مرض النسيج الضام المختلط ( مرض النسيج الضام غير المتمايز )

مرض النسيج الضام المختلط بالإنجليزية Mixed Connective Tissue Disease و يسمى داء النسيج الضام قليل التمايز 

هو مرض يجمع أعراض أكثر من مرض مفصلي واجد ” مثلا : أعراض ذئية الجلدية و أعراض الداء الرثياني المفصلية و تستخدم تسميتي الذئبة الخافية أو الذئبة غيد المكتملة لوصف المرض.

مقدمة:

لقد تم إكتشاف هذا المرض لأول مرة عام 1972 بين مجموعة من المرضى الذين كانوا يعانون من مجموعة من الأعراض المشتركة مع مجموعة من الأمراض المناعية الأخرى و هى مرض الذئبة الحمراء و مرض التصلب العام و مرض إلتهاب العضلات المناعي و مرض الروماتويد المفصلي.

و يتميز هذا المرض بوجود الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبوزي يو 1 ( U1-ribonucleoprotein).

و غالبا ما يسبق ظهور هذه الأجسام المضادة حدوث المرض و عادة ما يحدث المرض فى خلال عام من ظهور هذه الأجسام المضادة.
و من أكثر الأعراض شيوعا في هذا المرض ظاهرة رينود (Raynaud’s phenomenon) والتي تتسم بإنقباض الأوعية الدموية للأطراف عند التعرض للبرودة مما يؤدى إلى شحوب لون الصابع ثم تحول اللون الى الأزرق ثم إلى الأحمرالقاني و تورم الأيدي و من الأعراض الأخرى آلام و إلتهاب المفاصل و تصلب جلد الأصابع و إضطراب الوظيفة الحركية للمريء و إلتهاب العضلات المناعي و إرتفاع ضغط الشريان الرئوي.
و يحدث هذا المرض بمعدل أعلى من معدل حدوث مرض إلتهاب العضلات و الجلد المناعي و لكنه أقل حدوثا من مرض الذئبة الحمراء.

و يصيب هذا المرض كافة الأجناس و لا تختلف أعراض المرض من عرق لآخر.

و يصيب هذا المرض الإناث بمقدار عشرة أضعاف إصابته للذكور.

و يصيب أيضا كافة الأعمار و لكن يشيع حدوثه في الفترة العمرية ما بين الخامسة عشر و الخامسة و العشرين عاما من العمر.

و يرتبط هذا المرض بوجود أنواع معينة من الچينات الوراثية.

أماكن الإصابة

• الإصابة الجلدية ” الترخم الشيكي Livedo reticularis” وهي توسعات وعائية ( كما في صلابة الجلد).
• الإصابة المفصلية ” آلام مفصلية ” كما في RA الروماتوئيد .
• الإصابة الهضمية المري كما في صلاية الجلد
• الإصابة الكلوية ” نادرة”
• مثلما يحدث في الذئية
• الإصابة الرئوية
• الإصابة القلبية.
• متلازمة جوغرن  الإصابة الجهازية أقل وأخف من الأمراض المفصلية الأخرى ، أحييين إنذار من مرضى RA , SLE صلاية الجلد.

أعراض مرض النسيج الضام المختلط

تتعدد أعراض المرض و عادة ما يعاني المرضى من الأعراض الآتية في بداية المرض:
♦ ظاهرة رينود والتي قد تتسبب في الإصابة بتقرحات الأصابع و إحتشائها (موت الأنسجة) فى الحالات الشديدة. و تصيب هذه الظاهرة ما يقارب 90 % من المرضى في بداية المرض
♦ آلام و تورم المفاصل تورم اليدين مع وجود تيبس في الصباح
♦ إضطراب وظيفي في عضلة للمريء و الذى يحدث فى 85% من المرضى ويصاحب هذا الإضطراب هذه الأعراض صعوبة البلع و إرتجاع المريء و الذي قد يؤدي إلى إستنشاق المحتويات المعدية مما قد يؤدي إلى إلتهاب الرئتين.
♦ إلتهاب العضلات المناعي و يصيب هذا الإلتهاب ما يقارب 70% من المرضى في بداية المرض.

و من الأعراض الأخرى للمرض:
♦ إضطراب الأمعاء مما قد يؤدي إلى حدوث الإمساك أو الإسهال و سوء الإمتصاص نتيجة لقلة حركة الأمعاء و تكاثر البكتيريا فيها.
♦ الإلتهاب الكبدي النشط المزمن.
♦ تضخم الكبد و الطحال.
♦ إلتهاب البنكرياس.
♦ إلتهاب الأوعية الدموية المغذية للأمعاء و الذي قد يؤدي إلى إحتشاء الأمعاء.
♦ إلتهاب النسيج الرئوي الخلالي و الذي قد يؤدي إلى تليف الرئتين.
♦ إلتهاب الغشاء البلوري وشغاف القلب و الذى قد لا يبدي أية أعراض و يتطور إلى حد الإصابة بدكاك القلب (الضغط الخارجي على القلب بالسائل المتجمع في شغاف القلب).
♦ إرتفاع ضغط الشريان الرئوي.
♦ الأعراض الجلدية مثل الطفح الجلدي على الوجنتين و قرح الفم و التزرق الشبكي و الإصابة بالعقيدات تحت الجلد.
♦ تصلب جلد الاصابع.
♦ إنخفاض عدد خلايا الدم الحمراء والبيضاء.
♦ الأعراض العصبية مثل آلام العصب الخامس و هو أكثر الأعراض العصبية شيوعا و الصداع و إلتهاب الأعصاب الطرفية و الإلتهاب السحائي العقيم و الإلتهاب المستعرض للنخاع الشوكي. و نادرا ما يعاني هؤلاء المرضى من الذهان و التشنجات.
♦ جفاف الفم و العينين و الذي يصيب ما يقارب  خمس و عشرين بالمائه من المرضى.
♦ الحمى.
♦ تضخم الغدد الليمفاوية.
♦ إلتهاب الكلى و الذي يحدث في  القليل من المرضى.
و يجب على الطبيب التمييز بين هذا المرض و الأمراض الأخرى المتشابهة مثل مرض الروماتويد المفصلي و الذئبة الحمراء و مرض تصلب الجلد و إلتهاب العضلات المناعي و إرتفاع ضغط الشريان الرئوي الأولي و ظاهرة رينود الاولية و تسمم الدم البكتيري.
و يصاحب خمول المرض إنخفاض مستوى الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبوزي يو 1 في الدم.

تشخيص مرض النسيج الضام المختلط

 أولا: التحاليل المعملية:
♦ إرتفاع سرعة الترسيب في حالة نشاط المرض.
♦ إنخفاض عدد كريات الدم الحمراء و البيضاء و الصفائح الدموية و الذي يظهر في تحليل صورة الدم الكاملة.
♦ وظائف الكبد و الكلى و التي قد تضطرب فى حالات إلتهاب الكبد المناعي و إلتهاب الكلى.
♦ تحليل البول و الذي يوضح وجود زلال بالبول أو رواسب من خلايا الدم الحمراء أو البيضاء .
♦ إرتفاع مستوى الإنزيمات العضلية في الدم في حالة الإصابة بإلتهاب العضلات.
♦ تحليل الأجسام المضادة للنواة (Antinuclear antibodies) و يتميز هذا المرض بإرتفاع مستوى الأجسام المضادة للنواة ذات النمط الأرقط.
♦ تحليل الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبوزي يو 1: حيث يتطلب تشخيص المرض إرتفاع مستوى الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبوزي يو 1 في الدم (Anti U1-RNP)
♦ تحليل الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبوزي يو 1 ذو الوزن الجزيئي الصغير سبعين كيلو دالتون و الذي يعتبر من مميزات هذا المرض.
♦  تحليل الأجسام المضادة للدهون الفسفورية (Antiphospholipid antibodies) : و تتضمن هذه الأجسام المضادة الأجسام المضادة للكارديوليبين و مانع تخثر الدم فى الذئبة الحمراء(Lupus anticoagulant)  و قد يصاحب وجود هذه الاأجسام المضادة الإصابة بإرتفاع ضغط الشريان الرئوي.
♦ معامل الروماتويد(Rheumatoid factor) : عادة ما يوجد هذا المعامل في دم المصابيين بهذا المرض.
♦ تحليل الجسم المكمل 3 و Complement 3& 4) 4): عادة ما يقل مستوى الجسم المكمل 3 و الجسم المكمل 4 فى دم مرضى الذئبة الحمراء عنه في المصابين بمرض النسيج الضام المختلط.
♦ إرتفاع مستوى إنزيمات الأميليز و الليبز في الدم في حالة الإصابة بإلتهاب البنكرياس.
ثانيا: الأشعة التشخيصية:
♦ الأشعة التشخيصية للصدر مثل الأشعة السينية (X-ray)  و الاشعة المقطعية (Computed tomography/CT) لتقييم الرئتين من حيث وجود إلتهاب خلالي أو تليف بالرئتين و تقييم الغشاء البلوري من حيث وجود إرتشاح و تقييم القلب من حيث حدوث تضخم بالقلب.
♦ الموجات الصوتية على القلب (Echocardiography) : يساعد هذا الإختبار على تشخيص إرتفاع ضغط الشريان الرئوي ,لاسيما عند أداء هذا الإختبار مع المجهود ,و إختلال صمامات القلب و تضخم عضلة القلب و إرتشاح شغاف القلب.
♦ الموجات الصوتية (Ultasound/US) و الأشعة المقطعية (Computed tomography/CT)على البطن: و تساعد هذه الإختبارات على تقييم حالات آلام البطن كما في حالة الإصابة بإلتهاب البنكرياس و إنثقاب جدار الجهاز الهضمى في حالات إلتهاب في الأوعية الدموية المغذية للأمعاء.
♦ أشعة الرنين المغناطيسى (Magnetic resonance imaging/MRI)على المخ و النخاع الشوكي:قد يستعان بهذه الأشعة فى حالة إصابة المريض بأعراض عصبية أو نفسية.
ثالثا: إختبارات اخرى:
♦ مجهر الشعيرات الدموية (Capillaroscopy): و يعين هذا المجهرعلى رؤية الشعيرات الدموية الدقيقة للثنيات اللحمية المحيطة بالأظافر. ويبين هذا الإختبار إصابة الشعيرات الدموية بأنواع من الخلل و التى تميز مرض تصلب الجلد مثل تمدد الشعيرات الدموية و قلة عددها و تشوه شكلها.
تحليل إنزيمات القلب و رسم كهرباء القلب لتشخيص حالات إلتهاب عضلة القلب و حالات قصور الشريان التاجى.
♦ إختبارات وظائف الرئتين (Pulmonary functions): و يساعد هذا الإختبار على تشخيص إرتفاع ضغط الشريان الرئوي في حالة إنخفاض القدرة على عبور غاز ثانى أكسيد الكربون من خلال الرئتين مع وجود أحجام الرئتين الوظيفية في معدلها الطبيعي أما في حالة وجود إضطراب في كل من القدرة على عبور غاز ثانى أكسيد الكربون من خلال الرئتين و أحجام الرئتين الوظيفية فيتم تشخيص الإصابة بإلإلتهاب الخلالي أو تليف الرئتين.
♦ قسطرة الناحية اليمنى من القلب (RT Heart catheterization): يعتمد تشخيص إرتفاع ضغط الشريان الرئوي في الأساس على قياس ضغط الشريان الرئوي بواسطة قسطرة الناحية اليمنى من القلب.
إختبار السير لستة دقائق و الذي يساعد على تشخيص و متابعة إرتفاع ضغط الشريان الرئوي عن طريق معرفة عدد الأمتار التي مشاها المريض خلال ستة دقائق و التي تقل مع تدهور حالة المريض. تحليل السائل النخاعي المحيط بالمخ و النخاع الشوكي في حالة توقع الإصابة بعدوى الجهاز العصبي و في حالة الإصابة بالأعراض العصبية و النفسية.

علاج مرض النسيج الضام المختلط

يهدف العلاج إلى تثبيط نشاط المرض و مساعدة المريض على ممارسة حياته بصورة طبيعية. و يختلف العلاج من مريض لآخر حسب العضو المصاب و نوع الإصابة و مقدار نشاط المرض. و على الطبيب متابعة المريض عن كثب لإكتشاف مضاعفات المرض و العقاقير مبكراً.
أولا: العادات الغذائية:  على المرضى الذين يعانون من إرتجاع بالمريء الإقلال من تناول المأكولات الحامضية و الحريفة مع تناول وجبات صغيرة بصورة متكررة بدلا من وجبات قليلة كبيرة الحجم مع عدم الرقود بعد الأكل مباشرة و رفع رأسية الفراش لأعلى أثناء الرقود لمنع إرتجاع الطعام من خلال المريء لأعلى.
و على المرضى المصابين بإرتفاع ضغط الدم و تصلب الشرايين تناول الغذاء الصحي مع الإقلال من تناول الملح و الدهون الحيوانية.
ثانيا: العلاج الطبيعى: يساعد العلاج الطبيعى المرضى المصابين بإلتهاب المفاصل و كذلك إلتهاب العضلات للحفاظ على ليونة المفصل و تقوية العضلات المحيطة. و يوضع برنامج العلاج الطبيعى بناءا على حالة و إحتياج كل مريض على حده.
ثالثا: العلاج بالعقاقير: يعتمد العلاج بالعقاقير على نوع العضو المصاب و طبيعة الإصابة و مقدارها حيث يوجه العلاج لكل مريض على حده.
♦ العقاقير المثبطة للإلتهاب الغير إستيرويدية (Non steroidal anti-infalmmatory drugs): قد تفيد هذه العقاقير المرضى المصابون بإلتهاب المفاصل و إلتهاب الغشاء البلورى و لكن يجب الإحتراس عند إستخدام مثل تلك العقاقير حيث أنها قد تتسبب في تفاقم أعراض إضطراب وظائف المريء.
♦ عقاقير الكورتيزون (Cortisone): و تفيد هذه العقاقير في علاج حالات إلتهاب الأنسجة كما في حالة الإلتهاب الرئوي الخلالي و إلتهاب الكلى و العضلات و إلتهاب المفاصل و إلتهاب و إرتشاح الغشاء البلوري و شغاف القلب و إلتهاب الكبد المناعي و إلتهاب البنكرياس و الأوعية الدموية و كذلك حالات نقص كريات الدم البيضاء و الأنيميا الناتجة عن تكسير كريات الدم الحمراء. و قد تتسبب تلك العقاقير فى إخفاء أعراض الإلتهاب مثل إلتهاب الزائدة الدودية و كذلك إنثقاب جدار الجهاز الهضمي.
♦ العقاقير المضادة للروماتيزم و المعدلة لنشاط المرض (Disease modifying antirheumatic drugs) مثل عقارالميثوتريكسات (Methotrexate)  و الذي عادة ما يستخدم فى حالات إلتهاب المفاصل و العضلات و عقار البلاكونيل (Plaquenil / Hydroquine)  و الذي يساعد فى تحسين أعراض الجلد و إلتهاب المفاصل.
♦ العقاقير السامة للخلايا مثل عقارالإندوكسان (Endoxan) و الذي عادة ما يستخدم في حالات إلتهاب الرئتين الخلالي و إلتهاب الكليتين لتثبيط نشاط المرض. و عادة ما يتلو إستخدام هذا العقار إستخدام عقار آخر مثل الإميوران (Azathioprine) للحفاظ على ما بدأه العقار الأول.

• • علاج إرتفاع ضغط الشريان الرئوي: و يشتمل علاج هذا المرض العديد من الأدوية الموسعة للشرايين مع تفاوت درجة نجاحها في خفض ضغط الشريان الرئوى. و تتراوح هذه العقاقير من الأدوية التي تعطى عن طريق الفم مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Angiotensin converting enzyme inhibitors) مثل الكابوتين (Capoten) و حاصرات قنوات الكالسيوم كالديلتيازيم (Calcium channel blockers) (التيازيم) و الإبيلات و مثبطات الفوسفوداي إستراز (Phosphodiestrase inhibitors) كالسيلدينافيل أو الفياجرا (Viagra)، مرورا بالأدوية التي تعطى عن طريق التسريب الوريدى مثل البروستاجلاندينز E2 & I2  وأهمها البروستافاسين و الإيلوبروست و الإيبيبروستينول و التريبوستينيل و مثبط الإندوثيلين 1 (Endothelin-1 blockers) (البوزينتان). و قد أثبتت المجموعة التى تعطى عن طريق الوريد نجاحا كبيرا في هذا المجال. في الحالات الشديدة التي تعاني من مضاعفات جسيمة بالقلب قد ينصح الطبيب بزراعة القلب و الرئتين.
• • علاج ظاهرة رينودز: على المريض تجنب تعريض جسمه للحرارة المنخفضة مع الحفاظ على دفء كل من اليدين و الجسم ذاته. و يمكن لكل من تقنيات الإسترخاء Relaxation techniques))و السيطرة على التوتر العصبي (Stress control)  أن يحسن الأعراض حيث أن التوتر العصبي قد يؤدي إلى إنقباض الأوعية الدموية و كذلك التحكم بحرارة الجسم ذاتيا  (Temprature biofeedback).و يمكن إستخدام نفس العقاقير الموسعة للشرايين و التي تستخدم في علاج إرتفاع ضغط الشريان الرئوي بالإضافة إلى مثبطات الجهاز العصبى السمبثاوى مثل البرازوسين (المينى بريس). و في الحالات الحادة الشديدة قد يضاف جرعات صغيرة من الأسبيرين لمنع تجلط الدم داخل الاوعية المنقبضة الضيقة و قد يصل الحال إلى إجراء عملية جراحية لقطع المد السمبثاوى للطرف المصاب و لكن عادة ما يلي ذلك رجوع نفس الأعراض بعد فترة من التحسن. و بالنسبة إلى تقرحات الأطراف المصابة بالعدوى يمكن علاجها بالمضادات الحيوية سواء التي تعطى عن طريق الفم أو الموضعية.
• • علاج أعراض الجهاز الهضمى: قد تساعد مثبطات مضخة البروتون (Proton pump inhibitors) مثل الأوميبرازول (الأوميباك) و حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 (Histamine 2 blockers) مثل الرانيتيدين (الزانتاك) و كذلك العقاقير المحفزة لحركة الجهاز الهضمي  (Prokinetic drugs) مثل الدومبيريدون (الموتيليوم) و الميتوكلوبراميد (البريمبران) على تحسين أعراض إرتجاع المريء. و قد يفيد إستخدام المضادات الحيوية فى حالات الإسهال و سوء الإمتصاص حيث أنها تقضي على الميكروب المسبب لهذه الأعراض.