يتسم بترسب الحديد في خلايا النخامى الذي يؤدي إلى قصور أقناد وهو الأكثر شيوعاً، وقد تحدث قصورات في هرمونات النخامى الأخرى ولكن أقل شيوعاً.
السبب: زيادة امتصاص الحديد من الأمعاء، ينتقل بمورثة مقهورة (طفرة في المورثة GFE تزيد امتصاص الحديد من الأمعاء)، قد يتوضّع الحديد في الأنسجة (كبد، قلب، بنكرياس، نخامة)، وأكثر أسباب الوفاة شيوعاً: تشمع، داء سكري، سرطان خلية كبدية، اعتلال عضلة قلبية.
احتشاء النخامى (متلازمة شيهان):
يحدث عادةً بسبب النزف بعد الولادة، أقل شيوعاً حالياً في البلدان المتطورة بسبب الإجراءات النسائية الحديثة ولكن مازال سبباً شائعاً في البلدان النامية والمتخلفة.
المظاهر السريرية لمتلازمة شيهان:
- قصة نزف شديد أثناء وبعد الولادة أدى لهبوط ضغط شرياني ونقل عدة وحدات دم.
- عندما يكون قصور النخامة شديداً تظهر الأعراض باكراً ويحدث مباشرة تثبيط قهم، نقص وزن، عدم القدرة على
الإرضاع خلال الأيام الأولى أو الأسابيع الأولى بعد الولادة.
- عندما يكون قصور النخامة أقل شدة: يتأخر ظهور الأعراض السريرية لسنوات طويلة.
وفي دراسة عام 2006 (MED LINE)، شملت 20 مريضة متوسط أعمارهن 60- 15 سنة (+ أو-) 3- 41 سنة مع قصة نسائية وصفية:
كان متوسط الفترة بين حدوث النزف وتشخيص قصور النخامى 26- 82 سنة (+ أو-) 2- 52 سنة، وكل المريضات كان لديهن قصة نزف عند الولادة لأعراض شيهان:
14 مريضة 70% فقدن إنتاج الحليب بعد الولادة ولم يحصل لديهن عودة الطمث بعد الولادة.
- القيم القاعدية وبعد التحريض لهرمونات الفص الأمامي ثم قياسها لكل الحالات حيث:
18 مريضة (90%) قصور درق ثانوي T4- T3 + TSH، وكل المريضات قصور أقناد وبرولاكتين، هرمون النمو، و11 مريضة (55%) قصور كظر.
- ولوحظ أن عدم القدرة على الإرضاع في فترة بعد الولادة وعدم عودة الطمث هما المظهران الأساسيان للتشخيص.
- وتشاهد متلازمة شيهان بعد الولادة بسبب النزف الكتلي عادة الذي يؤدي لتنخر واحتشاء في النخامة وقد يشاهد أيضاً
بحالات نادرة دون وجود نزف كتلي وحتى في حالات الولادة الطبيعية ويؤهب لحدوث المتلازمة وجود داء سكري أو ارتفاع توتر شرياني مرافق.
وفي دراسة على 48 مريضة مع متلازمة شيهان بعد نزف بعد الولادة وُجد أن كل المريضات كان لديهن عوز هرمون النمو، برولاكتين، ومحرضات الأقناد، أما ACTH وTSH عند معظمهن.
- ونادراً ما يحدث بيلة تفهة في متلازمة شيهان رغم وجود عوز تحت سريري للـ ADH.
- وفي نسبة قليلة من المريضات يظهر فشل الإرضاع وفشل عودة الدورة الطمثية بعد الولادة باكراً وتكون الأعراض
في أغلب الحالات متوسطة ولا يشخص المرض إلا في فترات متأخرة وأهم الهرمونات التي يحدث فيها عوز هو GH.
- وعند إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي MRI قد نلاحظ سرج فارغ جزئياً أو كلياً أو صغر حجم النخامى (1/3)
الطبيعي وهي الأشيع.
- ويجب تقييم قصور النخامة بعد كل ولادة مع وجود قصة نزيف غزير وخاصة عند وجود النزف الغزير المترافق مع
هبوط في التوتر الشرياني، ويجب أن يتم تقييم المريضة فوراً والبدء بالمعالجة لقصور الكظر في حال التشخيص، وأما باقي الهرمونات فيمكن تقييم عوزها بعد 6 أسابيع من الولادة.
- ويؤدي عوز البرولاكتين إلى فشل الإرضاع، ولا يوجد علاج متوافر له ولم تدرس بعد قيم برولاكتين المصل بعد
الولادة لتقييم القدرة على الإرضاع.
- النزف المفاجئ ضمن غدة النخامى وعادة ما يحدث ضمن أدينوم نخامي ويشفى عفوياً في بعض الحالات.
- وسريرياً يعد الشكل الدراماتيكي الشائع والذي يتظاهر ب: صداع مفاجئ، رؤية مزدوجة بسبب الضغط على الأعصاب المحركة للعين، وقصور نخامة، ويمكن أن يحدث قصور في كل هرمونات النخامة ولكن أخطرها حدوث قصور في ACTH الذي يؤدي لعوز الكورتيزول والذي يؤدي لهبوط توتر شرياني مهدد للحياة.
وفي دراسة على 35 مريض كان 97% من الحالات لديهم صداع، و71% ضعف في المجال البصري، ولكن نسبة قليلة من الحالات كان لديهم تظاهرات سريرية لفرط إفراز هرموني أو زيادة ولكن هناك أدلة مخبرية على عوز محرضات الأقناد في 79% وعوز ACTH في 76% وعوز TSH في 50%.
وبإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي MRI يتأكد التشخيص ويظهر النزف.
التدبير:
يتراجع قصور النخامة والرؤية المزدوجة وبعض الأعراض الأخرى وذلك بإزالة الضغط جراحياً عن النخامة، أو بشكل عفوي بارتشاف الدم النازف خلال أسابيع أو أشهر بعد النزف يمكن أن تفيد جرعة من الكورتيكوستروئيد، وعند مرضى فرط البرولاكتين يفيد إعطاء الشادات (المنبهات) الدوبامينية.
خراجات النخامة:
نادرة الحدوث وتتظاهر بـ : ترفع حروري ومظاهر إنتانية وصداع، أو يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كتلة أكبر من 1 سم عادةً (الخراج)، ويؤدي إلى قصور نخامي شامل عند أغلب المرضى، ويكون حدوث البيلة التفهة شائعاً، ويؤكد التشخيص بزرع القيح المستخرج بالجراحة عبر الوتدي حيث يُحدَد العامل الجرثومي المسبب.
أمراض النخامة الجينية:
خلل جيني يؤدي إلى عوز خلقي في هرمون أو أكثر من هرمونات النخامة، وقد تم تحديدها في السنوات الأخيرة وهذه المورثات مسؤولة عن التعبير عن عوامل مسؤولة عن تمايز خلايا الفص الأمامي، وتؤدي لقصور في هرمون واحد أو أكثر (عوز هرمون معزول) كما في متلازمة كالمان (عوز محرضات الأقناد وإصابة شمية).
القزامة النخامية:
يتأثر النمو بعوامل عديدة منها العوامل الوراثية، التغذية، العوامل الاستقلابية، الأمراض الجهازية (سوء الامتصاص، القصور الكلوي أو الكبدي، فاقات الدم والأمراض القلبية)، العوامل الهرمونية وأهمها الأنسولين والسوماتوميدين أثناء الحياة الرحمية، أما بعد الولادة فهرمون النمو هو الهرمون الأساسي في عملية النمو ويليه الهرمونات الدرقية والجنسية.
وسنستعرض أهم الأسباب التي تؤدي إلى عوز هرمون النمو وهي:
- مجهول السبب.
- احتشاء النخامى النزفي بالولادة العسيرة ولاسيما في المجيء المقعدي.
- الورم القحفي البلعومي 30% من أسباب القزامة النخامية.
- رضوض الرأس.
- المقاومة لهرمون النمو (تناذر لارون).
سريرياً يشاهد هذا المرض عند الذكور بنسبة 1:2، والمظهر السريري البارز والثابت هو القزامة التي قد تترافق بتأخر بلوغ، مستوى الذكاء يكون طبيعياً، الصحة العامة جيدة، ويكون تأخر النمو على حساب الطول أكثر منه على حساب الوزن، وغالباً ما يلاحظ تأخر النمو عند دخول الطفل المدرسة عند مقارنته بأترابه.
القصة السريرية تشير إلى نوب نقص سكر أثناء الطفولة الأولى في ثلث الحالات، ويتأخر العمر العظمي عن الزمني إلا أنه يتناسب مع العمر الطولي للمريض، ونسبة الجذع للأطراف سوية.
التشخيص التفريقي للقزامة النخامية
- تأخر البلوغ الفيزيولوجي، والمهم هنا السؤال عن سن البلوغ لدى الوالدين.
- القزامة العائلية، وهنا يجب أن نحدد طول الوالدين وذلك لحساب المعدل الوالدي لطول الطفل بعمر 18 سنة، ويمكن اعتماد المعادلة التالية لذلك: (طول الأب + طول الأم + 13)/ 12، بينما نطرح 13 عند حساب طول الأنثى.
- تناذر لورين ليفي:
وهي قزامة لاتترافق بأي اضطراب غدي، العمر العظمي طبيعي، وينجم عن وجود مقاومة لهرمون النمو على مستوى المستقبلات.
- قصور الدرق البدئي عند الرضع والأطفال:
قزامة مع تأخر عقلي وتأخر شديد بالعمر العظمي يرافقه سوء بتصنع المشاش , نسبة الجذع للأطراف تبقى طفلية
- تناذر تورنر:
صيغة صبغية XO، وقزامة معتدلة مع قصور تناسلي شديد.
- سوء التغذية والأمراض الجهازية:
هي من أهم أسباب تأخر النمو، فثلثا أطفال دول العالم الثالث يعانون من سوء التغذية، ونجد هنا تأخراً في النمو على حساب الطول والوزن مع علامات تراجع الصحة العامة، السكري، أمراض القلب والأمراض الطفيلية.
- تناذر الطفل المضطهد:
وهنا يمكن أن نشاهد آثار العنف على جسد الطفل الذي يكون هزيلاً وضعيفاً.
علاج عوز هرمون النمو:
تُستطب المعالجة المعوضة بإعطاء هرمون نمو إنساني خارجي المنشأ لكل الأطفال الذين لديهم قصر قامة مثبت بشكل أكيد أنه ناجم عن عوز هرمون النمو، وقد استخدم لهذا الغرض سابقاً هرمون النمو نصف النقي المحضر من الغدة النخامية الإنسانية المجموعة بشكل طازج باستعمال الاسيتون البارد، وعلى أية حال فقد تم تحريم استخدام هرمون النمو المحضر من النخاميات الإنسانية في الولايات المتحدة الأمريكية بسبب إثبات حدوث داء كروزفلت –جاكوب المميت في 4 بالغين صغار كانوا قد عولجوا بهرمون النمو الإنساني، ومن الواضح أن إجراء تنقية هرمون النمو لم تشمل خطوات معروفة لاستبعاد وإخماد العوامل المسببة للاعتلالات الدماغية الحماتية الإسفنجية تحت الحادة.
(يجب أن تنذكر دوماً إمكانية نقل أمراض حموية مع الهرمونات المنقاة الأخرى المستمدة من مصادر إنسانية)، ثم أُطلق هرمون نمو إنساني يصنع وراثياً في الجراثيم ليحل محل المنتوج الطبيعي.
متلازمة السرج الفارغ:
ضخامة في السرج التركي لا تمتلئ بالنسيج النخامي ويقسم إلى:
السرج الفارغ الثانوي:
وجود سرج فارغ مع وجود مرض مسبب له، مثلاً: (وجود أدينوم) كان شاغلاً لحيز تمّ استئصاله جراحياً أو علاجه دوائياً أو شعاعياً أو تعرض للاحتشاء، أي ينجم قصور النخامى في هذه الحالة عن (الأدينوم) نفسه أو عن علاجه.
مثال آخر: خلل تصنع النخامة الخلقي وينتج عنه سرج طبيعي، ولكن تكون النخامة صغيرة وغير متصنعة بشكل طبيعي.
السرج الفارغ (البدئي):
يتميز بخلل في الحجاب الفاصل الذي يسمح بعبور السائل الدماغي الشوكي، ويؤدي إلى ضخامة السرج.
آفات الوطاء:
كل آفات الوطاء التي تؤثر على إفراز هرمونات الوطاء، فتؤدي إلى عوز هرمون أو أكثر من هرمونات النخامة وتختلف عن آفات النخامة بأنها (آفات الوطاء) يمكن أن تترافق مع عوز إفراز، وبالتالي تؤدي إلى بيلة تفهة، أما آفات النخامة لوحدها فلا تسبب بيلة تفهة لأن بعض العصبونات المفرزة لـ فازوبريسين تنتهي في الوطاء، ويكون هنالك بعض الإفراز الوطائي للفازوبريسين (ADH).
الأسباب الوطائية لقصور النخامة:
- الآفات الكتلية (الشاغلة لحيز):
تشمل الأورام السليمة التي تصل للوطاء كالورم القحفي البلعومي، أورام خبيثة، نقائل من سرطان الرئة أو الثدي.
- تشعيع الوطاء:
كما تشعيع القحف في أورام الدماغ والبلعوم الأنفي.
وفي دراسة أجريت لمتابعة 32 مريض لمدة 2- 13 سنة، بعد أن خضعوا لتشعيع قحف بسبب أورام الدماغ لوحظ أن 62% منهم ظهر لديهم قصور نخامة، 61% قصور أقناد و35% قصور كظر.
- آفات اندخالية:
ساركونيدوز، وتترافق عادة مع بيلة تفهة.
الإنتانات:
قصور النخامى يمكن أن يتلو التهاب السحايا السلي.
أذيات الدماغ الرضية:
رضوض الرأس وكسور قاعدة الجمجمة قد تؤدي إلى عوز هرمونات الوطاء، وبالتالي تؤدي إلى عوز هرمونات الفص الأمامي إضافة لعوز الفازوبريسين، كذلك لوحظ عوز هرمونات ترافق مع رضوض القحف وحتى لو لم تترافق مع كسور قاعدة الجمجمة، وهذا شائع بعد الرضوض مباشرة، ويتراجع عادة خلال 3-12 شهراً بعد الرض الشديد، وفي نسبة 27% من حالات رضوض القحف، قد يستمر العوز الهرموني بعد سنة من الرض، وفي 1% في الرضوض المتوسطة قد يستمر هذا العوز بعد سنة من الرض،
ولوحظ أن عوز الهرمون المنمي للكظر والدرق والأقناد أقل شيوعاً من عوز هرمون النمو، ويكون عوز الفازوبريسين شائعأ في الطور الحاد من الرض القحفي.
السكتة الدماغية:
قد تترافق السكتة الدماغية الاحتشائية أو النزفية (نزف تحت عنكبوتي) مع قصور نخامة.
التظاهرات السريرية لقصور النخامى
تعتمد التظاهرات السريرية لقصور النخامة على نوع ودرجة العوز الهرموني:
فبعض المرضى غير عرضيين وبعضهم يظهر لديه أعراض عوز هرموني أو أعراض بسبب وجود كتلة ضاغطة أو أعراض غير نوعية كالتعب وتشكل نسبة حدوث قصور النخامة 46 حالة لكل 100.000، ويمكن أن تحدث الآفات التي تصيب النخامة نقصاً في إفراز هرمون أو أكثر وينجم ذلك خصوصاً عن الأورام (الأدينومات النخامية) أو عن علاجها، كالعلاج الجراحي لاستئصال هذه الأورام أو المعالجة الشعاعية وذلك بسبب التخريب الناجم عنهما.
وتشمل التظاهرات ما يلي:
- تظاهرات ناجمة عن وجود كتلة، صداع، ضعف أو فقدان رؤية، ازدواج رؤية.
- يمكن أن تظهر أعراض عوز هرمون واحد أو عوز هرموني متعدد أو كل هرمونات الفص الأمامي وتعتمد على:
- سرعة العوز: وقد تكون الأعراض سريعة الظهور وفورية كما في Apoplexy والذي قد يترافق مع عوز ACTH وبالتالي عوز كورتيزول والذي يؤدي لهبوط توتر شرياني مهدد للحياة، أو تدريجي ومتأخر مثلاً بعد تشعيع النخامى والوطاء
- درجة العوز: درجة العوز لهرمون فمثلاً:
عوز كامل لـ ACTH والذي يؤدي لعوز كورتيزول كامل مع أعراض سريرية.
عوز جزئي ACTH والذي لا يتظاهر سريرياً بعوز الكورتيزول إلا في حالات التعرض للشدة.
شمول الإصابة لهرمون واحد أو اثنين أو عدة هرمونات أو كلها ويدعى (قصور النخامة الشامل).
ويكون عوز محرضات القند مع عوز هرمون النمو GH أكثر شيوعاً من عوز ACTH ,TSH.
عوز الهرمون المحرض لقشر الكظر:
يؤدي إلى عوز الكورتيزول وفي حال:
العوز الشديد قد يسبب الوفاة بسبب الوهط الدوراني نظراً لدور الكورتيزول الأساسي في مقوية الأوعية المحيطية، وفي الحالات الأقل شدة يظهر بشكل هبوط ضغط انتصابي وتسرع قلب، في الشكل المتوسط المزمن يؤدي إلى تعب مزمن، قهم، نقص وزن، نقص الشهوة، نقص سكر الدم، هبوط ضغط وفرط حمضات.
يختلف قصور قشر الكظر المركزي عن المحيطي في:
- لا يترافق المركزي (عوز ACTH) مع ضياع الملح، فرط بوتاسيوم، نقص حجم بسبب عدم تأثير مهم على إفراز
الألدسترون من قشر الكظر (الستيروئيدات المعدنية).
- عوز ACTH المركزي لا يترافق مع فرط تصبغات بينما يترافق قصور قشر الكظر البدئي (المحيطي) مع فرط
تصبغات وذلك بسبب فرط ACTH.
- ويترافق كلا النمطين مع نقص صوديوم الدم وهذا ناجم عن إفراز غير ملائم لـ ADH بسبب عوز الكورتيزول وليس
الألدسترون ولدى بعض المرضى مع وجود عوز ACTH قد لا يكون لديهم أعراض واضحة سريرياً.
عوز محرض الدرق:
تتشابه الأعراض مع أعراض قصور الدرق البدئي وتنجم عن عوز الثيروكسين ويتظاهر عادة:
تعب، تثبط (بلادة)، عدم تحمل الجو البارد، نقص شهية، إمساك، جمود الوجه، جفاف الجلد، بطء قلب، تأخر ظهور الارتخاء من منعكسات الأوتار العميقة (وتر آشيل) وفقر دم، وتتلاءم الأعراض مع درجة العوز.
وقد لوحظ وجود بعض المرضى الذين لديهم عوز ملحوظ في TSH وكانوا غير عرضيين سريرياً.
عوز المحرضات القندية:
يؤدي عوزهما لقصور أقناد عند الرجال والإناث.
فعند الإناث يؤدي عوزهما إلى: نقص الوظائف المبيضية وخلل إباضة وعقم، نقص إفراز الاستراديول، قلة طمث أو انقطاع طمث، جفاف مهبل وضموره، تراجع الصفات الجنسية الثانوية، تعب.
عوز الاستراديول يؤدي إلى الهبات الحارة (التوهج) وأعراض مشابهة لأعراض سن اليأس، وتكون بعض الموجودات الفيزيائية في البداية غائبة وتظهر بعد سنوات مثل ضمور نسيج الثدي ونقص كثافة عظمية.
كما أنّ نقص مستويات الأندروجينات الكظرية المنشأ يساهم كذلك في نقص الكثافة العظمية خصوصاً عند ترافق عوز محرضات الأقناد (عوز الأستراديول) مع عوز ACTH (نقص الأندروجينات الكظرية المنشأ)
عند الرجال: عقم، انخفاض مستوى التستوستيرون يؤدي إلى نقص القدرة والشهوة الجنسية، توهج حار وبعد أسابيع إلى أشهر لنقص كتلة وقوة عضلية، ويؤدي أيضاً عوز التستيرون لنقص كثافة عظمية وتراجع الصفات الجنسية الثانوية.
عوز هرمون النمو:
عند الأطفال: يؤدي لقصر قامة.
عند البالغين: قبل عدة سنوات لم يكن يؤخذ بعين الاعتبار، ولكن لوحظ أن عوز GH يؤدي إلى:
- نقص الكتلة العضلية وتزداد كتلة الشحم.
- زيادة LDL في المصل.
- نقص كثافة عظمية.
- نقص الشعور بالحالة الجيدة.
- زيادة خطر الأمراض القلبية الوعائية وزيادة الواسمات الالتهابية والتي تزيد الخطورة الوعائية القلبية.
عوز البرولاكتين:
يتجلى في عدم القدرة على الإرضاع بعد الولادة.
تشخيص قصور النخامى
يُعرف قصور النخامى بأنه عوز واحد أو أكثر من هرمونات النخامى بسبب نخامي أو وطائي وقد يكون العوز جزئياً (تحت سريري)
يتم تقييم كل هرمون من هرمونات النخامة بشكل منفرد وهنالك نماذج مختلفة من العوز الهرموني بين المرضى.
وعند الشك يجب إجراء الاختبار ويبنى الشك على معرفة وجود آفة تؤدي إلى قصور نخامى أو وجود أعراض سريرية لعوز أحد هذه الهرمونات، فمثلاً وجود كتلة في السرج التركي تكون لوحدها سبباً يستدعي إجراء الاختبارات لأن بعض حالات قصور النخامى قد لا تكون عرضية.
تقييم عوز الهرمون المنمي لقشر الكظر:
يعتبر مستوى ACTH القاعدي في الحالة الطبيعية كافياً للحفاظ على مستوى كورتيزول المصل ضمن المعدل الطبيعي ويجب أن يرتفع استجابة للشدة.
قياس مستوى ACTH القاعدي في المصل ومستوى الكورتيزول في المصل:
يجب أن يقاس كورتيزول المصل بين الساعة 8- 9 صباحاً، وذلك لقياس المستوى القاعدي له، (وفي حال قصور الكظر بسبب وطائي أو نخامي لا يكون مستوى ACTH فوق المستويات الطبيعية أي إما أن يكون منخفضاً أو ضمن المستويات الطبيعية ولا يكون مرتفعاً أبداً).
ونفسر نتائج الاختبار كما يلي:
- وجود مستوى الكورتيزول أقل أو يساوي 3 ميكروغرام/ دل، المستوى الطبيعي من 5-25 ميكروغرام/ دل أو 138-
690 نانومول/ل يدل على عوز في الكورتيزول مع وجود مستوى غير مرتفع من ACTH عند مريض معروف أن لديه آفة محدثة لقصور محور نخامي – وطائي يدل أن السبب مركزي وستكون الإجابة للشدة ضعيفة.
- وجود مستوى الكورتيزول أعلى أو يساوي 18 ميكروغرام/ دل يدل على إفراز ACTH كاف وكذلك سيكون كافياً
في حالة الشدة.
- مستوى الكورتيزول بين 3-18 ميكروغرام/ دل يستوجب تقييم احتياطي ACTH بإجراء اختبارات التحريض:
- اختبار التحريض بالـ 11 بيتا هيدروكسيلاز، يحصر تحول 11 ديوكسي كورتيزول إلى الكورتيزول ويؤدي إلى
انخفاض مستوى كورتيزول المصل وعند وجود محور وطائي نخامي طبيعي، يحرض الميترابون إنتاج ACTH الذي يؤدي إلى زيادة تصنيع ستيروئيدات قشر الكظر والتي تتوقف عند 11 ديوكسي كورتيزول والذي يزداد تركيزه بسبب حصر تحوله إلى كورتيزول بسبب الميترابون.
- عند الشخص الطبيعي: إعطاء 750 ميلي غرام من الميترابون كل 4 ساعات لمدة 24 ساعة ينقص كورتيزول
الساعة 8 صباحاً لأقل من 7 ميكروغرام/ دل وارتفاع في 11 ديوكسي كورتيزول عند الساعة 8 صباحاً أكثر أو يساوي 10 ميكروغرام/ دل في نهاية 24 ساعة.
- وعند المرضى الذين يأخذون فينيتوئين يعطى 1500 ميلي غرام من الميترابون بسبب سرعة استقلابه أو طرحه يجب
إعطاء 100 ميلي غرام من الهيدروكورتيزون وريدياً في نهاية الاختبار لعلاج عوز الكورتيزول المحدث بالاختبار.
- عند مرضى عوز احتياطي ACTH الناجم عن آفة في الوطاء أو النخامى يكون مستوى 11 ديوكسي كورتيزول أقل
من 10 ميكرو غرام /دل في نهاية الـ24 ساعة يستخدم اختبار الميترابون لتقييم احتياطي ACTH للإستجابة للشدة خاصة قبل العمل الجراحي.
- اختبار التحريض بنقص سكر الدم المحدث بالأنسولين:
يُعطى الأنسولين لإحداث شدة بنقص سكر الدم لتحريض إفراز ACTH وبالتالي الكورتيزول، يعطى 0.1 وحدة من
الأنسولين/ كغ ويقاس سكر الدم والكورتيزول في الدم في الأزمنة التالية:
T0-T15-T30-T60-T90-T120
- عند الشخص الطبيعي:
يزداد كورتيزول المصل بعد التحريض أكثر أو يساوي 18 ميكروغرام/ دل وذلك عند هبوط سكر الدم لأقل من 50 ميلي غرام/ دل
يقيم الاختبار استجابة الكورتيزول للشدة واحتياطي المحور الوطائي النخامي الكظري، ولكن له خطورة عند المسنين والمرضى الذين لديهم آفات قلبية وعائية أو دماغية وعائية أو اختلاجات بسبب نقص السكر، ولذلك يحتاج المريض لمراقبة لمدة ساعة بعد حقن الأنسولين.
- اختبار التحريض من ACTH الصنعي:
يُعطى 0.25 ميلي غرام منSYATHETIC ACTH عضلياً أو وريدياً ويقاس كورتيزول المصل بعد 60 دقيقة وتعتبر الاستجابة طبيعية عندما يكون كورتيزول المصل أكثر أو يساوي 18 ميكرو غرام/ دل، وهذا الاختبار أقل فائدة لأن مرضى عوز ACTH الشديد والذين يظهرون عدم استجابة طبيعية لغدة الكظر، يكون كورتيزول الساعة 8- 9 صباحاً أقل أو يساوي 3 ميكروغرام/ دل ولا نحتاج لاختبارات أخرى كذلك مرض عوز ACTH الجزئي قد يبدون استجابة طبيعية وبذلك يحتاجون لتقييم احتياطي ACTH باختبار نقص السكر أو الميترابون.
تقييم عوز المنمية الدرقية:
يتم بقياس مستوى TSH والذي يكون (ضمن المجال الطبيعي) أو مستويات منخفضة.
تقييم عوز محرضات الأقناد: ويتم بإجراء الاختبارات التالية:
عند الرجل: نعاير مستوى LH الذي يكون على الحد الأدنى الطبيعي أو ضمن المجال الطبيعي ويكون مرتفعاً في قصور الأقناد البدئي.
كما يُقاس توسيترون المصل الكلي في مناسبتين إلى ثلاث عند الساعة 8-10 صباحاً حيث يكون منخفضاً وعند البدينين يقاس مستوى التوسيترون الحر.
عند النساء: قبل سن اليأس وعند وجود دورة طمثية طبيعية ووجود أيضاً آفات نخامية وطائية لا يستطب قياس FSH ,LH لأن سلامة الدورة كافية لاستبعاد وجود الخلل الهرموني عادة.
ولكن عند وجود اضطراب في الدورة الطمثية (تباعد طموث أو انقطاع طمث) نقيس مستوى LH وFSH للتأكد أنهما غير مرتفعين وليتم نفي وجود قصور أقناد محيطي (آفة مبيضية) حيث يكونان مرتفعين.
يقاس أيضاً مستوى الأوستراديول في المصل.
تجربة إعطاء هيدروكسي بروجسترون 10 ملغ/ اليوم لمدة 10 أيام، يحدث عادة طمث بعد نهاية العلاج أي 10 أيام وهذا يدل على وجود مستويات طبيعية من الأستروجين، ولكن هنالك عوز بالبروجيسترون، وقصور بالطور اللوتيئيني، وتدل سلبية أي من هذين الاختبارين الأخيرين على عوز الأستراديول.
تحريض LH بـ GNRH ويميز قصور الأقناد النخامي عن الوطائي
تقييم عوز هرمون النمو GH:
ازداد أهمية تقييم إفرازه بعد البدء بتعويضه لدى بعض البالغين، لا يُستطب معايرة مستوى هرمون النمو القاعدي لعدم القدرة على تمييز المستويات الطبيعية عن تحت الطبيعية ويتم إجراء:
- معايرة مستويات IGF-1 حيث يكون أقل من الطبيعي بالنسبة للعمر والجنس في حال عوز هرمون النمو.
- تحريض هرمون النمو سواء بإحداث نقص سكر الدم أو اعطاء GHRH مع الأرجنين أو الأرجينين لوحده أو
الكلونيدين.
- وجود عوز في الهرمونات الأخرى بسبب نخامى وطائي يعزز تشخيص عوز هرمون النمو لترافقه مع عوز
الهرمونات الأخرى.
تكون الاستجابة غير طبيعية عندما يكون مستوى هرمون النمو بعد التحريض أقل من 5.1 نانوغرام/ مل أو 4.1 نانوغرام/ مل حالياً
يفضل اختبار التحريض في GHRH مع الأرجينين لأن لنقص السكر خطورة خاصة عند المسنين، مع وجود أمراض قلبية أو اختلاجات.
محرضات أخرى: أرجينين لوحده – L-DOPA , CLONIDINE
تقييم عوز البرولاكتين:
غير ضروري لأن أهميته السريرية في المساعدة على الإرضاع فقط ويصعب تمييز هبوطه ولا يمكن تحريضه أو تقييم الاحتياطي، ولا يوجد معالجة معيضة في حال عوزه، وفقط يعاير لمعرفة مستوياته المرتفعة ولا يتم تقييم انخفاضه عادة.
علاج قصور النخامى
أظهرت دراسة رجعية على 344 مريض لديهم قصور نخامى على الراحة حيث لوحظ ارتفاع معدل الوفاة لديهم بالمقارنة مع الناس الطبيعين، وهذا ناجم عن زيادة معدل الحوادث الوعائية القلبية وهذا يؤكد على ضرورة علاج قصور النخامة والذي يتم بتعويض العوز الهرموني:
عوز ACTH:
يُعطى هيدروكورتيزول أو الستيروئيدات القشرية الأخرى بجرعة تماثل الإفراز الطبيعي ويتم تقييم العلاج بمراقبة الوضع السريري.
الجرعة: 20 ملغ/ اليوم لمريض وزنه 55 كغ، 30 ملغ/ اليوم لمريض وزنه 80 كغ.
تُعطى ثلثا الجرعة صباحاً عند الاستيقاظ وثلثها بعد الظهر، ويمكن إعطاء الديكساميتازون أو البريدنيزيلون ولكن فترة التأثير مديدة والجرعات الزائدة تؤدي إلى مضاعفات كنقص كثافة عظمية.
عوز TSH: يعطى L-THYROXINE
يهدف العلاج للحصول على مستوى T4 في متوسط المجال الطبيعي، ولا يفيد عيار TSH في المراقبة والتقييم في حال قصور الدرق المركزي، وإنما يتابع المريض بعيار T4 حتى يكون في متوسط مجال القيم الطبيعية.
ملاحظة هامة جداً: عند ترافق قصور الدرق الثانوي مع قصور قشر الكظر يتم علاج قصور قشر الكظر أولاً أو تقييم احتياطي ACTH ثم البدء بعلاج قصور الدرق لأن T4 يحرض تصفية الكورتيزول، وعند علاج قصور الدرق لوحده، يتحرض قصور كظر شديد بسبب حدوث عوز حاد بالكورتيزول.
عوز محرضات الأقناد:
يختلف العلاج حسب الرغبة في الإنجاب.
عند الرجال:
عند عدم الرغبة بالإنجاب يُعطى علاج معيض بالتوسيترون وتتابع المعالجة بعيار توسيترون المصل، ولا يفيد عيار LH في المتابعة بعكس قصور الأقناد المحيطي، وعند الرغبة بالإنجاب يعطى علاج بمحرضات الأقناد عند وجود عوز بسبب آفات النخامة والوطاء.
عند النساء:
عند عدم الرغبة بالإنجاب يعطى علاج معيض بالأستروجين والبرجسترون (مثلاً مانعات الحمل الفموية)، مثلاً أستراديول من اليوم 1-25 مع بروجسترون من اليوم 16-25، أو إعطاء استراديول بشكل مستمر عبر الجلد ومن اليوم 1-10 يعطى بروجسترون مرافق له، وعند الرغبة بالإنجاب يُعطى علاج بمحرضات الأقناد لإحداث إباضة.
تعويض الأندروجين: يمكن تعويضه عند النساء وهذا مجال نقاش، وخصوصاً عند ترافق قصور أقناد ثانوي مع قصور قشر الكظر وفي دراسة تم تعويض الأندروجينات بإعطاء التوستيرون عبر الجلد 150-300 ميكروغرام/ اليوم لمدة سنة لدى نساء لديهن قصور أقناد، ولوحظ بعد سنة حدوث تحسّن في الكثافة العظمية، الرغبة الجنسية، تحسن مستوى الحياة، وحدث عند ثلث الحالات ولم يحدث شعرانية.
علاج عوز هرمون النمو:
لقد سمح توفّر عدة مستحضرات لهرمون النمو GH مصنّعة بتقنية التأشيب الوراثي بعلاج بعض البالغين الذين لديهم عوز هرمون النمو مع أعراض سريرية، ولبدء العلاج يجب توفر معيارين:
- مستوى منخفض من IGF-1 أو استجابة ضعيفة لهرمون النمو بعد اختبارين تحريضيين.
- قصور نخامى بسبب آفة نخامية أو وطائية وتختلف المعايير عند الأطفال، ولا يُعالج كل البالغين بمعالجة معيضة
ويفضّل علاجه في حالات خاصة (وجود أعراض ناجمة عن عوزه، وجود عوز بدءاً منذ الطفولة أو في سن اليافعين).
- تأثيرات جانبية للعلاج بهرمون النمو: وذمة محيطية، آلام مفصلية، متلازمة النفق الرسغي واضطراب تحمّل السكر.
