تضيق القناة الشوكية القطنية أو تضيق القناة الفقرية ( القطنية ) بالإنجليزية Lumbar Canal Stenosis هو ضيق يصيب الممر الذي يمر فيه الحبل الشوكي إلى أسفل العمود الفقري، ويحدث نتيجة تضخم الأربطة بجانب بروز الديسكات والنتوءات العظمية من العمود الفقري.
[toc]
سؤال وجواب عن التضيق الشوكي بشكل عام
ما هو التضيق الشوكي ؟
ضيق القناة الشوكية أو التضيق الشوكي (Spinal Canal Stenosis) هو ضيق في إتساع القناة التي تحوي داخلها النخاع الشوكى أو الجذور العصبية و الحبل الذى يمتد داخل الفقرات و يخرج منه كل الأعصاب الطرفية التي تغذي الجسم.
ماهي أسباب تضيق القناة الشوكية
- خشونة بالفقرات: قد تؤدى خشونة الفقرات إلى تكون زوائد عظمية بارزة داخل القناة الشوكية أو تضخم في حجم الرباط الأصفر (Ligamentum Flavum) و كلا الأمرين قد يتسبب فى الضغط على النخاع الشوكى.
- إنزلاق الغضاريف (discs) بين الفقرات
- إنزلاق الفقرات (Spondylolithesis).
ماهي أنواع تضيق لقناة الشوكية ؟
ممكن أن يحدث هذا الضيق علي مستوى فقرة واحدة أو عدة فقرات.
قد يكون الضيق مركزى أو جانبي و يعتمد هذا على موقع المسبب الضاغط بالنسبة للقناة الشوكية.
ماهي أعراض تضيق القناة الشوكية
- آلام بالظهر أو الرقبة حسب مكان ضيق القناة الشوكية مع تمتدد هذه الآلام إلى الأطراف.
- العرج العصبي (Neurogenic Claudication): وهى من أهم أعرض ضيق القناة الشوكية يتمثل هذا العرض فى حدوث تقلص بالعضلات الساقين مع المشى و تتحسن هذه الأعراض بثنى الظهر إلى الأمام بدلا من الراحة و الجلوس.
- قد يصاحب هذا التقلص الشعور بضعف بحركة الساقين أو إضطراب بإحساس الساقين.
كيف يتم تشخيص تضيق القناة الشوكية
يعتمد التشخيص علي التاريخ المرضي للمريض والفحص السريرى مع الإستعانة بالأشعة التشخيصية.
الفحوصات التشخيصية:
♦ الأشعة السينية (إكس) علي الفقرات: قد تظهر هذه الأشعة وجود زوائد عظمية أو ضيق الحيز بين الفقرات أو ضيق الحيز بين المفاصل الوجهية (Facet Joints) أو إنزلاق الفقرات فوق البعض (Spondylolithesis) .
♦ الأشعة المقطعية (CT) علي الفقرات:
♦ الرنين المغناطيسي(MRI) علي العمود الفقري:
يمكن للأشعة المقطعية و أشعة الرنين المغناطيسى تشخيص و تحديد مكان ضيق القناة الشوكية.
ماهو علاج تضيق القناة الفقرية ؟
♦ العلاج الطبيعي:
تمارين الظهر مع التنبيه علي تجنب التمارين التى تشتمل على فرد الظهر للخلف لأن هذا يزيد من ضيق القناة الشوكية.
♦ العلاج الدوائي:
مضادات الإلتهاب الغير إستيرويدية (NSAIDs) و المسكنات كالبانادول (Panadol).
العقاقير الباسطة للعضلات (Muscle Relaxants) فى بعض الحالات.
العقاقير المثبطة للنقل العصبى كالكونفينتين (Conventin) و الليريكا (Lyrica)
فيتامينات الأعصاب (فيتامين ب مركب).
حقن المفاصل الوجهية بالكورتيزون (facet joints injection) أو حقن الكورتيزون تحت الأم الجافية (Epidural Injection) كل شهرين أو ثلاثة فى حالة عدم الإستجابة للمضادات الإلتهاب.
♦ العلاج الجراحي:
معظم الحالات لا تحتاج لتدخل جراحى و الذى يستعان به فقط في حالة وجود مضاعفات. و تهدف العلاج الجراحى إلى توسيع القناة الشوكية بعلاج السبب مثل إزالة الغضروف المنزلق و تثبيت الفقرات على سبيل المثال
الآلية و الفيزيولوجية المرضية لـ تضيق القناة الفقرية
ينتج هذا المرض عن تضافر أسباب تطورية و أسباب مكتسبة.
الأسباب التطورية Developmental:
وتقسم إلى عوامل تطورية خلقية تولد مع الإنسان و عوامل تطورية تظهر خلال حياة الإنسان حيث تصبح القناة الفقرية مثلثية الشكل أكثر منها بيضوية مما يؤدي إلى الضغط على ألياف ذيل الفرس، بعكس انفتاق النواة اللبية التي تضغط على الجذرالشوكي.
ملاحظة: إن النخاع الشوكي يمتد حتى مستوى L1 – L2 وتحت هذا المستوى لا يوجد نخاع شوكي و | إنما الكيس السحائي Dural Sac وبداخله ألياف ذيل الفرس Cauda Equina لذلك فإن التضيقات تحت هذا المستوى تؤدي إلى انضغاط ذيل الفرس و بالتالي متلازمة ذيل | الفرس Cauda Equina Syndrome.
يحدث التضيق على مستوى القطر الأمامي الخلفي و القطربين السويقتين Pedicles، فالقطربين السويقتين الطبيعي يكون 20- 30 مم، أما القطرالأمامي الخلفية الطبيعي فيكون 15- 25 مم إلا أنه يتضيق بشكل ملحوظ لدى المصابين بحيث يصبح لا يتجاوز 7- 10 ملم.
الأسباب المكتسبة Acquired
وهي الأسباب التنكسية التي تؤدي إلى تضيق القناة الفقرية وذلك عن طريق:
- حدوث تبارز للديسك Protrusion:مرحلة 2 من انفتاق النواة اللبية داخل القناة الفقرية مما يؤدي إلى تضيق القناة من الأمام.
- تسمك وتكلس الرباط الطولاني الخلفي PLL: مما يؤدي إلى تضيق القناة من الأمام (الرباط الطولاني الخلفي يقع خلف الأقراص بين الفقرية وأمام القناة الفقرية) وهذه الحدثية تحدث أكثر بشكل أوضح في العمود الرقبي.
- تسمك و تكلس للرباط الأصفر Ligmentum Flavum: مما يؤدي إلى تضيق القناة من الخلف (الرباط الأصفر يصل بين الصفائح الفقرية للفقرات).
- ضخامة الوجيهات المفصلية Facet Joints: الذي يتشكل من الناتئ المفصلي العلوي Superior Articular Process للفقرة السفلية والناتئ المفصلي السفلي Inferior Articular Process للفقرة العلوية، مما يؤدي إلى تضيق القناة من الجانبين. هذه الوجيهات تحافظ على ثباتية القفرة ضمن العمود الفقري.
- تسمك السويقة Pedicel و الصفيحة Lamina الفقريتين ثنائي الجانب: إن هذا الضغط الأمامي الخلفي الجانبي يؤدي إلى الضغط على النخاع (أو ذيل الفرس) وحدوث الألم.
نتيجة: إن تضيق القناة الفقرية يحدث نتيجة تضافر عوامل خلقية و عوامل مكتسبة.
أعراض تضيق القناة الشوكية القطنية
الألم القطني Low Back Pain
وهو ألم أسفل الظهر ينتشر نحو كامل الطرفين السفليين ولا يخضع لانتشار وفق Dermatome محدد (بعكس انفتاق الديسك الذي يتصف الألم القطني الجذري به) و غير متناظر (قد يكون مبرح في طرف أكثر) ويزداد عند المشي لمسافات متباينة لا تتجاوز 1كم ويجبر المريض على الجلوس القرفصاء) ويخف وأحيانا يختفي نهائيا على الراحة مما يؤدي إلى سلبية الفحوص السريرية العصبية. يستقر الألم السنوات عديدة.
صفات الألم القطني:
يزداد بالوقوف والمشي ويخف عند الجلوس والاستلقاء.
يزداد عند الانحناء للخلف Extension ويخف عند الانحناء للأمام Flexion فعند الانحناء نحو الأمام يخف الضغط على النخاع الشوكي نتيجة ازدياد المسافة بين الفقرات و توسع القناة الشوكية فتتحسن أعراض المريض (لذلك يضطر المريض للمشي بالعكاز لأن هذه الوضعية تريحهم)، أما عند الانحناء للخلف فيزداد الضغط على النخاع من الأمام والخلف فتزداد الأعراض.
يزداد على الجهد ويخف على الراحة.
يزداد عند صعود الدرج والمرتفعات Upstairs (يكون العمود الفقري منحنيا للخلف) و يخف عند الهبوط Downstairs (هذا ما قاله الدكتور حرفيا رغم احتجاج الطلاب حيث أنه عند صعود الدرج ينحني العمود الفقري للأمام وليس للخلف).
إن ركوب الدراجة لساعات طويلة لا يحرض الألم بل يريح المريض بسبب وضعية الانحناء للأمام التي يأخذها سائق الدراجة.
الخدر و النمل Paresthesia and Numbness
العرج العصبي المتقطع Neurogenic Claudicating
يؤدي المشي عند المريض المصاب بتضيق القناة الفقرية إلى تحريض نوبة الألم التي تمنع المريض من متابعة سيره وتكون المسافة التي يقطعها المريض حتى يحدث الألم غير ثابتة بعكس العرج المتقطع الوعائي Vascular Claudicating الناتج عن تضيقات وانسدادات وعائية والذي يحدث الألم بعد المشي لمسافة ثابتة والسبب في ذلك:| اختلاف مسافات المشي في العرج المتقطع العصبي تبعا لوضعية المشي فتزداد إذا كان المريض منحني للأمام وتنقص إذا كان منحني للخلف كما تتعلق بكون الطريق صاعد أو نازل.
إن حدوث الأعراض الواضحة يتطلب فترة زمنية طويلة تتطور خلالها التبدلات التنكسية لذلك فالعمر الوسطي لهذا التناذر هو 60- 70 سنة و يكون لدى المريض معرفة كاملة بالوضعية المؤلمة (الانحناء للخلف) لذلك نجد أنه لدى الكثير منهم تشكل حدبة في الظهر نتيجة الانحناء اللاشعوري للأمام على مدى السنوات والأيام لتخفيف الألم .
Neurogenic Claudication—< Lumbar Canal Stenosis
علامات تضيق القناة الفقرية
لدى فحص المريض نشاهد:
- المنعكسات سليمة.
- الحس سليم.
- القوى العضلية سليمة (لا يوجد ضعف عضلي).
- علامة لازك سلبية (لأنه لا يوجد انضغاط جذور أعصاب شوكية عند المريض).
قبل أن نشخص العرج العصبي المتقطع يجب علينا أن ننفي العرج المتقطع الوعائي لذلك عندما نشك بالعرج العصبي المتقطع فأول ما نفعله هو جس شريان ظهر القدم وعند ذلك نميزحالتين: – -شريان ظهر القدم مجسوس: ينفي وجود عرج متقطع وعائي.
شريان ظهر القدم غير مجسوس: لا يؤكد وجود عرج متقطع وعائي (لأنه في كثير من الأحيان قد تكون الأوعية عميقة أو ضامرة و خاصة عند المتقدمين بالسن)، لذلك نطلب من المريض إجراء Doppler للطرفين السفليين الذي يظهر بوضوح حالة الأوعية في الطرفين السفليين.
يجب أن لا نتردد في إجراء Doppler لمريض العرج لأنه إجراء غير غاز Non .Invasive عندما ننفي العرج المتقطع الوعائي نتوجه نحو أسباب العرج المتقطع العصبي وي مقدمتها تضيق القناة الفقرية.
الفحص العصبي سلبي والقصة المرضية هي المشخصة.
تشخيص تضيق القناة الشوكية القطنية
صورة شعاعية بسيطة
تبين حالة الفقرات و درجة التنكس العظمي والانهدام الفقري ولا تظهرتضيق القناة الفقرية.
MRI
يعد ال MRI الإجراء التشخيصي الأول والأهم لتشخيص تضيق القناة الفقرية وخاصة المقاطع الطولانية Sagital التي تظهر تضيق القناة، فعند انضغاط ذيل الفرس يظهر على صورة ال MRI انقطاع المادة الظليلة نتيجة انضغاط السائل الدماغي الشوكي.
وعند الشك بتضيق قناة قطنية (فحص عصبي سلبي + قصة سريرية إيجابية) نطلب MRI فورا .
ملاحظة هامة: لا يفيد ال CT في تشخيص هذه الحالة فالتضيق يكون على عدة فقرات وال CT لا يرينا مقاطع طولانية لذلك عندما يكون التوجه السريري للعرج العصبي المتقطع نطلب صورة | MRI ولن يفيدنا ال CT سوی بدرجة تسمك العظم.
علاج تضيق القناة الشوكية القطنية
العلاج المحافظ :
نطلب من المريض الراحة في السرير ولا يوجد داع لتناول المسكنات (حيث لا يوجد انضغاط جذور فلا يوجد ألم إلا على الجهد).
إن فشل العلاج المحافظ وتطور الألم بحيث يعيق المريض عن ممارسة حياته اليومية هو استطباب للعمل الجراحي.
العلاج الجراحي:
قديما كان أفضل علاج جراحي لمريض التضيق هو إجراء خزع للصفيحات الفقرية Laminectomy على مستوى التضيق مما يؤدي إلى تحرير النخاع من الخلف.
عندما يكون التضيق شديدا نقوم بتوسيع عملية خزع الصفيحات Laminectomy Extending مع توسيع القناة Foraminectomy مما يؤدي في بعض الأحيان إلى عدم ثباتية في العمود الفقري Instability لذلك نقوم بتثبيت الفقرات مع بعضهاالبعض بواسطة براغي و قضبان Rods.
إن من اختلاط عملية تثبيت العمود الفقري حدوث ما يسمى Adjacent Disc Disease وهو حدوث دييسك وتضيق في مستوى أعلى من مستوى التثبيت.
ملاحظات:
لقد وجدت الدراسات المجراة على مرض تضيق القناة الفقرية القطني أنه في 70% 80 من الحالات يكفي إجراء Laminectomy واسع دون تثبيت، كما أن المرضى هم بأعمار مقاربة للسبعين ولا ينصح بإجراء عمليات واسعة على هذه الفئة المتقدمة بالعمر.
إن المشكلة ليست في القرص بين الفقرات وليس هو الذي يسبب الضغط لذلك لا نجري استئصال للقرص بين الفقرات.
أما الطريقة الحديثة (منذ حوالي 20 سنة للآن ندخل عبر ال Pedical ببراغي و نستأصل الديسك ونضع ديسك صناعي يتألف من قطعتين علوية وسفلية تقومان بحركات (فتح، إغلاق) مع حركة العمود الفقري، لذا يوصف هذا القرص بأنه ديناميكي متحرك Movable (يسمى Cage) و يصنع هذا الديسك من الكربون أو المعدن أو السيراميك غال جدا وثمنه 3000
