الربو عند الأطفال

الربو بالانكليزية asthma هو مرض مزمن التهابي للطرق الهوائية والتي يلعب فيها العديد من الخلايا دورا خاصة الخلايا البدينة ، الخلايا الحمضة ، الخلايا T اللمفاوية ( أي أنه مرض يتأثر بالحساسية ).

عند الأشخاص قابلي التأثر أكثر من غيرهم يحدث حالات متكررة من الوزيز وقصر النفس بالإضافة إلى عدم راحة بالصدر وسعال وخصوصا في الليل والصباح الباكر .

هذه الأعراض عادة تترافق مع انتشار واسع ولكن متغير لتحدد الطرق الهوائية القابلة للعكس جزئيا على الأقل أما بشكل آني أو بالمعالجة ، هذا الالتهاب يسبب أيضا فرط الاستجابة التحسسية على المنبهات المختلفة .

[toc]

انتشار الربو عند الأطفال

يعتبر الربو مرضاً شائعاً و انتشاره في ازدياد مستمر ، وتشير الدراسات التي تستخدم قياسات موضوعية للوظيفة الرئوية و ارتكاسية الطرق الهوائي و الأعراض إلى أنه بحدود 7% من البالغين وحتى 15% من الأطفال في بريطانيا لديهم ربو، و توجد وراء زيادة انتشار الربو زيادة هامة في الأسباب و الأكثر احتمالاً تلك الأسباب المتعلقة بتبدلات المحيط داخل المنزل والتي تتضمن التعرض الباكر للمؤرجات الهوائية و دخان السجائر و بعض أخماج الطفولة و التبدلات الغذائية ، ويوجد اختلاف واسع في الانتشار الجغرافي للربو حيث تلاحظ أعلى المعدلات في نيوزلندة واستراليا وUK وأدنى المعدلات في بلدان كالصين و ماليزيا.

ماهو الربو من ناحية التشريح المرضي

هو تفاعل معقد يتواسط الخلايا والسيتوكينات والتي تؤدي إلى التهاب وبدوره يؤدي الى تقلص العضلات الملساء للطرق الهوائية وفرط ضخامة وتنسج مع ارتشاح وعائي مجهري وتفعيل عصبونات الطرق الهوائية وتحفيز الخلايا على الإفراز المخاطي .

كما يحدث تمزق الخلايا الظهارية الهدبية وعرض في الكولاجين في شبكة اللمعة لطبقة الغشاء القاعدي.

تتميز التغيرات الخلوية بـ :

•  خلايا بناءة : مثل الخلايا الظهارية – الغدد المخاطية – الخلايا البطانية وصانعات الليف العضلي .
•  خلايا مقيمة : الخلايا العظمية المشتقة من النقي – الخلايا البدنية – البالعات .
•  الخلايا الارتشاحية :الحمضات –  CD4 المساعدة – T  الليمفاوية المعتدلات – القاعدية والصفيحات .

الخلايا الالتهابية تؤدي إلى إطلاقالهيستامين–العامل الصفيحي الفعال – مشتقات الاراشيدونيك مثل البروستاغلاندينPG)D2 ) – سيستنيل اللوكوترينLTe4  – LTD4 ، LTC4القادرة على توليد أنواع مختلفة من الوسائط التي يمكن أن تحدث تقليص قصبي .

تؤدي تعرية ظهارية الطرق الهوائية إلى :

• وذمة الطرق الهوائية .
• نقص المواد المخاطية التي تحمي الطرق الهوائية .

وهذا الضرر الظهاري يروج إلى فرط الاستجابة التحسسية القصبية لأن المواد المخرشة تصل إلى نهايات الأعصاب ذات الحساسية المتزايدة ، إن وذمة مخاطية الطرق الهوائية سببها ازدياد نفوذية الشعيرات في تسرب بروتين المصل إلى الخلال .

كما أن سماكة المخاطية الكثيفة في الربو يساهم في سماكة جدر الطرق الهوائية ولذلك تتضيق لمعة الطرق الهوائية .

– يشير الدليل المتزايد إلى الربو كمرض فهو مرض إعادة هيكلية الطرق الهوائية الذي يتضمن تفعيل وحدة إنماء اللحمة المتوسطة الظهارية ( EMTU ) .

ميزات ثانية في الربو :

وهي تفيد في تشخيص المرض :

•  ثخانة شبكية الغشاء القاعدي .
•  تضيق اللمعة .

في باقي الأمراض مثل :التوسع القصبي – COPD_ السل يظهر سماكة الغشاء القاعدي أكثر موضعية ومتغير .

•  ازدياد كتلة العضلات الملساء وتساهم في سماكة جدر الطرق الهوائية .
•  تتغير البنية الهندسية للطرق الهوائية بترسب الكولاجين IIIوالفيبرونكتين تحت الغشاء القاعدي .
• الميثاكولين والهستامين تعمل مباشرة على العضلات الملساء للطرق الهوائية .

هجمة الربو الحادة تؤدي إلى فرط انتفاخ وتؤدي إلى زيادة قوة الارتداد المرنة والتي تعمل على الوقاية من تضيق الطرق وتحدث بالاعتماد على حجم وقطر الطرق الهوائية لأن ارتباط البرانشيم يسبب ربط أعظمي للطرق الهوائية مع أحجام الرئة العظمى .

الالتهاب قد يفصل الترابط الميكانيكي بين البرانشيم والطرق الهوائية التي تساهم في تضييق الطرق الهوائية وفرط الاستجابة التحسسية القصبية BHR .

فأثناء الهجمة تزداد مقاومة الطرق الهوائية أكثر من 10 أضعاف وكل قياسات الطرق الهوائية تكون شاذة مثل PEFP,FEV1ومعدل,FEV1 / FUC والتوصيلات النوعية .

أثناء الهجوع أي خارج الهجمات تكون كل النتائج طبيعية  ,وفي الأطفال والبالغينالصغار مع أمراض معتدلة ، انسداد الطرق الهوائية عكوس كليا .

أما الكهول أو أي عمر أكثر شدة وأعراض مستمرة يكون انسداد الطرق الهوائية عكوس جزئيا على الرغم من استمرار مضادات الالتهاب المكثفة وموسعات القصبات متضمنة جرعات عالية من  الكورتيزون .

في الربو التحسسي الخارجي : المستضد محصور في مخاطية الطرق الهوائية ويعرض إلى الطبقة التحتية خلايا بطانية وخلايا لانغرهانسالتغصنية المقيمة .

التأتب : قد يعرف بأنه قابلية وراثية كبيرة لتطور IgE مباشرة على المحسسات ومنها الشائعة : العث – الغبار – البروتين الحيواني – غبار الطلع – فطور .

حيث يخترق المستضد تحت المخاطية ثم الخلايا المحببة وبالعات الأنسجة وأخيرا يدخل الجهاز اللمفاوي بعد الانحلال الأنزيمي .

ومن الملاحظات الهامة أن تشكيل الضد ( IgE ) للمستضد النوعي لا يحدث في السنة الثانية أو الثالثة من العمر .

– الربو التحسسي أقل شيوعا أثناء الرضاعة ويكون فيه ظهور موسمي واضح المعالم .

بتجنب المستضد المسيء قد يؤدي إلى تحسن مثير في الأعراض ووظائف الرئة و BHR .

الربو غير التحسسي عند الأطفال

يحدث عند مرضى ليس لديهم مظاهر نموذجية للتاتب أو الحساسية أو قصة عائلية ايجابية للتحسس أو الربو .

والتي تتضمن فرط حساسية فورية ايجابية كارتكاس لاختبار الوخز الجلدي بعد التعرض لمختلف المحسسات الهوائية مترافق بارتفاع IgE المصل.

يصاب به المرضى الأكبر سنا من مرضى الربو التحسسي  وتبدأ الاصابة بعمر متأخر .

خزعة القصبات للربو غير التحسسي ( الداخلي ) يظهر ارتاح القصبات بخلايا التهابية كثيف في المخاطية مع كريات بيضاء وبالعات خلايا CD3 و CD4 كما أنالربوالغير تحسسي ( الداخلي ) فيه خلايا T  الضخمة استجابة للمحافظة على نفس الدرجة والأعراضو BHR  .

وقد يتدخل بتفعيل لأي مستضد غير محدد مثل مستضدات ذاتية أو مستضدات فيروسية .

عوامل خطر الربو عند الأطفال

• علم وراثة الربو :مع الاثباتات المؤكدة لوجود انتقال مورثي فانه مركبا ويختلف بحسب النمط الربوي.
•  الجنس والعرق :

• الربو الطفلي أكثر انتشارا في الأولاد وسن المراهقة عند الاناث اكثر من الذكور .
• العرق الأسود : يرتبط بخطر كبير بالموت الربوي .

• العامل البيئي : يرتبط الحدوث الأعظمي للربو بالمدينة وكذلك فإن العوامل المهنية من أكثر العوامل المسببة للربو المهني بالإضافة إلى ضخامة التلوث في الهواء الداخلي والخارجي.
•  الإنتان التنفسي : فيروسات – بكتريا  لا نمطية – ذات الرئة بالكلاميديا –ميكوبلازما تتعلق بالهجمات الربوية بشكل مؤقت تفاعل سلسلة البوليميرازPCR على عينة من خزعة قصبية من ربو مزمن مستمر .

العلاج بالماكروليدووالكلارثيرومايسين حسن وظائف الرئة وانقص المقدار النسيجي لـ IL5 في هؤلاء المرضى مع ايجابية PCR  .

الماكروليدساعد في ضبط الربو في بعض مرضى الربو المستمر .

• التهاب الأنف التحسسي وأمراض مرافقة ( الجيوب والأنف ) للربو ، وان الربو والتهاب الأنف التحسسي يحدثان سوية بنسبة أكثر من 40 % ووجود التهاب انف تحسسي عن طفل < 7 سنوات يتوقع عنده الربو مستقبلا .
• تدخين + التهاب الأنف التحسسي ـــــ يتوقع 3 أضعاف خطر الربو .
• الحمضات والخلايا اللمفية الالتهابية في الطرق التنفسية العلوية والسفلية نفسها .

تبين من الدراسات بان شدة مختلف الأمراض تحدث بالتوازي فخطر الربو والتهاب الأنف التحسسي هي نفسها فهما مرضان مختلفان ولكنهما يؤثران على السكان مع خطر متشابه.

واكتشف بان المرض مع  AR على الرغم من ندرة الأعراض الرئوية له ووظائف رئوية شاذة وعند إجراء اختبار الميتاكولينالهيستامين فيحدث  BHR  تحسسي قصبي .

كما أن زفير NO يزداد في مثل هؤلاء المرضى .

خزعة القصبات ( سيطرة خلايا حمضية + خلايا بدينة ).

• الوزن : أن يكون الشخص زائد الوزن وقليل الوزن وكلاهما ارتبط بخطر متزايد للتطور للربو .

تخفيف الوزن عند البدين ارتبط مع تحسن وظائف الرئة والأعراض خصوصا تغير معدل PEFR .

•  الحياة في مزرعة ينقص خطر التاتب والتهاب الأنف التحسسي في سن المراهقة ، حيث يقترح العوامل البيئية لربما لها  تأثير وقائي دائم ضد تطور الحساسية .

•  الانتقال من القرى إلى المدن واستعمال الوقود الحديث وترك وقود المواد العضوية ارتبط بنسبة متزايدة للتحسس والأعراض التحسسية .

•  هناك علاقة طردية بين حجم العائلة والربو .

إن استخدام مانعات التأكسد قد تحمي ضد تطوير الربو .

القصة الطبيعية للربو

في الطفولة 10 %

5 – 6 % في سن المراهقة والبلوغ المبكر .

7 – 9 % في سن الرشد .

إن نمو الرئة عند الأطفال الربويين يكون طبيعي نسبيا ولكن يمكن أن تنقص في البعض مع الأعراض المستمرة والأكثر شدة حتى في أولئك الذين يصبحون بدون أعراض في سن المراهقة .

تبقى وظائف الرئة شاذة والسعال و  BHR مستمر .

3 مظاهر في ربو الطفولة يتوقع على الأرجح أن يكون عنده أعراض دائمة في سن البلوغ :

•  تأتب شديد ( أو حساسية ) يقرر باختبار جلدي .
•  واسمات درجة الارتكاس القصبي .
•  صعوبة السيطرة على الربو .

وخصوصا عند البنات الصغيرات :ارتفاع IgE في المصل و   الحمضات,ارتكاس اختبار الجلد على المحسسات الهوائية ( الضبوبية ) يشاهد عند الأطفال مع وزيز مستمر من الطفولة المبكرة إلى الطفولة المتأخرة ولكن ليس الذين لديهم وزيز في السنوات الستة الأولى من العمر ولكن تنمو أكثر في الوزيز بعمر التسع سنوات وزيز عابر .

العديد من المرضى يبدؤون بوزيز متكرر بعد الإنتان الفيروسي التنفسي في البالغين وحدوث بداية جديدة للربو في كل الأعمار حتى المرضى المسنين وهذا النموذج قد يتطور بشكل مفاجئ أو تدريجي إلى وزيز مستمر وغالبا شديد و الاستجابة ضعيفة .

وفي أوقاتأخرى يتطور الربو بشكل انفجاري بدون أعراض تنفسية سابقة فورا بعد بداية نموذجية لإنتان تنفسي فيروسي .

أعراض الربو عند الأطفال

الثالوث النموذجي للربو :

•  وزيز .
•  قصر نفس .
•  سعال مع أو بدون إنتاج للقشع .

تزول هذه الأعراض كاملة في الربو مع الوقت .

Spirometry وقياس الجريان الأعظمي ضروري للوقاية من الربو .

العلامات :

تشنج القصبات :

• ارتبطت كنتيجة مباشرة لتضييق الطرق الهوائية المنتشر وفرط الارتكاس المخاطي .
•  و كنتيجة غير مباشرة لتأثيرات المنعكس من ازدياد في عمل التنفس : نتيجة ازدياد المتطلبات الاستقلابية في الجسم والتفريغ العصبي الودي المنتشر .

( تسرع تنفس – تسرع قلب – مظاهر الربو الحاد )

مظاهرهجمة الربو الحادة :

•  تسرع قلب جيبي واختلاط لعلاج الربو في العلاج الودي والثيوفللين.
•  تسرع التنفس 25 – 28 مرة / د أو > 30 مرة / د .
•  تسرع نبض 100 ضربة / د أو > 120 ضربة / د .
•  في الربو الحاد يكون التقلص البطيني غير تام وهذا يحدث أحيانا أماالإضطراب في النظم الأذيني فغير شائع نهائيا .
•  عند إجراءE CG  في الربو الشديد الحاد نجد P رئوية – حصار غصن أيمن – وإجهاد بطين أيمن _انحراف محور القلب للايمن.
•  وزيز موسيقي منتشر لكن حدته لا تتوقع شدة الربو بشكل مؤكد .
•  معدل الجريان ينقص بمقدار  25 % عموما .
•  وزيز شهيقي وزفيري ووزيز عالي النبرة تترافق مع انسداد طرق هوائية كثيرة, في حالات شديدة جدا قد يغيب الوزيز مما يقترح حركة هواء ضعيفة وقصور تنفس وشيك .
•  يطول زمن الزفير نموذجيا .
•  فرط انتفاخ الصدر نتيجة انسداد الطرق الهوائية وحصر الهواء _استعمال عضلات مساعدة.
• نبض عجائبي .
•  تعرق ، بالرغم من أن غيابه لا ينفي هجمة حادة .
•  الزرقة وعلامات الحماض بفرط الكربون الحاد وتغير المحاكمة العقلية إجمالا لكن في حالات نهائية .
•  استخدام عضلات مساعدة ونبض عجائبي بالتغيرات السلبية الكبيرة في الضغط داخل بجنب ، قد لا تكون ظاهرة في المرضى مع تنفس ضحل وسريع (_ قليل العمق وسريع ) في 30 – 40 % من مرضى الربو الحاد .

القياسات الموضوعية للربو وشدته

•  SPIROMETRY .
•  PEFR معدل الجريان القمي الزفيري .
•  ABG  غازات الدم .
•  اختبار التحريض القصبي .

أثناء النوبة الحادة للربو ماذا يحدث ؟

انخفاض FEV1 تقريبا 30_35%

FUC تنخفض 50 %

أي أن FEV1 تنخفض بالمطلق 1 ليتر اي تنخفضPEFR  150 ليتر / د

انسداد الطرق الهوائية العكوس يتميز بالربو : يمكن أن يتظاهر بمقياس التنفس >15% بالتحسن في FEV1 وبالقيمة المطلقة > 200 مل ، 5– 10 دقائق بعد العلاج استنشاق شاداتB قصيرة الأمد .

المريض الخارجي  يتحسن > 15 % في FEV1 وفي العيادة يتم إثبات وجود أمراض في  الطرق الهوائية عكوسة مما يدعم تشخيص الربو .

مراقبة منزلية قصيرة المدة بقياس PEFR يمكن أن تكون مفيدة في تشخيص الربو وتحديدالمقداح البيئي للربو ، ويمكن أن يستعمل لاكتشاف العلامات المنذرة بالتدهور عند تغير الأعراض .

المراقبة على المدى الطويل يستعمل للربو الشديد .

قياس قمة الجريان PEFمثالي يجب أن ينجز في الصباح الباكر ( عندما تميل القياسات لأن تكون أخفض ) وفي المساء ( عندما تكون القياسات أعلى ) .

بعد 5 – 10 دقائق من انشاق شاداتB  يجب أن يقاس PEFR فتتغير بعد فترة علاج أعظمي.

يعكس شدة الربو ليس فقط مستوى الانسداد القاعدي ولكن أيضا بتغييره أثناء فترة 24 ساعة .

نظام المنطقة :

الأخضر : 80 – 100 % أفضل مع سيطرة جيدة .

الأصفر : 50 – 80 % جيد وتحذر الإشارات بأن الربو تحت الضبط الكافي .

الأحمر:< 50 % جيد ولكنهبين الخطر والحاجة إلى تدخل الطبيب فورا .

الاختلاف النهاري لـ PEFR :

في 20 % مشخص للربو ، تغير PEFR عموما متناسب مع شدة المرض ، ودرجة التغير

العالي علامة لعدم استقرار الربو ، وهو بحاجة إلى زيادة جرعة الدواء ، كما أن كل المرضى لديهم نقص أكسجة أثناء الهجمات الحادة .

الهجمات الأكثر شدة يحدث انخفاض في توتر الأوكسجين الشرياني .

تحليل غازات الدم ABG : مفيدة أثناء الهجمات الحادة كقمم إشباعالأوكسجين بمقياس الأوكسجين عبر الجلد OXIMETRY يساعد في ضمان الأكسجة الكافية .

نقص الأكسجة :انخفاض نسبة V/Q_تشنج قصبي .

•  سدادة مخاطية .
•  تورم المخاطية من الالتهابات .

في الهجمة الحادة : يحدث نقص في CO2 ، قلاء تنفسي  75 %

عندما يسوء الانسداد ويقتربV1FEمن 15 – 20 % من المتوقع يكون PCO2 طبيعي .

احتباس CO2 عندما يصل FEV1< 15 % من المتوقع ، وينقص FEV1المطلق بشدة جدا أصغر من 0.5 ليتر .

نتائج الحماض التنفسي الحاد   80 % في المرضى الربويين الذي يحتاج إلىعناية اسعافية.

أصبح الاحتفاظ بـ co2 في مرضى الربو الشديد .

Q / V الشديد الاضطراب :

معدل Q / V العالي تؤدي إلى زيادة الحيز الميت أو ضعف التهوية ، مثلا : ازدياد عمل التنفس وارتفاع إنتاجCO2  تصبح الرئة غير قادرة على إزالةCO2 المنتج ويحدث الحماض التنفسي .

تعب العضلات التنفسية يسهم في القصور التنفسي في الحالات النهائية من قصور العضلات .

وقصور العضلات التنفسية المفاجئ  تؤدي الى توقف قلبي رئوي .

في الحالات الشديدة يلاحظ حماض استقلابي ناجم عن حماض لبني سببه تقلص العضلات وتعبها مع حصيلة قلبي غير كافي أو ناجم عن الاستخدام المفرط للودي .

 اختبار التحدي الانشاقي : عندما يكون تشخيص الربوغير مثبت حيث معدل PEFR طبيعي وموجودات SPIROMETRY ومع ذلك أعراض الربو موجودة .

أما FEV1 استجابة للموسعات القصبية الإنشافيةلا تستخدم كمعيار للربو ، كما أن تقلب PEFR النهاري لا يفيد .

أما اختبار الميثاكولين أو التحريض القصبي يمكن أن يساعد .

تركيز منخفض من AGONIST المستنشق بعد ضمان أن SPIROMETRYالأساسي طبيعي أو وظائف الطرق الهوائية قريبة من الطبيعي .

تزداد الجرعة بالتدريج وتقيس الحجم الجاري TV أو بنفس عميق وجيد من الجرعة المقاسة وتخطيط النفس SPIROGRAMالإجباري متكرر بعد كل جرعة .

وعند حساب كل FEV1 لكل جرعة دوائية ينتج منحنى جرعة ، استجابة وإذا نقص FEV1 20 % تحت الخط الأساسي في أي جرعة مقاسة تكون النتيجة الايجابية ، انشاق شاداتB الدوائية تؤدي لعودة وظائف الرئة فورا إلى خط القاعدة الأساسي .

ايجابية الميتاكولين نموذجي التشخيص الربو ولكن ليست نوعية لأنها يمكن أن ترى في أمراض الطرق الهوائية الالتهابية الأخرى ومرضى لديهم التهاب أنف تحسسي بدون ربو .

في الاستجابة الطبيعية للميتاكولينوالهيستامين فهي غير منسجمة مع الربو ، والتشخيص البديل يؤخذ بعين الاعتبار .

اختبار التمرين شكل من اختبار التحريض القصبي ويستخدم خاصة في الأطفال ، ويستعمل مقياس 6 دقائق حيث :انخفاضFEV1 15 % أو PEFR  20 % عن خط القاعدة بـ 5 – 15 دقيقة بعد التمرين يكون مشخص .

لا يوجد علامات حيوية للمرض الفعال الذي يمكن ان يستعمل سريريا .اكسيد النتريك NOتفاعل غاز مشكل من الارجنين خلال عمله يطلق NO  ,في الربو هناك بعض الأدلة بأن هذا الأنزيم يكون أعلى منظم والمستويات المرتفعة من NO نكتشف في الهواء المزفور للربوبين ، أي أن NOالمزفور يكون علامة مثبتة ممتازة للالتهاب الايوزيني وأظهرت ترابط مع عدد الحمضات في القشع .

BHR – مستويات IgE المصل ، أعراض الربو ، وظائف الرئة .

أظهرت أداة تقصي فعالة جدا مع حساسية 88 % عندما تكون مستوياته  20 جزء بالبليون في مرض أعراضه ربوية .

ولكن لسوء الحظ  NOالمزفور لا يرتبط مع شدة المرض ، ولكن قياسات NO  المتسلسلة قد تساعد في مراقبة فعالية المرض .

علاج الربو عند الأطفال

هناك خطط علاج قصيرة لمدة وعلاج طويل المدة لكل مريض ربوي :

العلاج قصير الأمد :

أهدافه :

ضبط فوري للأعراض والاستجابة لنقص PEFR المقاسة .

أما الطويل الأمد :

فهو للوقاية من حدوث هجمات حادة .

مكونات العلاج :

• العلاج المثالي للربو يعتمد على التقييم بعناية لأعراض المريض بالإضافة إلى المراقبة الموضوعية بمقياس SPIROMETRY  ، PEFR المنزلي .
•  موسعات القصبات + مضادات الالتهابات .
•  إجراءات تفادي التعرض إلى المحسسات والمهيجات التنفسية التي يمكن أن تسيء للأعراض وتتضمن تفادي التعرض للمحسسات الخارجية والداخلية ولكن عند التعرض يجب إعطاء المريض علاج مضاد للتحسس .
•  تعليم المريض .

أدوية الربو :

 عوامل مضادة للالتهاب :

الكورتيكوسيتروئيد :

الآلية : منع هجرة وتفعيل الخلايا الالتهابية

يؤدي إلى انقاص التهاب الطرق الهوائية  وتحسن بوظائف الرئة ونقص الارتكاس القصبي وكل هذا يؤدي الى نقص بالاعراض وتحسن نوعية الحياة.

كما أنه يتدخل في إنتاجPG ، ILوبالتالي نقص الرشح المجهري من الاوعية.

تحسين عمل مستقبلات  B2الادرينيرجية على العضلات الملساء للطرق الهوائية.

الجرعة : من  40 – 60 ملغ / يوم وريديا .

ميتيلبريدنيزولون : من 80- 90 ملغ كل 6 – 8 ساعات وهو فعال ضمن 4 – 6 ساعات من الإعطاء .

ICS : فعال في الربو المتوسط إلى الشديد يستعمل أكثر من 20سنة .

أشكال البيكلوميثازون :

• تريامسينولونTriancinolon
• Flunisolide
• Fluticasone
• Badesonid
• Ciclesonide

يخفض التهاب الطرق الهوائية من شهر إلى عدة شهور من العلاج .

إعطاء جرعات عالية من السيترئيدات :ICS : السيتروئيداتالانشاقية)

إعطاء أكثر من 1 غ / ليوم يؤدي الىتثبيط المحور النخامي الكظري .

التأثيرات الموضوعية :

بحت صوت – عسرة التصويت – سعال – فطور .

التأثيرات الجهازية :

تخلخل العظام – ساد – سكري – كآبة / نادرا / .

كرومولين الصوديوم ونيدوكرومولين الصوديوم:

يعد كرومولين الصوديوم من الأدوية المضادة للالتهاب وهي متوافرة بأشكال إنشاقية وإعطاؤها من 4 – 6 اسابيعتكون مفيدة للوقاية من هجمات الربو الحادة ، وهذه الأدوية ذات آلية مضادة لتشكل اللوكوترينات وهناك تحت أنواع ومنها اثنين : ( مضادات 5-LIPOXYGENASE والتي تعمل على تثبيط CYSTEINYL LTEوأيضاLTB ، LTD وهذه العوامل جميعها تساهم في الآلية الالتهابية المحدثة للربو كما أنها تساهم في الوقاية من الربو المحدث بالأدوية ، والربو المحدث بالتمرين وتشنج القصبات المحدث بالأسبرين والتهاب الأنف التحسسي .

إن استعمال مضادات الهيستامين مع LPMS يكون لهما تأثير أكثر فعالية ومتكامل في الوقاية من التحسس ، كما أن هناك دراسات مقارنة ما بين LPMS مع جرعات منخفضة من ICS أظهرت تحسن في FEU1 .

وأظهرت بأن معدل الأعراض ما بين الاستخدام اليومي لشاداتB2 واستخدام LPMS  متشابهان كما أنها خفضت من هجمات الربو ومن الاستخدام الكثير للستيتروتيدات ، وعلى كل حال وكفكرة أساسية فإن الـ LPMS فهو سالم عموما مما دعا إلى استعماله من قبل الأطفال الصغار < 4 سنوات ، ومن الحالات النادرة والقليلة عند مستخدمي السيتروتيدات من اجل ضبط الربو

حدوث شيرغ شتراوس والتهابات الأوعية .

Omalizumab :

مضاد أجسام أحادي السلالة جرذي أنسي  humanized murine يثبط ربط Ige مع الخلايا البدينة بتشكيل معقدات مع Ige الحرة في الدوران مما جعله يشارك في علاج المرض عند الربوين التحسسيين .

وتشكيل المعقدات مع Igeيؤدي الى نظام مستقبلات لخلايا البدينة والقاعدية وعلاقة ذلك بخفض احتمال تفعيل الخلايا القاعدية والبدينة لاحقا وإطلاق الوسائط الالتهابية .

– يعطى حقنا مرتن بالشهر ، وهي تشارك في تحسين نوعية الحياة وتحسين الأعراض ، ولكن أظهرت بعض الحالات حدوث حالات من الصدمة التاقية بعد الحقن ، ولكن ليس بعد أول مرة حقن ، لذلك نصح الأخصائيين باستخدام الابنيفرين للوقاية من حدوث مثل هذا العرض الجانبي .

الموسعات القصبية :

(  SABA )Short acting B adrenergicagonist :

وهو الخيار الفعال في الهجمات الحادة من الربو .

( LABA ) adrenergicagonistLong – acting B

حياته طويلة مع سيطرة الأعراض الليلية .

الثيوفيللين :

ومن تأثيراته الجانبية : اضطراب النظر القلبي وهو خطير مع حدوث نوبات من توقف القلب ، مستويات الدم 20- 30 ملغ / مل .

أما مستوى الدم العلاجي  8 – 15 ملغ / مل لذلك يجب مراقبة مستويات الدم بشكل مستمر لان المستويات السمية قريبة من المستويات العلاجية.

عوامل مضادات الكولينرجيكالانشاقية :

Ipratropium وهو يؤدي إلى تخفيض نشاط المبهم .

Vagaltone : يفيد في علاج CoPD وعلاج هجمة حادة  من الربو وعلاج طويل الأمد كصيانة للربو غير المثبت ، بداية عمله بعد 30 – 60 دقيقة .

تصنيف ضبط الربو في شبان بعمر > 12 سنة والبالغين .

•  مضبوط .
•  مضبوط بشكل جزئي .
•  ضبط سيء جدا .

 المضبوط :

• أعراض نهارية : لا يوجد ، مرة / الاسبوع .
• التأثير على الفعالية الطبيعية ( النشاط ) لا يؤثر .
• أعراض ليلية ( الاستيقاظ ) < 2 مرة بالشهر .
• الحاجة إلى SABA : لا أو 2 مرة في الاسبوع .
• وظائف الرئة ( FEV1 ) > 80 % .
• PEFR VARIABILITYاقل من 20%

 الضبط الجزئي :

• أعراض نهارية : اكثر من مرة / الأسبوع
• نشاط طبيعي .
• أعراض ليلية : 1- 3 مرة / الأسبوع .
• SABAاكثر من مرة / الأسبوع .
• وظائف الرئة : 60 – 80 % .
• تبدلات PF 16-19%

الضبط السيء :

• أعراض نهارية : طول اليوم .
• النشاط : تحدد نهائي ( ولو بعد جهد متوسط )
• أعراض ليلية : اكثر من 4 مرات بالأسبوع .
• SABA : عدة مرات باليوم .
• وظائف الرئة : < 60 %
• تبدلات PF  15 %

خطة تدبير الربو :

• نصائح مبسطة خصوصا مع مرضى عالي الخطورة يمكن أن يخفض الموت من الربو باستخدام قياس الجريان الأعظمي, ومقياس PFM .
• كتابة خطة العمل :عليكوكورتيكوستروئيد فموي قبل الهجمة الشديدة .
• استخدام ارذاذ الوديات في الشهر قبل الموت لأن مستويات الدم من ALBUTEROL تكون أكبر بـ 2.5 مرة في مرضى يموتون من الربو مقارنة مع أشخاص مضبوطين .
• استخدام شادات B2 يجب ان ينقص مواتية الربو
• خطط تعليم لتعلم تدبير الربو قد يكون أيضا مما يظهر تحسنا في إحصائيات الموت من الربو .

أسباب الربو القاتل

• التعرض لمحسس بيئي .
• إنتان فيروسي للطرق الهوائية العلوية .
• تناول أدوية مضادة للالتهاب اللاسيتروئيديةوالأسبرين .
• تكدر المزاج ( تقلب عاطفي عميق عصبي ) .
• التعرض إلى ملوثات الهواء الداخلية .
• تلوث هواء بعد انقلاب الحرارة .

أسباب تحدد الجريان الهوائي في الربو 

• تقبض قصبي حاد .
• سدادة مخاطية في الطرق الهوائية .
• وذمة جدر القصبات .
• ارتشاح خلايا التهابية .
• اعادة تكون وتحوير remodling في جدر الطرق الهوائية ” تليف ” .
• ضخامة العضلات الملساء .
• فك التقارن وفصل فورة الارتداد المرن .

تطور الربو عند الأطفال

يكون إنذار هجمات الربو الفردية عموماً جيداً، لكن توجد في بعض الأحيان نهايات قاتلة خصوصاً إذا كانت المعالجة غير كافية أو متأخرة، أمّا الهوادة العفوية (الهجوع) فهي شائعة نوعاً ما في الربو النوبي خاصةً لدى الأطفال، لكنها نادرة في الربو المزمن، ويمكن للتموجات والتقلبات الموسمية أن تحدث في كلا نموذجي الربو، إذ يكون الأشخاص التأتبيون المصابون بربو نوبي عادةً في حالة سيئة صيفاً كونهم يتعرضون وقتها للمستضدات بشكل كثيف، بينما يكون مرضى الربو المزمن في حالة سيئة في أشهر الشتاء عادةً بسبب زيادة حدوث الأخماج الفيروسية.

ينبغي أن يتلقى المرضى قبل تخريجهم من المشفى معالجة التخريج Discharge Medication (أي أن يحوّلوا عن الأدوية الإرذاذية) لـ 24 ساعة، كما ينبغي أن يكون الـ PEF لديهم مساوياً 75% من المتوقع أو من القيمة الشخصية الأفضل طوال تلك المدة، وينبغي أيضاً أن يقتنوا مقياس الـ PEF الخاص بهم وأن تكون قد كتبت لهم خطة التدبير الذاتي وأن يكونوا قد اشتروا احتياطاً كافياً من الأدوية وحُدِّد لهم موعد لمراجعة طبيبهم العام في غضون 7 أيام.