التهاب الكبد الفيروسي (Hepatitis B)

التهاب الكبد الفيروسي (Hepatitis B) هو مرض يسببه فايروس التهاب الكبد من نوع HBV من فصيلة الـ DNA Viruses قطره 42 نانومتر، حمضه النووي DNA مزدوج الطاق يعتبر أصغر جينوم بين الفيروسات الحيوانية من نمط DNA.

لا يصيب إلا الإنسان ولا يمكن زرعه أو استنباته.

[toc]

يوجد أكثر من 300 مليون شخص حامل مزمن لـلفيروس في العالم و ثلاث أرباعهم في آسيا.

تتوزع مناطق العالم بحسب نسبة حملة العامل الأسترالي (HBsAb) إلى 3 فئات:

منخفضة: أقل من 2% من سكان أمريكا وأوروبا الغربية وكندا وأستراليا الأصحاء.
متوسطة: بين 3-5% من سكان حوض المتوسط وأوروبا الشرقية وآسيا وأمريكا اللاتينية والشرق الأوسط.
مرتفعة: 10-20% من سكان الصين وأفريقيا الجنوبية.

و تعد سورية من البلدان ذات النسبة المتوسطة حيث تبلغ النسبة على الأقل 4% بحسب الإحصائيات التي قدمها بنك الدم بـدمشق في أيلول 2003.

أنواع مستضدات التهاب الكبد نوع b

أمكن بفحص دم المصابين بهذا الخمج بالمجهر الالكتروني تمييز ثلاثة أنواع من الجسيمات ذات العلاقة بالخمج B وهي:

جسيمات كروية الشكل بقطر 22 نانومتر وهي أكثر الجسيمات عدداً، خالية من الحمض النووي وهي غير خامجة.
جسيمات خيطية أو أنبوبية الشكل يبلغ طولها 200 نانومتر وقطرها 22 نانومتر، خالية من الحمض النووي وهي غير خامجة.
جسيمات داين Dane جسيمات بقطر 42 نانومتراً ويعتقد بأنها تمثل الفيروس الكامل لالتهاب الكبد B .

أما النوعان السابقان فهما يشكلان الغلاف الخارجي فقط.

يحتوي الفيروس على عدد من المستضدات التي يتشكل لها أضداد في جسم المصاب. وهذه المستضدات هي:

المستضد السطحي أو HBsAg:

موجود في غلاف جسيمات داين وفي الجسيمات الكروية والأنبوبية التي تشاهد في دم المريض. وقد سمي هذا المستضد سابقاً بـالعامل الأسترالي.
يظهر المستضد السطحي في دم المريض في نهاية الدور التحضيري وقبل بدء الأعراض السريرية وارتفاع أنزيمات الكبد،
ويستمر وجوده في المصل لـمدة شهر إلى شهرين في الحالات العادية من تاريخ بدء اليرقان، وقد يبقى لـمدة ستة أشهر في بعض الأحيان.
يختفي المستضد السطحي من المصل بـظهور الأضداد Anti-HBs التي تبقى في المصل بشكل دائم، وهي التي تمنح المناعة الدائمة للمصابين ضد عودة الخمج.

المستضد اللبي للفيروس B HBcAg:

هو يوجد في القسم المركزي من جسيمات داين, ولا يمكن الكشف عنه في مصل المصاب بشكل روتيني نظراً لكونه مغلفاً بـالمستضد السطحي.
يتم الكشف عن أضداد على هذا المستضد Anti-HBc بـسهولة في دم المصابين بـالخمج, حيث تبدأ بـالظهور بعد أسبوع إلى أسبوعين من ظهور المستضد السطحي وقد تبقى سنوات عديدة.
يفيد تحديد صنف هذه الأضداد في التفريق بين الخمج القديم والحديث.
ففي الخمج الحديث تكون معظم أضداد المستضد اللبي من النوع IgM.
أما في الخمج القديم فتكون الأضداد من النوع IgG.

المستضد HBeAg:

يكون ظهوره ملازماً لظهور اـلمستضد السطحي HBsAg، وهو يشكل جزءاً من المستضد اللبي للفيروس.
يظهر المستضد في الدم في الوقت الذي يظهر فيه HBsAg أو بعده بقليل.
يختفي من الدم قبيل اختفاء المستضد السطحي وعندما تظهر أضداده Anti-HBe. يشير وجود المستضد HBeAg إلى استمرار تنسخ الفيروس Replication، ويعد مؤشراً على قدرة الفيروس العالية على الإخماج في هذه المرحلة.
تنخفض القدرة على الإخماج مع غياب المستضد HBeAg وظهور الأضداد Anti-HBe. وعليه فإن وجود المستضد HBeAg يشيرإلى استمرار الإصابة وإن اختفاءه من المصل يشير إلى الشفاء.

طرق العدوى بالفيروس HBV

يعتبر المريض المصاب بالفيروس HBV هو مصدر العدوى، ولاسيما في المراحل الحادة من المرض.
حيث يكون الدم عالي التلوث بهذا الفيروس، ويوجد الفيروس في المصل والكريات البضاء، وفي خلاصات الفيبرينوجين، والبروترومبين، والألبومين.
كما أن المستضد السطحي HBsAg يمكن أن يوجد في السائل المنوي، واللعاب، ومفرزات المهبل عند المرأة.
يتم انتقال العدوى عن طريق عمليات نقل الدم أو أحد مشتقاته, أو باستخدام الحقن الملوثة بدم المصاب،أو عن طريق الأدوات التي يستخدمها أطباء الأسنان،
أوعن طريق الاتصالات الجنسية الشاذة، أو الأدوات الجراحية التي تستخدم لدى المرضى المصابين (وغالباً ما يحدث ذلك للأطباء وعناصر التمريض)،
لدى المدمنين على المخدرات الذين يستخدمون الحقن فيما بينهم.
قد ينتقل الفيروس في الفترة المحيطة بـالولادة من أم مصابة إلى طفلها ويزيد معدل الانتقال من أمهات إيجابيات المستضد السطحي والمستضد HBeAg عن 70% أما السلبيات فيقل عن 10%.

فترة الحضانة لالتهاب الكبد الفيروسي (Hepatitis B):

تبلغ 60 – 90 يوم وسطياً، وقد تقصر إلى أسبوعين حتى ظهور المستضد السطحي,

وتتعلق مدة الحضانة بكمية الفيروس الخامج وطريقة الانتقال وعوامل متعلقة بالثوي نفسه.

الاستعداد والمقاومة وتنسخ الفيروس:

يكون المرض عادة أخف وغالباً لا يرقانياً عند الأطفال, وفي الرضع غالباً غير عرضي.
تحدث مناعة قوية عقب العدوى عندما تتولد أضداد المستضد السطحي، ويكون المستضد السطحي سلبياً.
يبدو أن الأشخاص المصابين بمتلازمة داون, الداء التكاثري اللمفي, الإيدز والمعالجين بالتحال الدموي أكثر عرضة للإصابة المزمنة.
يدخل HBV الخلية الكبدية بعد ارتباط غليكوبروتينات المستضد السطحي لـلفيروس مع مستقبلات الخلية,

ويتنسخ DNA الفيروس في الخلية نواة المخموجة ويمكن أن يندمج جزء من جينوم الفيروس في صبغيات الخلية المخموجة، ولـهذا دور في سرطانة الخلية الكبدية البدئية التالية للخمج المزمن بالفيروس HBV.

الأعراض والعلامات السريرية لالتهاب الكبد الفيروسي (Hepatitis B)

الدور التحضيري (دور حضانة الفيروس):

يستمر مدة أطول مما هي في التهاب الكبد A ويتراوح هذا الدور من 2-4 أشهر، وفي بعض الحالات قد يمتد إلى ستة أشهر.

الدور أو المرحلة ما قبل اليرقانية:

يبدأ المرض بطيئاً متدرجاً مصاحباً بـأعراض عسر هضم على شكل: قهم, وغثيان، وأحياناً كثيرة إقياءات, واضطرابات تغوط (إسهال, إمساك) بـشكل متعاقب
بـالإضافة إلى بعض التظاهرات العصبية الإنباتية مثل: الوهن العام، والتعب، والخمول واللامبالاة أو السّدر، واضطرابات النوم (قلق والأرق).
عند 20-30% من المرضى قد تشاهد آلام المفاصل Arthralgia، وغالباً ما تكون في المفاصل الكبيرة، وفي كثير من الأحيان قد يشكو المريض من آلام عضلية Myalgia.
قد تشاهد بعض الاندفاعات الجلدية الطفحية أو التحسس الجلدي والحكة.
عند بعض المرضى ولاسيما في حالة الخمج عن طريق نقل الدم، قد يشاهد لديهم ارتفاع درجة حرارة الجسم، وغالباً ما يكون ذلك في نهاية المرحلة ما قبل اليرقانية.
بعد مرور عدة أيام من بداية المرض قد تظهر آلام في المراق الأيمن والشرسوف، وتوتر عضلات الربع العلوي الأيمن من جدار البطن، وفي منطقة الطحال، مع جس مؤلم في الكبد والطحال وعلى مسار الكولون المعترض.
يلاحظ ضخامة كبدية.
في الدم المحيطي يلاحظ نقص في الكريات البيضاء مع ارتفاع في الرسابة الدموية أو قد تكون طبيعية.
وقد يشاهد ارتفاع في نشاط الأنزيمات مثل: الألدولاز والأمينوترانس أميناز (ALT, AST). تظهر بيلة فركتوزية Fructozuria.
يستمر هذا الدور من يوم واحد إلى أسابيع عدة وذلك حسب شدة الإصابة, فكلما كانت الإصابة شديدة طالت فترة هذه المرحلة.

الدور اليرقاني:

يعد هذا الدور مرحلة قمة احتداد المرض، ويتميز بـظهور اليرقان (وشدة اليرقان لا تعبر دائماً عن شدة الإصابة).
يظهر اليرقان خلال 12-16 يوماً ظهوراً متدرجاً، وأحياناً قد يظهر بـشكل مفاجئ وقوي ثم بعد ذلك يبدأ بـالانخفاض تدريجياً.
في البداية قد يظهر اليرقان في الصلبة على شكل صفرة خفيفة، وفي الحلق، ثم بعد ذلك قد يظهر في كافة أنحاء الجلد والمخاطيات.
يجب الإشارة إلى أن اليرقان الثابت والقوي المائل إلى الخضرة يشير إلى نشوء نخر كبدي شديد، وقد يسبق مرحلة ما قبل السبات، أو السبات الكبدي (التهاب كبد صاعق).
قد تستمر أعراض عسر الهضم Dyspepsia عند نسبة كبيرة من المصابين في هذه المرحلة، والشعور بـالانزعاج والثقل في الشرسوف والمراق الأيمن، والغثيان والإقياء، وأحياناً الجشاءات واللذع خلف القص، مع اضطراب في التغوط.
في بعض الأحيان قد يشتد الألم بسبب الاضطرابات الحركية Dyskinesia في الطرق الصفرواية والبنكرياسية، وكذلك بـسبب الضخامة الكبدية.
في قمة احتداد المرض قد تظهر الحكة الجلدية, وقد تظهر بعض الاضطرابات التخثرية على شكل نزوف تحت جلدية (نمشات, كدمات). وكذلك على شكل نزوف من اللثة، ورعاف من الأنف، وغزارة الطمث لدى المرأة.
تعتبر الضخامة الكبدية التي تبدأ في الدور الأول ما قبل اليرقاني، والتي تكون خفيفة أحياناً، وتراجع حجم الكبد بـسرعة أثناء الدور الثاني في قمة المرض علامة إنذارية سيئة، قد تشير إلى احتمال حدوث السبات الكبدي بسبب النخر الشديد في الكبد.
وقد تستمر الحرارة المرتفعة في هذا الدور عند بعض المرضى، وكذلك تستمر الآلام المفصلية.
في ثلث الحالات قد نشاهد ضخامة طحالية. كما تشاهد الراحة الكبدية والتوسعات الوعائية الجلدية.
تشاهد أحياناً في هذا الدور بعض الاضطرابات الدورانية على شكل تباطؤ في ضربات القلب Bradycardia، وبعض التبدلات الحثلية في العضلة القلبية.
وقد يشكو المرضى من الصداع الشديد، والنعاس، واللامبالاة، وأحياناً الأرق وعدم القدرة على النوم، وحالات من الهياج. وكلها علامات تشير إلى اضطرابات الجملة العصبية الشديدة.

الفحوص المخبرية

في الدم المحيطي يشاهد نقص في تعداد الكريات البيضاء ونادراً ما يكون تعدادها طبيعياً.
قد يشاهد زيادة في عدد اللمفاويات Lymphocytosis، وقد يشاهد ارتفاع في عدد البلازميات ووحيدات الخلية Monocytosis.
يشاهد ارتفاع في البيليروبين المصلي بشكل كبير أكثر من 50-200 ملغ/ل ويستمر لمدة 2-3 أسابيع، وغالباً ما يكون على حساب البيليروبين المقترن.
كما يشاهد ارتفاع كبير في أنزيمات الألدولاز والترانس أميناز ALT, AST وكذلك قد يشاهد انخفاض في ألبومين المصل والألفا-ليبوبروتينات والبروترومبين والكولسترول.
أما معدلات الغاما-غلوبولين فقد تكون منخفضة أو طبيعية، مما يشير إلى حالة التثبيط المناعي المرافقة في هذه المرحلة من المرض.
في هذا الدور ولاسيما في بدايته، وفي الدور ما قبل اليرقاني، يمكن الكشف عن المستضدات HBeAg, HBsAg، والغلوبولين المناعي IgM.
وفي نهاية الدور اليرقاني، وبداية مرحلة التراجع والشفاء، يمكن الكشف عن الأضداد Anti-HBs و Anti-HBe وAnti-HBc وكذلك يلاحظ ارتفاع IgG.

المرحلة الثالثة وهي مرحلة تراجع المرض والشفاء:

تستمر هذه المرحلة لـفترة أطول مما هي عليه في التهاب الكبد الفيروس A وتمتد أسابيع عدة وقد تصل إلى ستة أشهر.
تبدأ فيها علامات المرض بـالتراجع تدريجياً اعتباراً من الأسبوع الثالث أو الرابع من المرض.
ويبدأ المريض بـالتحسن تدريجياً ويزول اليرقان تدريجياً، وتختفي الأعراض الهضمية، ويبدأ الكبد بـالعودة إلى حجمه الطبيعي، وتتحسن شهية المريض، وتزول الأعراض العصبية.
كما تبدأ المؤشرات البيوكيميائية في الدم بـالتحسن والعودة إلى معدلاتها الطبيعية.
حيث يلاحظ انخفاض تدريجي في قيم الأنزيمات الكبدية AST,ALT، وزمن البروترومبين وانخفاض البيليروبين.
وكذلك اختفاء المستضدات الفيروسية وظهور الأجسام الضدية التي تمّت الإشارة إليها.

أشكال الإصابة السريرية لالتهاب الكبد الفيروسي(Hepatitis B):

ويجب الإشارة إلى أنه حسب شدة التهاب الكبد الفيروسي B يمكن أن نميز ثلاثة أشكال من حيث السير وهي:

التهاب الكبد B الخفيف.
التهاب الكبد B متوسط الشدة.
التهاب الكبد B الشديد والتي ينسب إليها الحثل الكبدي الحاد وتحت الحادAcute and subacute dystrophy.

من أجل تقييم شدة الإصابة:

تعد الأعراض والعلامات السريرية المرافقة لسير التهاب الكبد هي المعيار الرئيسي والتي تستدعي المراقبة بـانتباه لـحالة المريض والعناية بـه.
من أهم هذه المؤشرات حالة الانسمام العام المرافقة من (صداع وترفع حروري ووهن عام وعلامات عصبية سبق ذكرها)
كذلك أعراض عسر الهضم Dyspepsia.
كذلك الاضطرابات العصبية الإنباتية والدورانية.
في أغلب الأحيان فإن التهاب الكبد الفيروسي B يسير سيراً خفيفاً أو متوسط الشدة.
أما بـالنسبة لـلحالات الشديدة فهي لا تتجاوز 5-10% من مجموع الإصابات.

الأشكال السريرية لالتهاب الكبد B

بـالإضافة إلى الشكل اليرقاني فإننا نميز الأشكال التالية:

التهاب الكبد غير اليرقاني:

يسير سيراً خفيفاً على عكس التهاب الكبد الفيروسي اليرقاني.
وفي ذروة الإصابة قد تشاهد فقط بعض الاضطرابات الهضمية والعصبية الإنباتية (وهن, صداع خفيف, نقص شهية, إسهالات).
هذا الشكل من الالتهاب غالباً ما يشاهد عند الأطفال على شكل حمى مجهولة السبب، أو خمج الطرق التنفسية (كريب أو انفلونزا)، أو التهاب معدة وأمعاء.
عند الكهول قد تظهر الأعراض البادرية التي تزول بـسرعة.
ضخامة الكبد الخفيفة من العلامات الواسمة، وقد يشاهد ضخامة طحالية بشكل نادر.
وسير هذا الشكل من الالتهاب الكبدي يكون عادة سليماً ويتوّج بـالشفاء التام وتراجع المرض تراجعاً نهائياً,
فقد أثبتت الدراسات حالياً أنه كلما كانت هجمة التهاب الكبد الحاد ذات أعراض سريرية شديدة فالشفاء هو المحتمل وكلما كانت الأعراض ضعيفة أو خفيفة فالإزمان هو الأكثر احتمالاً.
التشخيص: بـالكشف عن ارتفاع الأنزيمات الكبدية في المصل، وكذلك عن وجود HBeAg HBsAg وكذلك عن الأضداد Anti HBV في المصل.

التهاب الكبد المبهم غير الوصفي:

يترافق عادة بـأعراض مبهمة غير وصفية، وخفيفة، وقد لا يترافق بــأية أعراض وعلامات واسمة.
يتضخم الكبد في نصف هذه الحالات, وقد يشاهد يرقان خفيف على شكل صفرة خفيفة في الصلبة العينية، ومخاطيات الفم.
وقد يرتفع البيليروبين إلى 2 ملغ (34.2 ميكرومول/لتر) وترتفع مستويات الخمائر الكبدية في المصل بـشكل معتدل.

الشكل الخلسي Latence form:

بـخلاف الشكلين السابقين من التهاب الكبد الفيروسي الحاد, لا تشاهد أية علامات أو شكايات سريرية.
وهذا الشكل من الالتهاب قد يكشف عنه وسط الأشخاص الذين هم على تماس مع المرضى بـالشكل اليرقاني.
وهو أكثر الأشكال إزماناً.

التهاب الكبد الركودي:

يتميز هذا النوع بوجود ركودة صفراوية داخل الكبد.
قد يشاهد ارتفاع في درجة الحرارة، وآلام مفصلية Arthralgia، وطفح جلدي في الدور البادري ما قبل اليرقاني.
وبعد ذلك قد يظهر اليرقان الشديد والمديد، الذي قد يستمر من 2-4 أشهر، ويترافق بـحكة جلدية معندة.
يلاحظ ضخامة كبدية خفيفة، وقد يشاهد أحياناً علامة كوروازييه في منطقة الكبد تحت الضلع الأيمن (توتر عضلات جدار البطن في المراق اليمنى) مع إيلام أثناء الجس.
قد يصبح البراز حوارياً فاقداً اللون الطبيعي، ويصبح البول قاتماً مع غياب اليوروبيلونوجين منه.
يشاهد ارتفاع في سرعة التثفل ESR.
يشاهد ارتفاع شديد في بيلوروبين المصل على حساب الجزء المقترن أو المباشر.
ويشاهد ارتفاع في الفوسفاتاز القلوية في المصل, وكذلك يشاهد ارتفاع الكولسترول والفوسفوليبيدات في المصل.
منظر الكبد العياني أثناء تنظير البطن يشبه منظر الكبد في اليرقان الانسدادي خارج الكبد.
ومن العلامات التفريقية بين هذين الشكلين شدة اليرقان التي لا تتناسب مع الضخامة الكبدية.
ويُفَرَّقُ هذان الشكلان عن بعضهما بإجراء ERCP أوPTC، الذي يؤكد خلو الطرق الصفراوية خارج وداخل الكبدية من العوائق الميكانيكية.
ويتراجع اليرقان في التهاب الكبد الركودي بـبطء خلال 3-12 شهراً وغالباً يكون إنذاره سليماً، ونادراً ما يدخل في طور الإزمان.

الشكل الخاطف Fulminant hepatitis:

يسمى هذا الشكل بـنخر الكبد الأصفر الحاد.
يصادف غالباً في حالة الإصابة بالفيروسين B,D.
من العلامات التي تشير إلى هذا الشكل من الالتهاب، تناقص حجم الكبد السريع، مع ارتفاع متسارع للبيليروبين، وتطاول في زمن البروثرومبين شديد أو نقص شديد في فعالية البروثرومبين.
هذا الشكل من الالتهاب كثيراً ما ينتهي بـالوفاة في 80-90% من الحالات.
هذا الشكل يسير سيراً متسارعاً بـاتجاه السبات الكبدي، الذي يتظاهر على شكل (تخليط ذهني, وهن, فقدان وعي) مع ظهور الحبن والوذمات على أطراف الجسم, مع حدوث نزوفات جلدية (كدمات), ونزوف هضمية…إلخ.
ترتفع إنزيمات الكبد AST, ALT بـشدة إلى 1000 وحدة وأكثر في المصل, وينخفض سكر المصل، وتظهر أعراض الداء السكري،
وتظهر في المراحل الأخيرة علامات الفشل الكلوي، والوهط الدوراني القلبي، وقد تحدث الوفاة خلال أسبوعين من بدأ المرض، ولذلك سمي بالالتهاب الخاطف أو الصاعق.

الشكل الجراحي الكاذب:

غالباً ما يشاهد هذا النوع من الالتهاب لدى النساء الشابات، ويتميز ببدء مفاجئ على شكل آلام شرسوفية – مراقية يمنى، مع ارتفاع حرارة.
بعد ذلك يظهر اليرقان مما يدعو للشك بالتهاب الطرق الصفراوية الحاد.

التهاب الكبد عند الحوامل:

يحدث هذا النوع عند النساء في جميع مراحل الحمل ولاسيما في الثلث الأخير من الحمل.
وسيره غالباً ما يكون خطيراً، ولاسيما في البلدان المتخلفة نظراً لقصور الرعاية الصحية للحوامل.

اختلاطات التهاب الكبد B:

الإزمان:

يبقى المستضد السطحي HBsAg إيجابياً بعد انقضاء ستة أشهر على الإصابة بـالالتهاب في نحو10% من المرضى, لكنه يزول في أكثر من نصف هذه الحالات خلال بضع سنوات دون أن تظهر أية أعراض مرضية.
أما النصف الآخر 5% من المرضى فقد يبقى العامل الاسترالي إيجابياً بشكل دائم.
ويترافق عادة بوجود الأضداد اللبية Anti-HBc بشكل مرتفع في المصل. أما الأضداد السطحية Anti-HBs فتكون غائبة.
يشير هذا إلى دخول المرض في مرحلة الإزمان.
يتطور التهاب الكبد B إلى الإزمان في نحو1-2% من الحالات.
ويشير إلى ذلك استمرار العلامات السريرية (القهم ونقص الوزن وضخامة الكبد)، وبقاء أنزيمات الكبد مرتفعة عن معدلاتها، وعدم عودتها إلى طبيعتها.
كذلك وجود المستضد السطحي.
قد يساعد على عملية الإزمان تلازم الخمج بالفيروس D مع الفيروس B مما يزيد من ضخامة الإصابة وشدتها.

يقسم هؤلاء المرضى بالخمج المزمن B إلى ثلاث فئات:

الفئة الأولى: حاملين لـلفيروس ولكنهم لا عرضيين.
الفئة الثانية: هي الفئة المصابة بـالتهاب الكبد المزمن المستمرChronic persistent hepatitis.
الفئة الثالثة: هي الفئة المصابة بـالتهاب الكبد الفعال Active hepatitis.

التهاب الكبد الصاعق:

نسبته حوالي 0,1% من كل مرضى الفيروس HBV لكن الفيروس HBV يعد مسؤولاً عن 50% من حالات التهاب الكبد الفيروسي الصاعق.
تحدث الوفاة عند 85% ممن تلقوا المعالجة الطبية فقط ويتظاهر المرض بـاعتلال دماغي, ويترافق التهاب الكبد الصاعق مع طفرات في المنطقة Pre-s من جينوم HBsAg ومع الخمج المشترك مع HDV.

التهاب كبد مزمن مستمر

التهاب كبد مزمن فعال

التهاب كبد صفراوي ركودي

التهاب كبد ناكس.

تشمع كبد:

عند 25-30% من الحملة المزمنين.

سرطانة الخلية الكبدية :

عندما يندخل HBV DNA في صبغي الخلية الكبدية مما يؤدي لـخباثتها.

تشخيص التهاب الكبد B الحاد:

القصة السريرية:

من المهم جداً معرفة ما إذا كان المريض قد تعرض لـعملية نقل دم أو أحد عناصره
تناول بعض الأدوية عن طريق الحقن المتكرر
قام بمعالجة أسنانه في أحد العيادات السنية
فيما إذا كان هنالك عادة إدمان على المخدرات وما إلى ذلك منذ 6-32 أسبوعاً.
كذلك لا بد من معرفة سير المرض والأعراض التي تظهر بشكل خفيف ومديد في المرحلة ما قبل اليرقانية، وكذلك في المرحلة اليرقانية.
سريرياً: الكشف عن وجود ضخامات كبدية طحالية وإيلام في المراق اليمنى.

فحوص الدم:

تظهر وجود ارتفاع في الأنزيمات الكبدية من فصيلة الترانس أميناز AST, ALT والألدولاز وكذلك ارتفاع معدلات البيليروبين في المصل ومشتقاته في البول.
من أهم المعطيات المخبرية الواسمة لالتهاب الكبد الفيروسيB هي المعطيات الإيجابية لـلاختبارات المصلية،
ذلك بـالكشف عن وجود المستضد السطحي HBsAg في المصل والذي يظهر قبل فترة مديدة من ظهور الأعراض السريرية، ويمكن الكشف عنه في الدور البادري والأيام الأولى لليرقان.
كذلك الأمر الكشف عن المستضد HBeAg الذي يظهر مع أو بعد ظهور المستضد السطحي HBsAg بــقليل، ويختفي بعد أيام قليلة من ظهور اليرقان مع ظهور أضداد Anti-HBe في المصل.
الكشف عن HBV DNA الذي يظهر في المصل بـشكل عام موازٍ لـظهور وحضور HBeAg.
يعد الكشف عن هذا المستضد أكثر حساسية ودقة كواسم لـعملية التنسخ الفيروسي وفعالية الإخماج.
القيم المنخفضة HBV DNA يمكن الكشف عنها فقط بـواسطة تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) وقد يستمر في المصل حتى بعد استرداد المرضى لـعافيتهم من التهاب الكبد الفيروسي B الحاد.
قد يكون ذلك متعلقاً بـوجود IgG وبقاء آثار من الخمج.
كما يشير الكشف عن الأضداد من فصيلة IgM إلى أن الحالة الالتهابية هي حالة حادة
بينما يكون الكشف عن القيم العالية للأضداد IgG مؤشراً إلى أن الإصابة قديمة.

الاختبارات الفيروسية المصلية لتشخيص التهاب الكبد الحاد B:

الالتهاب الحاد:

Anti-HBc IgM + HbsAg أضداد لبية غير نوعية تماما للالتهاب الحاد (قد تظهر في بعض حالات المزمن).

الشفاء التام:

اختفاء المستضد السطحيHBsAg بعد 6 أشهر أو قبل ذلك أحياناً.

ثم تظهر أضداد المستضد السطحيAnti-HBs (مدى الحياة أو 5-10 سنة).

الإزمان:

استمرار المستضد السطحي لـفترة أكثر من 6 أشهر دون أن تظهر أضداد المستضد السطحي.

أضداد المستضد اللبيةAnti-HBc من نمط IgG عادة.

علاج التهاب كبد B

الهدف:

الوصول إلى انعدام كامل لتنسخ HBV أو على الأقل تثبيط مستمر، وتأمين هجوع الإصابة الكبدية ومنعها من التطور إلى تشمع أو سرطانة الكبد.

تقدر الاستجابة لـلمعالجة بـعودة ALT إلى الطبيعي مع انقلاب إيجابية HBeAg إلى سلبية مع تشكل أضداد Anti-HbB

أخيراً التحسن النسيجي.

لا يحتاج لـلمعالجة كل من:

المصابين بـالتهاب الكبد الحاد: لا يحتاجون إلى معالجة مضادة لـلفيروس بـشكل أكيد.
المصابين بـالتهاب كبد صاعق: لا يحتاجون إلى معالجة مضادة لـلفيروس إنما قد يلزمهم زرع كبد.
المرضى في مرحلة التحمل المناعي:HBV DNA – HbeAg (-) – HbeAg (+) عالي جداً – إنزيمات الكبد طبيعية: لا يحتاجون إلى معالجة مضادة لـلفيروس ولا لخزعة كبدية (طبيعية غالباً).
الحامل المزمن غير الفعال:HBV DNA – HbeAg (-) – HbeAg (+) منخفض أو سلبي والإنزيمات طبيعية.
التهاب كبد مزمن خفيف: يفضل المراقبة، وإعادة الخزعة بعد 5 سنوات.

يحتاج لـلمعالجة كل من:

مرضى التهاب الكبد المزمن المتوسط والشديد نموذجHBeAg (+) : ALT مرتفع, HBsAg إيجابي أكثر من 6 أشهر.
مرضى التهاب الكبد المزمن المتوسط والشديد : HBeAg (-): ويعد هذا النمط الأشيع في سورية ويعالج عندما تظهر الخزعة فعالية لـلإصابة أو ارتفاع HBV DNA أكثر من 10000/ml.
تشمع معاوض: يجب مراقبة العلاج لأنه قد يتسبب بـانكسار المعاوضة.
تشمع غير معاوض: يعطى ADV,LAM ويكون IFN غير مستطب.

يجب تلقيح المريض ضد HAV إن لم يكن ممنعاً، كما يجب تجنب الكحول والأدوية المستقلبة كبدياً.

في حال الخمج الحاد: لا يوجد علاج نوعي فهو محدد لـذاته في 95% من الحالات، وعلاجه عرضي فقط.

في حال الخمج المزمن: حتى الآن تم اعتماد 4 أدوية لـلعلاج و هي:

ADV ,IFN, PEG-IFN ,LAM.
يعد اللاميفيودين LAM الأكثر أماناً لأنه ليس له أعراض جانبية، ويعطى بجرعة 100 ملغ فموية يومياً.
أما أديفيرديبوكسيفيل ADV فهو دواء حديث جرعته 10 ملغ فموية يومياً وله سمية كلوية.
يعد الانترفيرون IFN الأكثر فعالية لأنه مضاد فيروسي ومعدل مناعي ومضاد تكاثر، لكن أعراضه الجانبية كثيرة. يستعمل حقناً تحت الجلد بـجرعة 9-10 مليون 3 مرات بـالأسبوع.
PEG-IFN (Poly ethylene glycol IFN) هو IFN مضاف إليه جزيء Polyethylene glycol فيصبح عمره النصفي أطول وتركيزه في الدم مستقر وفعاليته أعلى.

علاج ألتهاب الكبد B بـالانترفيرون:

مراقبة العلاج :

تعداد الكريات البيض والصيغة وتعداد الصفيحات كل أسبوعين لـفترة شهرين ثم كل 4-8 أسابيع.

وظائف الغدة الدرقية كل 3-4 أشهر.

تنقص الجرعة إلى النصف في الحالات التالية:

تعداد البيض أقل من 1500/مم³.
تعداد الصفيحات أقل من 50000/ مم³.
العدلات أقل من 750/ مم³.

يوقف العلاج عندما:

البيض أقل من 1000/ مم³.
الصفيحات أقل من 25000/ مم³.
العدلات أقل من 500/ مم³.

مضادات استطباب المعالجة بالانترفيرون IFN:

سوابق محاولة انتحار.
وجود مرض نفسي.
وجود مرض مناعي ذاتي فعال.
نقص الكريات البيض الشديد.
نقص الصفيحات الشديد.
وجود تشمع كبدي غير معاوض.

التأثيرات الجانبية لـلعلاج بـالانترفيرون IFN:

أعراض الانفلونزا.
تساقط الأشعار.
نقص الكريات البيض.
نقص الصفيحات.
عصاب, اكتئاب.
اضطراب وظائف الدرق.
اختلاطات قلبية.
تظاهرات جلدية.
داء السكري.
عنانة.

الوقاية من التهاب الكبد B

يوجد تمنيع فاعل وتمنيع منفعل.

التمنيع الفاعل:

قبل التعرض لـلفيروس, اللقاح محضر بـتقنية DNA المأشوب في خميرة البيرة.

اللقاح مكون فقط من HbsAg محضر صناعياً ( Engerix B-GSk ).

يعطى لـلمجموعات التالية:

المدمنون على الأدوية الخلالية.
الجنوسيون الذكور.
الشركاء الجنسيون المنتظمون.
ولدان الأمهات المصابات.
المرضى الموضوعون على التحال الدموي.
العاملون في المجال الطبي (التمريض, طب الأسنان, الجراحة, التوليد، المخابر…..).
المتعاملون مع الدم.
يعطى اللقاح حقناً عضلياً في الفخذ عند الرضع، وفي العضلة الدالية عند الكبار، ويمكن مشاركته مع اللقاحات الأخرى في نفس الوقت بأمان.
يعطى على 3 جرعات بـنظام (0:1:6) أشهر.

فعالية اللقاح:

كلما كان العمر أصغر كانت الفعالية أكبر
عند الولدان تكون الفعالية 100%, أصغر من 20 سنة الفعالية 95%, أصغر من 40 سنة الفعالية 90%.
تستمر فعالية اللقاح إلى أكثر من 15 سنة وبـالتالي لا داعي لـجرعة داعمة قبل مرور هذه الفترة.
يقي هذا اللقاح من تشمع الكبد ومن سرطان الخلية الكبدية بعد 20 – 30 سنة.

التمنيع المنفعل:

بعد التعرض لـلفيروس. غلوبيولينات مناعية نوعية HBIG لالتهاب الكبد ذات فعالية مباشرة ولكن قصيرة الأمد (6 أسابيع ) وتعطى دائماً مع التمنيع الفاعل بنفس الوقت ولكن بمكانين مختلفين.

يعطى لـولدان الأمهات إيجابيات المستضد السطحي HBsAg والمستضد HBeAg ولـلمعرضين لـلفيروس من غير الملقحين ولـلشركاء الجنسيين السليمين لإيجابيي المصل.

تمنيع فاعل ومنفعل:

يعطى لـمن تعرض لـخطر الإصابة (الولدان من أم مصابة بالتهاب الكبد B، وخز أو جرح بإبرة ملوثة, التعرض لـفيروس الكلب أو الكزاز).

تدبير إيجابية HbsAg عند الحامل:

البحث عن المستضد السطحي HBsAg بـالشهر السادس من الحمل في العديد من البلدان.

يتم البحث عن المستضد السطحي حتى عند الملقحات (إصابة قبل التلقيح).

عند إيجابية HbsAg نلجأ إلى التمنيع الفاعل والمنفعل للوليد:

بعد الولادة مباشرة: الجرعة الأولى لـلقاح + HBIG (وحدة 200).
بعد شهر من الولادة: الجرعة الثانية.
بعد 6 أشهر من الولادة: الجرعة الثالثة.
لا يوجد مضاد استطباب لـلإرضاع الوالدي.
ينصح بإجراء الفحوص المصلية عند الطفل بعمر السنة.

أثبت التمنيع الفاعل المنفعل فعالية في 90% من الحالات في وقاية الولدان من حدوث التهاب كبد مزمن B حيث لو لم يمنع فستكون نسبة الإزمان في حال انتقال العدوى إليه من أمه عالية جداً 90%.

إنذار التهاب الكبد B

تحدث الوفيات من التهاب الكبد الحاد في 1-3% من الحالات
يتطور التهاب كبد مزمن فعال في 25-30% من الحملة
يتطور هذا الالتهاب إلى التشمع أو السرطانة لدى 25% من تلك الحالات ويكون الإنذار سيء.
يفيد إعطاء HBIG عند مرضى الالتهاب المزمن أثناء وبعد زرع الكبد فيزيد من نسبة النجاح.