ذات العظم والنقي أو إنتان العظم والنقي الحاد بالانكليزية Acute Osteomyelitis أو كما يعرفه البعض أيضا بالتهاب العظم الاسفنجي والتقي بالجراثيم غير التوعية وتشكل الخراج والقيح فيه ثم امتداده عبر أقنية هافرس وفولكمان إلى العظم القشري.
[toc]
إن إجهاض الإنتان في طوره الحاد أساسي جدأ، إذ أن إنذار الإنتان تحت الحاد والمزمن أسوأ بكثير من الإنتان الحاد، ويحدث هذا التطور عند فشل العلاج في الطور الحاد أو تأخره.
إن إنتان العظم والنقي عند الأطفال مخيف بسبب عدم تصلب خطوط النمو مما يعني إمكانية انتقال الإنتان عبر هذه الخطوط نحو المشاش وحدوث إنتان المفصل القيحي، ما عند الكبار فلا يمكن للإنسان تجاوز المنطقة المتصلية،
لذا لا يمكن أن ينتقل الإنسان للمفصل إلا عبر الدم.
قد يصيب الفقرات ولوح الكتف.
كل كسر كفتوح هو مريض ذات عظم ونقي حاد حتى يتم شفاؤه، وذلك لأن الكسر المفتوح يؤمن كل العوامل المرهبة لحدوث الإنتان.
العوامل الممرضة لذات العظم والنقي
هناك عوامل نوعية وعوامل غير نوعية:
في (80%) من الحالات تسببها والمكورات العنقودية الذهبية بنوعيها (الحالة وغير الحالة لل -lactariage) .
في (20%) من الحالات تسيبها: المستدمية النزلية، العصيات الكولونية، المكورات السبحية، عصيات القيح الزرق.
المسيلية الرئيسي للإصابة عند الأطفال دون الأربع سنوات هو المستدمية النزلية .
عند إصابة شخص بالغ يجراثيم غير معتادة على التعايش في الجسم مثل عصيات القيح الأزرق، E. Coli) فيجب الشك بمرض منهك للمناعة (مثل السكري، ورم خبيث) أو العلاج بمثبطات المناعة أو استخدام عشوائي سابق الصادات، ويمكن أن يحدث إنتان العظم والنقي بأي جرثومة عند هؤلاء المرضى، والإنذار سيء.
الآلية المرضية لإنتان العظم و النقي الحاد
يعتبر إنتان العظم والنقي غير النوعي مرض الأطفال (لكنه يصيب الكبار أيضا) لأنه يصيب العظم في طور النمو بسبب بنيته المميزة التي تؤهب لحدوث الانتان، حيث يبدأ غالبا في منطقة الكردوس في العظام الطويلة،
لأنها تشكل بنية تشريحية ملائمة لنمو الجراثيم لأنها تسينية الركودة الدموية، حيث يمكن إجمال العوامل المؤهبة للإنتان في الكردوس والمعززة للركودة في و إن عظم الأطفال حديث التشكل ذو تروية دموية غزيرة.
لا يحوي العظم أشباه الجيوسية الدموية وشرايين انتهائية. : تفسير الأوعية الدموية بشكل ملتف (على شكل عرى أو منحنى جيبي) معاكس للجاذبية الأرضية.
ضعف أو انعدام عملية بلعمة الجراثيم في منطقة الكردوس (بسيدي نقص خلايا الجهاز الشبكي البطاني) مما يسرع في حدوث الانتان.
تلعب الرضوض دورا مهما {Nex] إذ أن الرض يؤدي إلى حدوث نزف وتحدد حركة مما يعزز الركودة الحموية.
عند وجود بؤرة إنتانية في الجسم (التهاب لورات قيحي- خراج تحت الأسنان – إنتان أذن وسطی) تنتقل الجراثيم عبر الدم فتسبب حالة تجرثم في الدم Bacteremia وبوجود بعض العوامل المساعدة كالرض على الكردوس تستقر الجراثيم في مناطق النزف الدموي وتحدث عملية التهابية وينتشكل القيح ومفرزات العملية الالتهابية.
إن عدم التشخيص المبكر أو المعالجة الباكرة يؤدي إلى انتشار الإنتان إلى إحدى الاتجاهات التالية:
- جسم العظم عند الكردوس.
- المشاشة (الإنتان لا يستطيع الانتقال من الكردوس إلى المشاشة عند الأشخاص البالغين وذلك بسبب تعظم الطبق المشاشي، ولكن عند الأطفال دون ال 6 أشهر من العمر يستطيع الإنتان العبور إلى المشاشة بسبب وجود أوعية دموية تعبر الكردوس إلى المشاشة) مما يؤدي لحدوث إنتان مفصل قيحي.
- العظم القشري وصولا إلى تحت السمحاق الخارجي، وهذا يؤدي لتقبي السمحاق الذي يظهر على الصورةالشعاعية، مع العلم أن هذا الاتجاه هو الأكثر شيوعا.
يمر القيع المتشكل شبر أقنية فولكمان وأقنية هافرس، ويتزايد حجم الكتلة القيحية وتؤدي للضغط على السمحاق الباطن وبالتالي تقل التروية الدموية ويحدث التموت العظمي غير الوعائي في الحجب العظمية.
هذه الحجية العظمية المتنخرة ينجم عنها قطع متمونة تدعى الشظايا العظمية Sequestra وهذا يزيد الإصابة سوءا،
حيث تعتبر المنطقة المتموتة ملائمة للنمو الجرثومي.
في المراحل المتأخرة للإنتان يحدث انثقاب في السمحاق، و يتسرب القيح بين العضلات والصفاقات العضلية ويصل إلى تحت الجلد، وقد يخرج تلقائيا إلى سطح الجلد مشكلا النواسير، ويستغرق حدوث ذلك مدة شهر على الأقل.
قد ينحسر الإنتان تماما إما لتزايد المقاومة الموضعية للإنتان، أو نتيجة المعالجة المبكرة، وتنتهي الحالة بالشقاء،
أما في حال المعالجة الناقصة كعدم إعطاء الصادات لفترة كافية فيدخل المريض في حالة إنتان عظم ونقي بشكله تحت الحاد والذي يتظاهر على شكل خراج يسمي (خراج برودي)،
أما في حال عدم المعالجة أو العلاج المتأخر فيدخل المريض في حالة إنتان عظم ونقي مزمن.
قد يعبر القيح المتشكل إلى المفصل المجاور ويؤدي إلى إنتان مفصل قيحي إذا كانت منطقة الكردوس موجودة داخل المحفظة الليفية للمفصل.
يمكن إجهاض العملية السابقة بتفجير القيح مما يؤدي إلى تخفيف الضغط ومنع حدوث التخريب العشوائي الذي يحدث نتيجة تجمع القيح في جوف مغلق بالآلية السابقة…
ملاحظة:
إن أي وسيلة أستجدال داخلی (صفيحة، سيين،…) يشكل بؤرة إنتانية قد تتسبب بذات عظم ونقي.
أعراض ذات العظم والنقي
الأعراض العامة لإنتان العظم و النقي :
تكون الحالة العامة سيئة جدا، حيث نشاهد: ترفع حروريا شديدا (41 درجة) وعرواءت حالة انسمامية. الطفل عادة يكون لا مبال ، وقد يصاب بالتجفاف ، أو يدخل في حالة سبات بسبب الصدمة الإنتانية، وبالمقابل فقد تتحسن الأعراض فجأة بعد التفجير وخروج القيح.
إذا كان الإنتان لا نوعيا (بالمستدمية النزلية مثلا) لا تكون الأعراض بهذه الشدة.
العلامات الموضعية لإنتان العظم و النقي :
ألم ومضض، احمرار، تورم، سخونة موضعية، ألم عند تحريك الطرف المصاب .
قد تكون الكسور المرضية العلامة الأولى الذات العظم والنقي، إذ تحدث بسبب التموت العظمي الحاصل بسبني الإقفار.
يكون الإنتان في البداية غير مؤلم، وبتقدم المرض يزداد تشكل القيح فيضغط على الأوعية (تتشكل النتحة القيحية عادة بعد 24-48 ساعة).
في حال وجود ألم عظمي مبهم عند مريض فحص السريري سليم ولا يوجد قصة رض سابق يجب أن نفكر بذات العظم والنقي،
وفي هذه الحالة لا نعطي الصادات وإنما نعالج علاجا عرضية لأن إعطاء الصادات غير النوعية بعشوائية قد يشوش التشخيص وندخل في التهاب عظم ونقي تحت حاد أو مزمن، لذا نقوم بإعطاء المسكنات والسوائل ونراقب،
وبمجرد ارتفاع المؤشرات الإنتانية كال CRP والس ESR نبدأ بإعطاء الصادات وريديا ونتابع التدبير حسب الأصول .
تشخيص إنتان العظم و النقي الحاد
الأعراض والعلامات السريرية :
حيث إن وجود أي ألم عظمي غير مفسر عند مريض سواء تعرض أم لم يتعرض لرض سابق يجب أن نشك بوجود ذات عظم ونقي حاد حتى يثبت العكس.
الفحص الشعاعي :
الصورة الشعاعية البسيطة:
لا توجد علامات شعاعية في الأسبوعين الأولين من الإصابة، حيث تبدأ العلامات الشعاعية بالظهور بعد 2-3 أسابيع من بدء الإصابة (حسب سن المريض وشدة الإصابة.
العلامات الشعاعية تتضمن:
- انحلال خفيف في الكردوس: على شكل بقعة فاقدة التكلس (شفافية عظمية)، (۵۷) وتبدأ التغيرات في الكردوس لأنه أعني بالعظم الاسفنجي والحجب العظمية والتروية الدموية وهي عوامل أساسية في الية حدوث الإنتان كما رأينا.
- تقبب خفيف في السمحاق: بسبب ضغط القيح.
- شظايا عظمية: تظهر على شكل نقط بيضاء لماعة بعد 6-12 أسبوع۔
تصبح هذه العلامة غير واضحة بأزمان المرض.
التصوير الطبقي المحوري : يمكن أن يظهر لنا وجود بقعة إنتانية في العظم بشكل أبكر منالصورة الشعاعية (مقرر سابقا يحتاج 3-4 أيام حتى يكشن الآية).
المرنان المغناطيسي MRI: (للتفريق بين سوية القيح والدم)
الايكو العظمي: مفيد جدا في الكشف الباكر عن البقع القيحية الصغيرة المتشكلة، awl) كما يفيد في حالة الالتهابات المفصلية، ويمكن أن يظهر لنا تقبي السمحاق لكن ذلك يتطلب خبرة كبيرة تجعله فحصا غير عملي.
التفريسة الومضانية بالعناصر المشعة:
- تتم بحقن النظائر المشعة (حسب الاختيار وريديا، ثم انتقاؤها بعدادات خاصة.
- كثافة الارتسام الشعاعي في منطقة الإنسان يدل على زيادة امتصاص النظير المشع فيها وذلك بسبب زيادة التروية، وهو ما يحصل في بداية الإنتان، ويحصل في الأورام أيضا.
- يستعمل عادة (غاليوم 67-Ga، تكنسيوم 99-c”، إنديوم 111-Ind).
- يكشف الإنتان باكرا خلال 48 ساعة من حدوث الإصابة إيومين .. د)، و يعتبر الاستقصاء الأفضل.
مخبريا :
- ارتفاع سرعة التثقل ESR
- ارتفاع تعداد الكريات البيض على حساب المحببات.
- انحراف الصيغة الدموية نحو اليسار (المعتدلان).
علما أن الارتفاع قد يكون بسيطة في المراحل الباكرة جدا.
البزل :
وهو إجراء تشخيصي وعلاجي هام، حيث نقوم بيزل المنطقة المصابة، فإذا كان البزل ايجابيا فهو يشكل أستطباباً التفجير الجراحي للخراج المتشكل (البزل يكون إيجابيا في أكثر من 50% من الحالانت (أما الحالات الباقية فتكون النتحة لم تتشكل بشكل كاف لبزلنا)).
التشخيص التقريقي لإنتان العظم و النقي الحاد :
إنتان المفصل القيحي الحاد:
- يمتاز بأعراض وعلامات مشابهة لذات العظم والنقي الحاد، وأحيانا يترافقان معا
- يختلفان عن بعضهما في القصة السريرية وذلك من خلال تحريك المفصل حيث تكون الحركة معدومة تماما في إنتان المفصل أيسيي الألم الرهيب ، بينما تكون ممكنة ولكنها مؤلمة) في ذات العظم والنقي الحاد.
- يمكن التمييز أيضا بأن إنتان المفصل يترافق بانتاج شديد، أما الانتاج في ذات العظم والنقي فهو أقل شدة،
كما يمكننا التمييز بالصورة الشعاعية، ففي إنتان المفصل نلاحظ أبتعاد العمين عن بعضهما.
الحمى الرثوية:
تتميز بـ
- معايير جونس الكبرى والصغرى
- الحالة العامة جيدة.
- التطور أقل حدة.
- الآلام المفصلية المتنقلة.
- تستجيب على الأسبرين.
- قد نجد التهاب عضلة قلبية أو آفات سامية.
التهاب المفاصل الرثياني:
يتم تشخيصه وفق معايير الروماتيزم الأمريكية.
إنتانات الجلد الحادة :
عند حدوث التهاب النسيج الخلوني التالي لإصابة جلد الأطرافية بالدمل أو الحمرة نجد علامات الالتهاب الحاد من احمرار وسخونة ووذمة، ولكن المريض يستطيع استعمال الطرف المصاب وتحريكه،
والعظم لا يكون مؤلمة بالجس، كما أن حرارة الجسم ليست مرتفعة كما في ذات العظم والنقي الحاد، والحالة العامة ليست سيئة.
ومع ذلك فهذا لا يمنع من انتقال إنتانات الجلد إلى العظم وحدوث المرضين معا.
ورم إيونغ Ewing: – Nes :
- أخبث الأورم التي يمكن أن تصيب الإنسان وأكثرها فتكا.
- دائما وأبدا، يجب وضع كلا من المرضين كلتشخيص تفريقي للأخر.
- وهو ورم عظمي يصيب الأطفال بعمر 5-15 سنة، غير معروف المنشأ، ويكون التمييز كما في الجدول
علاج ذات العظم و النقي الحاد :
الوقاية خير من العلاج، فكل طفل يشكو من ألم ومضض، تورم وسخونة في كردوس عظم طويل مع حالة عامة سيئة،
يجب أن يعالج فورا على أساس إصابته بذات العظم والنقي الحاد حتى يثبت العكس.
إياك ثم إياك معالجة ذات العظم والنقي بالصادات التقليدية عشوائية (أوغمنتين، ظرف 500 8، دوا استلاب،…)،
بل ينبغي قبول المريض في المشفى بشكل إسعافي أو إحالته إلى الطبيب المختص على أقل تقدير وخصوصا عند الأطفال).
تكون المعالجة وفق الخطوات التالية:
نقصد بالوقاية علاج الإنتانات بشكل سريع وتعقيم الجروح ومعالجة البؤر الإنتانية……
- تحسين الحالة العامة:
- علاج كافة الأعراض العامة للمرض بخفض الحرارة وتسكين الألم.
- تعويض السوائل ومراقبة الشوارد في حال وجود التجفاف. إعطاء الألبومين عندما يكون مشعر التغذية منخفض أو سلبي.
ملاحظة : مع الإشارة إلى أنه بمجرد تفجير القيح تتحسن الحالة العامة وتنخفض الحرارة (د)، والتفجير قد يحدث تلقائيا بعد مرور 3-4 أشهر كحد أقصى من زمن بدء الإصابة دون تداخل جراحي، ولكن عند الوصول إلى هذه المرحلة يكون العلاج أصعليه.
- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية: و هي تفيد في تسكين الألم وخفض الحرارة وكبح الالتهاب.
- المضادات الحيوية:
- ويمكن أن تحقق شفاء كاملا إذا أعطيت في ال 48 ساعة الأولى.
- تقدر الجرعة المعطاة حسب الوزن، وتعطى لفترة زمنية كافية (6 أسابيع) ويفضل الطريق الوريدي طيلة الأسبوع الأول، ويمكن إعطاؤها عن طريق الفم بعد ذلك لمدة شهر على الأقل.
- لا يجوز أبدا إيقاف العلاج بتحسن العلامات السريرية، بل يجب الاستمرار بالعلاج حتى غياب العلامات المخبرية أي عودة سرعة التفل وتعداد الكريات البيض المعتدلة أو الس CRP] إلى الحد الطبيعي.
- إن أفضل الصادات بالنسبة للمكورات العنقودية المذهبة هو الكلوكساسيللين فهو ثابت ضد خميرة البنسيليناز)،كما يمكن إعطاء الفلوكلوكساسيللين، أما عند عدم وجود التحسس لهذه الصادات فيعطي الأوغمنتينأموكسيسيللين مع حمض كلافولينيك (وهذا الحمض يثبط خميرة البنسيليناز))
- من الناحية العملية تعتبر السيفالوسبورينات (بأجيالها الأربعة هي المركبات الأكثر تأثيرا، فهي ذات ولعبالعظام، ويفضل مشاركة هذه الصادات مع فئة الأمينو غليكوزيدات (مثل جنتامایسین) لتثبيطه الجراثيم سلبيةالغرام.
- إن مركبات الكوينولونات فعالة جدا في العلاج ولكنها لا تستعمل في الأطفال بسبب التأثيرات السمية على الكيد والكلية. إنما تستعمل بعد سن ال 16 سنة.
- إراحة العضو المصاب: ويتم ذلك بتثبيت الطرف بجبيرة جبسية وليس جهاز جيسي في الوضع الوظيفي للطرمس لتخفيف حركة العضو المصاب، بالإضافة لاستخدام الكمادات الباردة.
- الجراحة:
- بوجود علامة التموج تحت الجلد (التي تدل على وصول القيح من منطقة الكردوس إلى تحت الجلد)،
- يتم إجراء تداخل جراحي على المنطقة المصابة للسماح للمفرزات القيحية بالخروج، أما إذا لم يعير القيح السمحاق بعد، عندئذ نجري نافذة في العظم في أقرب منطقة التجمع القيحي أو تقبين، وبعدها يمكن استعمال المفجرات مكان
- يتم إجراء اختبارات الزرع والتحدسنس لمعرفة الصاد الحيوي المناسب. – يكتفي البعض بترك الجرح مفتوحا لمدة 2- 3 أيام دون مفجر ثم تجري الخياطة الثانوية أو يترك الجر ليندمل بالمقصد الثاني. كما يمكن إجراء تقب العظم وفتح نافذة صغيرة في العظم fenestration وترك القيح يخرج.
- إذا تأخر التفجير لمدة أكثر من (3) أشير نقوم برفع الشظايا العظمية الميتة من العظم والتي قد يلفظها الجسم بمفرده، بعد ذلك تحدث عملية التجديد في العظم والية ذلك أن الجسم يقوم بمحاضرة القيح والنسيج المتموتة بنسيج حبيبي ليشكل النشيد ليفي ويتحول إلى شبد عظمي ثم نسيج عظمي جديد شاق على حساب السمحاق الباطن والظاهر.
- وهناك طريقة العالم Winnittorr للشفاء بالمقصد الثاني للحالات المزمنة، وتعتمد على فتح نافذة كبيرة وتجريف العظم بشكل واسع (يأخذ شكل الصحن saucerization) حتى الوصول للتروية الدموية التامة للمطقة المؤوفة حيث يتم ذر مسحوق الصمادات على المنطقة ثم يترك العظم لتحصل فيه عملية التجديد والتئام الأنسجة بالمقصد الثاني.
- كما يمكن استعمال غرس سلسلة تحوي حبيبات (تبدو على شكل مسبحة chain) تتألف من مركب الجنتامایسسن مع الميتاكريلات (الاسم العلمي !PMMA = Polymethy Metacryl Gentamycin). يتم زرع هذه السلسلة ضمن الجوف العظمي الذي تم تجريفه (الشكل جانبا).
- وأخيرا لا بد أن نذكر أن ذات العظم والنقي آفة قابلة للشفاء إذا عولجت باكرا، وإلا فإنها ستنتهي بالبتر
إختلاطات ذات العظم والنقي
- الأزمان، وأهم ما يميزه هو وجود النواسير.
- تشوهات في الأطراف: كالفحج اقترابية نهاية الطرف من محور الجسم والروح ألبتعاد نهاية الطرف عن محور الجسم ) وتحدث بسبب تموت الطبق المشاشي في جهة أكثر من جهة، أو بسبب تخرب أحد الغضاريف الأنسبة أو الوحشية في الركبة.
- إضطرابات النمو وهي ناجمة عن وصول الإنتان إلى الطبق المشاشي وهذا يؤدي إما إلى تنشيط أو تثبيط هذا الطبق مما يؤدي إلى زيادة أو قلة نمو طول العظم. (الشكل 4).
- خلوع وتحت خلوع مرضية: إذا شمل الإنتان المفصل.
- كسور وصفية: بسبب حصول الآفة الانحلالية في العظم.
- الداء النشواني الثانوي
- إنتان المفصل القيحي: إذا كان الكردوس ضمن المحفظة المفصلية
- الاختلاط الأهم هو تجرثم الدم Septicemia.
