التهاب البريتوان أو التهاب الصفاق بالإنجليزية Peritonitis هو التهاب التجويف البريتواني، حيث يزداد حجم السائل البريتواني مع مرور رشاحة غنية بالكريات البيضاء والليفين.
[toc]
في البداية يتوضع الالتهاب الصفاقي قريبا من المنطقة المتضررة ويحاط بالثرب والأمعاء المجاورة والتصاقات فبرينية.
إذا بقي الالتهاب مستمرا وتم خفض دفاعات المضيف قد يتحول التهب الصفاق إلى التهاب صفاق معمم مهدد للحياة، الرشح الكبير للسوائل الالتهابية يؤدي إلى نقص حجم التجويف البريتواني، وكثيرا مايتفاقم الوضع بفعل التسمم من هذه السوائل الالتهابية وقد يحصل تسمم دم لاحقا.
انتشار تهيج الصفاق قد يسبب شلل وتوقف في حركة الأمعاء
تشريح البريتوان:
يتكون البريتوان من طبقة واحدة من الخلايا الظهارية التي يدعهما نسيج ضام.
يتكون الغشاء البريتواني من طبقتين متصلتين مع بعضهما، الصفاق الجداري الذي ينعكس ويستمر مشكلا الصفاق الحشوي، وهوبالتالي تجويف مغلق باستثناء مكان اتصاله بنفير فالوب.
الخلايا الظهارية تفرز سائل مصلي يسمى السائل البريتواني ينتشر بين الصفاقين الجداري والحشوي ليؤمن سهولة انزلاق وحركة الأحشاء.
يحتوي الجوف البريتواني على حوالي 100 مل من السوائل المصلية.
يقدر مساحة السطح البريتواني حوالي 2 م مربع، ويمكن استخدام هذه المسافة الكبيرة لتنفيذ الغسيل الكلوي البريتواني التي استخدمت منذ أواخرعام 1940 في علاج الفشل الكلوي.
وظيفيا يوجد أربع حجرات داخل البريتوان:
- الحوض
- المساحة تحت الحجاب
- المسافة حول الأمعاء اليمنى واليسرى.
نمط التعصيب :
الصفاق الحشوي
يتلقى تعصيب وارد فقط من الجهاز العصبي الذاتي,المنبهات العصبية الواردة من المعي الأمامي والمتوسط والخلفي و التي تنبه الصفاق الحشوي ليست منبهات ألمية وحرارية، إنما يتأثر بالانتفاخ والجر والضغط.
الصفاق الجداري
هو تعصيب جسدي يسمح له التأثر بالمنبهات الألمية وخاصة عندما يكون الصفاق الجداري ملتهبا.
ويمكن ملاحظة هذا التباين في التعصيب من حالة التهاب الزائدة الدودية، ففي البداية يكون الألم حوالي السرة وهو ألم ناتج عن انتفاخ جدارالزائدة وهو تعبير حشوي، ومن ثم ينتقل الألم للحفرة الحرقفية اليمنى وذلك تعبير جداري ناتج عن تخريش الصفاق الجداري.
الأعراض والعلامات لالتهاب الصفاق:
المظاهر السريرية لالتهاب الصفاق تعتمد على المسببات المرضية وتطور الالتهاب.
تتميز المظاهر السريرية في المرحلة الباكرة بالمظاهر السريرية للمرض الأساسي.
لكن باختصار يمكن القول أن أعراض وعلامات التهاب الصفاق الحشوي تنتج عن تحفيز الأعصاب اللاإرادية الحشوية من قبل العضو المصاب،
تنبيه الصفاق الجداري يكون بسبب تخريش الصفاق من العضو المصاب في مكان الألم.
الأعراض المصاحبة تشمل الشعور بالضيق، الغثيان والإقياء، الحمى بدرجة منخفضة.
العلامات الرئيسية من لالتهاب الصفاق هي: ألم، صلابة، دفاع بطني.
عندما يكون التهاب الصفاق معمم يكون المريض بشكل عام غير جيد مع حمى واضحة، وتجفاف، وغياب اصوات أمعاء.
الألم يكون منتشر في جميع أنحاء البطن ويتفاقم جراء أي حركة بسيطة،
انتشار الألم إلى ذروة الكتف يوجه نحو التهاب الحجاب الحاجز.
التهاب الصفاق الحاد:
يمكن تصنيف التهاب الصفاق الحاد إلى التهاب صفاق ابتدائي حيث يوجد عدوى جديدة تنشأ داخل الصفاق، أو التهاب صفاق ثانوي حيث يكون السبب هو إمراضية خارجية.
المسببات المرضية لالتهاب الصفاق:
التهاب الصفاق الحاد:
- عفوي أولي.
- ثانوي:
- حاد قيحي
- حبيبي
- كيميائي عقيم
- تداخلي
- الصدمة
- دوائي
التهاب الصفاق المزمن:
- إنتاني
- دوائي
- مواد كيميائية
- جسم أجنبي
- سرطاني
التهاب الصفاق الأولي:
مجهول السبب، غير شائع يشكل نحو 1% من جميع حالات التهب الصفاق، يثبت عندما لانجد مصدر واضح للعدوى البريتوانية، أي يشخص بالاستبعاد.
سابقا كانت نتائج زرع الدم والمسحات البريتوانية تتهمالمكورات الرئوية، ولكن حديثا يتهم بشكل أوسع العقديات الحالة للدم، والايشيرشيا كولي، والكلبسيلا.
عادة يعتقد أن طريق مرور الالتهاب عند الفتيات الصغيرات هو نفير فالوب. أما عند البالغين فإن الطريق الأشيع لانتقال الالتهاب هو جدار الأمعاء وخصوصا في ظل وجود عوامل خارجية (العلاج بالستيروئيدات مثلا).
يمكن ملاحظة حصول التهاب رئوي عند الأطفال خاصة الذي يكون الطحال مستأصل لديهم والذين يعانون من المتلازمة النفروزية.
البالغين الذين يعانون من تليف الكبد يكونون عرضة لمجموعة واسعة من الالتهابات البكتيرية البدئية وذلك بسبب الطبيعة البروتينية للسائل البلازمي الذي يشكل وسطا ملائما لتكاثر البكتريا في الدم.
فشل علاج التهاب البريتوان الأولي دون اللجوء لفتح البطن أو تنظير البطن هو أمر شائع، يمكن تجربة علاج محافظ بحذر، ولكننا غالبا سنضطر إلى اللجوء للتدخل الجراحي أو التظيري.
التهاب الصفاق الثانوي:
التهاب الصفاق الحاد القيحي:
هذا هو الشكل الأكثر شيوعا من أنواع التهاب الصفاق،
والأسباب:
- انثقاب حشو أجوف (الزائدة، قرحة هضمية، رتج كولون، مرارة)
- نقص الأكسجين في أحد أعضاء البطن (فتق مختنق، انسداد الشريان المساريقي)
- انتشار عدوى موجودة داخل البطن (خراج الزائدة، خراج كبد، تقيح البوق).
التدخل الجراحي هو العلاج الأمثل في معظم الحالات ويجري لعلاج المرض الأساسي.
العلاج الداعم يتضمن التسكين الأفيوني، العلاج بالمضادت الحيوية (ضد الهوائيات واللاهوائية)، تصحيح نقص الحجم واضطراب السوائل والشوارد عن طريق التغذية الوريدية، مص مفرزات للحد من حبن البطن ومنع الالتهاب الرئوي التنفسي عن طريق استنشاق القيء.
التهاب الصفاق الحبيبي:
يحدث بسبب وجود أورام حبيبية مزمنة داخل تجويف البطن بالاشتراك مع التهاب الصفاق، الأكثر عرضة للإصابة هم مرضى السل وإيضا مرضى الفطريات كالمبيضات البيض، عادة مايرتبط حدوث التهاب الصفاق السلي مع انتشار الخمج السلي داخل البطن (مثل الامعاء، المساريقة، العقد اللمفاوية، قناة فالوب).
ولكن أحيانا يمكن أن تتطور عن طريق الانتشار من خارج التجويف البطني كما هو الحال في السل الرئوي.
المسبب هو المتفطرة السلية البشرية، ومازال المرض منتشرا في شبه القارة الهندية والشرق الأقصى.
تصاب الإناث مرتين أكثر من الذكور ولكن النسبة واحدة لجميع الفئات العمرية.
تشريحيا مرضيا، قد يتظاهر المرض باستسقاء او بالتصاقات داخل البطن، ولكن غالبا ما يكون هناك تداخل كبير بين التظاهرين.
الأعراض السريرية
ألام بطن معممة غامضة
حمى منخفضة
فقدان شهية وفقدان وزن.
في حال وجود استسقاء يتظاهر بحبن بطن إجمالي
في حين أن وجود الالتصاقات يؤدي إلى ظهور ألم وحبن وانسداد أمعاء.
التشخيص
قبل الجراحة غير شائع، الاستسقاء السلي يصعب تفريقه عن الاستسقاء غير السلي
تعداد الكريات البيضاء قد يظهر وجود كثرة لمفاويات وخلايا لمفاوية في السائل الاستسقائي
نادرا مايظهر الفحص المجهري المباشر وجود عصية درنية
زرع السائل ايجابي في أقل من نصف الحالات
التشخيص التفريقي يشمل السرطان والتهاب البريتوان النشواني، تنخر الدهون المنتشر.
أما المريض الذي يأتي مع انسداد أمعاء والتهاب حاد والتصاقات فبرينية على نطاق واسع فالتشخيص التفريقي يشمل أشكال أخرى من التهاب الصفاق المصلب.
يتم التأكد من التهاب الصفاق السلي بواسطة التشريح المرضي والعلاج يكون محافظا (ريفامبيسين، أيزونيازيد، إيثامبوتول). تصل حتى 12 شهر.
التهاب الصفاق الكيميائي العقيم:
التهاب الصفاق العقيم يشير إلى التهاب صفاق غير جرثومي، ولكن التلوث الجرثومي قد يحدث في وقت قريب.
القرحة المعوية المنثقبة تشكل الحالة الأكثر شيوعا حيث أن عصارة المعدة والصفراء المنسكبة داخل البريتوان تؤدي إلى تلوث التجويف البريتواني.
قد تسبب الصفراء وحدها تلوث جوف البريتوان وذلك إما بسبب انثقاب المرارة أو بعد استئصال المرارة بالمنظار أو بسبب اصابة القنوات الصفراوية خطأ أثناء عمليات المنظار أو الكي غير الكافي لهذه القوات بعد الاستئصال.
وجود الدم في الجوف البريتواني هو سبب تخريشي أيضا، يحدث بعد نزف بطيء مثل نزف جريب دوغراف أو تالي لإصابة الطحال، وليس من الحدثية النزفية الكارثية كتمزق أم دم شريانية.
العقي والبول قد يسببان أيضا حدثية التهابية كيميائية.
التهاب الصفاق التداخلي:
يحدث التهاب صفاق نتيجة ثقب رتج كولون بالمنظار أو نزف مري تالي للتنظير، كما قد يحدث تسرب بول بالخطأ أثناء تنظر المثانة التشخيصي.
أدى التطور الأخير في الإجراءات الشعاعية التداخلية إلى توفير فرص تدخل زائدة على الجوف البطني، كالخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي، وتصوير الأوعية المساريقي، والشبكات، وتصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الجلد، كلها تزيد من فرص حدوث التهاب الصفاق التداخلي.
يحدث أيضا التهاب صفاق تداخلي بعد عملية جراحية في البطن، فقد يحدث تسرب دم أو بول أو مفرزات معدية او صفراء.
في مرضى الفشل الكلوي الذين يخضعون للديلزة بشكل مستمر ويضطرون لوضع قثطرة دائمة داخل التجويف البطني يجب أن يخضعوا لإجراءات تعقيم صارمة حيث أن القثطرة تشكل طريق عبور سهل للجراثيم.
التهاب الصفاق الرضي:
قد ينتج التهاب الصفاق الرضي عن الرضوض الحادة التي تحدث على الجوف البطني حتى دون حدوث اصابات حشوية، فالرض بذاته يشكل طريقا للتلوث الجرثومي.
وفي حال حدوث إصابات حشوية فهذا يؤدي إلى تسرب المفرزات الهضمية إلى داخل الجوف البطني الأمر الذي يعزز الحدثية الالتهابية.
التهاب الصفاق المحدث بالأدوية:
يمكن للوارفارين أن يسبب تهيج والتهاب صفاق بريتواني من خلال تسرب الدم من ورم دموي خلف الصفاق، كما لوحظت أعراض التهاب بريتوان حاد خلال المعالجة بالأدوية المضادة للتدرن.
