الديسك الظهري أو (فتق النواة اللبية ) Herniated disk

فتق النواة اللبية ويسمى متلازمة القرص المنزلق ( الديسك ) أو الانزلاق الغضروفي (Herniated disk) او ديسك الظهر بالإنجليزية Spinal disc herniation .

كان الفتق القطني في أيام أبقراط يدعى Sciatica أي ألم العصب الوركي (عرق النسا ) وكان يوصف بأنه مرض الملوك حيث قصد بذلك أن هذا المرض يحدث عند الناس الذين لا يبذلون جهداً ويعيشون حياة مريحة.

هذه الفكرة عكس ما هو سائد حالياً بأن هذا المرض يرتبط بالعمل المجهد .

وبغض النظر عن كل ذلك فإن الدراسات الحديثة أثبتت أنه لا يوجد علاقة لطبيعة العمل بالفتق القطني.

كان التشخيص الأول لفتق النواة اللبية بواسطة الأشعة عام 1934. ولم تستخدم العمليات الجراحية بشكل واسع حتى عام 1950 .

واليوم فإن عملية استئصال النواة اللبية هي واحدة من أكثر العمليات شيوعاً في الولايات المتحدة.

ألم أسفل الظهر Low Back Pain:

• إن ألم أسفل الظهر هو مشكلة صحية شائعة جداً والتشخيص التفريقي واسع.
• فقد ينتج الألم عن اجهاد العضلي أو عن إصابة في العمود القطني كالفتق القرصي أو التهاب المفاصل التنكسي أو عن الإصابة بمرض جهازي مثل انتقالات الأورام الخبيثة.
• عادة تعزى آلام أسفل الظهر الحادة إلى حدوث فتق القرص بين الفقري. إلا أن معظمها ناتج عن أسباب أخرى أقل خطورة كالإجهاد العضلي.
• قد تبين إن 90% من المصابين الذين يعانون من اضطرابات حادة في أسفل الظهر لمدة تقل عن ثلاثة أشهر يمكن إن يتم الشفاء العفوي لديهم.
• قد بينت الإحصاءات أن 80% من شعوب العالم سوف يحدث لديهم مرة على الأقل ألم أسفل الظهر و1/3هؤلاء سوف يتطور لديهم Sciatica أي ألم أسفل الظهر مع انتشار جذري و80-90% من هؤلاء سيتكرر لديهم وإذا تكرر مرتين أو ثلاث يحدث لينا الفتق القطني.

 تشخيص تفريقي لآلام أسفل الظهر:

•  شد أو تمطط أو تشنج عضلي 70%.
•  داء تنكسي 10%.
•  كسور الفقرات وأذيات رضية 2%.
•  تضيق القناة الشوكية.
•  انزلاق فقرات2%.
•  آفات خلقية (تقكن- تعجز- شورمان)1%.
•  سرطان 0.7%.
•  آفات مفصلية التهابية 0.3%.
•  آفات انتانية 0.1%.
• فتق نواة لبية 4%.

الفيزيولوجية المرضية لفتق النواة اللبية Pathophisiology

• يعد القرص بين الفقري العنصر الأكثر حرجاً من البنى الحاملة للوزن في العمود الفقري.
• إن العناصر البنيوية للقرص تجعله قادراً على امتصاص الصدمة وتغيير شكله أثناء تنفيذ الحركات إلا أنه حين يحصل خلل في الحركات فإنه يمكن إن تنضغط النواة اللبية وتخرج من مكانها أي تنفتق عبر الحلقة الليفية ويطلق على هذه الحالة اسم فتق قرصي أو انزلاق قرصي herniated or slipped disc
• حيث تمارس النواة اللبية المنفتقة بدورها ضغطاً على الجذر العصبي الخارج من بين الفقرات .
• إن استمرار الضغط يؤدي لإصابة الألياف العصبية حيث تصاب الألياف الحسية أولا بسبب كونها رقيقة وقليلة النخاعين.
• بتطور الحالة تصاب الألياف الحركية والتي تتسم بكونها ثخينة وكثيرة النخاعين فهي محمية أكثر ولا تصاب إلا في المراحل المتقدمة.
• يحصل الفتق القطني بشكل خلفي اجانبي Postlateraly فبسبب الدعم الذي يقوم به الرباط الطولاني الخلفي على الخط المتوسط من الخلف فإنه غالباً ما يحدث الفتق على الجانبين حيث لا يوجد رباط طولاني خلفي ويكون عدد الحلقات الليفية أقل .

 أسباب فتق النواة اللبية Reasons:

• تنجم الآلية الامراضية في فتق النواة اللبية عن سببين، الأول رضي والثاني تنكسي، وهما غالباً سببان متداخلان في سياق الآلية المرضية، وتختلف أهمية كل من هذين العاملين تبعاً لسن المريض وعمله والمنطقة المصابة، وهو أكثر مشاهدة في العمود القطني وفي سن الشباب.
• في 20% من الحالات يكون انضغاط الجذر العصبي بسبب التنكس المفصلي وهو أكثر مشاهدة في العمود الرقبي وفي الأعمار المتوسطة.
• من بين العوامل المتهمة أيضاً العوامل الوراثية حيث لوحظ وجود ضعف خلقي بالأربطة عند معظم المرضى، ولا علاقة للجنس حيث نسبة حدوثه بين الرجال والنساء متساوية وكذلك البنية الجسدية فالنحيلين معرضون للديسك كما البدنيين.

فأكثر الأسباب احتمالاً تشمل:

•  رفع شيء ثقيل مع جهد وانضغاط الأجسام الفقرية بشدة.
•  القيام بحركات دورانية أثناء تحريك شيء ثقيل.
•  السقوط على الظهر أو الاليتين.
•  الحمل.
•  إخماد العطس أيضاً من الأسباب المؤهبة لانفتاق القرص.
•  تبدلات كيميائية حيوية في النواة اللبية.
•  تبدلات تنكسية .
• الكراسي القديمة التي كان ظهرها للخلف تسبب أذية في الناحية القطنية خلافاً للكراسي الحديثة التي ظهرها عمودياً.
• الأغلب أن السبب هو اجتماع بعض أو كل العوامل السابقة.

  مراحل انفتاق النواة اللبية Levels:

 المرحلة الأولى (تمزق الحلقة الليفية tearing of the ring)

تتمزق بعض الحلقات وليس كلها (تمزقات طولانية تمر من خلالها الحلقة ولا تتجاوزها )

تسبب ألم متوضع بأسفل الظهر فقد دون انتشار.

عند الراحة تعود الحلقات الليفية للالتحام وهذا يدعى tear and wear(تمزق وإصلاح)

هكذا فإن الرباط الطولاني مازال سليم.

المرحلة الثانية (التبارز القرصي Protrusion)

تتمزق كامل الحلقة الليفية وتتبارز النواة اللبية خارجها ولكن الرباط الطولاني مازال سليم وهنا الألم ينتشر للطرف السفلي لأن النواة اللبية تذغط على العصب الوركي.

في هذه المرحلة تضغط النواة اللبية على الرباط الطولاني الخلفي وتمر بمرحلتين:

•  انفتاق ما تحت الرباط: ضغط النواة اللبية على الرباط الطولاني الخلفي وتخريبه بشكل جزئي.
•  Free fragment: يستمر الضغط على الرباط حتى يتخرب بشكل كامل ويصبح الضغط على الجذور العصبية في القناة الفقرية.

يسمى الألم هنا ألم قطني جذري ويمتد على مسير الأعصاب المرتبطة بالجذور العصبية المنضغطة .

فتق النواة اللبية القطني Lumbar Disc Herniation

تشكل 90% من حالات فتق النواة اللبية.

يحدث انفتاق النواة اللبية في المستويين ق4-ق5 و ق5 – ع1 بنسبة 92% من مجموع فتق النواة اللبية القطنية،

وتشكل فتوق المستويات الأخرى وخاصة ق2-23، ق3- ق4 نسبة 8%.

نسبة الحدوث حسب الجنس 70% من الذكور و30% في الإناث، كما أن ذروة الحدوث حسب العمر بالسنوات هي بين 30-45عام، وتبلغ النسبة 75% في هذا العمر.

 الأعراض والعلامات لفتق النواة اللبية Symptoms &Signs:

تكون الأعراض والعلامات محصورة بالمنطقة من الجسم المعصبة بالجذور العصبية المضغوطة وتشمل مظاهر حسية وحركية.

 الألم Pain:

• يعتبر الألم هو العرض الأساسي في فتق النواة اللبية ويتوضع عادة في النهاية السفلية للعمود القطني وينتشر بشكل شبه دائم إلى أحد الطرفين السفليين أو كليهما بشكل جذري.
• تختلف بالطبع شدة الألم وطول مدته من مريض لآخر بشكل ملحوظ.
• ويتلو عادة حمل جسم ثقيل أو حركة مفاجئة،
• يكون الألم في مثل هذه الحالات من أحد النوعين:

• إما آلام قطنية حارقة ومبهمة
• آلام تشنجية عنيفة وشديدة تزداد بالحركة والنشاط
• في بعض المرض يكون الألم مزيجاً من كلا النوعين.

• يحدث الألم القطني لمدة ساعات أو أيام أو أسابيع وربما يتبعه انتشار جذري، يكون الألم مستمراً ويزداد بالحركة والجلوس والوقوف والسعال والعطاس، ويخف عادة وليس دائماً بالاستلقاء والاضطجاع.
• في بعض المرضى يحدث ألم قطني خفيف يتلوه انتشار جذري واضح في الحالات الحادة وفي حالات استثنائية يحدث ألم جذري حاد دون ألم قطني نهائياً.
• بشكل عام يحدث فتق النواة اللبية ق4-ق5 الذي ينضغط فيه ق5 ألماً جذرياً خلف الفخذ والربلة أما في الفتق ق3-ق4 ينضغط الجذر 4 ويكون الألم أمامياً أكثر.
•  يحدث الألم القطني لمدة ساعات أو أيام أو أسابيع وربما يتبعه انتشار جذري، يكون الألم مستمراً ويزداد بالحركة والجلوس والوقوف والسعال والعطاس، ويخف عادة وليس دائماً بالاستلقاء والاضطجاع.
• في بعض المرضى يحدث ألم قطني خفيف يتلوه انتشار جذري واضح في الحالات الحادة وفي حالات استثنائية يحدث ألم جذري حاد دون ألم قطني نهائياً.
• بشكل عام يحدث فتق النواة اللبية ق4-ق5 الذي ينضغط فيه ق5 ألماً جذرياً خلف الفخذ والربلة أما في الفتق ق3- ق4 ينضغط الجذر 4 ويكون الألم أمامياً أكثر.

الاضطرابات الحسية: الخدر والنمل Numbness&Paresthesia

• يشكو المريض من حس الخدر على الوجه الخلفي أو الوحشي للساق خاصة،
• ينتشر إلى ظهر القدم أو الأصابع حسب الجذر المضغوط.
• عند اختبار الحس بالدبوس يلاحظ نقص الحس في توزع القطاع الجلدي للجذر المصاب ويختلف ذلك باختلاف الأشخاص.

 الضعف العضليmousceletal weakness:

يحدث الضعف العضلي في حالات قليلة لا تتجاوز 15% وذلك عندما تتطور الإصابة لتشمل الألياف الحركية.

 الاضطرابات البولية Urainary Disorders:

إن إصابة ذيل الفرس تصادق في 2% من الحالات وتسبب أسر بولي حاد، كما يمكن أن تحدث اضطرابات بولية حتى في حال إصابة ذيل الفرس.

 المنعكسات Reflections:

تخف أو تغيب المنعكسات الوترية بنسبة 50% خاصة المنعكس الدابري ويتبع ذلك مستوى الجذر العصبي المصاب.

 تشخيص فتق النواة اللبية:

الفحص السريري Clinically:

• يحدث لدى المريض المصاب بفتق نواة لبية حاد وبشكل نموذجي ألم عند تحريك العمود القطني
• لذا يحدث لديه تحدد في حركة العمود القطني بسبب الألم الذي تسببه الحركة
• يشير تأمل العمود القطني إلى زوال الانحناءات الفيزيولوجية للعمود القطني أي تقوم العمود القطني
• من الشائع حدوث الجنف لدى المريض مع تحدب ناحية الجهة المؤلمة في حالات فتق النواة الوحشية على كتف الجذر بينما يكون التحدب عكس جهة الألم في حال كون الفتق تحت إبط الجذر، ويحدث ذلك لتخفيف الضغط على الجذر وتخفيف التخريش الحادث عليه.
• ومن الاختبارات المفيدة ضغط وقرع النواتئ الشوكية وجس العصب الوركي، ففي حالة وجود فتقٍ قرصي يحدث ألم نتيجة جس وقرع الفقرة الموافقة للفتق القرصي، ويلاحظ بالجس أيضاً تشنج العضلات جانب الفقرية.
• عند بعض المرضى يلاحظ ألم عند جس العصب الوركي في الثقبة الوركية، كما أن عدم وجود ألم عند جس النواتئ الشوكية وعدم وجود التشنج العضلي كلها علامات سلبية هامة عند تشخيص فتق النواة اللبية.

علامة لازك (تمطيط العصب الوركي):

تعتبر ذات أهمية كبيرة في تشخيص الفتق اللبي وتجرى بطريقتين:

المريض بوضعية الاستلقاء الظهري:

تبسط الفخذ والساق ثم ترفع الفخذ والساق معاً وعندما يحدث الألم تكون علامة لازك إيجابية حيث يحدث ألم قطني جذري.

 المريض بوضعية الاستلقاء الظهري:

• تعطف الساق على الفخذ ثم تثني الفخذ على البطن فيجب ألا يحدث ألم عند هذا الحد، ثم تبسط الساق بنفس الوضعية فعندما يحدث ألم جذري قطني فهذا يدل على وجود فتق لبي.
• حيث يكون السبب في حدوث الألم هو تمطط الجذر العصبي المنضغط بفتق النواة اللبية مما يسبب الألم بالتخريش فتكون عندها لازيك متصالبة عندما يكون فتق النواة اللبية متوضعاً
• وهذا الاختبار يكون إيجابياً في 30% من الحالات ويكون فيها الفتق أنسياً وكبيراً.

علامة بسط الساق والفخذ :

•  تكون إيجابية في فتق النواة اللبية القطنية العلوية وتجري بوضعية الاستلقاء البطني
• حيث يبسط الفخذ بمقدار 15 درجة ثم تعطف الساق على الفخذ
• فعندما تكون هذه العلامة إيجابية يحدث ألم في الساق
• حيث أن وجود فتق النواة ق 2 يسبب ألماً في الساق وأن وجود فتق ق 3 يسبب ألماً في الركبة.

الفحص الحسي Sensory:

• هناك فرق بين الشكوى الحسية كمرض وبين الاضطراب الحسي كعلامة يمكن اكتشافها وتحديدها.
• يمكن أن يفحص الحس بدبوس حاد أو بقطعة من القطن.
• تختلف طبيعة الإصابة الحسية من الخدر إلى النمل وذلك لكونها شكاية شخصية
• يعتبر نقص الحس أو الاضطرابات الحسية عموماً مؤشراً قوياً لتوضع مستوى الفتق اللبي ولكن لا يمكن الاعتماد عليه بشكل منفرد.

 الفحص الحركي Motor:

• إن أفضل طريقة لفحص القوة العضلية هو الطلب من المريض الوقوف على الأصابع وعلى العقبين
• من الشائع عدم ملاحظة الضعف العضلي في الوقوف لذا يطلب من المريض أن يمشي على رؤوس الأصابع والعقبين.

 اضطرابات المنعكسات Reflections:

• أول وأهم شيء هو مقارنة المنعكس في الجانب السليم قبل الجانب المصاب إن نسبة اضطراب المنعكسات تتراوح بين 40 – 50% حسب الاحصائيات الأمريكية.
• كما أن نسبة إصابة المنعكس الدابري هي أكبر بقليل من إصابة النعكس الداعضي.
• كما يجب السؤال والتحري عن غياب المنعكسات واضطرابها الوراثي الذي يحدث في حالات قليلة ويلاحظ في بعض العائلات.

(ومن الجدير بالذكر أن ملاحظة وجود ضعف عضلي أو غياب منعكسات هو دليل آذية هامة للجذر العصبي)

التشخيص الشعاعيRadiograph:

الصورة البسيطة للعمود الفقري Simple Radiograph:

• ينصح عادة بإجراء صورة بسيطة للعمود القطني لأن ذلك يوضح المستويات المصابة، وتجري عادة صورة أمامية خلفية وصورة جانبية.
• لكن في معظم حالات فتق النواة اللبية قد لا تشاهد أي تبدلات شعاعية على الصورة البسيطة للمرضى، وقد يلاحظ فقط في 20% من المرضى انقراص لإحدى المسافات القطنية أو تنكسات خفيفة أو زوال تحدب العمود الفقري القطني،
• ولكن كل هذه العلامات الشعاعية هي غير مباشرة، ولا تدل على وجود فتق نواة لبية ولا بد من إجراء دراسات شعاعية وظليلة أخرى.

التصوير الطبقي المحوري للعمود الفقري C.T scan:

• يتم الفحص بأخذ مقاطع بحيث تكون بزاوية الصفر مع النواة اللبية، ويمكن جمع الصور المأخوذة بمقاطع سهمية ومقاطع إكليلة أو بأي مقطع أو جهة مطلوبة.
• يتم أخذ صورة جانبية للعمود الفقري وتؤخذ بعدها زوايا الأقراص الغضروفية ويحدد موقع القرص المراد تصويره، ثم تؤخذ عبره مقاطع دون أن تؤخذ مقاطع للنسج الأخرى،
• ومن مميزات هذه الطريقة أنها تأخذ المسافات بين الفقرات مع علاقاتها بالأنسجة المجاورة دون تصوير أجسام الفقرات معها.
• يبدو الكيس السحائي بالتصوير الطبقي المحوري بشكل ظل مدور واضح محاطاً بالنسيج الشحمي فوق الجافية.
• إن قدرة التمييز والتدقيق في الأجهزة الحالية لم تصل بعد للقدرة على تمييز المخروط النخاعي الانتهائي أو ذيل الفرس.
• أما فتق النواة المتشظي فيشاهد ككتلة خلف حافة الفقرة.
• لقد ادخل التصوير الطبقي المحوري أهمية كبيرة خلال فترة قصيرة من إدخاله في الوسائل التشخيصية للعمود القطني.

التصوير بالرنين المغناطيس (المرنان): MRI:

• استخدم حديثاً أي في السنوات الخمس عشرة الأخيرة في تشخيص الفتق القرصي وأعطى نتائج جيدة فاقت من حيث الدقة والنوعية وسائل التشخيص الشعاعية الأخرى المختلفة،
• حيث يمكن إجراء المسح الشعاعي لكل 2.5مم حيث يعطي صورة تشريحية جراحية ممتازة بشكل مترقي.
• فوائد المرنان:

•  وسيلة تشخيصية غير جارحة.
•  نقص التعرض الشعاعي.
•  ليس له تأثيرات جانبية أو نتائج عكسية على الوظائف الخلوية.
•  يفيد في الفتوق الناكسة حيث يميز بدقة بين الالتصاقات الليفية وبين الكيسات العنكبوتية والقطع الباقية.
•  إن الفتق الجانبي الضاغط لكم الجذر العصبي صعب إظهاره بالوسائل الشعاعية الكلاسيكية مثل ct-myelo حيث تعطي صورة المرنان رؤية مباشرة في المستوى السهمي.

• يستطب في الآلام الجذرية القطنية الموضعية التي أظهر التصوير الظليل و التصوير الطبقي المحوري سلبية الدراسة أو عدم كفايتها لوضع الاستطباب الجراحي رغم شدة الأعراض السريرية.

  التشخيص التفريقي لانفتاق النواة اللبية Defferential Diagnosis:

 تضيق القناة الفقرية Spinal Stenosis:

يحدث انضغاط الجذور العصبية لذيل الفرس حيث يشكو المريض من آلام جذرية غير واضحة،

مع مرور الزمن يشكو من خدر ألم قطني مع انتشار للطرفين السفليين يزداد بالمشي حيث يجبر المريض على الراحة لفترة ثواني يستطيع بعدها الاستمرار في المشي لمسافة أخرى وتناقص هذه المسافة تدريجياً.

تدعى هذه الحالة العرج المتقطع العصبي وتختلف عن العرج المتقطع الوعائي :

• وجود النبض في الشرايين المحيطية
• وزوال الألم بالراحة
• الوعائي يتميز بثبات المسافة التي يظهر عندها الألم وما ينتج من عدم القدرة على الاستمرار بالمشي.

 تشخيص تضيق القناة الفقرية

• يعتمد على الصورة السريرية الوصفية بالشكوى المعممة في الطرفين السفليين
• عدم وجود توزع جذري صريح
• تظهر التبدلات التنكسية في الصورة البسيطة للفقرات
• تظهر انطباعات متعددة تشبه السبحة في تصوير النخاع
• يظهر التصوير الطبقي المحوسب التضيق بوضوح، وكذلك الرنين المغناطيسي.

 التهاب الفقار الرثواني Rheumatoid:

يتميز بألم أسفل الظهر مع انتشاره إلى الطرف السفلي أو الطرفين،

يبدأ بالتدريج وليس فجأة يزداد مع الزمن دون تناوب هجوع واشتداد،

يظهر في الصورة الشعاعية التهاب أو تكثف الفصل العجزي الحرقفي باكرا ويزداد حتى يشمل المفاصل الفقرية.

 التهاب المفاصل والعظام:

تتكون مهاميز في الفقرات وحول الثقوب تنتج انضغاط جذري مع ألم أسفل.

وفي معظم الأحيان يترافق التهاب المفاصل مع التهابات المفاصل الأخرى في الجسم.

 الرض Trauma:

رض العمود الفقري وكسوره أو كسور الحوض تسبب ألم في أسفل الظهر والحوض مع ألم جذري يصعب تمييزه عن انفتاق النواة اللبية سريرياً.

ولكن الصور حدوث انفتاق تدعم التشخيص الصريح، ويمكن في بعض الأحيان حدوث انفتاق نواة لبية مرافق للرضوض.

الأورام Tumors

الأورام البدئية في الفقرات أو النخاع الشوكي (خارج وداخل السحايا) والأورام الانتقالية تقلد أعراض انفتاق النواة اللبية،

لكن يمكن تمييز الأورام بأن:

• الألم يزداد بالراحة ويخف الحركة
• العلامات العصبية أكثر اتساعاً وشمولاً
• تقلص العضلات الشديد وحدوث الجنف أقل مشاهدة.

تدعم الصور الشعاعية التشخيص بإظهار تخرب عظمي غالباً ووجود تقطع مختلف الشدة في الصور الظليلة والتبدلات في التصوير الطبقي.

 الشذوذات الهيكلية Skeletal Deformities:

الشذوذات في العمود الفقري، كالتعجز والتقطن، قد تسبب ألماً أسفل الظهر ولكنها لا تحدث ألماً جذرياً،

وفي الانزلاق الفقري الحقيقي يحدث ألماً من الناحية القطنية قد يرافقه ألم جذري وعندئذٍ يرجح أن انفتاق النواة اللبية يرافق الانزلاق، أما الشوك المشقوق الخفي فلا يترافق بأعراض جذرية أو قطنية،

وفي معظم الأحيان يمكن بسهولة تمييز هذه الحالات من الشذوذات بالتصوير الشعاعي.

التهاب العصب الوركي البدئي Primary Sciaticities:

يشبه أعراض انفتاق النواة اللبية، وكان قديماً يعتبر مرضاً قائماً بذاته ولكن مع الزمن تبين أن المسؤول عن السبب هو النواة اللبية بالذات في معظم الحوادث، كما بعض الأمراض الأخرى في الحوض والعمود الفقري مسؤولية في بعض الحوادث.

 الخمج Infection:

خاصة السلي قد يبدأ في القرص بين الفقرات دون علامات شعاعية عظمية وخاصة باكرأ،حيث تظهر أعراض مشابهة تقريباً لانفتاق النواة اللبية وتعرف حقيقة التشخيص أثناء العملية الجراحية.

وفي بلادنا تشاهد الحمى المالطية ومن أهم تظاهراتها آلام الظهر وانتشارات جذرية مبهمة ويكون اختبار رايت إيجابياً في الدم.

 المعالجة لفتق النواة اللبية:

إن الحرارة والمسكنات مهدئة ومريحة للمريض وتقوي التمارين والعضلات ولكن عملياً هناك ثلاثة طرق فقط في معالجة فتق النواة اللبية بحد ذاته هي :

( الراحة – الرد أو الاستئصال – إعادة التأهيل)

المعالجة المحافظة Conservative  :

إن معظم آلام أسفل الظهر ذات طبيعة وظيفية أو ميكانيكية وهي تستجيب بشكل جيد عند علاج المسبب الرئيسي.

تدبير الألم القطني الحاد  Acute Paie Management :

إن انفتاق القرص الغضروفي نادراً ما يكون  ناجماً عن حادثة رضية وحيدة بل يكون ناجماً عن حوادث رضية متكررة أدت لحدوث تمزقات خفيفة مع وثيات مفصيلة، ثم بحادثة رضية شديدة على المحفظة يحدث الفتق لذلك يشكو المريض من ألم قطني على مدى سنوات قبل أن تحدث هجمة الألم الجذري الحاد.

• الراحة في السرير  Rest :

في الهجمات الحادة يجب أن يبقى المريض في سريره مدة 2-3 أسابيع وذلك بوضعية نصف فولر

(رأس السرير مرتفع مع عطف الركبتين والوركين وشد بمقدار 10 كغ إلى الحوض)

إن تقليل فترة الراحة في السرير سوف تمنع ضمور العضلات ونقص العظم وعدم التكيف القلبي الوعائي.

خلال اليوم الثالث يجب أن يكون المريض قادراً على الوقوف والمشي (وليس الجلوس)، وفي نهاية الأسبوع يجب أن يمشي 20 دقيقة بعد كل ثلاث ساعات من الراحة، وعندما يستطيع المريض أن يجلس وهو مرتاح عندها يستطيع أن يبدأ بالتمارين التي يستطيع احتمالها.

إذا ظهرت أعراض عصبية تدل على ازدياد الوضع العصبي سوءاً يتوجب إنهاء العلاج المحافظ.

تتم الراحة على سرير معتدل القساوة واستلقاء المريض حسب الوضعية التي تريحه وليس بالضرورة على ظهره فقط.

•  العلاج الفيزيائي: Physiologically Treatment

تتركز المعالجة في الآلام القطنية الميكانيكية المنشأ على تصحيح الوضعية الخاطئة ومنع استمرار الاستخدام الخاطئ للعمود الفقري،

هذا يعتمد على زيادة مرونة العمود الفقري القطني وزيادة القوة والمقوية للعضلات جانب الفقرية وإنقاص الوزن.

ويمكن الوصول من خلال إجراء بعض التمرينات الخاصة للعضلات جانب الفقارية مع نصائح حول الوضعيات السليمة وحول التربية الظهرية الجيدة.

 التمارين Exercises :

يشكل عام تزيد من تأثير الاندروفين وتنقص الارتكاس للمرض وتمنع التكيف.

تمارين رفع الركبة للصدر تحسن من مقوية عضلات البطن وتمدد العضلات جانب الفقرات وتخفف من تشنج العضلات وتعطي شعور فوري بالراحة.

كذلك وضعية (زناد البندقية) نصف الجلوس مع ثني الركبتين تحسن من مقوية عضلات البطن.

على كل حال، فلسفة ماكتري بالتمارين الرياضية تؤكد أن العضلات الباسطة هي الهامة في منع ألم الظهر، ويجب أن نستخدم كلاً من تمارين العطف والبسط.

يستطيع المرضى أن يقوموا بهذه التمارين في أي وقت وبدون أي صعوبة ويستطيعون استبدالها بالنشاطات المحتملة مثل السباحة، ركوب الدراجة الهوائية، المشي.

في مكان العمل، المرضى الذين لديهم ألم أسفل الظهر مزمن أو معاود عليهم أن يتعلموا ” العمل لحد معين، وليس لحد الاحتمال” هذا معناه أنهم يجب أن يعملوا لحد بسيط قبل تطور الألم لديهم، وليس العمل حتى يبدأ الألم وبعدها يكافئون أنفسهم بالراحة.

لإنقاص الجهد على القرص يفضل الوقوف على الجلوس، كذلك يجب على المريض تجنب الالتواء والانحناء، استعمال مساند الكراسي عند القيام من وضعية الجلوس هي أيضاً وسيلة مساعدة، النساء يجب أن يتجنب لبس الأحذية ذات الكعوب العالية التي يمكن أن تسبب فرط انحناء للأمام وتفاقم الألم.

يستطيع المرضى تجنب إجهاد العضلة وتشنجها بتغيير الوضعيات بشكل متكرر، على سبيل المثال أثناء السفر بسيارة لفترة بشكل كلاسيكي يجب أن يتوقف المريض كل نصف ساعة لكي يتمدد لأن فرط البسط يدفع بالنواة اللبية نحو الأمام.

 التمارين اليدوية Manual Exercises :

يوجد نقص بالبراهين على أن التمارين اليدوية تعطي أي شيء أكثر من راحة مؤقتة، لكن يبدو أنها تنقص فترة الشفاء من ألم الظهر الحاد.

إن التمارين اليدوية هي مضاد استطباب نسبي في حال وجود اعتلال جذور عصبية لأنه من الممكن أن تسيء إليها، ومع ذلك وبشكل عام فإن المرضى المعالجين بهذه الطريقة يبدون ارتياحاً أكثر مما يبديه الأطباء نحو هذه الطريقة.

 المعالجة بالحرارة Thermo Therapy :

المعالجة الحرارية مسكنة، فالبرودة مفضلة في حالة الألم الحاد، والحرارة مفضلة في حالة الألم المزمن،

فالحرارة ترخي العضلات المتشنجة وترفع عتبة الألم وتنقص صلابة المفصل.

الحرارة السطحية الخارجية على شكل كمادات رطبة أو ضمادات كهربائية تكون كافية.

الحرارة العميقة على شكل أمواج فوق الصوتية أو العلاج بإنفاذ الحرارة بالأمواج القصيرة لم يقم الدليل على أنها أكثر فعالية من الحرارة السطحية،

إن أمواج فوق الصوتية هي مضاد استطباب فوق أجزاء من الحبل الشوكي التي قد تعرضت لاستئصال الصفيحة الفقرية.

هي مناورات ضغط قوي ذات سعة وسرعة عالية بحيث تقلص العضلات الإرادي يثبط في كل لحظة.

ارتداء المشدات:

في الهجمات الخفيفة قد يكون كافياً وضع حزام فقري وخفض الفعالية حيث أن استعمال المشدات والقطنية العجزية يمكن أن ينقص الضغط على الأقراص بنسبة 30%،

أيضاً تقوي عضلات البطن وتخفف عن أي عضلة مفردة من أن تتحمل القوة في الوضعية الخاصة، لكن الاستعمال الطويل يمكن أن يعزز عدم التكيف.

لهذا السبب فإن المشدات القطنية العجزية يجب أن تستعمل فقط في النشاطات الخاصة و / أو لفترة من الزمن مثلاً آخر النهار عندما يكون المريض عرضة للإجهاد والتعب.

تفضل المشدات عندما تكون أمراض المفاصل التنكسية هي السبب الأساسي للأعراض.

 التدليك، الوخز بالإبر, الضغط الأبري: ربما تخفف الألم بزيادتها للأندروفين داخلي المنشأ

المعالجة بالأدوية Medication :

الأدوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية: NSAIDs

تملك هذه الأدوية تسكين جيد للألم الجهازي المتسبب عن الديسك من هذه الأدوية

Voltaren – Indocide – Brophen – Endomethacine

•  الستيروئيدات Steroids :

يخف اعتلال الجذور العصبية بإعطاء الستيروئد حقناً فوق الجافية، حيث يترافق حقن الستيروئيد مع قصر مدة الألم في 85% من الحالات التي بدورها تنقص فترة البقاء في المشفى وتقلل الاعتماد على المسكنات المخدرة لذلك فمن المفروض أن تجرب قبل أن نلجأ للجراحة.

حقن الستيروئيدات مفيد جداً في معالجة اعتلال الجذور العصبية المزمن حيث أظهرت دراسة واحدة أن 34% من مرضى التجربة أظهروا ارتياحاً من الألم استمر أكثر من 6 أشهر، علاوة على ذلك تعتبر الحقن الستيروئيدية جزء هام في التدبير المحافظ لتضيق القناة الفقرية.

•  مضادات الاكتئاب Anti Depressions :

أظهر استعمال مضادات الاكتئاب فائدة كبيرة في تدبير الألم المزمن بشكل عام.

كما نستطيع أن نسيطر على الألم الجذري بواسطة جرعة منخفضة من مضادات الاكتئاب ثلاثية بمقدار 25 – 100 ملغ ليلاً.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة تزيد كمية السيروتونين المتوفرة في الحبل الشوكي، وقد صنفت على أنها أدوية مسكنة مؤثرة نفسياً وهي غير مسببة للإدمان.

ومن هذه الأدوية:Imipramin – Amitriptilin

•  مرخيات العضلات Muscular Relaxation :

مثل Cyclopenzoprine Hcl

ويمكن أن تعطي مرخيات العضلات الأخرى ارتياحاً عن طريق تأثيرها المركن.

•  المسكنات Analgesics :

تعتبر المسكنات المخدرة الخيار الأخير في تدبير الألم الحاد ويجب أن تستخدم فقط لبضعة أيام على الأكثر، بعدها يجب أن تستبدل بالمسكنات غير المخدرة. من المسكنات غير المخدرة:

Aspirin – Daloxin – Vit B12 – Paracetamol

الرد reduction :

إن استمرار الراحة مع الشد يرد الفتق في أكثر من 90% من الحالات وفي حال عدم تحسن الأعراض فإن الحقن فوق الجافية للستيروئيدات والمخدرات الموضعية قد يخفف الأعراض.

أما في حال فشل ذلك كله فإننا نلجأ إلى:

حل النواة اللبية كيمائياً chemo nucleolysis :

إن إذابة النواة اللبية بالحقن تحت الجلد للأنزيمات الحالة للبروتينات (كيموبابئين chemopapain ) قد تكون طريقة ممتازة لرد النواة اللبية.

لكن الدراسات أشارت إلى أن ذلك ذو فعالية أقل (ويحمل خطورة أعلى) من استئصال المادة القرصية جراحياً.

وبالنتيجة فإننا نجد أنه:

يستفيد معظم المرضى من العلاج المحافظ وتتحسن أعراضهم بالتدريج حتى أن كثيراً من المرضى يتعايشون مع مرضهم ولا يلجئون للعمل الجراحي إلا إذا اشتدت وطأة الألم والمرض.

المعالجة الجراحيةSurgical Treatment :

وتتم بعدة طرق أهمها:

•  الطريقة الكلاسيكية ويتم بها استئصال النواة اللبية بالطريقة التقليدية.
•  باستخدام المجهر الجراحي.
•  بواسطة التنظير عبر الجلد.
• باستخدام طرق أخرى جراحية حديثة استخدام الليزر.

 استطبابات الجراحة Indication :

•  متلازمة انضغاط ذيل الفرس التي لا تزول خلال ست ساعات من بدء الراحة في السرير وهي حالة اسعافية.
•  الألم الدائم واستمرار علامات توتر العصب الوركي مع العلاج المحافظ لمدة 3 أشهر.
•  البدء الفجائي بخزل في أحد أو كلا الطرفين السفليين (انضغاط عصبي موضع).
•  اضطراب وظيفة المصرتين البولية والشرجية (تناذر ذيل الفرس الحاد).
• الألم الشديد المعند الذي لا يهدأ بالمسكنات المختلفة.
•  ازدياد الحالة العصبية سوءا حين خضوع المريض للمعالجة المحافظة.

إن وجود الفتق القرصي والمستوى يجب أن يحددان ب MRI , CT أو بالتصوير الظليل للنخاع قبل العمل الجراحي.

إن الجراحة في غياب التشخيص ما قبل الجراحة غير مستحبة.

 سير العمل الجراحي Technique :

هناك ثلاث نماذج للجراحة وهم:

•  استئصال الصفيحات الجزئيPartial Laminectomy

يستأصل الرباط الأصفر والصفيحة في جانب واحد مع الانتباه التام لعدم تخريب المفاصل الوجيهية.

ويتم تبعيد الأم الجافية وجذر العصب بلطف تجاه الخط المتوسط.

ويكشف النتوء القرصي كحبة الفاصولياء ز نشق هذا التنوء وتقتلع المادة القرصية الطرية بملاقط نخافية ونتتبع العصب إلى نقطة خروجه لاستبعاد أي أمراضية أخرى.

• استئصال القرص مجهرياً Micro Disectomy :

مشابه للعمل الجراحي الخلفي المنهجي ما عدا أن الكشف هنا محدد جداً ويجري هذا الإجراء مع إضافة مجهر جراحي. إن الأمراضية والاستشفاء في المشفى هي أقل من الجراحة المفتوحة.

ولكن هناك عوائق من حيث الحاجة للأشعة لضبط المستوى الذي نريد الدخول إليه والترف خلال العمل الجراحي من الصعب السيطرة عليه والحاجة إلى خبرة جيدة من قبل الجراح.

•  استئصال القرص عن طريق الجلد Discectomy Percotaneous :

في هذا الإجراء يتم رشف مادة الفتق من خلال ممص خاص يدخل من خلال الجلد تحت التنظير الشعاعي.

(هذه الطريقة ما زالت قيد التجربة).

يستطيع المريض التحرك في سريره في اليوم الثاني للعمل الجراحي، ويترك في المشفى إلى اليوم الثامن ويمضي فترة نقاهة لمدة شهر يعود بعدها لعمله.

تبلغ نسبة الشفاء 85% ويتحسن 7% من المرضى مع بقاء بعض الألم الجذري أو الضعف العضلي، ويبقى 3% من المرضى على حالهم قبل العمل الجراحي بسبب ضخامة سطوح مفصلية مرافقة وتضيق القناة الفقرية.

 أسباب فشل العمل الجراحي Failure :

•  تعدد الأقراص المنفتقة (وجود فتق نواة لبية آخر لم يكشف أثناء العمل الجراحي)
•  وجود عامل تنكسي أو التهابي قطني مترقي.
•  إصابة شديدة للجذور العصبية بأسباب مختلفة.
•  عدم العثور على الفتق أو عدم استئصاله بشكل تام.
•  الخطأ بالتشخيص (دراسة غير كاملة).

 النكس بعد العمل الجراحي Prollapse :

تبلغ نسبة النكس حوالي 5 – 7% .

يعود السبب في حدوث النكس إما لحدوث فتق نواة لبية في نفس المستوى (أيمن أو أيسر) أو في مستوى آخر، أو تشكل كيسات عنكبوتية مع التصاقات شديدة حول الجذور العصبية، أما السبب في تشكيل الكيسات العنكبوتية والالتصاقات حول الجذور فيعود إلى أسباب خاصة بالمريض واستعداد شخصي لديه.

تعتبر الصورة الظليلة للقناة الشوكية هي الإجراء التشخيصي الشعاعي الأفضل.

حيث التصوير الطبقي المحوري يبدي وجود طلال خادعة بسبب الالتصاقات الموجودة مكان العمل الجراحي، ويستطب في مثل هذه الحالات إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي.

يتم علاج النكس حسب شدة الأعراض وطبيعتها علاجاً محافظاً أو جراحياً.

اختلاطات جراحة فتق النواة اللبية Complicatlions :

 اختلاطات أثناء العمل الجراحيDuring Surger

النزف Bleeding 

إن الاختلاط الرئيسي خلال العمل الجراحي هو الترف من الأوردة فوق الجافية.

 أذية الجذور العصبية Nerve Roots Injury :

يمكن أن تتأذى الجذور العصبية بالشد والتبعيد أو أثناء المناورة لاستئصال فتق النواة اللبية، ويكون من الأفضل إزالة العظم بكميات كبيرة لإزالة الضغط وكذلك إجراء خزع للثقبة الانضمامية لعدم تعريض الجذر لرض غير ضروري.

إن إعادة العمل الجراحي في حال النكس يحمل مخاطر كبيرة على الجذر بسبب التلفيات على الجافية، لذلك ينصح الجراح بكشف الجافية الطبيعية على كلا الجانبين قبل تسليخ الجذر.

 السحايا Meniges :

ممكن أن تنثقب الجافية أثناء استئصال النواة المنفقية.

قبل العمل الجراحي يجب إجراء صورة بسيطة لكشف أي شكل غير طبيعي للمسافة بين الصفائح مثل الشوك المشقوق حيث الجهل بذلك التشوه قد يؤدي لأذية مباشرة للأم الجافية أثناء شق الصفائح وتسليخ العضلات جانب الفقرية.

إذا تمزقت الجافية بشكل خطي تكفي الخياطة الجيدة وتزول المشكلة، أما إذا كان التمزق كبيراً فإنه يتطلب طعم مماثل صناعي أو ذاتي صفاقي إضافة لوضع جلفوم أو قطعة شحمية فوق التمزق.

البريتون الخلفي Posterior Peretoneom :

أحياناً يستأصل الرباط الطولاني الأمامي مع الحلقة الليفية الأمامية وهذا يسمح للأدوات الجراحية المستخدمة لنفاذ داخل البريتوان الخلفي.

فالأوعية الكبيرة المتصلبة أمام العمود الفقري هي التي تتأذى خاصة في مرحلة التنظيف النهائي للمسافة الفقرية القرصية حيث يجب أن يكون الجراح حذراً أثناء التجريف لمنع حدوث الأذية الوعائية أو الحشوية،

ويميز نموذجين من الرضوض أذية شريانية فقط أو أذية شريانية وريدية محدثة ناسوراً بينهما.

اختلاطات ما بعد العمل الجراحي After Surge :

•   الاختلاطات الحادة Acute :

تظهر هذه الاختلاطات في الأسبوع الأول والثاني من العمل الجراحي وتصنف إلى :

 عامة General :

• الصمات Embolisms

المعالجة المديدة المحافظة قبل العمل الجراحي التي تتطلب الاستلقاء بالسرير لفترة طويلة تؤهب لحدوث صمات.

ففي حال الإصابة بصمة رئوية تكون المعالجة سريعة بإعطاء مضادات التخثر بالوريد مع استخدام جهاز مساعد للتنفس كوقاية جيدة من الانخماص.

•  الاحتباس البولي Urinary Retention :

وقد يظهر لدى المريض احتباس بالبول، فإذا لم يستجب للعلاج المحافظ يفضل وضع قثطرة مفرعة لمرات عديدة أفضل من القثطرة الدائمة، أما إذا استمر الاحتباس لفترة طويلة يستطب التبول الآلي أو بالضغط عند حدوث الاضطراب الوظيفي العصبي المنشأ (مثانة عصبية).

 الجرح Wound :

•  تجمع الدم:

عند إجراء خزع صفائح على عدة مستويات يفضل وضع مفجر فوق الجافية، وعادة يخرج حوالي 200 – 300 مل دم خلال اليوم الأول والثاني من العمل الجراحي.

إن تجمع الدم يؤدي للإنتان وعدم التئام الجرح وفيما بعد أذية عصبية، وقد يؤدي ضغط التجمع الدموي على ذيل الفرس إلى شلل نصفي وعندها إزالة التجمع الدموي يصبح ضرورة واستطباب للشفاء من الشلل وعودة الوظيفة.

•  إنتان الجرح:

إن تقيح جرح العمل الجراحي ملاحظ بكل أنواع الجراحة بما فيها جراحة القرص الفقري.

وإن إعطاء الصادات الوقائية هو أمر مستحب.

لأن معالجة الإنتان يأخذ فترة طويلة في المشفى وتحتاج لفترة نقاهة طويلة أيضاً إضافة لزيادة العجز والإنذار النهائي، وزيادة التكلفة الطبية،

وقد يحدث التهاب سحايا مع أو بدون تقيح الجرح نتيجة إجراء تصوير ظليل غير عقيم قبل الجراحة.

الناسور السحائي Meninges Fistula :

إن رشح C. S. F كاختلاط لعملية القرص ربما يكون بسبب انثقاب السحايا بواسطة إبرة البزل قبل العمل الجراحي عند إجراء تصوير، وليس من غير الشائع رؤية C. S. F فوق الجافية أثناء العمل الجراحي ولا يكون اختلاط جراحي أثناء الفتح.

وعند خزع الصفائح قد تشاهد الثقبة الراشحة ويمكن وضع قطبة عليها كوقاية.

الناسور قد يظهر من خلال المفجر أو من خلال الجلد أو الصفاق العضلي حيث يتر سائل شفاف، ويتم التأكد من التشخيص بإجراء بزل للسائل تحت الجلد، فإذا تأكد ذلك يتطلب فتح الجرح وإغلاق الجافية أو إجراء تطعيم، ومن الممكن إجراء مفجر شوكي بدون إجراء العمل الجراحي الإصلاحي خاصة في الحالات التي لا يكون مؤكد فيها أن الجافية مفتوحة.

الاضطرابات العصبية Neurologically Disorders :

تظهر بشكل شائع آلام العصب الوركي، وقد تلاحظ ألام جذرية إما بسبب انضغاطي أو أذية مباشرة، فالاعتلال الجذري للأذية المباشرة يبقى الجذر بحالة تهيج أو بحالة التهاب رغم تحريره بشكل كافي وهؤلاء المرضى يستجيبون للمعالجة بالستيروئيدات عن اطريق الفم أو الحقن فوق الجافية.

إن الفشل في إراحة المريض من آلامه ربما تكون بسبب استمرار الضغط في مكان غير مستقصى، مثل بقاء شظية مهاجرة أو وجود فتق قرصي مجاور لم يكشف أو وجود تضيق في الثقبة الانضمامية أو تشوه تشريحي أو تبدل انحلالي أو تنكسي فيها، ويجب الأخذ بعين الاعتبار بقاء جسم أجنبي أو فرط الضغط الناجم عن الجلفوم.

•  الاختلاطات المتأخرة Late :

سحائية Meninges

إن المشكلة الأكبر للجراح هي تليف الجافية أو تندبها حيث أن اتندب حول الجذر يؤدي لنكس الأعراض ويمكن الوقاية منها بوضع جيلفوم فوق الجافية وعلى الجذر المكشوف أثناء أو بعد انتهاء العمل الجراحي.

 الإنتان lnfection:

قد يظهر التهاب جراحي بشكل متأخر حيث تتبع المعالجة التي شرحت سابقاً، وأهم اختلاط التهابي بعد العمل الجراحي هو التهاب المسافة القرصية بسبب الرض الجراحي الشديد الناجم عن استئصال جائر للغضروف المغطي للسطوح المفصلية.

التبدلات التنكسيةDegenerative :

تظهر التبدلات التنكسية بالمسافة الفقرية بعد فتق النواة اللبية والعمل الجراحي حيث يحدث تضيق بالمسافة القرصية وتظهر المناقير على طول حافة جسم الفقرة وكذلك النتوءات المفصلية، وغالباً ما تكون هذه المظاهر غير عرضية، وقد يحدث أحياناً تضيق بالثقبة الانضمامية محدثة فيما بعد انضغاط على الجذر وبالتالي آلام جذرية.

 الاختلاطات خلف البريتوان Posterior Peritoneum :

تشمل حدوث ناسور بين الأوعية الكبيرة حول العمود الفقري.

وقد أفادت بعض الدراسات الفوائد من الجراحة تستمر لمدة سنتين، بعد ذلك المرضى الذين أجري لهم أعمال جراحية لا يبدون أي اختلاف مهم عن أولئك الذين عولجوا معالجة محافظة، وبعد 4 سنوات ألم الظهر سوف يعاود عند 15% من المرضى.

وفي دراسة أجريت على 645 مريض خضعوا للعمل الجراحي لعلاج فتق النواة اللبية القطني وتمت متابعتهم مدة 5سنوات بعد الجراحة:

• 99% من المرضى قبل الدراسة كانوا يعانون من ألم القدم.
• 97% ألم جذري على مسير الديرماتوم المعصب بالعصب المنضغط بانواة اللبية المنفتقة.
• 33% منهم كان الألم نتيجة إصابات العمل.
• 6% لديهم تأمين صحي.
• على الرغم من ظهور الاختلاطات عند 11% من المرضى, فإن 80 %من المرضى حصلوا على نتائج جيدة.

والاستنتاجات التي خرجت بها الدراسة نصت على مايلي:

•  معظم حصلوا على نتائج جيدة من العمل الجراحي.
•  المرضى الذين لم يتعرضوا لإصابات العمل كانت النتائج لديهم أفضل.
•  المرضى الذين كان لديهم تأمين صحي كانت النتائج لديهم أفضل.
• إن القدرة على العودة إلى العمل تبدو أداة مفيدة لمقارنة الجراءات المختلفة وأكثر فائدة فعلية لمقارنة النتائج في الدراسة.

 إعادة التأهيل بعد العمل الجراحي Rehabilitation:

بعد الشفاء من التمزق الحاد للقرص أو استئصال القرص يعلم المريض تمارين متساوية ومتناظرة القياس كيف يضطجع ويجلس وينحني، وكيف يرفع بأقل جهد ممكن. ويجب أن يأخذ برنامج تثقيفي من خلال مدرسة الظهر Back school.