سرطان المرارة بالإنجليزية gallbladder cancer يعتبر من الأورام الخبيثة النادرة التي تحدث في المسنين بشكل رئيسي.
وهو ورم عدواني ذو إنذار سيء، إلا حين يُشخَص بالمصادفة في مرحلة مبكرة بعد استئصال المرارة بسبب وجود حصيات فيها.
[toc]
وتبلغ نسبة البقيا الإجمالية المبلّغ عنها حوالي 5% ل 5 سنوات.
يمثّل سرطان المرارة خامس أكثر سرطانات الأنبوب الهضمي في الدول الغربية شيوعاً، ولكنّه لا يشكّل إلا 2-4% من هذه الخباثات.
وهو أيضاً أكثر شيوعاً ب2-3 مرات في الإناث منه في الذكور، وتُشاهَد ذروة الحدوث في العقد السابع من العمر.
ولكن سرطان المرارة يكتشف بالمصادفة في حوالي 1% من المرضى الذين يخضعون لاستئصال المرارة بسبب وجود الحصيات.
أسباب كارسينوما المرارة
- تشاهد الحصيات المرارية في حوالي 90% من مرضى سرطان المرارة، وقد تعزى للالتهاب المزمن.
وتترافق الحصيات الأكبر حجماً (3 سم) مع زيادة في احتمال حدوث السرطان بمقدار 10 أضعاف، وتكون نسبة تشكّل السرطان في المرارة أعلى في المرضى الذين لديهم حصيات عرضية مقارنة بالمرضى اللاعرضيين.
- تترافق بوليبات المرارة بارتفاع احتمال حدوث السرطان وخاصة في البوليبات التي يزيد قطرها عن (10ملم)
وتترافق المرارة المتكلسة الخزفية (porcelain) بحدوث السرطان في أكثر من 20% من الحالات.
ينبغي استئصال المرارة في هذه الحالات حتى إذا لم يكن المريض عرضياً.
- إذا كان المريض يعاني من كيسات في القناة الجامعة، فإنّه يبدي خطورة مرتفعة لتشكّل السرطان في أي مكان في الشجرة الصفراوية، ولكن هذه الخطورة تكون أعلى ما يمكن في المرارة.
- ويترافق التهاب الطرق الصفراوية المصلّب مع شذوذات مصب القناة البنكرياسية على الجامعة، والتعرض للمواد المسرطنة (nitrosamine,azotoluene) مع سرطان المرارة كذلك.
التشريح المرضي لكارسينوما المرارة
تمثّل الكارسينوما الغدية حوالي 80-90% من سرطانات المرارة، أما بقية الحالات فهي كارسينوما شائكة الخلايا، كارسينوما غدية، كارسينوما صغيرة الخلايا والأنماط الأخرى اللا مصنّعة.
ينتشر سرطان المرارة عبر الأوعية اللمفاوية، مع العود الوريدي، وبالغزو المباشر لداخل البرانشيم الكبدي.
وينزح لمف المرارة أولاً إلى عقدة القناة المرارية (عقدة كالوت) ثم إلى العقد حول القناة الجامعة والعقد في سرة الكبد، وأخيراً إلى العقد حول البنكرياس، العفج، حول وريد الباب، العقد الزلاقية، والعقد المساريقية العلوية.
أما الأوردة المرارية فهي تصبّ الدم مباشرةً في النسيج الكبدي المجاور، عادةً في القطع الكبدية IV وV حيث يُعتبر الغزو الورمي شائعاً، وعند التشخيص تكون حوالي 25% من سرطانات المرارة موضعة في جدار المرارة، وحوالي 35% منها مترافقة بإصابة عقدية ناحية مع أو بدون امتداد إلى النسج الكبدي المجاور، وحوالي 40% منها مترافقة بنقائل بعيدة.
إنّ العلاقة بين الحصيّات الصفراوية المرارية والسرطان تم إثباتها على مر سنوات عديدة، فحوالي 90% من مرضى سرطان المرارة يوجد لديهم حصيات صفراوية مرافقة، 5-10% من المرضى فوق سن الخامسة والستين مع حصيات عرضية لديهم سرطان مرارة، بينما معدل مصادفته في المرضى الذين لديهم حصيات صفراوية غير عرضية منخفض للغاية.
والتحول الخبيث للأورام الغدية اللاطئة نادر، حيث حوالي 80% من الأورام هي سرطانات غدية، بينما البقية هي غير متمايزة أو حرشفية، ومن بين السرطانات الغدية يوجد 70% من النوع الصلد، 20% حليمي، 10% مخاطي.
طرق الانتشار تكون عبر الأوعية اللمفاوية إلى العقد حوالي القناة الجامعة أو البنكرياسية، أو العفجية، كذلك الإصابة الموضعية لوريدات وأوردة المرارة وعن طريق غزو الكبد.
في حوالي ثلث الحالات تنتشر الإصابة بشكل مباشر إلى الكبد، وهذا من الأهمية بمكان لاختيار نوع المعالجة على المدى البعيد.
وفي المرضى ذوي الانتقالات يُصاب الكبد في ثلثَي الحالات وتصاب العقد الناحية في نصف الحالات وكذلك يصاب الثرب والعفج والكولون أو سرة الكبد في حوالي ربع الحالات، أما الانتقالات الرئوية غير شائعة نسبياً.
أعراض سرطان المرارة
تعتبر أعراض سرطان المرارة وعلاماته غير قابلة للتفريق عموماً عن تلك المترافقة مع التهاب المرارة والتحصي المراري.
- معظم المرضى يأتون بانزعاج بطني مع ألم شرسوفي في الربع العلوي الأيمن مع غثيان وإقياء، وحوالي نصف المرضى مصابون بيرقان، وفي ثلث الحالات يمكن جسّ كتلة في الربع العلوي الأيمن، وأقل من 10% من المرضى يأتون بموجودات طبيعية عند فحص البطن.
- الموجودات المخبرية قليلة المساعدة والفائدة، واختبارات وظائف الكبد تشير لوجود يرقان انسدادي.
- ولا يمكن رؤية المرارة بالتصوير الظليل للمرارة عادة، وفي كثير من المرضى يُشاهد سرطان المرارة مصادفة خلال استئصال المرارة الروتيني.
- أما اليرقان، نقص الوزن، القمه، الحبن، وجس كتلة بطنية فهي قليلاً ما تشكل التظاهرات الأولى للمرض، ولاتشخص أكثر من نصف سرطانات المرارة إلا بعد الجراحة.
- وتتضمن الحالات الأخرى التي تلتبس بالسرطان:
- كلاً من التهاب المرارة المزمن.
- التهاب المرارة الحاد.
- تحصي القناة الجامعة.
- استسقاء المرارة وسرطان البنكرياس.
ويظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية تسمّكاً وعدم انتظام في جدار المرارة أو وجود كتلة في مكانها، وقد يظهر التصوير كذلك امتداد الورم إلى الكبد، إصابة العقد اللمفاوية، واتساع الشجرة الصفراوية.
- وقد أصبح MRCP حالياً الوسيلة غير الباضعة والكافية وحدها لتقويم الإصابة الصفراوية، الوعائية، العقدية، الكبدية والأعضاء المجاورة بشكل كامل، وإذا أشارت الدراسة التشخيصية إلى أنّ الورم غير قابل للاستئصال فمن الممكن إجراء خزعة من الورم تحت التوجيه بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير الطبقي المحوري.
معالجة كارسينوما المرارة
تبقى الجراحة الخيار العلاجي الوحيد الشافي في مرضى سرطان المرارة، ولا توجد خيارات ذات فعالية مثبتة بالنسبة للمعالجة الشعاعية أو الكيماوية الرادفة في المرضى الذين يعانون من سرطان المرارة.
- في معظم حالات سرطان المرارة يكون الورم غير قابل للاستئصال عند وضع التشخيص، وعادة ما تُكتشف الأورام
المحدودة بالطبقة العضلية للمرارة (T1) بالمصادفة بعد استئصال المرارة الحاوية على حصيات، واستئصال المرارة البسيط يمثّل معالجة كافية لآفات المرحلة (T1)، ويؤدي إلى نسبة بقيا تقارب 100% لمدة 5 خمس سنوات.
- حين يغزو الورم النسيج الضام حول العضلية دون أن يمتد وراء المصلية أو يغزو الكبد (المرحلةT2) فيجب أن
يُجرى استئصال المرارة الموسع (extended cholecystectomy) وهو يتضمن استئصال القطعتين الكبديتين IV وV، تجريف العقد اللمفية الملحقة بالقناة المرارية، وتجريف العقد حول القناة الجامعة ووريد الباب، الزلاقية اليمنى، والبنكرياسية العفجية الخلفية، ونسبة البقيا ل 5 سنوات 70% مقارنة ب 25-40% فقط في حال إجراء استئصال المرارة البسيط.
- أما بالنسبة للأورام التي تتجاوز المصلية وتغزو الكبد أو الأعضاء الأخرى (المرحلة T3 وT4) فتترافق بالانتشار داخل البريتوان وفي الأعضاء البعيدة بنسبة مرتفعة، وفترة البقيا الوسطى 1-3 أشهر.
وإذا لم تكن هناك إصابة بريتوانية أو عقدية فيجب إجراء الاستئصال التام للورم مع استئصال كبد أيمن واسع (القطع IV ,V ,VI) لإزالة الورم بشكل كامل، وقد أدت المقاربة الأكثر هجومية في المرضى القادرين على تحمل الجراحة إلى تحسن البقيا في المرحلتين T3 وT4.
- معظم حالات الحياة طويلة الأمد التي ذُكرت عند المرضى، هي للذين خضعوا لمعالجة جراحية لالتهاب مرارة مزمن أو حاد والذين وُجد لديهم بالمصادفة بؤر سرطانية مجهرية موضعة في العينات المستأصلة، أو من البعض بإجراء استئصال إسفين مجاور أو الجزء الأمامي من القطعة شكل حرف V من الكبد من هذه الآفة.
وأفضل النتائج تمّ الحصول عليها عند المرضى الذين أُجري لهم استئصال سرطان المرارة الممكن استئصاله مع تجريف عقدي ناحي.
عندما تُستأصل العقد اللمفاوية، فإنه يجب تنظيف وريد الباب والشريان الكبدي والقناة الكبدية والقناة الجامعة بشكل كامل من البواب إلى سرة الكبد، كما اقتُرح إجراء استئصال الفص الكبدي الأيمن، لكن معدل الحياة لمدة 5 سنوات لم يتحسن عند الإجراء.
إنذار وتطور كارسينوما المرارة
- إن الإنذار لمدة 5 سنوات سيء للغاية حيث أن 2% فقط من المرضى يعيش هذه المدة، و90% من المرضى يموتون
قبل انقضاء السنة الأولى بعد العمل الجراحي، أما المرضى الذين تكون إصابتهم السرطانية مقتصرة على المخاطية وتحت المخاطية يكون معدل الحياة لمدة 5 سنوات حوالي 64%.
- يحدث النكس بعد استئصال سرطان المرارة في الكبد أو العقد الزلاقية أو خلف البنكرياس، ويكون إنذار الحالات الناكسة سيئاً للغاية.
- أكثر ما تنجم الوفاة عن إنتانات الطرق الصفراوية أو القصور الكبدي.
- والهدف الرئيسي من المتابعة هو إعطاء المعالجة الملطفة، وتتمثّل أكثر المشاكل شيوعاً بالحكة الجلدية والتهاب الطرق الصفراوية المرافقة لليرقان الانسدادي، انسداد الامعاء الثانوي لانتشار الورم في البريتوان، والألم.
