الصرع بالانكليزية Epilepsy هو مرض دماغي مزمن (شرط الإزمان ضروري) متعدد الأسباب، يمتاز بنوب متكررة غير محرضة، قد تكون ترمعية (ارتجاجية) أو تشجية أو غيرتشتجية أو مختلطة، وليس من النادر أن تترافق مع تغيرات في الوعي والشخصية والبنية العاطفية.
يعود أصل الصرع إلى 2000 سنة قبل الميلاد حيث كان يعتبر من الأمراض المقدمة؛ وقد أشار إليه الكتاب المقدس على أنه سيطرة للروح الشريرة وغير الطاهرة على الجسم.
أما أبوقراط فقد أشار إليه منذ العام 400 قبل الميلاد على أنه مرض غير محدد السبب.
[toc]
مصطلحات مهمة
النوبة الصرعية Epileptic seizure :
عبارة عن أعراض وعلامات عابرة تعزي إلى فعالية شاذة كهربائية الدماغ.
الصرع epilepsy:
نوب متكررة، غير محرضية.
تناذر الصرع epilepsy syndrome:
تظاهرات مشابهة لنمط النوية من حيث العوامل المحرضة وسن الحدوث والسميبا والشذوذات التخطيطية والموجودات الشعاعية العصبية للدماغ
الاختلاج Convulsion :
نوب من تقلصات غير ارادية، قد تكون: توترية (تشنجية) أو رمعية (ارتجاجية) أو توترية رمعية (مختلطة).
الفضان العضلي Myochnus:هزة وحيدة مفاجئة للطرف تشبه حركة البسط السريعة”.
الوبائيات والإحصائيات:
يعتبر الصرع من أكثر مظاهر اضطرابات الجملة العصبية المركزية شيوعا، فنحو 2, 5 مليون شخص في الولايات المتحدة يملكون شكلا من أشكال الصرع. ويقدر أن 1 من كل 10 أشخاص يحدث لديه نوبة اختلاج لمرة واحدة في الحياة، وأن لمن كل 200 بالغ يشكو من نوب صرعية متكررة
يقدر Leppik أن 9% من السكان سيصابون في وقت ما من حياتهم بنوية؛ وهذه النوبة ستكون غير صرعية في ثلثي الحالات، وصرعية في الثلث الباقي (أي في 3٪ من السكان).
بينما قال kostopoulos أن النسبة هي 50% لكل من الاحتمالين
يقدر أن عدد المصابين بالصرع هو (30 – 50 % ألف (، وتختلف هذه النسبة تبعا للشريحة العمرية :
فعند الأطفال دون السنتين: نسبة الإصابة 2%.
وعند من هم دون الثامنة: نسبة الإصابة 5% .
وعموما 50% من النوب تظهر قبل سن العشرين، ويخف احتمال حدوث النوبه بشكل واضحبعد سن 50 سنة.
هل تعلم ؟
أن هناك عدد من المشاهير الذين كانوا مصابين بالصرع ورغم ذلك كان لهم دور كبير المجتمع، ومنهم: الإسكندر الأكبر، يوليوس قيصر، نابليون، دانستي، سقراط، ألفرد نوبل، بوذا ، هانسدل، فان كوغ، تشايكوفسكي.. هذا يعني أن الصرع يصيب مختلف شرائح المجتمع، ولاعلاقة له بالبيئة أو الوضع الاجتماعي. ولا ينبغي أن يؤثر على حياة المريض وعمله.
الفيزيولوجيا المرضية للصرع، النظريات المقترحة
إزالة الاستقطاب المفاجئة للعصبونات الدماغية (القشرية): يعبر الصرع دوما عن مظاهر القصور الوظيفي في الدماغ وذلك بسبب إزالة الاستقطاب المفاجئ للعصبونات الدماغية، ويعتبر الصرع جزئياPartial عندما تكون إزالة الاستقطاب بؤرية، ويعتبر معمماGeneralized عندما تكون إزالة الاستقطاب منتشرة.
اضطراب التوازن بين وسائط التالية العصبية المنشطة والمثبطة: تتحرض التوبة بزيادة الوظيفة التنشيطية (الأسبارتات
Aspartate والغلوتامات Glutamate)، أو بنقص الوظيفة التثبيطية (غاما أمينو بيوتيريك أسيد GABA).
أسباب الصرع
في ثلثي الحالات 66% لا نعثر على أي سبب للصرع (صرع ذاتي).
بينما يعزي الثلث الباقي من الحالات إلى أسباب عديدة :
رضوض الرأس
الأورام و الانسمامات
السكتات الدماغية.
الإنتانات.
الأمراض التنكسية.
الأذيات الولادية.
الأمراض الاستقلابية الوراثية.
عموماً تختلف السلبيات باختلاف الفئة العمرية كما يلي
عند حديثي الولادة والرضع
الرضوض والأذيات الولادية، ونقص الأكسجة الشديدة عند الولادة Asphyxia
عيوب الاستقلاب الوراثية (عوز خميرة بيوتيدينار).
عوز الفيتامين B.
نقص الصوديوم أو البوتاسيوم أو الكالسيوم أو السكر في الدم.
عند الأطفال Infancy:
إنتانات الجملة العصبية المركزية (الدماغ): مثل التهاب السحايا، التهاب الدماغ، خراجات الدماغ.
الأورام.
الأمراض الوعائية والاستحالية (ولكنها أقل مما هي عليه لدى البالغين).
الاختلاجات الحرورية:
وهي شائعة عند الأطفال وتنتهي عادة في سن الخامسة، والتدبيريتم بعلاج الحالية المسببة للترفع الحروري ولا داعي لمضادات الاختلاج).
لكنها عند نسبة ليست كبيرة قد تستمر مع أو بدون ترفع حروري
إذا حصلت الاختلاجات دون حرارة عند الطفل أو ترافقت مع تغيرات في ال EEG فهذه علامات إنذار سيئة وترفع احتمال إصابة الطفل بالصرع الأساسي بعد سن الخامسة.
في سن الشباب :
بعد الرض الدماغي: قد تسبب الرضوض ظهور اختلاجات صرعية بشكل حاد ، أو بشكل مزمن (بعد عدة سنوات من
النوبة)، وطبعا لا نقصد الرضوض الخفيفة التي قد يتعرض لها أي إنسان، وإنما الرضوض الشديدة.
الأورام الدماغية، وتعتبر من الأسباب الجوهرية لحدوث الصرع بعد سن العشرين، ويلاحظ أن الأورام الدماغية تتظاهر
بالاختلاج في 30-40% من حالاتها، كما أن الاختلاجات قد تشكل العرض الأول للأورام
بعد الخمسين :
الأمراض الوعائية للدماغ (التصلب العصيدي، ارتفاع التوتر الشرياني، الداء السكري، بعد النشبات الدماغية بشكليها النزفية أو الاحتشائية )
أمراض الدماغ الاستحالية
الصرع و الوراثة
من الأسئلة المهمة التي يطرحها أهل المريض..هل سينقل المرض إلى أولاده؟
من المهم أن نعرف أنه لا يوجد انتقال وراثي في الصرع (لأن ذلك يعني أنه من المؤكد إصابة نسبة ما من الأولاد)، وإنما
هناك استعداد، فالأشخاص الذين لديهم سوابق عائلية صرعية أكثر حظا من غيرهم في ظهور النوب الصرعية.
ويلعب الاستعداد الوراثي دورة في بعض الأنواع من الصرع فقط:
الاختلاجات الطفلية الحميدة.
الصرع المرافق للتصلب التعجري في الجلد.
الصرع المرافق للورم العصبي الغضروفي
تصنيف النوبة الصرعية
التصنيف العالمي البسيط للثوب الصرعية -1981
النوب الجزئية Partial seizures : تملك بداية بؤرية.
النوب المعممةGeneralized seizures: ثنائية الجانب متناظرة دون بداية بؤرية.
النوب غير المصنفة Unclassifiedء معلومات غير مناسبة وغير متكاملة.
التصنيف الحديث المقترح سنة 2006:
نوب ذات بدء بؤري Focal Onset ( Partial ) Seizures
نوب ذات بدء معمم Generalized Onset Seizures.
نوب وليدية Neoriatal Seizures
وسندرس الآن بشيء من التفصيل صفات كل شكل من أشكال النوب حسب التصنيف العالمي البسيط
النوب الجزنية Partial Seizures
التعبير الطبي الحديث:
ما يقابله من التعبير الطبي القديم
– النوب الجزئية البسيطة (دون اضطراب وعي).
النوب البورية.
النوب الجزئية المعقدة (يحدث فيها اضطراب وعي).
نوبب حركية نفسية (صرع الفص الصدغي)
نوب جزئية تتعمم لاحقا. .
الصرع الجاكسوني (الصرع الجاكسوني الكبير).
ولندرس كلا من هذه الأنماط على حدة وسنعتمد على التعبير الطبي الحديث
النوب الصرعية الجزئية البسيطة Simple Partial Seizures
بسيطة لايحدث اضطراب للوعي. وتتجلى النوب الجزئية البسيطة بعدة مظاهر وهي:
نوب حركية Motor Fits
تصيب مجموعة عضلية واحدة (جزئي)، وتظهر على شكلتقلصات عضلية أواختلاجات أو تتظاهر على شكل خزل
الفترة قصيرة.
نوب حسية Sensory Fits:
وتحدث عندما توجد البؤرة الصرعية في القشرة الحسية، وقد تكون :
نوب حسية جسمية، وهنا قد يشكو المريض من خدر ونمل ومنل paraesthesia في الوجه أو الأطراف..
أو نوب حسية نوعية، وهنا يشكو من هلوسات سمعية أو بصرية على شكل ومضات ضوئية أو برق
نوب إنباتية Autonomic Fits
وتتظاهر على ش كل شعور غير طبيعي في الشركسوفه: شحوب، تعرق، احمرار الجلد، انتصاب الأشعار، توسع الحدقات.
وهذه الحالات صعبة التشخيص، ويبقى أهم تظاهر فيها هو الألم الشرسوفي الذي يدفع المريض إلى عيادات الهضمية لعدة سنوات دون جدوى؛ وقد لا يخطر ببالي المريض ولا الطبيب أنها حالة صرع.
النوب الصرعية الجزئية المعقدة Complex Partial Seizures
معقدة <–> تترافق مع اضطراب وعي (وليس فقد الوعي بالضرورة) .
قد تبدأ على شكل نوبة جزئية بسيطة ثم يتلوها اضطراب الوعي، وقد يكون اضطراب الوعي مرافقا للقوية منذ
البدء .
وقد يحدث خلل سلوكي يقود إلى ارتكاب جرائم قتل من” (دون وعي من المريض)، وهنا يمتلك التشخيص أهمية
قضائية كبيرة، كما يجب تفريق الصرع عن الاضطرابات النفسية من خلال EEG monitoring
تنشأ عادة في الفص الصدغي (تسمی صرع رولاند)، وقد تنشأ في أي مكان آخر.
وتمتاز النوبة الصرعية الجزئية المعقدة بترافقها مع نشاط حركي متناسق لا إرادي، يدعى السلوك التلقائي Automatism (حركة فموية لسانية شدقية).
كما تمتاز بوجود النسمةAura (الأورة حسي، الطبي الموحد)، وهي عبارة عن شعور غريب يسبق القوب الصرعية وتنذر بقدومها، وبالتالي تمكن المريض من اتخاذ الوضعية المناسبة بحيث لا يتأذى، تأخذ النسمة عدة أشسكال وقد تتكرر بالشعور نفسه لدى المريض نفسية أو تختلف، كما تختلف من مريض إلى آخر
في البداية تحصل القسمة قبل النوبة بثوان أو دقائق، ومع إزمان المرض وتكرر النوبات يصبح المريض أكثر خبرة
إن صح التعبيري- ويشعر باضطراب ما قبل قدوم النوية بعدة ساعات.
قد تشير طبيعة النسمة أحيانا إلى منطقة البدء التي يحدث فيها إزالة الاستقطاب؛ مما يساعد على معرفة المنطقة التي سنتداخل عليها جراحية. فمثلا تكرار النسمة على هيئة رؤية وميض ضوئي قد يشير إلى مشكلة في الفص القفوي. وطبعا لا بد من التأكد بتخطيط الدماغ قبل العمل الجراحي
بعض أشكال النسمة المعروفة
الغثيان والشعور بعدم الراحة في الشرسوف.
ضعف عام أو دوار أو صداع.
اضطراب الذاكرة على شكل Deja v (التذكر وحالة ما سبق ذكره يعبر عنه بالعبارة التالية و ألم صدري أو اضطراب في التنفس و خدر اللسان أو الشفاه أو اليد.
حبسة كلامية. و الشعور بالضغط في منطقة الحنجرة ,
شعور مزعج في منطقة الفم. و حالة من النعاس المفاجئ
إدراك غير طبيعي للمحيط الخارجي أو عدم التعرف على المحيط الخارجي.
أفكار ملحة.
هلوسات شمية (رائحة كريهة)
هلوسات سمعية أو بصرية (أضواء).
شعور يصعب وصفه.
النوب الصرعية الجزئية التي تتعمم لاحقا Partial Seizures With secondary Generalization
إما أن تكون نوبة جزئية بسيطة تتحول مباشرة إلى نوب معممة.
أو أن تكون نوب جزئية معقدة تتحول مباشرة إلى نوب معممة.
أو أن تكون نوسبا جزئية بسيطة تتحول إلى نوب جزئية مهة
ومن ثم تتحول هذه إلى نوبة معهمة.
النوب المعممة Generalized Seizures
نوب الغيبوبة Absence Seizures :
تدعى أيضا بالصرع الصغير Petilmal (أو نوب الشرود او السهو….)، وتمتاز بالمظاهر التالية :
لا توجد نسمة، كما أن السلوك التلقائي غير شائع
البدء مفاجئ، ومدة النوبة (فقدان الوعي) قصيرة عمادة (عدة ثوان ولا تمتد إلى دقائق إلا في حالات نادرة) مع سرعة العودة للوعي .
يكون تخطيط الدماغ الكهربائي نوعية ومميزة لهذه الحالة بوجود أمواج عرطلة بطيئة عالية الفولتاج بتواتر
3 موجات /ثانية، أو ما يدعى s spike and wave pattern/۳.
تتظاهر هذه النوب على شكل شرود أو فقد للوعي يستمر عدة ثوان وقد يتظاهر بتوقف المريض (وهو طفل
غالبا) عن الكلام أو بسقوط شيء من يده أو بالميل نحو السقوط..
هذا النمط من الصرع يشاهد عادة عند الأطفال وهذا لا يعني غيابها عند البالغين ولكنها نادرا ما تستمر إلى سن
اليفع.
النوبة التوترية الرمعية المعممة Generalized Tonic- Chonic Fifts
وتدعى بالصرع الكبير Grand Mal وهو الشكل الكلاسيكي للصرع. ويلاحظ فيها تتالي المراحل التالية:
فقد الوعي -> الطور التوتري – الطور الرمعي – الطور الواني – الطور التالي للاختلاج :
تبدأ هذه النوب فقد مفاجئ في الوعي (عادة لا توجد نسمة، ووجودها دليل على أن النوبة بدأت بشكل بؤري ثمتعممت)، يسبب سقوط المريض أرض (فقد وعي صريح).
يلي ذلك الطور التوتري Tonic Phase الذي يرافق فقد الوعي، ويمتاز بتقلص العضلات الهيكلية مع بوقته واحد، الأمر الذي يسبب حدوث ممل مهمم Generalized Rigidity، وعندما يصل الصمل إلى الحجاب الحاجز وعضلات القفص الصدري يحدث ما يسمى بالصراخ الصرعي، أما عند وصول الصسمل إلى عضلات الفك السفلي فيمكن عندها أن بعض المريض على لسانه أو باطن خده، وتلاحظ في هذا الطور حركة كرتي العينين لإحدى الجهتين بسبب تشنج العضلات الخارجية للعين، يستمر هذا الطور (10-30) ثانية
– الطور الرمعي Clonic Phase : وهو يلي الطور التوري ويمتاز بتاؤب تقلص وارتخاء كافة العضلات الهيكلية، ويبدأ عادة برجفان الرأس والأطراف ثم يمتد لباقي أنحاء الجسم. وعادة ما تكون الارتجاجات قوية في البداية وتواترها قليل ثم تصبح الرجفانات أخسف شدة وأكثرتواترة ويستمر هذا الطور (30 – (60) ثانية.
– الطور الواني (الاسترخائي) Atonic Phase: ويلاحظ في نهاية الطور الرمعي، ويبدو على شكل إنهاك عام، يترافق أحيانا مع انفلات المصرات البولية والبرازية.
– الطور التالي للاختلاج Postical Phase: ويلاحظ فيه تخليط ذهني وميل
للنوم (قد يتسام المريض عدة ساعاتأويوم.) ثم يصحو المريض شاكي من صداع وآلام عضلية معممة ولا يذكر ما حدث له، مع كآبة وهمود واضطراب مزاج
– الأطوار (4 1) تعبرعن فترة التوبة (نوية فقد الوعي والاختلاج)، وتتراوح مدتها بين 2-5 دقائق كحد أقصى، ودائما ما يحدث مشكلة عند سؤال المريض أو أهله عن مدة النوبة، فإنهم عادة ما يحسبون الزمن مع الطور التالي للاختلاج؛ لذلك يجب أن ننتبه إلى هذه النقطة، كما أنهم يمكن أن يعطوا فسترة أطول خاصة في النوب الأولى، حيث أنهم غير معتادين أو بحالة ذهول عند حدوث النوبة فيظنون أن النوبة كانت طويلة المدة.
النوب الرمعية Chonic Fits: يحدث فيها رجفان فقطط دون تشنج
النوب التوثرية Tonic Fits
– تشنج فقط دون رجفان، حيث يحصل تمتاز بتقلص مستمر في عضلات الأطراف والعضلات المحورية في الجسم مسبية
تثبيته في وضعية العطف أو البسط، تغيب هنا الحركات الرمعية ويفقد الوعي.
التوب العضلية الرمعية Myoclonic Fits
– وهي كما ذكرنا في مطلع البحث حركة الطرف المفاجئة التي تشبه البسط، ورغم بساطتها فهي تعتبر من أكثر الأنواع
تعنيدة على العلاج (قد لاتستجيب إلا على علاجها النوعيوهو الفالبرويك أسيد).
الثوب الوانية Atonic Fits
– تدعي بنسوب فقد المقوية (فقد التوتر)، وتتظاهر بالارتخاء وفقد الوعي والسقوط على الأرض، ثم يصحو المريض
وهو طبيعي تماما ولا يشكو أية علامات مرافقة.
– من المهم تفريق هذه الحالة عن الغشي Syncope، وذلك من خلال:
يستمر فقدان الوعي في الغشي لفترة أطول (لدقائق).
الوعي يزول بشكل كامل في النوب الوانية بينما يبقى المريض في الغشي قادرة على سماع ما حوله.
عدم وجود تغيرات في تخطيط الدماغ في الغشي
طريقة السقوط ففي الصرع يحدث انطفاء للسوعي بشكل مفاجئ فيسقط المريض فجأة ويصاب بالرضوض، أما في الغشيفيكون السقوط تدريجيا ولا يصاب المريض بالرضوض
تشخيص الصرع
القصة السريرية
– هي الأهم في التشخيص، ويجب سؤال مرافق المريض عن كل التفاصيل لأنها تساعدنا في تشخيص وجود
صرع أم لا (مدة النوبة، تواترها، تتالي الأعراض.. )، كما يجب القيام بالفحص الفيزيائي العام (حدوث
رضوض الناتجة من السقوط، عض اللسان، السلس البولي….).
– يعتمد تشخيص النوبة الصرعية على معايير أساسية تتضمن ما يلي:
النوب الصرعية تملك بدء فجائية.
تترافق النوب مع فقدان الوعي (باستثناء النوب الجزئية البسيطة )
الاختلاجات وفقد الوعي عادة قصيرة المدة لا تتجاوز 5 دقائق (عدا نوب السهو التي تستمر عدة ثوان).
غالبا يلاحظ ميل للنوم بعد التوبة الاختلاجية
سرعة العودة للحالة الطبيعية بعد انتهاء التوية.
و تكرار التوب وتواترها (وهي معيار أساسي وهام- وتعيد ونذكر أن نوبة واحدة لا تعتبر صرعا).
الاستقصاءات
– يشكل تخطيط الدماغ الكهربائي حجر الأساس في تشخيص الصرع، ويجب الانتباه إلى النقاط التالية:
. كقاعدة غالبا ما يكون الEEG متغيرة أثناء النوبة وطبيعية خارجها، وبالتالي الEEGالطبيعي لا ينفي تشخيص الصرع.
كذلك فإن وجود المتغيرات المرصية على التعطيل دون ترافقها بأعراض سريرية لا يكفي للتشخيص.
فنحن لا نشخص أو يعالج صورة أو مخطط وإنما نتعامل مع المريض بالأساس، علما أن هذه التغيرات المرضية قد تدل على استعداد الاختلاجية مستقبلا.
و يتم تسجيل الEEG والمريض ف ي العينين وأحيانا وهو مفتوح العينين، ويمكن اللجوء إلى بعض الاختبارات، لتحريض التوبة كالحرمان من النوم أو فرط التهوية أو بعض التنبيهات الأخرى. كما ويمكن تسجيل الEEG أثناء النوم . وفي الحالات صعبة التشخيص نلجأ إلى التخطيط، ب EEG المراقب بالفيديو لمدة 24 ساعة أو أكثر، ويداء، يستطيع
الطياسية تقييم حالة المري الدقيقة والوقوف على حقيقة التوبة الاختلاجية و نمطها
أهمية EEG الروتيني
يملك ال.EEG حساسية على خلال أول 24 ساعة من النوبة.
يظهر ال Standard EEG الإنفراغات الأنتيابية عند 29% من المرضي وتزداد النسبة إلي 48% نے حائي أمستد. ادم مع الحرمان من النوم يفيد، الحرمان من النوم في إظهار استعداد المريض الإصابة بالصرع.
يسمح ال EEG بتحديد نوع الصرع (معمم، موضع (جزئي)، غير مصنف). |
كما يفيد في تحديد. ووضع الأنية قبل التداخل الجراحي لتدبير النوب الصرعية المعتدة علي العلاج
– أهمية Video EEG
يظهر التبدلات الوصفية للصرع أثناء النوبة التي يذكر المريض أو الأهل تكرارها عادة.
أصبح معيار تشخيصية أساسية بشكل خاص في النوب المعتدة على العلاج (خاصة النوب نفسية المنشأ).
إن الوصفة المفصل للأمراض معزز بالخبرة التقنية في إجراء وقراءة ال_Video EEG يسمحان بتشخيص
٪98 من الحالات
الاستقصاءات الشعاعية
– كالتصوير الطبقي المحوري أو التصوير بالرنين المغناطيسي، نستخدمها لمعرفة إذا كان الصرع تالية لآفة (ورم
احتشاء.)، وتصبح هذه الاستقصاءات ملحة عند وجود أعراض عصبية بؤرية أو في الاختلاجات الجزئية، وقد
نضطر لإعادة التصوير أكثر من مرة في النوب، الممتدة على العلاج تشاهد على 30% من حالات الصرع).
التحاليل البيوكيميائية
– وتجري خاصة عند الأطفال وحديثي الولادة. حيث نستقصي عن و السكر بالشوارد (na , K . , Ga , Mig ) والخمائر و متابعة التأثيرات الجانبية لأدوية المسرع (وظائف الكبد) وهي مهمة قبل إعطاء الأدوية وبعد إعطائها نظر لأن معظم الأدوية ذات استقلاب كبدي
وظائف الكلية ، تعداد الدم ، عيار الكحول
عیار مستويات، مضادات الاحتلاج خوفا من الوصول إلى التأثيرات السمية.
التشخيص التفريقي للصرع حسب الأعراض المشاهدة
– العديد من أعراض الصرع قد تشاهد، بي أمراض أخرى، مثل:
– الأعراض الخزلية والشالية : هل هي تالية للتوبة الصرعية؟ أم أن لها سينب آخر (السكتة الدماغية، الشقيقة الدماغية)؟
– الحركات اللاإرادية (رمعية ، مقوية ، رقصية كنعية) وتعاسم ترافقها بفقدان الوعي يبعدنا عن التفكير بالصرع
– اضطرابات الحسين الجسمية )الخير والنمل..تحصل في النوبه الجزئية البسيطة (يكون اضطراب الحس عابرة وذا نمط
نوبي)، لكن قد تكون بسبب آخر مثل MS: الاحتشاءات الدماغية، نقص التروية الدماغية العابرة TIA
– اضطرابات الأحاسيس النوعية (أهلام شمية ، ذوقية، بصرية ، سمعية..): في النويب، الجزئية المعقدة (القسمة)، لكنها أيضا قد تكون علامة نسمة للشقيقة، اضطرابات نفسية المنشأ، أو حتى اضطرابات، بعضوية في أعضاء الحواس (العين، الأذن..)
– الاضطرابات الإنباتية في النوب الجزئية البسيطة، قد تكون قلبية المنشأ أو مترافقة مع اضطرابات نفسية.
– اضطرابات النوم: ضمن نطاق ما يسمی صرع النوم، قد تكون نفسية المنشأ (نوبي العدوانية، تسویب الهياج، النوبا
الهيسيرياثية)
– الاضطرابات الاستعرافية: وتشمل اضطرابات الذاكرة، التحديق والشرود، التخليط الذهني، الخوف والذعر، الهرولة، اضطرابات السلام
– الاضطرابات النفسية: إما بسمه يسميه الصرع أو بشكل مرافق له
– الغشي الاختلاجي قلبي المنشأ :Convulsive Syncope : الذي يكون سببه نقص الصبيب الدموي الدماغي نتيجة مشكلة قلبية (اضطرابات النظم، حصارات القلب مع تباطؤ قلبي شديد ، تتبية مبهمي مع هبوط ضغط)، فنلاحظ فيه:
وجود إحساس بالدعث والتعب، والشحوب
حدوث فقد الوعي عند الوقوف وبشكل تدريجي.
أما عض اللسان الجانبي فمن النادر جدا حدوثه، وكذلك الأمر بالنسبة لدوران الرأس والعينين).
يعود الوعي إلى الطبيعي مباشرة بعد الاستيقاظ دون تخليط ذهني .
– اضطرابات الحس الأخرى: عبارة عن تظاهرات، ألمية أنتيابية قد يصعب تشخيصها وقد تكون ناجمة عن :
صرع الفص الجبهي أو صرع رولاندي (النوب الجزئية المعقدة)
آلام عصبية (تسمى الآلام الشقية)، تكون على شكل نقص حس مؤلم ويشاهد في الإصابات في منطقة المهاد (مثل النزوف، الاحتشاءات، التصلب اللويحي)، وتخلتف عن الذويب الجزئية المعقدة بأنها دائمة.
شقيقة خاصة مع النسمة أو ما يسمی Migralepsy (الصرع الشقيقي):
تترافق مع أعراض عصبية بأشكال مختلفة كاضطرابات بؤرية كلامية، اضطرابات بؤرية عينية الأكثر شيوعا)، اضطرابات حركية، فقد وعي (أحيانا)، وتكون بشكل عابر كما في الصرع التشخيص التفريقي ليس بالأمر السهل، ويتم التمييز بوجود الصداع حيسته يكون عادة ما يسبق نوبة الشقيقة ( النسمة) ويمكن أن تتداخل مع النوبة، أما في الصرع فهو تالي للنوبة.
– نوب السقوط:
وتقسم إلى أسباب شرعية وغير صريعية كما يلي
الصرعية غير الصرعية » النرودي، الوانية (غياب نا نو، الغشي (2) sy/ خوب، المجمدة (النوم)Cataplexy المقوية)
v شقيقة الحيوية الشبة دماغية عابرة TIA کو زرع القول الرممي \ الشلل الدوري ونص » النويب، الرمعية)
* نه وبية اختبادی فستفسر مع زرقة (تشاهد في الأطفال والية لبكاء ظويل
وخاصة مع آفة تنفسية) * أساسية غير معروفة السبب) لدى المسنين يتعرضون لنوب من هبوطه
المعمل الأنابي، واضطر أن المجلة الأنباتية .
نفسية المنشأ
– الاضطراب الانتيابي غير الصرعي (Paroxysmal Non
– Epileptic Episodes ( PNES ولهذه الاضطرابات أسماء مختلفة مثل: المنوية العادية ، التوية غير المدريعية، الحديث، غير الصرعي، التوية نفسية المنشأ. تقسيم إلى عضوية المنشأ ونفسية المنشأ (غير عضوية :
الأسباب العضوية
الأسباب غير العضوية (نفسمية المنشأ): و اضطراب غير واع 7 السكتة الدماغية العابرة TIA. اضطراب تحويلي Conversion disorder: وهو تحويل
الاضطراب النفسي إلى أعراض جسمية و ۷ اضطراب واع ومدروس مثل: التظاهر بالمرض (المراقية)
Malingering أو التلفيق أو التظاهر الإرادي أو النويب الهيستريائية.
الغشي
الشقيقة
نوب النوم
تعتبر PNES الاضطراب غير الصرعي الأكثر مصادفة في مراكز علاج الصرع حيث تقدر نسبة ملاحظته ب 20-30 % من الحالات. سما تتشارك النسوي، الصرعية مع النسوب غير الصرعية و15% من الحالات، ومن الصعب جدا التفريق بينهما أحيانا.
لوحظ وجود 70% من هذه الحالات عند النساء (نسوبي الهيستريانية). ومن النادر مصادفتها لدى الطفل (أقل من 5 سنوات) أو عند المسنين
إن القراءة الخاطئة لل EEG تساهم ين بسوء التشخيص، ومن هنا أتت أهمية تخطيط الدماغ المراقب بالفيديو.
من المفارقات، أن علاج الصرع فعال نے (50-70% من هذه الحالات، ولن تتكرر النوبة مرة أخرى وذلك لأن أدوية الاختلاج لها تأثيرات معدلة نفسية
إن أهم النقاط التي توجه نحو PNES:
عدم الاستجابة للعلاجات المضادة للصرع
وجود عوامل محرضة (شدة، غض ها: عدم رضا، ألم : بعض الأصوات…
حدوث النوب ضمن ظروف خاصة ( في غرف الانتظار عند الطبيب ، بوجود جمهور) فالمريض النفسي
يحتاج إلى جمهور ليستعرض أمامه، ولا يحصل PNES عندما يكون المريض وحيداً. فمن المهم أن نسأل المريض
كم مرة حصلت معك النوبة و أنت وحيد ؟
عدم حدوث النوب، أثناء النوم .
وجود حركات خاصة ( حركات جانبية نواسية للرأس ، تقوس الظهر ، حركات غير متوافقة كقيادة الدراجة ، بكاء و تلعثم )
السوابق المرضية: ألم مزمن، تعب مزمن، قصية عدم تأقلم أو سلوك غير سوي
المشاركة بين الصرع والاضطرابات النفسية :
– لوحظ، وجود اضطراب نفسي عند. 20 -30% من المرضى الصرعيين كما لوحظت الاضطرابات النفسية عند
٪70 من المرضى الذين يعانون من نوبه رعية جزئية معقدة معقدة على العلاج
– كان شيوع الاضطرابات النفسية عند المرضى الصرعيين كالتالي
الاكتئاب 58%
رهاب الأماكن المغلقة و/أو الهلع 32%
نفاس 13%.
إن هذه المشاركة بين الصرع والاضطرابات النفسية قد تكون نتيجة ل :
و قد يكون الاضطراب النفسي تاليا للنوبة أو مرافقا لها
كما قد يكون الإضطراب النقي والصرع ثانویان للأذية الدماغية نفسها .
وقد يكون التشارك نتيجة المصادفة
تدبير الصرع
المبادئ الأساسية في تدبير الصرع:
– تجنب محرضات النوب الصرعية : (التعب الشديد، الجوع الشديد، التعرض لأشعة الشمس القوية لفترة طويلة،
البرد الشديد ، الانفعالات الشديدة، عدم الالتزام بالدواء).
– علاج الحالات الاستقلابية المرتبطة بالاختلاج كنقص س كر الدم واضطرابات الشوارد وارتفاع التوتر الشرياني
أو الانسحاب الدوائي
– اختيار الدواء المناسب لنمط الاختلاج، فلكل من أنماط الاختلاج دواء خاص (ولكن هذا ليس بالقاعدة
المطلقة)
– اختيار الدواء حسب العمر والجنس والأمراض المشاركة (كبدية، كلوية، قلبية، نفسية) – بعض أدوية الصرع القديمة قد تسبب زيادة في الوزن، فيجب الانتباه لذلك.
– الانتباه لوجود أمراض مرافقة للصرع، فهنالك بعض الأدوية التي تفيد في تدبير الصرع والشقيقة معا على سبيل المثال
– البدء بدواء واحد، وخفض عدد الأدوية المستخدمة للحد الأدنى الممكن إلا أنه يمكن المشاركة بين أكثر من دواء في حال عدم الاستجابة
– استخدام الحد الأدنى من الجرعة الدوائية (حيث يتم البدء عادة بجرعة صغيرة تزداد تدريجيا حتى حدوث
الاستجابة).
– معايرة مستويات الدواء في الدم عند الضرورة، ويتم ذلك في الحالات التالية:
بعد أسبوعين من تناول الدواء (لأن هذه الأدوية ذات تأثير تراكمي ولا يظهر تأثيرها إلا خلال هذه الفترة).
عند حدوث التداخل الدوائي سواء أكان ذلك بين أدوية الصرع نفسها أو بينها وبين الأدوية الأخرى وكذلك عند ملاحظة أعراض التسمم بهذه الأدوية
عند ضعف ضبط الاختلاج
وليس مسببات مع العلم أن المشاركة دائما أسوأ من ناحيتين :
1 – التدخل الدوائي وتقليل فعالية الدوائين من خلال تأثيرهما المتبادل
2- زيادة التأثيرات الجانبية .
– في حال وجود نوبة اختلاجية وحيدة فإنها لا تعالج (إنما تستقصي) إلا في ظروف خاصة جدا مثل وجود فعالية
اختلاجية وصفية وصريحة على EEG.
– استخدام ال EEG ودراسة التأثيرات الجانبية للأدوية بإجراء الاختبارات التي سبق ذكرها بشكل دوري (وذلك
مل 6-12 شهراً )
– إجراء تقييم وظائف الكبد والكلية والدمويات والكالسيوم بشكل دوري
– التأهيل الاجتماعي للمريض ولأهل المريض، فيجب توضيح طبيعة المرض وكونه مزمن إضافة إلى المردود
الاجتماعي للمرض، حيث يجب طمأنة الأهل بأن المرض في حال علاجه وضبطه فسيكون الإنسان طبيعيا ويمارس حياه طبيعية، وهنا تأتي أهمية الالتزام بالعلاج.
::
:
المعايرة المصلية
عدم الاستجابة إلى العلاج
ظهور أعراض جانبية تتعلق بجرعة الدواء
في حال وجود اضطراب في عمل الكلية أو الكبد
عند الحامل والمرضع.
ظهور تغير في الحالة العقلية عند المريض وخاصة عند الأطفال.
في حال وجود مشاركات دوائية متعددة
أهداف المعالجة:
– ضبط النويب الصرعية.
– خفض الآثار غير المرغوبة للدواء، وهنا يجب الأخذ بعين الاعتبار عدة عوامل كالعمر، الجنس، الأمراض
مرافقة، الأدوية المستخدمة، الأرضية التحسيسية (خاصة أدوية الجيل الثاني).
– تحسين نوعية الحياة.
– من الضروري مراعاة الأمراض المرافقة والاضطرابات النفسية المرافقة
مدة العلاج:
– عموما فإن العلاج المضاد للاختلاج دائم ومدى الحياة بالرغم من أن حالات كثيرة قد تشفى وحتى تلقائيا بمرور
الزمن (كحالات الصرع الجزئي الجبهي مجهول السبب أو نوب السهو البسيطة).
– يتم إيقاف العلاج بتحقق شرطين اثنين:
أن تمر 2-5 سنوات بدون نوب (وليس 5 سنوات من استخدام الدواء).
لا يكفي التحسن السريري، بل يجب أن يترافق مع مخطط EEG مستقر.
– في كافة الأحوال فإن الإيقاف الدوائي يجب أن يكون تدريجيا وبطيئ جدة على مدى أسابيع أو أشهر خاصة
في حال العلاج بالفينوباربيتال
– لوحظ في معظم المراقبات السريرية اللاحقة إن خطر عودة النوب يبلغ 20-30٪ من الحالات، وعندها نقوم بإعادة العلاج
المدة 5 سنوات أخرى مع مراقبة المريض، وفي حال تكرار النوبية فسيكون العلاج عندئذ مدى الحياة.
الأدوية المستخدمة في تدبير الصرع:
كان Bromide أول الأدوية المضادة للاختلاج المطروحة وذلك منذ سنة 1860 تقريبا. وما يزال التطور مستمرة، وتضم الأدوية المضادة للصرع (
Anti – epileptic Drugs [ AEDs جيلين من الأدوية هما:
مضادات الصرع القديمة
الفينوباربيتال الفينيتوئين کاربامازبين
فالبروات
– تعتبر الصف الأول للعلاج، ودائما نبدأ بها.
– فعاليتها أكبر من الأدوية الحديثة وأسعارها أقل، لكن تأثيراتها الجانبية أكبر
– أهم التأثيرات الجانبية المضادات الاختلاج القديمة عموما
كلها ذات تأثير مهدئ.
كلها ذات سمية كبدية.
تأثيرات على شوارد الكالسيوم (تسبب نقص كاس العظام)
تأثيرات سمية دموية، خاصة نقص البيض
صداع، خمول، تعب عام..وذلك حسب الشخص وحسب الجرعة.
الفالبروات يزيد الوزن عند أغلب المرضى
الفينيتوئين پساب شعرانية وضخامة لثة وفقر دم كبير الكريات
الأدوية الصرعية الحديثة
– تعتبر أدوية الصف الثاني لأنها لم تدرس بالشكل الكافي ولأن الخبرة بها أقل من الجيل القديم. وأكثرها
استخداما في بلدنا اللاموتريجين والتوبيرامات
– التقليل من الأعراض السمية والآثار الجانبية (إن التوبرامات والزونيساميد يطرحان عن طريق الكلية لذلك
يمكن استخدامهما في حال الاضطرابات الكبدية).
– تبقى الفعالية السريرية والدوائية محدوة
– لها تأثير مهدئ لكنه أخف من تأثير مضادات الصرع القديمة ولها تأثيرات تحسسية خاصة لاموتريجين ولكن
تأثيرها المشوه للجنين أخف
– تأثيراتها الكبدية أخف .
– التكلفة العالية.
– العديد من الأدوية الحديثة تستخدم ليس كمضاد اختلاج وإنما لاستطبابات أخرى كالاكتئاب والام اعتلال
الأعصاب السكري ك Gabapentin .
الاسم العلمي
Abb الاسم التجاري
شماااانة
Felbamate
FBM
Felbatol
| فقر دم لا مصنع، انسمام كبدي
Gabapentin
GBP
Neurontin
لا يوجد
Lamotrigine
LTG
Lamictal
طفح، متلازمة ستيفين جونسون
Levetiracetam
LEV
keppra
.URls
Tiagabine
TGB
Gabitril
Topiramate
TPM
Topamax
| حصيات كلوية ، زرق حاد ، نقص تعرف، فرط حرارة.
Vigabitrin
VGB
not in US
Zonisamide
ZON
Zonegran
حصيات كلوية، نقص تعرف، فرطة حرارة ، ستيفين جونسون.
Pregabalin
PGB
Lyrica
لا يوجد
oxc Oxacarbazepine
نقص صوديوم
التأثيرات المشوهة للجنين لمضادات الصرع:
– لا توجد أدلة تثبت أن أيا من مضادات الصرع المعروفة حاليا هو سليم 100% على الجنين، أو ماسخ 100%
– أثبتت الدراسات أن الأخف تأثير هو الغابابنتين، يليه الأدوية ذات التأثير المتوسط: اللاموتريجين ثم الفينيتوئين.
– أما التأثير الأكبر فهو للكاربامازبين والفينوباربيتال والفالبروات
– تأثيرات مجهولة : الأدوية الحديثة التي لم تدرس بشكل كاف، وهي
TGB , TPM , LEV , Oxc , ZON , PGB
اختيار مضاد الاختلاج المناسب حسب نمط النوبة
– ما يهمنا هو معرفة خيار الخط الأول.
– عندما لا يستجيب الصرع لهذه الأدوية قد نستخدم أي مضاد اختلاج يؤثر على الحالة.
– مضادات الاختلاج النوعية في الصرع الجزئي: ويظهرها الجدول التالي:
نمط النوبة
:: جدة
تتتتت
بسيطة
الخيار الأول كاربامازيبين Carbamazepine
فينيتوئين Phenytoin حمض الفالبرويك Valproic Acid فينوباربيتال Phenobarbital
الخيار الثاني فيغاباترین Vigahatrin كلوبازيبام Clobazepam
ܩܘܟܕa
نننن
ܫܺܐܺܫܩܘ ܠܘܐ .
أسيتازولاميد Acetazolamide
من الخيار الثاني ان فيغاباترین Vigabatrin
نوب رمعية
– مضادات الاختلاج النوعية في الصرع المعمم : ويظهرها الجدول التالي: نمط النوبة
الخيار الأول حمض الفالبرويك Valproic Acid
كاربامازيبين Carbamazepine توتة توترية
فينيتوئين Phenytoin فينوباربيتال Phenobarbital
إيثوسوكسوميد Ethosuximide نوبة المخيدوية
حمضالفالبرويك Valproic Acid
كلوبازيبام Clobazepam
ج معية
ما
کلونازيبام Clonazepam أسيتازولاميد Acetazolamide كاربامازيبين Carbamazepine
فينيتوئين Phenytoin أسيتازولاميد Acetazolamide
۱۰
::.”:
النوب الوانية
كلونازيبام Clonazepam كلوبازيبام Clobazepam
و حجم حجم
در
او
|:
انت
نجاح مضادات الاختلاج في ضبط النوب:
– وفي دراسة أجريت على 470 مريضا، كانت نسبة نجاح المعالجة 64% “توقف نهائي للاختلاج ” وذلك على الشكل التالي :
لا يوجد فرق كبير بين مضادات الاختلاج القديمة (نسبة النجاح 67%) والحديثة (69%).
47 % نجح العلاج باستخدام دواء وحيد (دواء الخط الأول).
13/نجح العلاج بعد فشل خيار الخط الأول واستخدام دواء آخر،
1 % بعد فشل الخيار الثاني واستخدام الخيار الثالث.
بعد تجربة معالجة وحيدة ثلاث مرات، وفشلها، تم اللجوء إلى المعالجة بعدة أدوية وكانت فعالة عند 3٪ من المرضی۔
بينما فشل العلاج عند 36% من المرضى المدروسين رغم كل المحاولات السابقة.
– وعموما يرى الدكتور أننا لو نظرنا بعين الرضا فسنجد أن 70-80% من المرضى قد تعافوا على العلاج الدوائي
في نهاية المطاف وتركوا الدواء نهائيا، بينما لم تنجح الأدوية في ضبط الاختلاجات عند النسبة الأقل وهي 20 – % 30 من المرضى
خيارات علاجية أخرى:
الجراحة:
– تستطب الجراحة بتوفر الشروط التالية جميعا:
الصرع جزئي.
معند على العلاج الدوائي
الاختلاجات شديدة بشكل يؤثر على نوعية الحياة.
عدم وجود أمراض تنكسية عصبية مرافقة.
أن يكون المريض قادرة على تحمل عمل جراحي “ثقيل” ولا يشكو من أمراض جهازية شديدة.
– تقسم الجراحة إلى نوعين:
1) خيارات شافية clarative:
استئصال البؤرة المصابة إن أمكن lesionectomy.
استئصال جزء من القشرة المخية Focal cortical resection.
استئصال فص مخي lobectomy 2)
خيارات تلطيفية palliatue:
عند عدم إمكانية إجراء المعالجة الشافية لأن البؤرة المصابة واسعة جدا وممتدة في نصفي الكرة المخية، أو لأن البؤرة
مسؤولة عن وظائف مهمة كالرؤية والحس والحركة واللغة. وتشمل الخيارات المتاحة :
استحصال نصف الكرة المخية.
استئصال الجسم الثقني
أستئصال مناطق متفرقة تحت الأم الحنون multiple subpial transection.
* تبيه العصب المبهم
– لوحظ أن تبيه العصب المبهم يفيد في كبح الاختلاجات، لكن ما تزال الآلية مجهولة.
– نلجأ إلى تنبيه المبهم في الحالات المهندة على الأدوية مع عدم إمكانية إجراء الجراحة.
– تزرع البطارية في القسم العلوي من الصدر تحت الجلد، وتقوم بإرسال نبضات كهربائية عبر العصب المبهم بتواتر معين يحدده الطبيب المختص، مع تزويد المريض بجهاز خاص للتبيه اليدوي لكبح الاختلاجات منذ البداية.
– بينت الدراسات أن هذا الإجراء يفيد في تراجع 50% من الاختلاجات بنسبة 50% خلال سنة.
– الجهاز جيد التحمل لكن قد يسبب بعض التأثيرات الجانبية كالسعال وبحة الصوت وألم الحنجرة..وطبعا يعتبر وجوده في الجسم مضاد استطباب لإجراء الرنين المغناطيسي
الحالة الصرعية
التعريف:
– قديما: مجموعة من النوب الاختلاجية المتكررة التي تستمر 30 دقيقة أو أكثر دون توقف عفوي، وتحدث تلك
الاختلاجات بتعاقب سريع بحيث يكون هناك غياب أو ضعف في عودة الوعي الكامل بين هذه النوبه
– حديثا : هي أي نوبة اختلاجية تزيد مدتها عن 5 دقائق، وتعرف النوبة الصرعية أيضا بحدوث 3 نوب اختلاجية أو أكثر
خلال ساعة.
– قديما كانت الحالة الصرعية تشخص فقط إذا كانت النوب من النوع المقوي الرمعي، أما حاليا فنعتبر أن جميع النوب
مهما كان نوعها يمكن أن تتطور إلى حالة صرعية.(نوب السهو مثلا)
– ومن الحالات صعبة التشخيص أن تحصل الحالة الصرعية نتيجة نوبة غيراختلاجية
Non –
Convulsive Status ( Epilepticus ( NCSE (مثل التوب الوانية) وتتظاهر الحالة بغيبوبة coma دون أية مظاهر أخرى من المظاهر التقليدية
للصرع
– يقدر أن 5-10% من مرضى السبات تبين لديهم حالة صرعية غير مختلجة، فمن الضروري إجراء EEG monitoring غرف العناية المركزة للكشف عن هذه الحالات
– تشخص نحو 100 -150 ألف حالة صرعية في السنة في USA.
أسباب الحالة الصرعية عند البالغين
– ترك الأدوية المضادة للاحتلاج وعدم الالتزام بها ، وهو السبب الأكثر شيوعا في بلدنا. (722,5 ) – أسباب وعائية دماغية كالنشبة ونقص الأكسجة والنزوف (22.5 %).
– الإدمان الكحولي والانسحاب الكحولي المفاجئ. (14,2٪).
– ذاتية، فقد تكون التظاهر الأول للصرع (142%). – نقص الأكسجة (11, 9 %).
– استقلابية (11, 5 %).
– النزوف (5, 1%).
– الإنتانات (5, 1%).
– الأورام (4, 4%).
– الرضوض (4, 0%).
– الأدوية (2 , 4%) فكثيرا ما يتم إغفال دور الأدوية في تحريض التوبة الصرعية عند مرضى العناية المشددة، لذلك كان من الضروري الانتباه إلى هذه النقطة. وعموما توجد ثلاث مجموعات من الأدوية التي قد تسبب اختلاجات وهي: ]
الصادات الحيوية : بنسلين – البيتالاكتام – الإيزونيازيد – ميترونيدازول – أزيترونام – فلوركينولون
الأدوية المخدرة: هالوتان – كوكائين – فيتانيل – كيتامين
الأدوية النفسية : مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة)، مضادات النفاس، مضادات الهيستامين، phencyclidine.
إثبات تشخيص الحالة الصرعية
– الصرع التقليدي يشخص سريرية، أما بالنسبة للحالة الصرعية فلا بد من تخطيط الدماغ الكهربائي:
فهو الوسيلة الوحيدة لتشخيص الحالة الصرعية غير الاختلاجية NCSE ] التقييم السيطرة على العلاج
المركنات والمرخيات التي نعطيها للمريض قد تفيد في تحسين الأعراض الظاهرة، لمن لا نعتبر المريض قد شفي إلا بتحسن EEG.
تدبير الحالة الصرعية
– تعتبر الحالة الصرعية واحدة من أخطر الحالات الإسعافية في غرف العناية المشددة ، حيث يجب الإسراع بإنهاء
الحالة الصرعية خلال أول 20 دقيقة مع تصحيح محرضات الحالة الصرعية، وعند تدبير الحالة الصرعية يجب
اتباع الخطوات التالية:
1) الاهتمام بالدعم الحياتي (التنفس، القلب، الدوران) والتأكد من سلامة مجرى الهواء والتبيب إذا اقتضى الأمر، كما يجب عدم التردد بوضع المريض على جهاز التنفس الاصطناعي عند الحاجة، ويجب وضع المريض على جنبه، ويجب تأمين طريق وريدي وفموي ومعالجة هبوط الضغط، مع الانتباه إلى عدم علاج ارتفاع الضغط بشكل حاد
2) سحب عينات من الدم لإجراء الاختبارات التالية:
معايرة الشوارد (صوديوم، بوتاسيوم، كالسيوم، مغنزيوم، فوسفات).
CBCBUN,LFTS,
مستويات الأدوية المضادة للاختلاج في الدم
مستويات الكحول في الدم
البحث عن السموم عند الشك بالتسمم بأحدها. يجب أخذ عينات من الدم الشرياني لمعايرة الر PH , PO2 , PCO . 3)
3)عند الشك بنقص سكر الدم، يجب إعطاء الغلوكوز (50 مل من محلول الديكستروز 50٪).
4) يجب دائما إعطاء 100 ملغ من الفيتامين B1 (الثيامين) للوقاية من اعتلال الدماغ لفيرنكه
5) إعطاء مضادات الاختلاج:
إن المبدأ الأساسي في علاج الحالة الصرعية هو البدء بإعطاء الأدوية سريعة التأثير أو لإنهاء الحالة بأسرع
ما يمكن، ثم ودعمها بالأدوية مديدة التأثير الحفاظ على الاستقرار ومنع النكس. فالعلاج مشارك
لا تنتظر انتهاء النوبة كي نقدم الأدوية، بل يجب إعطاء الأدوية المضادة للاختلاج بأسرع ما يمكن الإجهاض النوبة خلال 20 دقيقة، ونبدأ بجرعات عالية هجومية (عكس العلاج الروتيني).
الأدوية سريعة التأثير، مرتبة حسب فعاليتها :
- اللورازبام (خط أول) 0 . 1 -0 .2 ملغ/كغ خلال 1-2 دقيقة. (غير متوفر في بلدنا).
- ثم الديازيبام 0 .2 ملغ/كغ خلال 1-2 دقيقة.
- ثم الميدازولام 0. 05 -0 . 2 ملغ/كغ خلال 1-2 دقيقة
- وفي حال استمرار الحالة الصرعية تنتظر لمدة 5-10 دقائق ثم نعيد الأدوية السابقة.
الأدوية مديدة التأثير، مرتبة حسب الفعالية:
- الفينيتوئين بجرعة 10-20 ملغ/كغ وريديا كجرعة تحميل ثم بجرعة صيانة 5-10 ملغ/كغ وريدي يبدأ تأثير الفينيتوئين خلال 10-30 دقيقة أو الفوسفينتوئين Fosphenytoin وهو الأفضل والأسرع، حيث يبدأ تأثيره خلال 5-10 دقائق بجرعة 10-20 ملغ كغ وريدية ثم جرعة صيانة 5 ملغ/كغ.
- وفي حال عدم الاستجابة للفينيتوئين يعطي الفينوباربیتال بجرعة 10 ملغ/كغ بالوريد خلال 10-15 دقيقة، ويبدأ تأثيره خلال 15-30 دقيقة. ويجب الانتباه إلى أن الفينوباربیتال قد يؤدي إلى هبوط الضغط وتثبيط تنفسي لذلك يعطى في غرفة العناية المشددة حصرا. في حال استمرار SE تلجأ إلى التخدير العام وهو الحل الأخير الذي نلجأ إليه لإراحة المريض في الحالات الصرعية المعندة جدد باستخدام :
propofol، نبدأ بجرعة 2 ملغ /40غ د فش وريدي ثم نتبعها بتسريب 5-10 ملغ/كغ لساعة
الميدازولام، نبدأ بجرعة 0 , 15 ملغ/40غ د فش وريدي ثم نتبعها بتسريب 1-10 مغ/كغ دقيقة.
الفينوباربيتال، تبدأ بجرعة 10 ملغ /40غ د فش وريدي ثم نتبعها بتسريب 1-3 مغ/كغ لساعة.
الثيوينتون thiopentone
الفالبروات
الباراألدهيد paraldehyde.
إيزوفلوران isoflurane D
أحيانا تفشل المحاولات السابقة جميعا، فنلجأ عندئذ المشاركة عدة أدوية مع عن طريق الوريد.
الاستقطاءات الأخرى المستطية في تشخيص الحالة الصرعية
1) التصوير الطبقي المحوري CT scan أو التصوير بالرنين المغناطيسي MRI : وهما يظهران النزف والاحتشاء
والتشوهات الشريانية الوريدية إضافة إلى الكتل والأورام. كما نجري الطبقي المحوري للمرضى بعد الاختلاجات بحثا عن النزوف التي يمكن أن تحصل نتيجة السقوط.
2) إجراء البزل القطني لتحري إنتانات الجملة العصبية المركزية والنزف تحت العنكبوتي 3) إجراء زرع الدم وذلك عند الشك، بالصدمة الإنتانية.
إنذار الحالة الصرعية
– في البداية تحصل أذية عصبية مؤقتة، ويمكن الحفاظ على الإصابة في هذه الحدود إذا نجحنا في إيقاف النوبة
خلال 20 دقيقة (بينما التعريف القديم للحالة الصرعية اختلاج مطول أكثر من 30 دقيقة!).
– مع استمرار التوية 30-60 دقيقة يزداد خطر الأذيات الدماغية الدائمة لناجمة عن توسع الأوعية الدماغية واضطراب نفوذية الحاجز الدموي الدماغي، وبالتالي تنجم عن ذلك وذمة بؤرية والتغيرات المهددة للحياة.
– إذا دامت النوبة أكثر من 60 دقيقة ترتفع معدلات الوفاة وتبلغ نحو 32%. – بشكل عام تبلغ الأمواتية عند البالغين 15-22% وعند الأطفال 3-15%.
الصرع عند النساء
يمتلك الصرع عند النساء أهمية خاصة تتبع من مصدرين:
الناحية الاجتماعية، وكما ذكرنا يزداد خطر الإصابة في حال وجود قصة عائلية
مسألة الحمل والإرضاع.
– هل من الضروري تناول الأدوية أثناء الحمل؟ أم يمكن الاستغناء عنها؟
لوحظ أنه لا بد من الاستمرار في معالجة الصرع أثناء الحمل؛ نظرا لأن خطر الاختلاجات غير المضبوطة أقل من خطر
التأثيرات الماسخة المحتملة للأدوية المضادة للصرع على كل حال، يمكن إيقاف، مضادات الاختلاج في بعض الحالات غير المؤثرة على حياة الأم مثل النوب الجزئية الحسية أو بعض توب الغيبوبة
ما هو الدواء الأفضل والأسلم على الجنين ؟
– لا يوجد دليل على أن أيا من الأدوية المضادة للاختلاج هو سليم 100% أو ماسخ 100%، ولكن من المثبت زيادة احتمال
حدوث التشوهات عند تناول هذه الأدوية. وتتراوح نسبة حدوث التشوهات الكبرى إذا كانت الأم تتناول AED بین 4-6٪
وهو ما يعادل ضعف النسبة عند عموم السكان من غير مريضات الصرع
– بشكل عام يفضل نسبية الكاربامازيبين من أدوية الصف الأول، ومن الأدوية الحديثة اللاموتريجين والفلبامات إذا كان هناك ضبط جيد للنويب.كما نتجنب حمض الفالبرويك عند النساء وخاصة في الحمل لأن له تأثيرات منها:
الميل للسمنة.
تأثيرات على الطمث.
زيادة تشوهات الأنبوب العصبي عند الأجنة.
– لكن هذه القاعدة ليست مطلقة (لا يوجد دواء ماسخ 100% كما ذكرنا)، ولها بعض الاستشاءات:
هناك بعض أنواع النويبه مثل النوب النفضية Myoclonus لا تستجيب عادة إلا على حمض الفالبرويك لا سيما أنه إذا كانت المريضة موضوعة على الفالبروات وحملت وكان النويبه مضبوطة بشكل جيد فلا يجب إيقاف الفالبروات لأن وجود التوب يسيء للحمل أكثر من الدواء نفسه. والسؤال الذي يطرح نفسه الآن:
– هل يجوز تغيير الدواء أثناء الحمل؟
إلا يجوز تغيير الدواء خلال الحمل بحجة تجنب التشوهات المحتملة، وذلك لعدة أسباب
تغيير الدواء قد يؤدي إلى توريث، الأختلاجات للطفل
التداخل بين الدواء القديم (ما تبقى منه في الجسم) والدواء الجديد قد يزيد تعرض الطفل لتأثيراليAED كأن المريضة تأخذ دوائين معا).
لا يفيد تغيير الدواء في تقليل احتمال التشوهات، خاصة إذا كان قد مر على الحمل عدة أسابيع لأن التشوهات تحصل عادة في المراحل المبكرة للحمل، فمثلا تحصل القيلة النخاعية السسسحائية meningomyelocele في الأسبوع الرابع من عمر الجسنين عادة، والشفة المشقوقة في عمر خمسة أسابيع، وإل VSD بعمر ستة أسابيع، وشق شراع الحنك في الأسبوع العاشر ما هو تأثير العملي على الاختلاجابتة الوحظ زيادة تواتر النوب وشدتها في بعض الحالات، وعلى النقيض لوحظ تحسن الحالة أثناء الحمل في حالات أخرى نصائح متفرقة: لا يجب مراقبة الحامل المصابة بالصرع من خلال مراجعة الأطباء كل 1-2 شهر، مع مراقبة وظائف الكبد والكلية، إضافة إلى معايرة الأدوية المضادة للاختلاج في الدم ا يجب إعطاء حمض الفوليك أثناء الحمل وكذلك فيتامين K وفي المراحل الأخيرة للحمل .
هناك بعض حالات الاختلاج التي ترافق الطمث، تضبط هذه الاختلاجات باستخدام مضادات الاختلاج + العلاج الهرموني وخاصة في الحالات التي يوجد فيها اضطراب هرموني، وهنا يفيد البروجسترون بشكل خاص. كما لوحظ وجود علاقة ما بين مضادات الصرع ومانعات الحمل الفموية، حيث تخفض مضادات الصرع التراكيز البلازمية لهذه الأدوية من خلال تنشيط استقلابها وبالتالي لا فائدة من استخدامها.
:
و بالنسبة للصرع عند النساء ذكر الدكتور لمحة بسيطة كتير عن تناول مضادات الصرع اثناء الحمل لذلك
ينصح بالمرور عليه والتركيز على ما تحته خط …
تهييال
علي الويشمل
القععايه
:
بالنسبة ل ا ملاحظة هامة : بعض حالات الصرع الجزئي البسيط – المحلية الصرفة مثلا- لا تترافق
باضطراب في الوعى أو تبدلات على ال EEG مما يؤكد أهمية السريريات / بالنسبة للنوب الصرعية الجزئية المعقدة : ذكرنا أنها تترافق مع اضطراب وعي ولكن أحيانا قد تترافق مع
غيابه ومعي – ولكن اضطراب الوعي هو الأشمل –
