التهاب الكبد الكحولي بالانجليزية Alcoholic hepatitis بينما تعتبر التهابات الكبد الفيروسية المسؤول الأول عن تشمعات الكبد في بلادنا، يتهم الكحول أنه السبب في ٪۵۰ من حالات تشمع الكبد على أرضية التهاب كبد مزمن في أوربا والولايات المتحدة، وذلك بسببالعادات الاجتماعية التي تضع الكحول كمشروب يومي لا غنى عنه بالنسبة لكل فئات المجتمع .
[toc]
الآلية المرضية لالتهاب الكبد الكحولي
يعتبر التهاب الكبد الكحولي مرض استقلابية دوائيا بالدرجة الأولى إذ ينتج عن تراكم مستقلبات الكحول في الكبد، فكما نعلم أن الكحول يستقلب في الجسم إلى أسيت ألدهيد مطلقا NADH وهذا يسبب ارتفاع مستوى * NADH/ NAD وشوارد الهيدروجين
وبما أن أكسدة الحموض الدسمة تتم بمساعدة *NAD فإن ذلك سيؤدي إلى تراكم الشحوم في الكبد محدثا تشحم الكبد بالإضافة إلى تثبيط تحول اللاكتات (حمض اللبن) إلى بيروفات وبالتالي أذية للخلية الكبدية بتراكم حمض اللبن .
يضاف إلى ذلك عوامل أخرى تعتبر مساعدا لخصائص الكحول في إحداث الأذية الكبدية :
- عوامل وراثية:
فليس جميع المرضى لهم نفس القابلية لتطوير التهاب كبد كحولي وهذا بدوره يعتمد على فعالية الإنزيمات المستقلبة للكحول .
- التأثيرات السامة المباشرة:
حيث يعتقد أن للإيتانول ومستقلبه (الأسيت ألدهيد) تأثيرا ساما مباشرة على أغشية الخلايا الكبدية كما أنها تعدل بنيسة البروتينات والشحوم الموجودة على الغشاء مما قد يساهم في تشكيل مستضدات غريبة وإطلاق استجابة مناعية.
- تشكيل جذور حرة أثناء الاستقلاب وإنفاذ Depletion الغلوتاثيون المضاد للأكسدة.
- تسريع استقلاب بعض الأدوية (كالباراسيتامول) والمواد (والنواتج قد تكون سامة) مما يزيد الأذية وما يهمنا حقيقة هو نتائج هذه الآليات على الكبد، وهذه النتائج تتمثل بالتغيرات النسيجية التالية :
- تفاعلات التهابية ونخر يبدأ حول الوريد المركزي وينتشر باتجاه المسافات البابية (بينما في التهابات الكبد الفيروسية تتركز حول المسافة البابية وتنتشر نحو الوريد المركزي).
- تشحم الكبد وحتى التهاب الكبد التشحمي نتيجة تراكم ثلاثيات الغليسيريد (والذي قد ينتهي بالتشمع).
- تشكل أجسام مالوري : وهي تراكم لمواد هيالينية في مكان التنخر والتخرب الخلوي (وهي مميزةالالتهابات الكبد الكحولية).
أرقام ومشروبات :
تحدد الجرعة السامة بالأرقام التالية :
- > 60 غ / يوم للرجال .
- > ۳۰ غایوم للنساء .
- يشاهد تشمع الكبد الكحولي بتردد ۱۰-۱۵٪ لدى مدمني الكحول الذين يستهلكون 50 ملغ يوم من الكحول لأكثر من عشر سنوات، علما بأن هذا يكافئ (4 أونصات من الويسكي الخالص) أو (15|أونصة من النبيذ) أو (۸ أونصة من البيرة أي أربع زجاجات).
الأشكال السريرية لالتهاب الكبد الكحولي
- التهاب الكبد الكحولي الحاد Acute Alcoholic Hepatitis :
- يظهر الالتهاب الحاد عند تناول كميات كبيرة من الكحول دفعة واحدة (يشاهد في العديد من الدول الغربية)،وهذه الجرعة تعتمد على الاستعداد الشخصي والاستجابة ، حيث يحدث تنخر خلوي شديد مع ارتفاع الأمينوترانسفيراز لقيم كبيرة ويكون AST > ALT (وتتجاوز 10 أضعاف) ،ويترافق ذلك سريريا بيرقان وإقياءات وآلام مراقية شديدة بسبب الاحتقان والتضخم السريع .
- والقاعدة في والقاعدة في التهاب الكبد الحاد الكحولي هي الشفاء خلال ۱۰-۲۰ يوم شرط توقف المريض عن تناول الكحول .
- تشحم الكبد Steatosis أو التهاب الكبد الشحمي Steatohepatitis :
- فما كان سابقا يستخدم فقط مصطلح Steatosis أما الآن فهنالك ميل لتسميته Steatohepatitis لوجود علامات التهابية ولو خفيفة.
- پنجم تشحم الكبد عن التناول المزمن للإيتانول بالآلية التي ذكرناها وهو يسبب ضخامة كبدية.
لتشحم الكبد نوعان :
- كبير الحويصلات : أذية غير قابلة للعكس .
- صغير الحويصلات : أذية قابلة للعكس .
- التهاب الكبد الكحولي المزمن Chronic Alcoholic Hepatitis :
- يحدث نتيجة تناول الكحول بكميات قليلة ولفترات طويلة، فترتفع الإنزيمات الكبدية ( تبقى أقل من 10 أضعاف ) وشحوم الدم الثلاثية والكولسترول،
- وغالبا يبقى لاعرضي وقد تظهر أعراض وعلامات التهاب الكبد المزمن من تعب عام وإنهاك، وإذا لم يعالج ينتهي إلى تشمع الكبد .
- تشمع الكبد Cirrhosis :
وهو نهاية كل التهاب كبد مزمن غير معالج ، مرحلة غير قابلة للتراجع إذ يتليف النسيج الكبدي وتتشكل العقيدات التجددية ويصبح الكبد كتلة عاطلة عن العمل فتظهر علامات القصور الكبدي مع فرط توتر وريد الباب .
تشخيص Diagnosis التهاب الكبد الكحولي
إن تشخيص المرض يعتمد على قصة تناول كحول مع وجود علامات مخبرية مرافقة.
الفحوص المخبرية:
- ارتفاع الإنزيمات الكبدية مع AST>ALT .
- ارتفاع Y – GT حسب درجة الانسمام (أحيانا > 10 أضعاف)، وهي من القيم الهامة في متابعة الحالة إذ أن انخفاض قيمها يدل على إيقاف شرب الكحول أمسابقاء القيم أو ارتفاعها يدل على عدم مطاوعة المريض وأستمرار التعاطي .
- ارتفاع الفوسفاتاز القلوية .Alkaline Ph بمقدار ۲ – ۲ أضعاف، ( AL P < GT ).
- غالبا ما نشاهد فقر دم كبير الخلايا بعوز حمض الفوليك (ارتفاع حجم الكريات الوسطي MCV)، كما أن ۱۰٪ من المرضى يعانون من نقص الصفيحات) .
- ارتفاع البيلروبين [ ۹۰-۹۰٪] (وقد يبقى سويا) .
- ارتفاع مستوى الترانسفرين Transferrin والحديد المصلي .
- انخفاض الألبومين المترافق مع ارتفاع Globuline -، وهي علامة إنذار خطيرة دالة على التشمع ولكن ليس دوماً .
الخزعة Biopsy:
تظهر الخزعة العلامات التالية :
- نخر حول الوريد المركزي ويتجه نحو المحيط (علامة مفيدة في التشخيص التفريقي عن التهابات الكبد الفيروسية).
- تشحم كبد كبير الحويصلات Macrovesicular.
- أجسام مالوري Alcoholic Hyaline .
- تليف كبدي و تشمع في المراحل المتقدمة .
استقصاءات أخرى :
- الايكو : يساعد في نفي الانسداد الصفراوي ويؤكد الحين تحت السريري .
- التصوير الطبقي المحوري (مع تظليل الأوردة) أو المرنان : يساعد في تشخيص الأمراض المرافقة في space – occupying lesions of the liver البنكرياس ونفي آفات الكبد الحاجزة للمكان واختيار المرضى المناسبين لعمليات المجازة الوريدية .
علاج التهاب الكبد الكحولي
- يؤدي إيقاف تناول الكحول إلى توقف الأذية الكبدية والتراجع التلقائي للآفات وحدوث الشفاء (ما لم يختلط الإزمان بالتشمع).
- كذلك للتغذية الجيدة Good Nutrition والغذاء الغني بالكاربوهيدرات و والحريرات دور هام، إذ يوقف تقويض البروتينات الداخلي Endogenous Protein Catabolism وتفاقم التشحم والأذية الكبدية.
- يمنع هبوط السكر الدم Hypoglycemia (الناتج عن نضوب مدخرات. الغليكوجين) .
- دعم المريض بالفيتامينات وإصلاح فقر الدم (خاصة حمض الفوليك والثيامين Thiamine) .
- للستيروئيدات القشرية كذلك دور مثبت في تدبير التهاب الكبد الكحولي، فتناول المريض ۳۰ ملغ/يوميا من الـ Prednisolone ولمدة شهر يحسن الإنذار ويفيد في الاعتلال الدماغي الكبدي .
- هناك أدوية ما زالت قيد البحث والتجريب كالحموض الأمينية المتفرعة
HCV : مرض فيروسي جهازي ، يتركز تأثيره في الكبد لكنه قد يمتد ليشمل عدة أجهزة ، أو قد يتظاهر في جهاز واحد فقط، وغالبا في الكبد، فقط وهو من فيروسات RNA من عائلة Flavivirida HCV Ù : يصنف إلى عدة أنواع و لكل كمنها تحت انواع ولهذه الأنواع أهمية سريرية كونها تختلف في الإمراضية والاستجابة للعلاج ، النوع المنتشر لدينا فهو النوع 4.
Anti – HCV : يدل على التعرض للعدوى دون تحديد مرحلة المرض (حاد ، مزمن ، شاف) ، يستعمل في المسح الإحصائي عن العدوى .
HCV – RNA : يعاير كمية الفيروس وال RNA ولهذا يستخدم لتأكيد التشخيص.
طرق العدوى ب HCV : هي نقل الدم ، و استخدام الأدوات غير المعقمة ، ويعتبر الديال الدموي مصدر هام للعدوى في بلادنا ، أما الانتقال العمودي من الأم إلى الجنين فهو نادر جدا وليس ذو أهمية وكذلك الانتقال بالإرضاع مازال غير موثق.
۳۰٪ من مرضى الإيدز HIV مصابون بالتهاب الكبد C وهم معرضين لالتهاب كبد حاد وتطور سريع للتشمع .
نادرا ما يشاهد التهاب كبد حاد بالفيروس C لأنه غالبا لا عرضي ، و تعتبر حالات التهاب الكبد الصاعق بالفيروس C نادرة جدا جدا ، ونادرا ما نجد حالة الحامل المزمن للفيروس C، والقاعدة في HCV هي تطور التهاب الكبد المزمن .
ولا بد من المرور بطور التشمع الكبدي حتى يتحول إلى سرطان كبد لدى مرضى HCV ( بخلاف HBV الذي يستطيع لوحده أن يسبب سرطان کبد دون المرور بطور التشمع الكبدي.
۲۰٪ من مرضى السكري مصابون HCV و ۵۰٪ من مرضى التشمع الكبدي على أرضية HCV مصابون بالداء السكري ، وأقوى النظريات التي تفسر ذلك هي تلك التي تشير إلى أن الفيروس C يسبب التهاب في جزر لانغرهانس في البنكرياس .
العلاج : INFd2 فعال في التهابات الكبد الفيروسية C ، و الانترفيرون مديد التأثير Pegylated Interferon أقوى من العادي و يعطي بجرعة واحدة أسبوعيا ، و فعاليته عند المشاركة مع الريبافيرين تصل ل 65 – ۸۵٪ .
لا يوجد لقاحات ل HCV ، كما أن الغلوبولينات المناعية عديمة الفائدة هنا.
في التهابات الكبد الفيروسية الحادة : الفيروس ليس هو من يسبب الآفة المرضية ، و إنما يحدث الالتهاب نتيجة رد فعل مناعي من الجسم على الخلية الكبدية.
في التهاب الكبد A : يكون المريض معدية قبل ظهور الأعراض بأسبوعين ، وبعد ظهورها بأسبوع ، و بعد ذلك لا فائدة من عزله ، أما في التهاب الكبد C – B : العدوى مصلية ولا مانع من اختلاط المريض بالناس والمحيط..
يقسم قصور الكبد الحاد تبعا لوقت حدوثه إلى قصور كبدي حاد صاعق Fulminant : إذا حدث في الأسابيع الثمانية الأولى للإصابة ، و قصور كبدي حاد تحت صاعق Subfulminant : إذا حدث من الأسبوع الثامن حتى الشهر السادس .
الستيروئيدات لا توجد دراسات تثبت فعاليتها في تدبير التهاب الكبد الصاعق ( و لكن إعطاءها مفيد في حالة التهاب الكبد المناعي ) ، ولا يفيد فيتامين K كذلك في هذه الحالة بتدبير اضطرابات التخثر .
يتهم الكحول أنه السبب في 50% من حالات تشمع الكبد على أرضية التهاب كبد مزمن في أوربا والولايات المتحدة.
يعتبر التهاب الكبد الكحولي مرضا استقلابية دوائية بالدرجة الأولى.
فهو ليس لجميع المرضى نفس القابلية لتطوير التهاب كبد كحولي ، ويتعلق الأمر بعوامل وراثية .
أهم ما يميز التهاب الكبد الكحولي
- ارتفاع الإنزيمات الكبدية مع AST> ALT ارتفاع Y- GT. 7
- فقر دم كبير الخلايا .
- نجد بالخزعة نخر حول الوريد المركزي ويتجه نحو المحيط .
- ضخامة كبدية ناجمة عن التشحم .
يؤدي إيقاف تناول الكحول إلى توقف الأذية الكبدية والتراجع التلقائي للآفات وحدوث الشفاء (ما لم يختلط الإزمان بالتشمع) .
