سرطان الخلية الكلوية Renal Cell Carcinoma

سرطان الخلية الكلوية بالإنجليزية Renal Cell Carcinoma  يشكل 3٪ من السرطانات عند البالغين ” وهو عند الذكور ضعف الإناث .

وللأسف رغم تقدم التقنيات التشخيصية فلايزال 30% من الحالات تشخص بسبب وجود دلائل سريرية لنقائل ورمية (أي في مرحلة متقدمة).

تنتقل هذه الأورام بالطريق الدموي، وأشيع مكان لانتقالها هو الرئة ثم النسج الرخوة – ثم العظام – الكبد – الجلد – الدماغ.

وقد ذكر تراجع الانتقالات العفوي بعد استئصال الورم الأصلي وهذه الظاهرة نادرة جدا.

[toc]

عوامل الخطورة

• فيناستين :(phenacetin) : وهو مضاد ألم كان يستعمل في السبعينات، وقد اكتشف أن له دورrcc
• الداء الكيسي المكتسب ( Acquired cystic disease of : (the kidney  المشاهد عند مرضى القصور الكلوي المعالجين بالغسل الكلوي ( بنسبة 2- % 9)، حيث يمكن أن تتعرض هذه الكيسات للاستحالة الخبيثة.
• التصلب الحدبي Tuberous sclerosis
•  زرع الكلية Transplantation: تزداد نسبة الإصابة ب RCC في الكلية المزروعة بمقدار 80 ضعف، ويعود ذلك إلى استعمال مثبطات المناعة (حيث أن كل الآفات المثبطة للمناعة تترافق مع ارتفاع نسبة حدوث الخباثة).
• متلازمة فون هيبل ليندو (VHL):

وهي متلازمة وراثية ناتجة عن خلل (Defect) على الصبغي الثالث.

وقد ساعدت هذه المتلازمة في اكتشاف الخلفية الوراثية لورم الخلية الكلوية وكذلك الجين المسؤول عنه مما أدى إلى تطوير العلاجات النوعية.

تتضمن هذه المتلازمة مجموعة من التظاهرات، نذكر منها: RCC، ورم القواتم، كيسات بنكرياسية، Retinal angioma.

• التشوهات الكلوية في الموضع أو الشكل وتحديد الكلية الحوضية.
• التدخين.

الآلية الإمراضية

على مستوى الصبغيات : لقد اكتشف العالم الجراح نودسون في بداية السبعينات آلية double defect)) أثناء دراسته لورم Retinoblastoms:

هذه الآلية تقترح ما يلي:

•  كل الأورام تحدث نتيجة خلل جيني.
•  ولكي يحدث يجب أن تحدث أذية defect في موضعين متقابلين على الصبغي.
• هنا علينا أن نميز بين الأورام ذات الطبيعة الوراثية (Hereditary) والأورام ذات الطبيعة المكتسبة (Sporadic).

Hereditray:

في هذه الحالة يولد الإنسان ولديه defecte على موضع واحد فقط ، وبعد فترة زمنية قصيرة نسبياً ونتيجة التعرض للظروف المحيطة يحدث defect في الموضع المقابل —> انطلاق الحديثة الورمية .

لذلك تظهر بعض الأورام في أعمار مبكرة مثل بعض أنواع retinoblastoma , wilms, rcc

Sporadic :

في هذه الحالة يولد الإنسان دون أي defect في أي من الموضعين المتقابلين على الصبغين .

ثم وبعد فترة زمنية و نتيجة التعرض للظروف المحيطية يحدث لدينا defect في الموضع الأول .

ثم بعد فترة زمنية أيضاً ومع استمرار التعرض للظروف المحيطة يحدث defect في الموضع المقابل —> انطلاق الحديثة الورمية .

التعبير المورثي و إنتاج البروتينات :

إن معرفة هذه الآلية ساعدت في الانتقال من المعالجة الجهازية للأورام الى المعالجة النوعية ذات التأثيرات الجانبية االأقل.

 هذه المعالجة النوعية :

تعتمد على اصطناع Anti bodies ضد عوامل النمو.

هذه الأضداد تمنع عوامل النمو من الارتباط بمستقبلاتها وبالتالي تمنع آلية التكاثر الورمي. Ù من هذه الأدوية نذكر Multi kinet inhibitors ، والتي أصبحت تطبق على البشر منذ 5 سنوات تقريبا.

والآن دعونا نعود إلى ورم الخلية الكلوية والذي يمكن أن يكون:

Sporadic $ : يتظاهر في العقد الخامس والسابع من العمر كما قلنا.

$ Hereditary : يشاهد Hereditary RCC

•   متلازمة فون هيبل لنيدو (VHL).
• Hereditary Papillary RCC
• Familiar Renal Oncocytoma  التي تترافق مع – Birt- Hogg Dube (BHD) syndrome
•  Hereditary Renal Cell carcinoma

التشريح المرضي

ملاحظات:

كل ورم له Genetic defect وآلية بيولوجية مختلفة من الورم الآخر، وهذا ما يفسر اختلاف نسبة البقيا من ورم لآخر رغم تماثلهما بالحجم أحيانا.

ومعظم الدراسات تشير إلى أن سرطان الكلية الكاره للكروم Chromophobe RCC أحسن إنذارا من سرطان الكلية الرائق الخلايا Clear cell RCC ويقع سرطان الخلية الكلوية الحليمي بمرتبة متوسطة بين النوعين من حيث الإنذار.

مرحلة الورم Staging :

في جميع السرطانات الهدف الأساسي لتقييم المرحلة والدرجة هواختيار المعالجة الأمثل والعلاج المتمم والحصول على معلومات لتحديد إنذار المرض.

صنفت مراحل الإصابة بسرطان الكلية تصانيف عديدة نذكر منها:

تصنيف (1969) *Robson و هو كالتالي:

• مرحلة I : الورم محصور في الكلية. 7
• مرحلة II: الورم مرتشح في الشحم حول الكلية أو الكظرالموافق، لكنه محصور ضمن لفافة جيرونا.
• مرحلة Illa : الورم منتشر للوريد الكلوي أو الأجوف السفلي.
• مرحلة Illb : الورم منتشرللعقد اللمفاوية بسرة الكلية وعلى مسيرالأوعية.
•  ورحلة Illc : الورم منتشر للوريد الكلوي أو الأجوف والعقد اللمفاوية.
•  رحلة Iva: الانتشار للأعضاء المجاورة عدا الكظرالموافق.
•  مرحلة Ivb: وجود انتقالات بعيدة.

التصنيف الأحدث وهو تصنيف ال T . N . M

ديل له حصل عام 1997.

وبني على حجم الورم وامتداده للعقد اللمفية أو لاحداثه نقائل بعيدة .

• T1: الورم أقل من 7 سم ومحصور بالكلية.
• T2: الورم أكبر من 7 سم قطرة ومحصورة بالكلية.
• T3: الورم يمتد للأوردة الرئيسية أويرتشح بالكظرالموافق والشحم حول الكلية لكنه محصور ضمن لفافة جيرونا وتقسم إلى:
• T3: الورم مرتشح بالكظرالموافق أو الشحم حول الكلية ولكنه ضمن لفافة جيرونا.
•  T3b : الورم يمتد للوريد الكلوي أو الوريد الأجوف. لكن تحت مستوى الحجاب الحاجز.
•  T3c : الورم يمتد للوريد الأجوف فوق مستوى الحجاب الحاجز.
• T4 : الورم يمتد خارج لفافة جيرونا.
• NO- : لا توجد إصابة في العقد اللمفاوية.
• N1-: يوجد انتقال لعقدة لمفاوية وحيدة قطره أقل من 2 سم.
• N2- : يوجد انتقال لعقدة بقطر2- 5 سم أو لعقد لمفاوية عديدة بقطر أقل من 5 سم. 7
• N3-: توجد انتقالات لعقد لمفاوية بقطر أكبر من 5 سم.
• M0-: لا يوجد انتقالات بعيدة.
•  M1: يوجد انتقالات بعيدة.

درجة الورم:

أكثرتصنيف متبع لدرجة الورم هو تصنيف Furhman grading وهو يقسم تمايز الخلايا لأربع درجات بحسب حجم النواة وتعرجها.

الموجودات السريرية

 الأعراض:

يشكو المريض من أحد أو بعض الأعراض التالية:

• البيلة الدموية العيانية.
• الألم في الخاصرة: ويكون غير وصفي ومتأخر، كما قد يكون قولنجي بسبب مرور علقة دموية في الحالب.
• كتلة في الخاصرة.
• حمى مجهولة السبب
• أعراض هضمية.
• أعراض الانتقالات: وهي آلام عظيمة، نقص وزن وشحوب.

العلامات:

• كتلة محسوسة كلوية: قد تكون صعبة الجس عند البدينين.
• دوالي حبل منوي: شديدة لا تختفي بالاستلقاء.
• وذمة في الطرفين السفليين: ناجمة عن انسداد الأجوف.

ملاحظة هامة:

غالبا ما تظهر الأعراض والعلامات هذه في مراحل المرض المتوسطة والمتقدمة.

في حال وجود الكتلة المجسوسة + الألم + البيلة الدموية فهذا يدل على تقدم مرحلة الورم.

التناذرات المرافقة:

• فرط الكريات الحمر: بسبب فرط إفراز الإريتروبيوتين.
• ارتفاع كالسيوم الدم:حيث أن بعض سرطانات الكلية تفرز هرمون مشابه لهرمون جارات الدرق.
• ارتفاع التوتر الشرياني: بسبب فرط إفراز الرينين.
• اضطراب الوظيفة الكبدية دون حدوث انتقالات کبدية: بفعل وجود مواد سامة للخلية الكبدية مفرزة من السرطان الكلوي.
• الصمة الورمية.

ملاحظة هامة:

إن وجود التناذر المرافق للورم لا يحمل دلائل لسوء الإنذار لكن عدم تراجعه بعد استئصال الكلية يدل على وجود انتقالات وهذا بدوره يسيء للإنذار.

الصمة الورمية Tumor thrombus

نسبتها:  5 % من مجمل الأورام الكلوية.

توضعها : تتوضع في أحد المواقع التالية:

 الوريد الكلوي:

وتحديدا الأيمن لأنه أقصر من الوريد الكلوي الأيسر.

الوريد الأجوف السفلي: 7 %

20 % من الحالات فوق الحجاب الحاجز.

80 % من الحالات تحت الحجاب الحاجز: وهنا إما أن تكون:

•  خلف كبدية Retrohepatic
•  تحت كبدية Infra hepatic

 الأذنية اليمني:

وفي هذه سنضطر أثناء العمل الجراحي إلى استخدام cardiopulmonary Bypass (جهاز الرئة والقلب الاصطناعي).

أهمية توضعها:

لمعرفة في أي مستوى علينا أن نقوم بعزل الوريد الأجوف أثناء العمل الجراحي .

تشخيصها:

•  كنا نلجأ لتصوير الوريد الأجوف.
•  أما حاليا فنلجأ للمرنان MRI

من أهم مضاعفات الصمة الورمية هوانسداد الوريد الخصوي، مما يؤدي إلى حدوث دوالي حبل منوي، والتي غالبا ما تكون شديدة ولا ترتد بالاستلقاء.

تذكرة:

•  الوريد الخصوي الأيسريصب في الوريد الكلوي الأيسر.
•  الوريد الخصوي الأيمن يصب في الوريد الأجوف السفلي

الموجودات الخبرية:

فقر الدم:

يحدث عند 30 ٪ من المرضى المصابين بسرطان الكلية .

وهوناجم عن البيلة الدموية العيانية أو المجهرية التي تكون موجودة عند % 60 من مرضى سرطان الكلية.

ترتفع سرعة التثقل في 75 % من الحالات.

الموجودات الشعاعية:

التصوير الظليل للجهاز البولي:هو الإجراء الأولي لمريض مصاب بالبيلة الدموية.

الأمواج فوق الصوتية:لها دور في تبيان طبيعية الكتلة (سائلة أم صلبة) وفي حال كونها صلبة يتم إجراء CT scan .

للـ U .S دور مهم في كشف الأورام في مرحلتها الباكرة.

التصوير الطبقي المحوري : C. T . Scan : أفضل الوسائل التشخيصية لأورام الكلية.

المرنان: يستعمل لتحديد موضع الصمة الورمية.

التصوير الشرياني الكلوي: دوره محدد في تقييم الأورام الكلوية.

ولا يزال له دور في تحديد الشرايين المغذية للورم الذي أصاب كلية وحيدة، مما يساعد الجراح في إجراء عملية استئصال قسمي.

ملاحظة :

أهم وسيلة استقصائية في الأورام الكلوية هي CT scan .6

التشخيص التفريقي

• الاستقساء الكلوي
• الكلية عديدة الكيسات
• الكيسة الكلوية البسيطة .
•  الخراج الكلوي
• أورام الحويضة
• اللمفوما

العوامل الإنذارية

هناك عدة أمور نستند عليها في تحديد الحالة الانذارية للورم ، وهي :

• الأعراض والعاملات
• الحالة العامة : كلما كانت الحالة العامة افضل كلما كان الإنذار افضل .
• القيم المخبرية :

في حال وجود فقر دم —-> انذار سيء

في حال LHD عالي —-> انذار سيء

• المرحلة STAGING كلما كان منخفض المرحلة كلما كان الإنذار افضل و بالتالي نسبة البقايا اعلى .

مثال:

ورم MoN0T1 منخفض المرحلة —> إنذار جيد —> نسبة البقاء 5سنوات (75 – %95 –

ورم T4 —> مرتفع المرحلة—> إنذار سيء —> نادرا ما تتجاوز نسبة البقايا ال 3 سنوات

درجة الورم Grading : كلما كان الورم منخفض الدرجة، كلما كان الإنذار أفضل.

النمط النسيجى للورم Tumor histology :فهناك أنماط نسيجية ذات إنذار جيد وأخرى ذات إنذار سيء.

متفرقات إنذارية:

تعتبر البيلة الدموية في RCC علامة إنذار سيء بحد ذاتها:

فكما نعلم ينشأ هذا السرطان على حساب خلايا الأنبوب المعوج القريب و يأخذ بالنمو باتجاه محيط الكلية أولا، ثم ينمونحوالمركز حتى يصل إلى الجهاز المفرغ فيقوم بأذيته وإزاحته مما يؤدي إلى ظهور البيلة الدموية.

أي إن الورم قطع مراحل كثيرة حتى أدى إلى ظهور البيلة الدموية، لذلك تعتبرها من العلامات الإنذارية السيئة.

تعتبر الأورام ذات التوضع القريب من المركز أسوء إنذارا من تلك التي لا زالت في محيط الكلية، لأن الأورام من المركز تعتبر قريبة من أوعية السرة العلوية وبالتالي ترتفع نسبة حدوث الانتقالات، مما يجعل الإنذار أسوأ.

المعالجة

سنتحدث عن:

• معالجة سرطان الكلية الموضع
• Localized disease.. معالجة سرطان الكلية المتقدم Advanced disease.

أولا: معالجة سرطان الكلية الموضع:

المعالجة النوعية لسرطانات الكلية هي المعالجة الجراحية الواسعة (استئصال الكلية الجذري).

ولكن هناك بعض الحالات والاستطبابات الخاصة التي نلجأ فيها لاستئصال الكلية القسمي، فدعونا نرى ما الفرق بينهما:

أ-استئصال الكلية الجذري Radical Nepherectomy:

ويشمل استئصال الكلية مع لفافة جيرونا بالإضافة إلى التجريف الجراحي للعقد اللمفاوية.

نقوم باستئصال الكظرفي:

•   أورام القطب العلوي.
•  الأورام الكبيرة.
•  أما في أورام القطب السفلي فإن نسبة إصابة الكظرهي 2% فقط، لذلك لا داعي لاستئصال الكظريفي أورام القطب السفلي.
•  يمكن أن تتم هذه العملية بالطريقة المفتوحة عبر شق بطني أو شق بالخاصرة أو شق صدري بطني، كما يمكن أن يتم بطريقة التنظير البطني.

 ب – استئصال الكلية القسمي Partial Nepherectomy :

استطباباته:

في حال كون الورم أقل من 4 سم وموضع في الكلية، يمكن إجراء استئصال الكلية القسمي في هذه الحالة، فقد دلت الدراسات على أن نتائج الاستئصال القسميا في السرطانات الأقل من 4 سم قطرة مشابهة لنتائج استئصال الكلية الجذري في هذه المجموعة من المرض شرط أن يجري العمل الجراحي بيد خبيرة.

 هذا ويصبح استئصال الكلية القسمي حتمي في :

•  ورم كلوي في كلية وحيدة.
• إصابة ثنائية الجانب.
•  وجود ورم كلوي مع قصور كلوي في الكلية المقابلة.

حالة سريرية:

مريض متقدم بالسن (70 عام) لديه ورم موضع في كلية (أقل من 4 سم) والكلية الأخرى بحالة جيدة، ما هو الخيار العلاجي الأفضل؟

في هذه الحالة نقوم باستئصال الكلية الجذري (رغم أن الورم موضع وأقل من 4 سم) لأن استئصال الكلية القسمي يعتبر من العمليات المعقدة بالمقارنة مع الاستئصال الجذري، وبالتالي لن نعرض هذا المريض المتقدم بالسن لخطورة هكذا عمل جراحي معقد خاصة وأن الكلية الأخرى سليمة.

اليته :

•  نقوم بحقن زرقة الميتلين في الأوعية المغذية للورم .(الأوعية الكلوية)
• ثم نقوم باستئصال القسم من الكلية المتلون بزرقة الميتلين مع هامش أمان كافي.
•  وأخيرا نقوم بأخذ عدة خرعات من الحواف الجراحية( Frozen section) للتأكد من خلوها من أي ارتشاحات.

عوامل نكس الورم بالاستئصال الجزئي:

• عندما يكون الورم > 4 سم ( طبعا يكون هناك استطباب حتمي لاستئصاله قسميا).
• كلما كان tumor gradge عالي كلما كان النكس أعلى.
• . متعدد البؤر Multifocal.
• إذا كان مترافق مع أعراض جهازية.
• إن الأورام التي تتصف بالصفات السابقة تسمى (discovery) أي أيضا أورام مكتشفة بالصدفة.

ثانيا : سرطان الكلية ذو المرحلة المتقدمة:

في حال وجود ارتشاح لأحد الأعضاء المجاورة مثلا الكولون الطحال۔ ذیل البنكرياس يتم استئصال الكلية الجذري مع استئصال العضو المجاور.

في حال وجود انتقال وحيد للرئة يجرى استئصال كلية جذري مع استئصال الفص الرئوي المصاب.

في حال كون السرطان متقدم موضعيا دوما تفضل الجراحة وذلك لإنقاص حجم الورم ومن ثم إعطاء المعالجة المناعية وقد دلت الدراسات أن المعالجة المناعية تكون ذات نتائج أفضل ®في حال إنقاص الكتلة الورمية.

المعالجة الشعاعية والكيماوية غير مفيدة في سرطانات الكلية.

المعالجة الداعمة للمناعة Biologic Response Modifiers : تستعمل هذه المعالجة في حال وجود أورام متقدمة أو انتقالات ويفضل استخدامها بعد التخفيف من الكتلة الورمية جراحيا وعند المرضى ذوي الحالة العامة الحسنة. تقوم هذه المعالجة على إعطاء Interferon- alpha بمعدل استجابة حوالي 10% أو إعطاء Interlukein2 بمعدل استجابة حوالي.%15

المتابعة Follow up Care :

كما في جميع الأورام المتابعة هي جزء هام بعد المعالجة المناسبة والهدف هو كشف النكس الموضعي أو البعيد ومعالجته.

تتم المتابعة بإجراء تصوير طبقي محوري للمريض كل ثلاثة أشهر السنتين الأوليتين بعد العمل الجراحي ثم ستة أشهر لمدة سنتين ثم كل سنة مرة واجدة. كما يتم إجراء الكرياتينين واختبارات وظائف الكبد لا سيما الفوسفاتاز القلوية عند كل مراجعة.

ملاحظة:

كما قلنا فإن معرفة الآلية البيولوجية ل RCC ساعد في اكتشاف مجموعة في الأدوية النوعية لهذه الأورام.