متلازمة زولينغر أليسون Zollinger Ellison Syndrome

الغاسترينوما أو متلازمة زولينجر اليسون ZES هي متلازمة سريرية وصفت أول مرة عام 1955 من قبل زولينجر اليسون، تنجم عن ورم غدي صماوي معثكلي مفرز للغاسترين، يؤدي إلى فرط الإفراز الحامضي المعدي وحدوث الداء القرحي الهضمي (عادةً داء قرحي شديد ومعند، مع أو بدون داء القلس المعدي المريئي)، وهو حدوث قرحات هضمية في أماكن غير مألوفة، مثل أسفل المريء والمعدة والقطعة الثانية من العفج (الأماكن المألوفة للقرحات هي القطعة الأولى من العفج أو البصلة)، ولكن وفي هذه الحقبة التي أصبحت فيها المعالجة المضادة للحموضة فعّالة فإن التظاهرات يمكن أن تكون أقل صخباً.

[toc]

توضّع ورم الغاسترين

• يمثّل الورم المفرز للغاسترين 20% من مجمل الأورام الهضمية المفرزة للهرمونات.
• يتوضع الورم في 75% من الحالات تقريباً في المعثكلة، بينما يتوضع في الحالات الباقية في منطقة ما حول المعثكلة أو ما يسمى مثلث باسارو أي في جدار العفج أو المعدة أو العقد اللمفاوية أو المرارة أو الكبد.

• يكون الورم عادةً متعدد البؤر، كما يكون خبيثاً في 60% من الحالات، حيث يحدث انتقالات إلى العقد اللمفاوية في 25% من الحالات أو إلى الكبد في 25% من الحالات أيضاً، وتكون هذه الانتقالات متزامنة مع فترة تشخيص المرض أو لاحقة لزمن تشخيص الورم.

• يمكن لهذا الورم أن يُحدث انتقالات خارج بطنية إلى الصدر، العظام، والحفرة فوق الترقوة.
• كما هناك أشكل فرادية من هذه المتلازمة، وأشكال مترافقة مع متلازمة الورم الغدي الصماوي المتعدد من النمط MEN-1.

التظاهرات السريرية للغاسترينوما

ملاحظات:

• في الفحوص المخبرية يجب إيقاف مثبطات الحموضة سواء كانت مضادات مستقبلات الهستامين H2 مثل

Rantitine أو PPL تُوقف قبل 10 أيام لأنها مركبات تسبب ارتفاع نسبة الغاسترين.

• عند قياس BAO يكون PH < 1.5 مشخّصاً بشكل كبير لمتلازمة زولينجر اليسون.

إنّ مجموعة المظاهر السريرية والشعاعية والتنظيرية التي تدعو للشك بوجود متلازمة زولينجر اليسون هي:

المجموعة الأولى:

المرضى المصابين بالداء القرحي أو داء القلس المعدي المريئي ولديهم:

• إسهال.
• العناد على العلاج.
• وجود اختلاطات متكررة (نزف-انثقاب).
• نقص وزن.
• غياب الملتوية البوابية مع وجود الداء القرحي.
• قصة عائلية للداء القرحي أو GERD.
• وجود أي اعتلال غدي صماوي مرافق.
• قصة مرض طويلة مع استمرارية الأعراض.

المجموعة الثانية:

المرضى المصابين بإسهال مزمن ولديهم:

• سوء امتصاص غير معلل.
• فشل العلاج النوعي للأمراض المشخصة.
• قصة عائلية لاعتلال غدي صماوي أو داء قرحي.
• ألم بطني غير معلل.
• أمراض وأعراض مريئية.
• نقص وزن.

كلا المجموعتين:

• ضخامة واضحة في ثنيات الغشاء المخاطي المعدي.
• قرحات هضمية متعددة أو قرحات في أماكن غير مألوفة.
• تضيق مري ناجم عن قلس حامضي.
• اختلاطات متكررة للداء القرحي.
  

  ---

تشخيص الغاسترينوما

• يُوضع تشخيص ZES بمعايرة مستويات الغاسترين في المصل، ومن المهم توقف المرضى عن تناول مثبطات

مضخة البروتون لفترة 7-10 أيام قبل إجراء هذا الاختبار.

• وفي معظم المرضى الذين يعانون من الغاسرينوما تكون مستويات الغاسترين أعلى من 1000 بيكوغرام/ مل، وقد

ترتفع مستويات الغاسترين في حالات أخرى غير ZES وهي:

• فقر الدم الوبيل.
• المعالجة بمثبطات مضخة البروتون.
• القصور الكلوي المزمن.
• فرط تصنع الخلايا G.
• التهاب المعدة الضموري.
• غار المعدة المتبقي أو المعزول.
• انسداد مخرج المعدة.

• وفي الحالات غير الجازمة حين لا يكون هناك ارتفاع ملحوظ بمستويات الغاسترين فمن المفيد إجراء اختبار تحريض السكرتين.

• وبعد إثبات تشخيص الورم لا بد من العثور على مكان الورم المفرز للغاسترين ويتم ذلك بما يلي:

• التصوير الطبقي المحوري للمعثكلة والبطن والحوض.
• التصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر التنظير الباطني:

عظيم الفائدة في تحديد موقع الأورام الواقعة في ناحية رأس المعثكلة أو جدار العفج.

• ومضان مستقبلات السوماتوستاتين:

هو الفحص المختار باعتبار أن الغاسرينوما يمكن أن توجد في أي مكان تقريباً وأن مشاركة الومضان بالأوكتريوتيد مع EUS تكشف توضع الورم المفرز للغاسترين في أكثر من 90% من الحالات.

علاج الغاسترينوما

تهدف معالجة متلازمة ZES إلى:

• تثبيط الإفراز الحامضي المعدي، مما يؤدي إلى تراجع الأعراض السريرية، وذلك باستخدام الأدوية التالية:

• مضادات المستقبلات الهستامينية H2: الرانتيدين- الفاموتيدين.
• مثبطات مضخة البروتون: الأومبيرازول – اللانسوبرازول، وهي الأدوية المفضلة حالياً.
• مشابهات السوماتوستاتين ذات التأثير المديد: أوكتريوتيد، وهي أدوية ذات تأثير مضاد للإفراز الحامضي المعدي ومضاد الغاسترين.

• استئصال الورم المفرز للغاسترين واستئصال الانتقالات الورمية، إذا كان ذلك ممكناً.
• المعالجة الكيماوية: في الحالات غير قابلة للاستئصال تطبق المعالجة الكيماوية بواسطة 5-flurouracil ,doxorubicin,streptozocin بالطريق الوريدي والانصمام الشرياني (بالإضافة للأدوية المذكورة سابقاً)، وقد ذُكرت علاجات بالانترفيرون- ألفا بالإضافة إلى زرع كبد في حال وجود نقائل كبدية.