التهاب البنكرياس المزمن Chronic pancreatitis

0 61

التهاب البنكرياس المزمن بالإنجليزية Chronic pancreatitis هو عبارة عن حالة إلتهابية مزمنة ومترقية في الغدة البنكرياسية. وتترافق باضطرابات وظيفية في الغدة ،مع هجمات متواترة ومعاودة من الإحتداد والهجوع التام ،التي تنتهي مع مرور الزمن، بالتليف التام للغدة وتكلس ينتهي بالقصور الوظيفي الكامل.

الفيزيولوجية المرضية لالتهاب البنكرياس المزمن:

مواضيع متعلقة
1 من 11

تبدو الغدة كبيرة البحجم ليفية المنظر قاسية الملمس ويتسع قطر قناة ويرسنغ و مع تضيقات في أماكن أخرى ،فتبدو على شكل أغصان المونيليا.

وقد يشاهد في القنوات حصيات كلسية مختلفة الأحجام مع تقدم  المرض قد ينتشر التليف إلى محيط الغدة ويضغط على الوريد الطحالي والأوعية البنكرياسية والقناة الجامعة.

أسباب التهاب البنكرياس المزمن:

  •  الكحول : يحدث إلتهاب البنكرياس المزمن في 70-80 % من حالاته عند المرضى الكحوليين المدمنين.مما يشير  إلى دور الإنسمام الكحولي المزمن في حدوثه.
  • الإصابة بفرط نشاط جارات الدرق يترافق 10-15%من حالاته بالتهاب البنكرياس المزمن  وذلك بسبب فرط كلس الدم،ومن ثم حدوث تكلسسات في الطرق الصفراوية والبنكرياس.
  •  سوء التغذية العام و لاسيما العوز البروتيني , الذي يشاهد في بعض البلدان الآسيوية و الإفريقية الفقيرة التي تعاني من المجاعات حيث لوحظ ارتفاع نسبة الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن في هذه البلدان.
  •  الانسادادت الحصوية ، أو الورمية ، أو التضيقات الالتصاقية المنشأ في الطرق الصفراوية و البنكرياس ، قد تؤدي إلى حدوث التهاب البنكرياس.
  •  الأسباب الوراثية : حيث لوحظ أن بعض الحالات لها علاقة بالعوامل الوراثية وخصوصا الطفرات في بعض الصبغيات مثل  الصبغي المسؤول عن التربسينوجين الذي يؤهب إلى حدوث التهاب البنكرياس الوراثي ، الذي ينتقل بصفة جسمية قاهرة مرتبطة بالصبغي.
  • الأمراض الخمجية والاستقلابية والدوائية مثل التهاب البنكرياس الحاد ، التهاب البنكرياس الحموي ، التهاب الغدة النكفية ، واحتقان الأوردة القلبية والكبدية المنشأ ، والتدرن الرئوي ، و الكريب ، والتهاب لوزات التي تؤدي إلى التهاب البنكرياس الحاد ومن ثم إلتهاب البنكرياس المزمن.
  •  الانسمامات المزمنة : الانسمام بالزئبق ، الرصاص ، الكوبالت.
  •  أمراض الكبد والطرق الصفراوية : التهاب الكبد الحاد ، والمزمن ، وتشمع الكبد، التهاب الطرق الصفراوية الحصوية.
  • التداخلات الجراحية على البطن ولا سيما التي تجرى على الطرق الصفراوية : استئصال المرارة ، مجل فاتر ، معصرة أودي والتي تؤدي إلى حدوث تغيير في البنية الفيزيولوجية التشريحية لهذه المسالك ، وإعاقة الإفراز الصفراوي.
  • اسباب مجهولة : 20%.
  • أسباب مناعية
  •  التدخين ، القهوة: لها دور في التهاب البنكرياس المزمن.

أعراض التهاب البنكرياس المزمن :

  • الألم الشرسوفي النوبي والذي يترافق مع أعراض مبهمية والتي تثار بتناول الوجبات الدسمة والكحول.
  • اليرقان : في 25% من الحالات.
  • نقص الوزن : وينجم عن نقص تناول الطعام خوفا من الألم.
  • الإسهال.
  • الداء السكري نتيجة التليف في ذيل البنكرياس في 30%.
  • الهجمات المتلاحقة من التهاب البنكرياس المزمن تاخذ شكل الالتهاب الحاد الذي ينتهي بتخرب شامل للغدة وتشكل الأكياس الليفية الكاذبة.

 

الدراسات التشخيصية لالتهاب البنكرياس المزمن :

  • ليس للدراسات التشخيصية فائدة كبيرة في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن .
  • إن حوالي ثلثي مرضى التهاب البنكرياس الكحولي يعانون من اضطرابات في الوظائف الكبدية ، ويمكن أن نجد ارتفاعاً طفيفاً في تراكيز البيلروبين في المصل (من 2 إلى 4 مغ/100 مل) .
  • وارتفاعا طفيفاً في الفوسفاتاز القلوية و (oxaloacetic – glutamic) (SGOT) (transaminase  وانخفاضاً طفيفا في ألبومين المصل.
  • تتأذى وظيفة الإفراز البنكرياسي الخارجي في كافة المرضى تقريباً , ولكن يوجد مدى واسع للقيم الطبيعية للبكروبونات والإفراز الإنزيمي والجريان الحجمي كاستجابة للهرمونات الإفرازية ,
  • وهكذا فمن النادر أن تكون فحوصات الوظائف البنكرياسية مستطبة حتى في حالات الأمراض البنكرياسية الصريحة (كالتهاب البنكرياس المزمن أو سرطان البنكرياس ) .

 حيث وعلى الرغم من أن هذه الفحوصات سوف تثبت وجود قصور بنكرياس لكنها :

  •  من النادر أن تؤثر على اتخاذ قرار المعالجة .
  •  لا يمكنها أن تفرق بين التهاب البنكرياس و سرطان البنكرياس .
  • وتمتلك هذه الفحوصات قيمة كبيرة في المرضى ذوي الشكايات المبهمة الذين يشتبه عندهم بوجود مرض بنكرياسي لكن لا توجد عندهم دلائل مباشرة على ذلك ، ففي مثل هؤلاء المرضى تكون هذه الفحوص ذات حساسية تقارب الـ %90  في كشف الشذوذات الوظيفية البنكرياسية ,
  • وهكذا فان وجود فحوصات طبيعية مع وجود دراسة أو دراستين اخريتين طبيعيتين (مثل ECRP أو التصوير المقطعي المحوسب (CT تنفي وجود أمراض بنكرياسية ).
  • تظهر صورة البطن الشعاعية البسيطة عند 30 إلى %50 من مرضى التهاب البنكرياس المزمن وجود تكلسات بنكرياسية ,وعندما توجد هذه التكلسات فان تشخيص التهاب البنكرياس المزمن يكون مؤكد حتى دون وجود دلائل سريرية.
  • قد تكون التشوهات القنوية المثبتة بإجراء التصوير في الERCP  في حدودها الدنيا عند مرضى التهاب البنكرياس المزمن في طوره المبكر بل وحتى عند المرضى ذوي الطور المتقدم ،
  • لكن قد تكون القناة الرئيسية متوسعة عند معظم مرضى الداء المتقدم بقطر يصل حتى 1 سم او أكثر مع نقاط انسداد متفرقة يمكن كذلك رؤية تضيقات أو كيسات أو الحصيات القنوية .
  • تظل القناة الجامعة أيضاً باستخدام هذه الطريقة (ERCP) ويمكن إثبات وجود التشوهات فيها حيث يحدث التهاب البنكرياس المزمن تزوياً وصفياً في القسم البعيد من القناة الجامعة مع تضيق مستدق ناعم في جزئها الذي يقع داخل البنكرياس.
  •  وبشكل عام يجب أن يخضع كافة المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن والمهيئين لإجراء الجراحة للتصوير بالERCP حيث تقدم هذه الدراسة معلومات هامة عن التشريح القنوي .
  • يعتبر المرضى المصابين بتوسع قنوي مرشحين لإجراءات التصريف , فيما قد يحتاج المرضى غير المصابين بهذا التوسع إلى استئصال البنكرياس.
  • يكون مستحيل أحيانا إجراء ERCP  قبل الجراحة , وفي مثل هذه الحالات يمكن تصوير البنكرياس عند الجراحة وذلك بغرز إبرة الحقن في القناة مباشرة عبر الوجه الأمامي للغدة يعتبر التصوير المقطعي المحوسب CT وسيلة مفيدة أيضا , وعندما تكون القناة متوسعة بشكل كبير فإنه يمكن رؤيتها عادة  تسير على كامل مسار الغدة.
  • كذلك يمكن كشف وجود الكيسات الكاذبة والاتصالات بين الجهاز القنوي , ويمكن تحديد وجود التوسع الصفراوي ومستوى الانسداد في القناة الصفراوية .
  • كما يقدم الـCT  معلومات دقيقة حول حجم وشكل البنكرياس تلك المعلومات التي تقدم فائدة كبيرة في اتخاذ القرار العلاجي بما في ذلك الاستئصال البنكرياسي.

    التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس المزمن :

  •  يكون تشخيص التهاب البنكرياس المزمن عادة واضح المعالم ، إن معظم المرضى هم من الكحوليين المزمنين مع نوبات متكررة من الم بطني مع داء سكري و نقصان وزن و تكلسات بنكرياسية وبعض الموجودات التي تدل على سوء الامتصاص .
  • يكون التشخيص التفريقي بين التهاب البنكرياس المزمن وسرطان البنكرياس صعبا في بعض الأحيان وقد يحدث هذا عندما لا توجد قصة سابقة لالتهاب البنكرياس ،اوعندما يتظاهر المريض بيرقان في حين لا يكون الألم هو الجزء المسيطر على الصورة السريرية ، او عندما يكون نقص الوزن شديداً.
  • وفي مثل هذه الظروف قد تكون الجراحة ضرورية لوضع التشخيص .

اختلاطات التهاب البنكرياس المزمن :

إن الاختلاطات الرئيسية لالتهاب البنكرياس المزمن هي:

  • تشكل الكيسة الكاذبة
  • الداء السكري
  • وسوء التغذية
  • يحدث اليرقان في بعض الأوقات خلال مرحلة المرض في ما يقرب من ثلث الحالات ، وهو ينتج غالبا عن الانسداد العابر للقناة الجامعة في جزئها داخل البنكرياس خلال هجمة الالتهاب البنكرياسي الحاد ، وهو يزول عندما تتراجع الحدثية الالتهابية الحادة .
  • فيما يحدث انسداد دائم في القناة الجامعة عند %10 من المرضى بسبب التضييق التليفي في القناة ضمن رأس البنكرياس , لكن هذا الانسداد الحادث بسبب سرطان البنكرياس .
  • يحدث الانسداد العفجي أو الانسداد الكولوني في أقل من %1 من المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن , ويحدث هذا الانسداد بسبب الالتهاب في البنكرياس المزمن , ويحدث هذا الانسداد بسبب الالتهاب في البنكرياس المجاور لهذين مع التندب التالي لهذا الالتهاب ,

(وتعتبر المفاغرة المعدية الصائمية طريقة فعالة في تدبير الانسداد العفجي , فيما يتم تدبير الانسداد الكولوني بإجراء استئصال  للجزء الكولوني المصاب بالانسداد) .


المعالجة الدوائية لالتهاب البنكرياس المزمن :

لا تختلف المعالجة الطبية الدوائية لهجمة التهاب البنكرياس الحاد عن مثيلتها في أي نوبة من التهاب البنكرياس الحاد .

وبالنسبة للمرضى المصابين بالداء السكري بسبب التهاب البنكرياس المزمن فان حدوث الحماض الخلوني Ketoacidosis يعتبر أمرا نادرا حتى لو بقيت مستويات الغلوكوز مرتفعة في الدم ,

حتى أن كميات صغيرة من الأنسولين يمكن أن تؤدي لنقص شديد في غلوكوز الدم ويحدث هذا ربما بسبب النقص المرافق في الغلوكاكون

ولذا يجب إفهام المريض بشكل واضح حول خطورة نقص سكر الدم وأعراض هذا النقص وتدبيره

لا يحتاج الارتفاع الخفيف في سكر الدم للمعالجة ولكن ارتفاع أرقام السكر على الريق فوق 250 مغ / 100 مل يجب تدبيرها بالأنسولين لكن لا يحتاج الأمر غالبا لأكثر من 20 إلى 30  وحدة أنسولين

من غير المنصوح به إجراء مراقبة صارمة لسكر الدم أما خافضات السكر الفموية فلا تكون فعالة في كافة الحالات تقريبا .

إن التدبير الطبي للألم في مرضى التهاب البنكرياس المزمن: يجب أن يشمل

  • إيقاف تناول الكحول بكافة أشكاله حيث يجد ما يصل إلى %50 من المرضى بعض التفريج في الألم عندما يوقفون تناول الكحول ,
  • إن الإفراز البنكرياسي بحد ذاته يمكن أن يفاقم الألم ولذلك يعالج المرضى بمماثلات السوماتوستاتين والتي توقف بشكل مؤثر الفعالية الإفرازية لكن فعالية هذه المعالجة في إيقاف الألم ليست مؤكدة وحتى لو حدث تفريج في الألم
  • فإن إعطاء هذه العقاقير لفترة طويلة يعتبر أمرا غير عملي بسبب عدم إمكانية إعطاؤها إلا وريديا ولأنها باهظة الثمن ولان لها تأثيرات جانبية ملحوظة  (أحداثها لحصيات صفراوية على سبيل المثال)
  • يجب أن تبدأ المعالجة بالمسكنات عند هؤلاء المرضى بإعطاء جرعات صغيرة من الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم مثل مشتقات الكودائين سواء لوحدها او بالمشاركة مع الاسيتامينوفين (السيتامول)
  • وفي حال احتياج الأمر لمسكنات اكبر قدرة كالمسكنات المخدرة وخاصة في حال استخدامها لفترة طويلة فان المعالجة الجراحية لتسكين الألم يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار .
  • إن كافة هؤلاء المرضى غالبا ما يرفضون المعالجة الجراحية إلى أن يصبحوا مدمنين على المخدرات ومضطربين نفسيا بشكل جديد كنتيجة لتعايشهم مع الألم المستمر.

    المعالجة الجراحية لالتهاب البنكرياس المزمن :

    إن الاستطباب الأكثر شيوعا للجراحة هو الألم الشديد المستمر هذا على الرغم من وجود مجموعة من الاختلاطات الأخرى التي قد تحتاج للتدخل الجراحي.

    يجب أن يخضع جميع الذين يجرى لهم تقييم لاحتمال التداخل الجراحي لإجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن CT  و ERCP بالإضافة للتقيم القياسي المعتمد قبل العمليات الجراحية البطنية الكبرى .

    توجد فئتان من العمليات الجراحية المستخدمة للتفريج في مرضى التهاب البنكرياس المزمن:

  • فالفئة الأولى هي عمليات التفجير drainage operations حيث تسعى هذه العمليات للوصول إلى تفجير أي تصريف أكثر ملائمة للجهاز القنوي المتوسع والذي يظن انه مسدود
  • أما الفئة الثانية فهي عمليات الاستئصال البنكرياسي طبيعة القطر (غير متوسعة)أومتضيقة أما عملية جزع مصرة أودي أو تصنيع مصرة أودي فليس لها مكان في المعالجة المبدئية للألم الناجم عن هذا المرض .

 إجراءات التصريف :

  • في الحالات التي يبلغ فيها قطر القناة البنكرياسية الرئيسية في رأس وجسم البنكرياس 7  مم أو أكثر فمن الممكن تقنيا إجراء مفاغرة صائمية بنكرياسية جانبية (إجراء بويستو procedure Puestow ) .
  •  تفتح القناة على كامل طول البنكرياس ويجرى مفاغرتها (مفاغرة جانبية –جانبية-) مع عروة صائمية على شكل (Roux-en-y ).
  • يحتمل حدوث تفريج فوري للألم في %80 إلى %90 من المرضى لكن ينكس الألم بشكل غير قابل للتنبؤ به في 25 إلى %50 من بعد 5 سنوات.
  • وقد ينكس عند بعض المرضى بسبب تضيق المفاغرة الصائمية البنكرياسية ويمكن إثبات ذلك بواسطة ERCP وعندها قد تكون عمليات إعادة تصنيع المفاغرة مفيدة لكن في معظم الحالات لا يوجد سبب واضح لنكس الألم
  • وهنا يمكن اخذ عمليات استئصال البنكرياس بعين الاعتبار في حال إجراء عمليات بويستو على بنكرياس ذات قناة طبيعية القطر (غير متوسعة ) فان النتائج تكون غير مرضية سواء على المدى القريب او بعيد ربما لان تضيقات المفاغرة تحدث في معظم الحالات .
  • يبلغ معدل الوفيات في عمليات المفاغرة الصائمية البنكرياسية الطولانية حوالي %4  وكذلك فإن معدل الاختلاطات منخفض أيضا
  • ولا يؤدي الإجراء إلى حدوث داء سكري وذلك لعدم وجود استئصالات بنكرياسية (إلى في حدودها الدنيا عند رأس البنكرياس قليلا )
  • وعلى الرغم من ذلك فان عدد من المرضى يحتاج في النهاية لاستخدام الأنسولين وذلك ربما لان التدمير البنكرياسي (بسبب المرض الأساسي ) مازال مستمر
  • وعلى الرغم من أن الأنزيمات البنكرياسية يمكنها الآن (بعد هذا الإجراء ) أن تتفرغ بحرية عبر المفاغرة الصائمية البنكرياسية لكن من النادر أن يحدث أي تحسن سريري في درجة سوء الامتصاص
  • وعلى أية حال يمكن للمرضى أن يكسبوا بعض الزيادة  في الوزن وذلك لان تناول الطعام لم يعد يسبب الألم ولذا فهم يأكلون كميات اكبر .

 الاستئصالات البنكرياسية :

يجب أخذ الاستئصالات البنكرياسية بعين الاعتبار لأجل تفريج الألم:

  • عندما تكون القناة البنكرياسية ذات قطر طبيعي أو متضيق
  • عندما تفشل المفاغرة الصائمية البنكرياسية المجراة سابقا
  • بقيت التبدلات المرضية في البنكرياس جزءاً واحداً من البنكرياس شكل خاص فيما تبقى بقية الأجزاء أقل اشتمالاً بالحدثية المرضية قد يستطب إجراء العملية القياسية لاستئصال العفج والبنكرياس .

عملية ويبل Whipple:

  •  تجرى عادة في سرطان البنكرياس وهي تعني الاستئصال العفجي البنكرياسي في حال كان المرض مشتمل في رأس البنكرياس.
  • تتم إزالة المرارة و القسم البعيد من القناة الجامعة والجزء البعيد من المعدة ورأس البنكرياس والعفج والقسم القريب من الصائم
  • ويتم استعدة استمرارية السبيل المعدي المعوي بإجراء وصلات بنكرياسية وقناة جامعة ومعدية مع الأمعاء.
  • يوجد تعديل لهذه العملية بالمحافظة على المعدة والبواب .
  • إن الفائدة النظرية لهذا الإجراء هو المحافظة على الوظيفة المعدية وتجنب بعض الاضطرابات الاغتذائية التي قد تلي العملية القياسية لوبيل (التي يتم فيها استئصال القسم البعيد من المعدة) .
  • تستلزم %95 من عمليات الاستئصال العفجي البنكرياسي البعيد إزالة الطحال ومجمل البنكرياس فيما عدا شريط رفيع من النسيج البنكرياسي يتوضع ضمن العروة العفجية التي على شكل حرف (c) وحيث أنه يتم التضحية بالطحال
  • يحتاج كافة المرضى للأنسولين عقب هذه العمليات فإنها لا تجري بشكل شائع .
  • عمليات الاستئصال العفجي البنكرياسي التام فلا تجرى إلا نادرا وذلك بسبب الحاجة المضطردة للأنسولين و التبدلات الملحوظة في الوظائف الهضمية والامتصاصية عقب هذه العمليات.
  •  تكون العملية الجديدة التي يتم فيها استئصال رأس البنكرياس والمحافظة على كامل العفج أفضل من عملية ويبل بالنسبة للمرضى الذين يكون عندهم رأس البنكرياس هو البؤرة الرئيسية للمرض .
  • وان الفوائد النظرية لهذا الإجراء  تشمل المحافظة على استمرارية ووظيفة المعدة والعفج والطرق الصفراوية والتخفيف من احتمال تتطور الداء السكري حيث تتم المحافظة على معظم البنكرياس .
  • إن معدل الوفيات لمختلف عمليات الاستئصال البنكرياسي أقل من %5 (والتي تتدرج من استئصال رأس البنكرياس مع المحافظة على العفج مرورا بالاستئصال العفجي البنكرياسي التام).
  • إن الاختلاطات الملحوظة المرافقة للاستئصالات البنكرياسية الكبرى هي تطور الداء السكري .

 الاتلاف غير الجراحي للعقدة الزلاقية :

  • يكون له دور في تدبير والمرضى الذين يعانون من الم شديد بسبب التهاب البنكرياس المزمن
  •  يمكن عند هؤلاء المرضى الذين يرغب جراحوهم و أطباؤهم المختصين بالأمراض الهضمية أن يجنبوهم عمليات استئصال البنكرياس او يؤخروها على الأقل
  • يمكن عندهم إجراء حقن هذه العقدة عبر الجلد باستخدام الايثانول (الكحول) المطلق وبذلك قد يحصلون على بعض التفريج للالم لفترة من الوقت وقد يكون مفيدا استشارة طبيب اخصائي بالتخدير مهتم بتدبير الألم .
  • وعلى الرغم من أن التفريج الدائم للالم لن يحصل باستخدام هذه الطريقة لكن قد تكون هذه الفترة المحدودة من التحسن مفيدة للمريض و لطبيبه مما يؤدي لعلاقة أفضل.
  • ولتفهم أفضل لإحالة المريض إلى البرامج العلاجية وقد يحدث في حالات قليلة تحسن دائم حتى .

 

ازدراع البنكرياس :

لقد تم إجراء طعم ذاتي لجسم وذيل البنكرياس عند عدد قليل من المرضى الخاضعين لعمليات استئصال بنكرياسية تامة او قرب تامة و ذلك لمحاولة حدوث الداء السكري لقد كان النجاح محدودا وبجب توفر المزيد من الخبرة قبل أن يوصى باستخدام هذه المقاربة على نطاق واسع .


إنذار التهاب البنكرياس المزمن :

  • بالنسبة لمرضى التهاب البنكرياس الكحولي فان العمر المتوقع للحياة ينقص بمقدار 10 إلى 15 سنة ويكون العمر المتوسط للوفاة هو بحدود 50 سنة.
  • وتشمل الأسباب الرئيسية للوفاة الخباثات التنفسية العليا
  • الاختلاطات : الداء السكري و الانتحار ويساهم الإدمان على الكحول أو المخدرات في ذلك غالبا.

 

 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز