رتق الشرج أو عدم انثقاب فتحة الشرج بالإنجليزية Anal atresia هي حالة طبية تشكل اكبر نسبة من التشوهات الشرجية المستقيمية 80-85% .
[toc]
أنواع رتق الشرج
ويقسم رتق الشرج الى:
بسيط (غير مترافق مع نواسير )
و هو أنواع :
- عدم انثقاب المستقيم و الشرج و هو الأشيع حدوثا .
- عدم انثقاب القناة الشرجية و هو أقل حدوثا .
- عدم انثقاب فتحة الشرج .
- عدم انثقاب المستقيم المنعزل , و هي حالات نادرة جدا .
مترافق مع النواسير :
- إلى الجهاز التناسلي ( رحما , مهبلا , دهليز المهبل ) .
- إلى الجهاز البولي ( مثانة إحليلا ) .
- إلى العجان .
- حالات نادرة ( مبرز خلفي , تضاعف مستقيم ) .
عدم الانثقاب البسيط (غير المترافق مع النواسير):
في حالة عدم انثقاب الشرج و المستقيم يشخص بسهولة في أغلب الحالات .
عدم انثقاب القناة الشرجية هو أسلم إنذارا و أقل حدوثا .
عدم انثقاب الشرج :
يكون مكان الانغلاق بشكل انخفاض صغير و أحيانا تتصل بقايا جلدية مع الثلم العجاني المتوسط .
في بعض الحالات يكون الجلد رقيقا جدا لدرجة أن العقي يمكن أن يلاحظ من خلاله.
حالة عدم انثقاب المستقيم :
يكون الشرج طبيعيا , لكن الأمعاء تنتهي بشكل مغلق 1-5 سم مقابل الطية الانتقالية .
في هذه الحالات يجب فحص الطفل بدقة بعد الولادة مباشرة .
إذا لم يمر أي عقي خلال 24 ساعة الأولى , يجب أن نتحرى القناة الشرجية بوساطة قثطرة مطاطية تدخل عبر الشرج .
هذه القثطرة تدخل في الحالات الطبيعية لمسافة 10 سم أو أكثر عبر قناة الشرج
في عدم انثقاب الشرج فنلاقي حاجزا يؤدي إلى طيها فتخرج عائدة من الشرج.
في حال لم تجر الوسائل الإسعافية بسرعة :
يصبح الطفل قلقا
لا يرضع إلا قليلا
تهيج
ثم تتطور علامات انسداد معوي سفلي تدريجيا :
- إقياء
- انتفاخ بطن متزايد
- توتر الجدار الأمامي للبطن
- عرى معوية متوسعة واضحة الحدود
- ضيق نفس بسبب التوضع العالي للحجاب .
في حال تأخر إسعاف الطفل يمكن أن يحدث مضاعفات مثل :
انثقاب كولونات
التهاب بريتوان بالعقي .
يمكن أن يفرق عدم الانثقاب السفلي عن عدم الانثقاب العلوي:
- ففي عدم الانثقاب السفلي يشعر بصدمة أو رد فعل لضغط خفيف بالإصبع في منطقة بروز الشرج , و عادة يعد عدم الانثقاب سفليا إذا كانت النهاية العمياء للمستقيم على بعد 2 سم من جلد الشرج .
- أما في عدم الانثقاب العلوي فلا يشعر بهذه الصدمة .
هناك وسائل مساعدة لتحديد المستوى بشكل دقيق , أهمها :
الصورة الشعاعية لوانجستين :
حيث تشاهد علامة الوتد في منطقة بروز الشرج .
الصورة الشعاعية الظليلة :
تؤخذ مع مسك الطفل من قدميه و رأسه للأسفل .
يقرر مستوى عدم الانثقاب من المسافة ما بين الفقاعة الغازية للأمعاء غير المنثقبة و العجان
هذه الطريقة تفشل في الساعة الأولى من حياة الطفل لوجود كمية قليلة من الغازات في الأمعاء .
وجود تجمعات كبيرة من العقي في نهاية الأمعاء العمياء التي تمنع الغاز من الانتشار يمكن أن توحي بعدم الانثقاب عالي المستوى .
يبزل العجان إلى عمق يمكن معه مص العقي بالسيرنج .
يعرف ارتفاع عدم الانثقاب من قياس المسافة التي تتطلبها الإبرة للوصول إلى العقي .
إن تحديد مستوى عدم الانثقاب هام للعمل الجراحي .
حالات عدم الانثقاب المترافقة مع النواسير
و تشكل 50 % من الحالات :
الناسور المتصل مع الجهاز مع الجهاز التناسليFistula in to the genital system :
يشاهد عند الإناث فقط و لا يشاهد عند الذكور.
يمكن أن يترافق مع تشوهات تناسلية (تضاعف رحمي ) .
الصورة السريرية :
تعتمد
- على توضع الناسور
- قطر لمعة الناسور
- طوله
- قطر فتحته
- في حال الناسور المهبلي المستقيمي المرافق لعدم الانثقاب تكون فوهته قريبة من غشاء البكارة و بشكل نادر في عمق المهبل.
- في الناسور الدهليزي المستقيمي المرافق لعدم الانثقاب تكون الفوهة الخارجية في الدهليز عند نقطة اتصال جلد العجان مع النهاية الخلفية للشفرين الكبيرين .
تتصف الحالة إجمالا :
إمساك مستمر يؤدي في حالاته الشديدة إلى انسمام برازي متطور
كولون عرطل ثانوي
يسبب الإمساك فقد حساسية المستقيم
يمكن أن ينسد الناسور بالبراز السميك فيحدث ما يسمى الانسداد المعوي .
الناسور المتصل مع الجهاز البولي : Fistula in to the urinary system
يصادف عادة عند الذكور
غالبا ما ينفتح المستقيم على الإحليل و نادرا على المثانة
يتظاهر سريريا بطرح البول ممزوجا مع البراز.
يمكن أن يصادف بول صاف في أوقات توقف طرح البراز .
يلجأ معظم الأطباء إلى إجراء فحص بولي ( تصوير مثانة و إحليل ظليل ) لكل طفل يولد بمستقيم مغلق .
يتم التشخيص عادة بالدراسة المجهرية لبول الطفل و كشف عناصر العقي ضمنه .
حالات عدم الانثقاب تترافق مع نواسير خارجية :
و من هذه النواسير :
نواسير عجانية تنفتح على جذر الصفن أو على السطح السفلي للقضيب.
تكون فتحة الناسور الخارجية صغيرة جدا لا تطرح منه المواد البرازية إلا بصعوبة
علاج الرتق الشرجي معالجة عدم انثقاب الشرج :
تتم المعالجة وفق شكل التشوه , و وقت اكتشافه :
النواسير الخلقية في الشرج الطبيعي :
- يصلح الناسور التناسلي عند الوليدات جراحيا بدءا من الشهر السادس .
- في النواسير المستقيمة المثانية و الإحليلية الخلفية يقطع الاتصال مع الناسور بعد وضع التشخيص مباشرة . بفتح البطن إما عن الطريق البطني العجاني أو بالطريق العجاني فقط .
- يبتدئ علاج الناسور العجاني حالا بعد وضع التشخيص و يكون بالوسائل العادية غير الجراحية : حيث يكوى الناسور من فوهته الخارجية بمحلول نترات الفضة 10 % أو بمحلول يودي , و ينتظر حتى الشهر 12 من العمر , فإذا لم يبد الناسور أي ميل للانغلاق , يربط جراحيا .
- إن الراحة و العناية الجيدة للجرح العجاني في الفترة بعد العمل الجراحي هامة جدا .
- و تتم بوضع Bluster تحت الحوض و تثبيت الأطراف السفلية المبعدة عن بعضها بأحزمة معلقة بإطار للمولودين الجدد .
- أما في الأطفال الأكبر سنا فيطبق قالب بلاستيكي اقترحه I.K.Murashov .
التضيق الخلقي :
التضيق المشخص باكرا يصلح بالتوسيع بالشمعات حيث تدخل موسعات هيغار في المستقيم لمدة 10-15 دقيقة مرة أومرتين يوميا .
يزداد قطر الموسع تدريجيا إلى أن يساوي قطره قطر الشرج الطبيعي المناسب لعمر الطفل , تظهر النتائج الإيجابية خلال 2-4 أشهر .
أما إذا لم تستجب الحالة للموسعات و المعالجات الأخرى , يلجأ للعمل الجراحي بقطع حلقة التضيق و خياطتها عرضانيا أو الاستئصال الجزئي للأمعاء .
عدم الانثقاب :
- في الأشكال البسيطة من عدم الانثقاب :
تطبق الجراحة حالما يوضع التشخيص بتصنيع الشرج و المستقيم العجاني إذا كانت المسافة بين النهاية العمياء للأمعاء و جلد العجان بحدود 2 سم .
تجرى عملية تصنيع مستقيم و شرج بوساطة الطريق العجاني البطني في حالات عدم الانثقاب المستقيم العالي أي عندما تكون النهاية العمياء على مسافة أكبر من 2 سم من الجلد العجاني .
بعد العمل الجراحي توصف المعالجة الفيزيائية إذا أشير بالتوسيع بموسعات هيغار أو بالإصبع فإنه يجرى بعد 2-3 أسابيع من العمل الجراحي.
إن إجراء شرج مضاد للطبيعة هو حالة ملطفة تجرى للأطفال الخدج ذوي الوزن دون 2000 غ , و للأطفال المضعفين المترافقين بعلامات انسمامية .
- الأشكال المترافقة بنواسير :
إلى الجهاز التناسلي , تختار المعالجة الجراحية حسب الحالة :
- في الناسور المستقيمي الدهليزي مثلا : تكون العملية الجراحية الإسعافية غير ضرورية و يؤجل العمل الجراحي إلى عمر 3-4 سنوات , حيث يجرى تصنيع مستقيمي شرجي عبر العجان .
- في الناسور المستقيمي المهبلي : يفضل تصنيع المستقيم و الشرج بالطريق البطني العجاني .
إلى الجهاز البولي :
تكون العملية إسعافية بعد ساعات قليلة من الولادة و ذلك بسبب خطر الإنتان البولي الصاعق الذي يحدث في مرضى النواسير البولية عادة.
يتم تصنيع مستقيم و شرج بالطريق البطني العجاني بعد عملية Romuald .
- التضيق الندبي للشرج غير المستجيب للوسائل الطبية غير الجراحية :
يصلح باستئصال النسج المنتدبة و تحرير المستقيم ثم سحبه خارجا و تشكيل شرج جديد .
الاختلاطات بعد العمل الجراحي :
تكثر مشاهدة سلس البول و سلس الغائط في التشوهات الشديدة ( عدم تكون شرج مع نقص عضلي و نقص عصبي لمنطقة الشرج ) حتى لو أجريت العملية بشكل صحيح .
إنذار عدم انثقاب الشرج :
مع النمو التدريجي و تطور الوعي لدى الطفل فإن النقص في عضلات المصرة الشرجية يعدل بفعالية عضلات أخرى و يكون الطفل قادرا على مسك البراز و الغاز و في الأطفال ذوي التشوهات الخفيفة يكون الإنذار جيدا إذا أجري العمل الجراحي بوقت مناسب و بشكل صحيح .
