التهاب الفقار اللاصق Ankylosing Spondylitis

0 185

التهاب الفقار اللاصق بالانكليزية Ankylosing Spondylitis. يسمى أيضا بالتهاب الفقار المقسط، مرض التهابي مزمن متطور مخرب مشوه يصيب المفصل الحرقفي العجزي ومفاصل العمود الفقري (بأنواعها المختلفة) إضافة إلى الأربطة Tendons ومغارس الأوتار Enthesis .

الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق لا تراجعية و تزداد مع الزمن .

مواضيع متعلقة
1 من 11

يتميز عن باقي أمراض المناعة الذاتية Autoimmune Diseases بتكاثر عظمي وامتداد جسور عظمية بين سطحي المفصل ليتحول إلى مفصل ثابت (يحدث انمحاء مفصلي) ويؤدي لحدوث حدب ظهري تدريجي.

وكما هو ملاحظ من التعريف فإن الإصابة الجهازية ليست أساسية في هذا المرض كما هو الحال في SLE.

يعتبر أكثر الأمراض المزمنة شيوعا عند الذكور في العالم (بعكس RA الذي يكون الأكثر انتشاراً عند النساء)،

وله انتشاره المعتبر في بلادنا لكن ليس كما هو انتشار التهاب المفاصل الرثياني RA .

يختلط تشخيص التهاب الفقار اللاصق كثيرا بتشخيص فتق النواة اللبية Herniation of Nucleus Pulposus ( الديسك ) لذلك يجب الحذر من الخلط بينهما.

يجب التأكد من وضع التشخيص الدقيق ، لأن القيام بعمل جراحي بسبب الاعتقاد الخاطئ بأن المريض مصاب بفتق النواة اللبية سيؤدي إلى زيادة الأعراض وخاصة العصبية 

حيث أن التهاب الفقار اللاصق لا يشمل أي تخرب للقرص الغضروفي بل نلاحظ تنكس الأربطة أمامه وخلفه ،كما لا يشمل على انقراص للمسافة المفصلية.

يمتاز هذا المرض بأنه يؤدي إلى تكاثر عظمي في المرحلة النهائية للمرض بسبب زيادة نشاط Osteoblasts ونقص نشاط الخلايا الكاسرة للعظم Osteoclasts ( وهذه الميزة تميزه عن كثير من الأمراض الأخرى ) .

مؤهبات التهاب الفقار اللاصق

مرض شائع نسبيا (نسبة حدوثه 1000/1الى 100000/1 حسب البلاد) من أمراض المناعة الذاتية.

يصيب كل العروق بشكل عام ولكن ينتشر بشكل أكبر عند العرق الأبيض حيث نسبة إصابات السود تكون أقل من ربع النسبة لدى البيض (لسبب غير معروف) و لكن يعتقد أن الزمرة النسيجية – B27 HLA تكون عند السود أقل منها عند البيض والآسيويين.

تتأثر الإصابة بالعوامل التالية :

العمر: مرض الشباب إجمالا وأغلب الإصابات تحدث في عمر وسطي 20-40 سنة (سن الشباب والإنتاج والعمل)، مع إمكانية وجود أشكال طفلية باكرة (تبدأ غالبا بين 12-14 سنة).

الجنس: يعتبر مرض الذكور خاصة فنسبة الإصابة لدى الذكور أكبر منها لدى الإناث بنسبة 1/3، ويجدر الذكر أن إصابات النساء عادة لا تكون بدئية وإنما لسبب ثانوي.

الاستعداد الوراثي: أثبتت الدراسات وجود استعداد وراثي واضح خاص عند الأشخاص حاملي الزمرة النسيجية HLA – B27حيث وجدت الزمرة عند 90 – 92% من المصابين. ولكن ليس انتقالا وراثيا ( طبعا لا يصاب جميع الأشخاص الذين يحملون هذه الزمرة بالمرض و إنما يكون لديهم احتمال أكبر للإصابة به )

الظروف البيئية والاجتماعية والاقتصادية: لا تعتبر عامل مؤهب أو مساعد لحدوث الإصابة لكن هناك عدة عوامل تؤثر في تحريض الهجمات مثل:

  • المساكن الباردة والرطبة (الأوساط الفقيرة Debilitated Societies)
  • التدخين .
  • سوء التغذية.
  • لم تلاحظ علاقة مباشرة للمستوى الثقافي في الحد من الإصابة.

  الآلية الإمراضية لالتهاب الفقار اللاصق

مبهمة ودون أجوبة شافية ، ولكن يعتقد أن العوامل التالية لها دور هام في الإصابة :

  • الاستعداد الوراثي المتمثل بالزمرة  B27 –HLA .
  • خلل في استجابة الخلايا اللمفاوية المثبطة CD8 :

أي هناك خلل في تثبيط تشكل مضادات الأجسام ورد الفعل المناعي، وذلك كارتكاس لعدد من العوامل الفيروسية (كوكساكي) أو الجرثومية كالشيغلا والكليبسيلا فهما المتهمتان الأكثر احتمالا (وخاصة الشيغلا حيث لوحظ وجود أضداد لها عند نسبة كبيرة 60-62% من المصابين بالتهاب الفقار اللاصق).

في الحالة العادية تمر الإنتانات بمثل العوامل السابقة دون أن تسبب أي مشاكل، ولكن عند الأشخاص المستعدين وراثيا HLA – B27 نجد ارتكاسا غير طبيعيا في اللمفاويات المثبطة CD8 حيث من المفروض أنها تقوم بدورها التثبيطي لتشكيل الأضداد وتلجم الاستجابة المناعية،  ولكن لسبب مجهول فإنها لا تقوم  بهذه المهمة ويستمر تشكيل الأضداد بشكل كبير ضد الغشاء المفصلي  وتتأذي المفاصل ويتطور التهاب  الفقار اللاصق.

  • التدخين

وعلى ما يبدو فإن للتدخين دور في إمراضية التهاب الفقار اللاصق كما في الداء الرثياني فهو يزيد الهجمات ويخفف أحياناً اللاستجابة للأدوية المناعية بالية غير واضحة.

يجب التوقف عن التدخين عند المصابين و عند الأشخاص الذين لديهم استعداد أكبر للإصابة ، لأن التهاب  الفقار اللاصق يسبب تحدد حركة الصدر و يقلل من كمية الهواء التي تستطيع الرئتين استقبالها ، ولذلك فإن التدخين الذي يدمر النسيج الرئوي و يؤدي لنقص مرونته و يؤدي لتهيج قصبي مستمر) سيؤدي لزيادة الحالة سوءاً .

والنقطة الموجودة في التهاب الفقار اللاصق والتي عجزت جميع الدراسات عن تفسيرها هي كون الإصابة مركزية .

كما أن الإصابة غير متعلقة دوما بوجود غشاء مفصلي حيث يصيب المرض المفاصل بين الفقرية في العمود الفقري رغم أنها لا تحوي غشاء مفصلا (ويؤدي لتحدد حركة المريض حيث نجد أنه يمشي وكأنه قطعة واحدة).

 أهم المفاصل المصابة

المفصل الحرقفي العجزي: تبدأ الإصابة بالمفصل الحرقفي العجزي، وتبدأ أحادية الجانب ولكن لا تلبث أن تصبح ثنائية الطرف (والآلية غير معروفة) .

المفاصل بين الفقرات: تنتقل الإصابة إلى مفاصل العمود الفقري -المفاصل ما بين الفقرية و المفاصل بين الفقرية الخلفية (أو الجانبية) .

وتترقى بشكل كلاسيكي من الأسفل إلى الأعلى لتشمل العمود الفقري الذي  يصبح قطعة واحدة فلا يستطيع المصاب تحريك جذعه بأي من الاتجاهات ، ولكن قد يبدأ التهاب الفقار اللاصق أيضا بشكل نازل وقد يبدأ من الوسط

 المفاصل الفقرية الضلعية في الخلف والمفاصل القصية الضلعية في الأمام : وهي إصابة تحمل إنذارا سريريا سيئا فهي تحدد حركة القفص الصدري > زلة تنفسية وقصور تنفسي مع الزمن .

كما تنقص السعة الشهيقية إلى 10 – 20% وتسبب إصابة تحددية لا تراجعية في الرئة وتؤدي إلى إنتانات تنفسية متكررة وقصور تنفسي أيضا قد ينتهي بالوفاة.

تصاب مفاصل أخرى بالتهاب الفقار اللاصق بشكل أقل وأندر حيث يمكن أن يصاب مفصلا الورك و الكاحل أما مفاصل المشطيات والسلاميات والمعصم فمن النادر جدا والاستثنائي إصابتها … إذا لا تحدث الإصابة  المفاصل الصغيرة ولا يصيب المفصل الفكي الصدغي و هذه نقطة لتمييزها عن الداء الرثياني.

أعراض إلتهاب الفقار اللاصق

أعراض عامة : خفيفة تشمل: تعب ، وهن عام ، فقر دم خفيف ، ملل ، ترفع حروري خفيف ، مضض مفصلي .. أي أعراض مماثلة لباقي الالتهابات المزمنة (غير نوعية وغير وصفية).

أعراض مفصلية :تبدأ تدريجيا في المفصل الحرقفي العجزي Sacroiliac Joint في طرف واحد ثم تصيب الطرف الآخر وتمتد بشكل صاعد لتصيب العمود الفقري .

الإصابة المفصلية هي الأساس بالتشخيص ويشاهد لدى المريض :

  •  ألم أسفل العمود الفقري في منطقة الإليتين (مكان الجلوس) : ألم التهابي مستمر دائم يشتد في الليل ويوقظ المريض في النصف الثاني من الليل (أما ألم الفتق اللبي فهو ألم ميكانيكي يشتد بالحركة يخف بالراحة).
  • يبوسة صباحية صريحة في منطقة العمود القطني : وهي تراجعية تزول بعد مدة، وكلما طالت مدتها دلت على أن الإصابة أشد. واليبوسة هنا ذات منشأ التهابي في حين تكون ناتجة عن تشنج العضلات في الفتق اللبي”.
  • تحدد حركة العمود الفقري (الحدب الظهري Kyphosis) : علامة باكرة حيث تتطور الإصابة عادة إلى الحدب وهو ثابت (غير وضعي) وغير تراجعي لا يزول بالراحة أو الاضطجاع ، ينجم عن الجسور العظمية التي تمتد بين السطوح المفصلية بين الفقرات، وتساعد الصورة إن وجود الحدب الظهري مرتبط بالتهاب الفقار اللاصق حيث يترافق مع اليبوسة الصباحية والألم ونتيجة للحدب يصبح لدى المريض مشية خاصة به (العمود الفقري يكون منحنية بوضع ثابت ويضطر المريض إلى أن يرفع رقبته ليتمكن من رؤية طريقه).
  • التهاب مفاصل محيطي مزمن : وهو نادر، مخرب % 30 من الحالات، أشيع المفاصل إصابة هو الورك و بدرجة أقل الكاحل ولا يشاهد التهاب في المفاصل الصغيرة ، وهنا يحدث انقراص للمسافة المفصلية
  • التهاب مغارس أوتار العضلات Enthesitis : في 33% من الحالات، وأشيع الأوتار إصابة هو وتر أشيل (كما في داء رايتر). وخاصة إذا كانت الإصابة ثنائية حيث يدفعنا نحو التفكير ب التهاب الفقار اللاصق وقد يلتهب وتر العضلة الباسطة للساعد.

ملاحظات:

  • الأعراض الثلاث (الألم ، اليبوسة ، الحدب) تزداد مع تطور المرض .
  •  عند إصابة مفصل الورك يتظاهر بألم وتحدد بحركة الورك .
  • عند إصابة المفاصل القصية الضلعية يحدث تحدد في التنفس .

  يستدل على التحدد في حركة العمود الفقري عادة بأن نطلب من المريض:

  • الانحناء : فالتحدد (خصوصا في العمود القطني) يعيق انحناء المريض وحسب المسافة بين الأصابع (الإصبع الثالث والأرض نحدد سوء الحالة فكلما زادت المسافة يكون تحدد الحركة أكبر، وهذه العلامة الحكمية تدعى بعلامة (إصبع – أرض) ويمكن أن نلجأ لها في فتق النواة اللبية.
  •  الوقوف بشكل مستقيم: لاختبار مدى قدرته على بسط العمود الفقري (خصوصا الرقبي وذلك بأن نطلب منه أن يلمس نقرته بالحائط وعن طريق قياس المسافة (نقرة – حائط) نحدد درجة التحدد فكلما زادت المسافة يكون التحدد أكبر .
  • نطلب للمريض أن يلمس ذقنه بصدره: ونقيس المسافة (ذقن – قص) وكلما زادت دل هذا على زيادة التحدد. وفي الحالة العادية تكون المسافة صفر تقريبا و كلما زادت دلت على تيبس في العمود الرقبي.

الأعراض الجهازية : ( قليلة الحدوث )

  • التهاب القزحية والعنبية الناكس :

يحدث بنسبة 20 – 25% من الحالات، و يمكن أن يترافق مع تقيح البيت الأمامي للعين ، وهنا تكون الإصابة شديدة ، وقد يؤدي ذلك للعمی

وهذا التظاهر إما أن يلي الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق أو أن يكون التظاهر الوحيد ، لذلك عند ظهور التهاب قزحية ناكس متعدد حتى لو لم توجد إصابة مفصلية سريرية يجب التقصي والشك بوجود التهاب فقار لاصق لأن الإنذار سيء وتكرر النكس يؤدي للعمي.

لذلك يجب التفكير بالتهاب الفقار اللاصق عند كل شاب لديه التهاب قزحية ناكس (أحادي أو ثنائي الطرف) غير مفسر ووضعه كأحد الاحتمالات ففي الحالات غير المفسرة من التهاب القزحية يجب التفكير بالأسباب المناعية كالتهاب الفقار اللاصق و داء بهجت و الروماتيزم المعوي و الذئبة الحمامية .

قد يحصل في داء رايتر أيضا التهاب في الملتحمة ، وهو التهاب عقيم يشفي دون عقابيل .

  •  إصابة قلبية :

التهاب الشريان الأبهري” – أم دم أبهرية – تمرق شريان أبهر – قصور تاجي (نادر) – تلف الجهاز الناقل مما يؤدي إلى اضطراب في النقل والنظم … وتغيب الإصابات السامية والانصبابات.

  • اصابة رئوية :

أمراض رئة تحددية وبالتالي نشاهد انتانات رئوية متكررة – تليف رئوي وقصور تنفسي بشكل تدريجي.

  • إصابة عصبية :

خلع رقبي C1 C2 وبالتالي قد يحدث ألم وخدر في الرأس وأعراض عصبية في الأطراف الأربعة وهنا يأتي دور MRI كما وجدنا سابقا.

إذ يستخدم المرنان المغناطيسي لتأكيد الخلع الرقبي حيث يؤكد وجود الانضغاط، كما نقيس المسافة بين الفقرتين C1 و C2 فإن كان 11 ملم فهو (تحت خلع)، وإن كان (> 12 ملم) فهو (خلع) يحتاج للتداخل الجراحي لأن المسافة الطبيعية هي 10 ملم أو أقل وفي حال حدوث الخلع قد يحدث خزل بالأطراف الأربعة أو بالطرفين العلويين .

أذيات أخرى كانضغاط نخاع أو ذيل الفرس بسبب تضيق القناة الفقرية Spinal Stenosis ، وتضيق القناة الشوكية بسبب تنس الرباط الخلفي ويتظاهر بالعرج المتقطع أحيانا.

  •  إصابة كلوية :

اعتلال كلوي بسبب زيادة طرح الغلوبيولينات المناعية IgA + بيلة بروتينية خفيفة .

لذلك نتحرى عن البروتين والدم في بول مرضى التهاب الفقار اللاصق بين الحين والآخر لأن الإصابة الكلوية تغير الإنذار والمعالجة .

  • إصابة هضمية :

نادرة فقد نشاهد داء كرون، التهاب كولون تقرحي. فالروماتيزم المعوي قد يسبب التهاب فقار لاصق ثانوي

إذا .. تذكر أمور هامة توجهك للتشخيص : التهاب قزحية ناكس – التهاب الشريان الأبهري – التهاب  مغارس الأوتار

التهاب الفقار اللاصق الثانوي

قد يكون التهاب الفقار اللاصق بدئية Idiopathic وهو أشيع من الثانوي (نادر عند النساء وشائع عند الذكور)، وقد يكون ثانوية Secondary (الغالب عند الإناث)

وهو يحدث نتيجة لعدة أمراض منها:

  •   داء رايتر : تكرار الإصابة يؤدي للتحول إلى التهاب الفقار اللاصق.
  • الروماتيزم المعوي : مجموعة أمراض مفصلية مشاهدة في أمراض الكولون الالتهابية المزمنة وخاصة داء كرون Crohn ‘ s Disease والتهاب الكولون التقرحي Ulcerative Colitis .. .
  • الداء الدوري : أو التهاب الأغشية المصلية المتعدد (حمى البحر الأبيض المتوسط) والذي يتظاهر على شكل هجمات من الترفع الحروري مع التهاب المفاصل وغشاء الجنبة والبريتوان، وخاصة إذا تكرر لدى الأطفال حيثأنه يسبب ظهور إصابة التهابية مزمنة في المفاصل.
  •  داء بهجت : مرض مناعي ذاتي مصنف ضمن التهابات الأوعية ،

يتميز داء بهجت بالثالوث:

  • إصابة عينية (التهاب قزحية).
  • إصابة مفصلية: أحد أشكالها هو التهاب الفقار اللاصق.
  • إصابة أغشية مخاطية فموية تناسلية : تتظاهر بقرحات فموية تناسلية ناكسية .
  •  الروماتيزم الصدي psoriatic Arthritis : إصابة مفصلية عند مرضى الصداف تأخذ في أحد أشكالها شكل التهاب الفقار اللاصق.

التطور السريري للالتهاب الفقار الثانوي :

يتظاهر المرض بشكل هجمات مترقية لا تملك دورية أو انتظام ، تظهر دون سبب واضح (بعد التعرض للبرد الشديد – إنتان – رض – جهد – حمام ساخن) .

الإصابة متطورة لأن الهجمات تحدث على أرضية هجمات سابقة لها حيث لا تنتهي الهجمة بالشفاء بل تخف الهجمة إلى أن تأتي هجمة أخرى وبالتالي كل هجمة تأتي أسوأ من سابقتها ، وتصيب منطقة جديدة أحيانا .

تبدأ الإصابة بالمرحلة ما قبل الشعاعية بتظاهر ألم في الظهر بسبب التهاب في المفصل الحرقفي العجزي (يمكن كشفه بالمرنان و الطبقي المحوري)، ومن ثم تترقى بترقي المظاهر الشعاعية حتى ظهور النواتئ العظمية .

تنتقل الإصابة من المفصل الحرقفي العجزي لتصل إلى مفاصل العمود الفقري وهنا قد يحدث تضيق القناة الشوكية واختناق النخاع الشوكي Spinal Stenosis وانضغاطه يحدث العرج المتقطع

Intermitent Paralysis (وذلك عندما تكون التكلسات متوضعة في الناحية الخلفية من القناة) وهو ألم يحدث بعد المشي لمسافة معينة حيث يتوقف المريض فيرتاح ثم يعود ليمشي نفس المسافة السابقة ليتألم عندها.. وهكذا”.

كما أن الإصابة قد تصل إلى العمود الرقبي مما يؤدي لحدوث خلع في تمفصل الفقرة الأولى مع الثانية وبالتالي ضغط النخاع الشوكي في مستوى الألياف النازلة من الدماغ وأذية العصبون المحرك العلوي.

وكما ذكرنا فإصابة العمود الفقري تؤدي إلى تحدد الحركة حيث يأخذ الإنسان وضعية الإنسان الحجري أو المتحجر حيث لا يستطيع أن يحرك عموده الفقري فينحني إلى الأمام ويرفع رأسه .

على الرغم من أن غالبية حالات الإصابة تأتي بالشكل الصاعد إلا أنه قد تحدث الإصابة من وسط الظهرأو أعلاه ثم تنزل نحو الأسفل ، وهنا قد لا يكون الحدب بوضوح الحدب في الشكل الصاعد.

وكما ذكرنا كذلك قد تؤدي إصابة المفاصل القصية الضلعية والقصية الفقرية إلى حدوث إنتانات الرئة المتكررة التالية لتحدد حركة القفص الصدري .

إذا فالإصابة الجهازية تحدد الإنذار الحياتي لالتهاب الفقار اللاصق (الإصابة الصدرية والكلوية والوعائية).

تشخيص التهاب الفقار الثانوي

يفضل أن يتم التشخيص في أبكر وقت ممكن لأن هذا المرض غير تراجعي ، كما أن المعالجة تكون مفيدة في المراحل المبكرة بعكس المراحل المتقدمة . )

  •  القصة السريرية :

وخاصة الألم الالتهابي الليلي (المعاود) واليبوسة المفصلية في أسفل العمود الفقري مع يبوسة صباحية ووجود الحدب يعزز الشك ومع الأسف معظم المرضى يشخصون بألم عضلي في العمود الظهري أو فتق نواة لبية والفرق في المعالجة كبير بينهما.

  • التشخيص الشعاعي :

وهو الشخص الأساسي لأن العلامات الشعاعية علامات دامغة نوعية ووصفية، نبحث عنها مكان إصابة المرض :

  •  المفصل الحرقفي العجزي : وتختلف المشاهدات حسب درجة المرض. :0 Grade : تعتبر طبيعية على الصورة البسيطة أو حالة ما قبل شعاعية رغم وجود المرض ، وهي تكشف با MRI و CT Scan والتصوير الرمضاني للعظم، وهو يدل على وجود إصابة التهابية باكرة في المفصلSacroiliitis
  • 1 Grade :

اتساع كاذب للمفصل الحرقفي العجزي أي تزداد المسافة المفصلية ، وسببه الالتهاب الموضعي وتوسع الأوعية وتنشط كاسرات العظم التي تؤدي إلى جرف الكالسيوم فيبدو المفصل متسع بشكل عياني ولكنه غير متسع واقعية.

  • 2 Grade :

شاهد انقراص السطوح المفصلية وتشرشر حواف المفصل (تشبه حافة طابع البريد)، وكذلك شاهد تصلب السطوح العظمية تحت المفصلية.

  • 3 Grade :

ونشاهد فيها الغياب التام (الإنمحاء) لكل معالم المفصل بسبب امتداد الجسور العظمية من كلا الطرفين باتجاه الآخر، وهذا يتسبب في غياب المسافة المفصلية على الصورة الشعاعية، وفي المرحلة المتقدمة نجد أن المريض لم يعد يتألم من المفصل.

 تصوير العمود الفقري :

 في الصورة الجانبية :

  • تشاهد الجسور التكسية أو بالأحرى تكس الأربطة أمام القرص الفقري ثم خلفه، وبالتالي التحام حواف الفقرات، وهنا يفشل المريض في عطف أو بسط العمود الفقري.
  • ولكن مما يجب أن نلفت النظر إليه هو عدم انقراص المسافة المفصلية حتى ولو كان التكلس شديدا وممتد ليشمل كافة العمود الفقري.
  • يمكن أحيانا مشاهدة تكلس في الأربطة بين القوات الشوكية Intraspinous Ligaments

الصورة الخلفية الأمامية :

  •   انتفاخات أمام العمود الفقري (علامة قصب السكر Bamboo Sign) : وهي ناجمة عن تكلسات عرطلة(انتفاخات كلسية) للأربطة أمام القرص الفقري.
  •  تكلسات جانبية (علامة سكة القطار Tramway : ناجمة عن تكلس الأربطة على جانبي العمودالفقري حيث تشاهد هذه التكلسات ممتدة على جوانب أجسام الفقرات والأقراص الفقرية بشكل يشبه تماما سكتي القطار المتوازيتين.

 إصابة المفاصل المحيطية :

  •  انقراص المسافة المفصلية.
  • تنبتات عظمية مكان انغراس الأوتار ومن ثم تكلسها.
  •  بداية تأكل السطوح المفصلية وتصلب العظم تحت السطح المفصلي.
  •  علامات خاصة بإصابة مفصل الكاحل:
  •  علامة المهماز أسفل عظم العقب (منقار) يشاهد خاصة في التهاب الفقار اللاصق الثانوي
  •  تكلس وتر آشيل Achilles.

ملاحظة :

أفضل طريقة لرؤية خلع C1 – C2 بالرنين، إذا نلجأ لتصوير MRI عند الشك بإصابة عصبية (بالإضافة للحالة الباكرة) سواء في العمود القطني أو الرقبي.

أيضا يمكن إجراء صورة صدر بسيطة للكشف عن تليف الرئة Pulmonary Fibrosis.

التشخيص المخبري :

نشاهد في الاستقصاءات المخبرية العلامات الالتهابية اللانوعية (ليست مشخصة) بل تدل على مدى شدة الهجمةارتفاع ESR and CRP ، تغيرات في الصيغة الدموية، مثل الارتفاع البسيط WBC وفقر الدم الخفيف ناقص الصباغ وزيادة الصفيحات).

ونلاحظ أن باقي العلامات أيضا غير نوعية ولذلك تعتبر عوامل موجهة فالعلامات الشعاعية هي الدامغ الرئيسي بالإضافة للأعراض. ومن هذه العلامات

  • ارتفاع IgA في الدم وذلك لمعرفة هل هناك إصابة كلوية .
  • تحري الزمرة النسيجية HLA – B27 وخاصة في الأشكال غير النموذجية للتثبت من الإصابة.
  •  تحري مضادات الأجسام ضد بعض الجراثيم المسببة كالشيغلا والكلاميديا و الكليبسيلا (إيجابيتها لا تعني الإصابة بالمرض حتما).
  • ارتفاع في بعض المعقدات المناعية.
  •  ونتحرى عن العلامات المخبرية المرافقة كالأذية الكلوية والكبدية والمعوية أي الإصابات الجهازية.
  • [العامل الرثوي سلبي

إذا .. القصة السريرية مفيدة والمخبريات موجهة والأشعة مؤكدة ، ورغم ذلك تم وضع عدة معايير لتشخيص التهاب الفقار اللاصق وهاكم بعض المعايير (للمؤانسة) :

التشخيص التفريقي لإلتهاب الفقار اللاصق

فتق النواة اللبية Herniation of Nucleus Pulposus :

أكثر ما يتداخل مع تشخيص التهاب الفقار اللاصق حيث أنه يؤدي إلى ألم ظهري أو قطني يتشابه مع ألم التهابالمفصل الحرقفي العجزي، وأهم النقاط المفرقة بين التشخيصين هي :

  • ألم الفتق اللبي هو ألم ميكانيكي يشتد بالحركة ويخف بالراحة.
  • اليبوسية في فتق النواة اللبية ناجمة عن تشنج العضلات وليست يبوسية صباحية التهابية.
  • في الصورة الشعاعية يمكن أن نجد انقراص أو انزلاق فقرات أما في AS فتكون المسافة الفقرية طبيعية. . • الفحوصات المخبرية في فتق النواة اللبية تكون طبيعية.

التهاب الفقار اللاصق والحمل :

  • لا يؤدي إلى إسقاطات (كما هو الحال في الذئبة ).
  • لا يتحسن بالحمل ( كما هو الحال في الداء الرثياني ).
  • المشكلة تحدث أثناء الولادة لأنها تتطلب بعض التوسع في المفصل الحرقفي العجزي .
  • إذا هذا المرض حيادي من ناحية الحمل .

 التهاب الفقار اللاصق و القدرة الجنسية للرجل

  • ليس له أي تأثير بعكس بعض الأمراض الأخرى ( مثل داء بهجت الذي سترسمه فيما بعد ) .
  • كما أن الأدوية التي يأخذها المريض ليس لها أي تأثير على القدرة الجنسية .

علاج التهاب الفقار اللاصق 

للأسف لا يوجد حتى الآن علاج نوعي باكر للمرض والسبب هو عدم معرفتنا بالمسبب.

فالتهاب الفقار اللاصق من أقل الحالات استجابة للأدوية المعدلة للمرض.

قواعد عامة :

  • الرياضة الخفيفة مثل السباحة (تخفف التيس وتمطط المفاصل وتؤخر التحديد في الحركة) ، وكذلك تجري تمارين الشهيق والزفير لتأخير حدوث تحدد حركة القفص الصدري .
  • تجنب البرد الشديد والإجهاد.
  • تجب الدفء الشديد (تجب الحمامات الساخنة)، لأن الخروج من حالة الدفء الشديد سيسبب غالبا تحريضا الهجمة تالية.
  • ليس هناك أي حمية غذائية للمريض حيث لا تؤثر طبيعة الغذاء على المرض .
  • المشدات التقليدية فاشلة ، لكن يمكن استخدامها في حالات خاصة “مثلا صبية في أول طلعتها”.
  • تصحيح المفهوم التقليدي الخاطئ بحول اللجوء إلى الحمامات الساخنة (ساونا ، جاكوزي) لمعالجة هذه الحالات ، نقول لهم بأن كل مريض يعاني من التهاب مفاصل مزمن عليه تجنب الحرارة الشديدة

بما فيها الحمامات الساخنة لأنه وان ارتاح على هذه الحمامات فإن هذه الراحة مؤقتة لأن ذلك سيزيد من تواتر الهجمات و شدتها .

  • المساجات وبشكل عام غير مفيدة لأن الحدب غير تراجعي وهو ليس تشنج عضلي ولكن قد يفيد في تخفيفا الآلام ويمنع استخدام الأشعة تحت الحمراء في المعالجة الفيزيائية ، أي فقط تدليك باليدين.

المعالجة الدوائية :

  • NSAIDs : وهي الخط الأول ويمكن استخدام أي من أفراد هذه المجموعة دون استثناء (ديكلوفيناك، كيتوبروفين، مركبات الأوكسيكام)، ولكن التهاب الفقار اللاصق يستجيب بصورة أفضل للأدوية التالية
  •  الإندوميتاسين 200 ملغ /يوم (وهو المفضل ويجب أن تكون الجرعة الرئيسية مسائية).
  • الديكلوفيناك.
  • الفينيل بوتازون : في الواقع إن مركبات هذه المجموعة قد تسبب نقص محببات لذا سحبت من الأسواق في بعض الدول حصر استخدامها في مشاف خاصة لمرضى التهاب الفقار اللاصق فقط).

إذا حاليا نبدأ بالإندوميتاسين مع الديكلوفيناك. وأغلب المرضى يستجيبون عليها..

  • الستيروئيدات : لا تستخدم إلا في الحالات التالية :
  • وجود إصابة جهازية : كما في حال شاب لديه التهاب قزحية شديد ثنائي الطرف أو اعتلال كلوي ب IGA أو اختلاطات رئوية، أي أن الستيروئيدات مستطية حكمة في الإصابة الجهازية، وتوصف لفترة قصيرة حيث من النادر تثبيت الجرعة الدائمة لها.
  •  وجود هجمة شديدة من التهاب الفقار اللاصق لم تستجب على NSAIDs :
  • الأدوية المعدلة للمرض والمثبطة لتطوره (الأدوية مديدة التأثير):
  •   وأفضلها مركب السلفاسالازين والذي يعطي تأثيرا متواضعا مقبولا في بدء المرض بجرعة 2 ملغ يوميا، وعند ضبط المرض يجب تخفيف الجرعة .
  • السلفاسلازین مفيد في الإصابة المحيطية بشكل أكبر من الإصابة المركزية وفي بلدنا يوجد استفادة مقبولة في الإصابة المركزية أيضا على عكس ما تشير إليه الدراسات في الاتحاد الأوروبي حيث يرون أن السلفاسلازین مفيد في الإصابة المحيطية ولكنهم أخيرا اقتنعو بواقعنا ونتائجنا .
  •  يمكن استعمال أملاح الذهب في العلاج. و لكنها لم تعد متوفرة حاليا. – الميثوتركسات و د-بنسلامین و باقي الأدوية المستعملة في RA غير مفيدة.
  •  كما أن فعالية السلفاسالازین وأملاح الذهب في التهاب الفقار اللاصق أقل منها في الداء الرثياني، ولكن نبدأ بهذه الأدوية فور تشخيص المرض مهما كانت الفائدة منها لأنها تؤخر تطور المرض.
  • أما الجراعات:
  •  المعالجة البيولوجية : . تعتبر حاليا أفضل المعالجات الالتهاب الفقار اللاصق و تستعمل أضداد – TNF فقط ( على الأقل حتى الآن ) أي Anti Tumor Necrosing Factor. وهو يعطي نتائج سحرية بشكل فظيع فبعد أستخدامه في مشفى الجامعة ل8 – 7 أشهر ضبط المرض بشكل ممتاز عند المرضى (بجرعتين إلى ثلاث جرعات) ولكنها ما زالت محصورة بالقادرينعلى توفير ثمنها المكلف.
  •  تم التأكد من فعالية مضادات ال TNF في الحالات المعندة غير المستجيبة ل NSAID ( الاستجابة كبيرة و أكيدة ) و Etanercept (50 mg subcutaneously once a week), adalimumab (40 mg subcutaneously every other week), or infliximab (5 mg/kg every other month by IV infusion).
  •  إعطاء مضادات القلق يفضل إعطاؤها في المرحلة الأولى من المرض ريثما يتأقلم المريض مع فكرة مرضه المزمن ، كما تفيد في حال ظهور أعراض تشنجية.

 العلاج الجراحي:

ويستطب في الحالات التالية :

  • تثبيت خلع رقبي ، خاصة خلع- C2 . C1
  • توسيع قناة لإزالة الضغط عن النخاع الشوكي إذا كان شديدا. حيث لا يفك الالتصاق والتكلس بالعمل الجراحي و نادرا ما تجرى هذه العملية.
  • تبديل المفاصل المحيطية المخربة (الورك – الكاحل – الركبة).
  • ولا يستطب في تصحيح الحدب الظهري ، تكلسات الأربطة القفوية .

  ملاحظات . وتعقيبات :

الفرق بين التهاب الفقار اللاصق البدئي والثانوي

من حيث الأعراض:

  •  التهاب الفقار اللاصق الثانوي يشمل أعراض المرض السابق المسبب لالتهاب الفقار اللاصق، وهذا لا يحدث إلا بعد سنوات من الإصابة الأساسية.
  •  التهاب الفقار اللاصق الثانوي ذو تطور أخف من تطور البدئي.
  •  الإصابات الجهازية تكون أخف في التهاب الفقار اللاصق الثانوي.

 من حيث التشخيص الشعاعي:

في التهاب الفقار اللاصق الثانوي تكون العلامات الشعاعية غير كاملة فلا نرى الشكل الموصوف الكامل في المرض البدئي (فمثلا نرى إصابة وركية في طرف واحد).

من حيث العلاج:

معالجة السبب الرئيسي تخفف التطور بشكل كبير

يتميز التهاب الفقار اللاصق الطفلي الشبابي المزمن) عن التهاب الفقار اللاصق بـ :

  • إصابة المفصل الحرقفي العجزي قد لا تكون متناظرة .
  • الإصابة عادة لا تكون صاعدة بالتسلسل من الأسفل للأعلى : بل يصاب مثلا الجزء الظهري فالقطني فالرقبي.
  • إصابة المفاصل المحيطية (كاحل-ركبة) أكثر ورود (۵۰۷٪
  • يسبب تأخر النمو والقزامة .
  • متلازمة وليس داء

مع التظاهرات الخاصة بهذا المرض (خصوصا الجهازية) وكثرة الأمراض المرتبط وقوعه بوقوعها ( داء كرون ، التهاب الكولون التقرحي ، التهاب المفاصل التنكسي ، التهاب القزحية الناكس ، التهاب المفاصل الصدای …..) بعد البعض التهاب الفقار اللاصق متلازمة أكثر من كونه مرضا.

الخلاصة 

  • التهاب الفقار اللاصق هو مرض الذكور في سن الشباب بشكل رئيسي .
  • مرض التهابي مزمن متطور مخرب ومشوه يصيب المفصل الحرقفي العجزي ومفاصل العمود الفقري ، الإصابة لا تراجعية وتزداد مع الزمن ، و يتميز عن باقي أمراض المناعة الذاتية Autoimmune Diseases بتكاثر عظمي وامتداد جسور عظمية بين سطحي المفصل
  • ينتشر بشكل أكبر عند العرق الأبيض ، و أثبتت الدراسات وجود استعداد وراثي واضح خاص عند الأشخاص حاملي الزمرة النسيجية HLA- B27 .
  • يحدث في هذا المرض خلل في استجابة الخلايا اللمفاوية المثبطة CD8.
  • قد تبدأ الإصابة بالمفصل الحرقفي العجزي، وتبدأ أحادية الجانب ولكن لا تلبث أن تصبح ثنائية الطرف ، ثم تنتقل صعودة لتصيب مفاصل العمود الفقري ، ويمكن أن يصيب الارتفاق العاني في حالات نادرة .
  • في الإصابة المفصلية هي الأساس بالتشخيص . ما يشاهد في هذا المرض ألم أسفل العمود الفقري في منطقة الإليتين (مكان الجلوس) : و هو ألم التهابي مستمر دائم يشتد في الليل ويوقظ المريض في النصف الثاني من الليل .

 أهم الإصابات الجهازية التي يمكن أن تحدث :

  •  التهاب القزحية .
  •  الآفات الرئوية التحددية .
  • تضيق القناة الفقرية .
  • الاعتلال الكلوي بسبب زيادة طرح الغلوبيولينات المناعية IgA .

قد يكون التهاب الفقار اللاصق بدئية Idiopathic وهو أشيع من الثانوي (نادر عند النساء وشائع عند الذكور)، وقد يكون ثانوي Secondary (الغالب عند الإناث) .

هجمات مترقية لا تملك دورية أو انتظام .

التشخيص الشعاعي هو الشخص الأساسي لأن العلامات الشعاعية علامات دامغة نوعية ووصفية .

هذا المرض حيادي من ناحية الحمل . في الرياضة الخفيفة مفيدة جدا ، و يجب تجنب الدفء الشديد و البرد الشديد .

 العلاج :

  • الإصابة المركزية :Anti TNF و البعض لا زال يضيف السلفاسالازین.
  • الإصابة المحيطية : السلفاسالازین و الستيروئيدات القشرية .

 

 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز