المتلازمة الكبدية الكلوية بالإنجليزية Hepatorenal Syndrome هي متلازمة تتصف بقصور كلوي وظيفي عند المرضى الذين لديهم مرض كبدي في مراحله الأخيرة.
حيث ينتج عنه تقبض وعائي كلوي شديد، بدون تحديد أي مرض كلوي آخر. المظاهر السريرية للتناذر الكبدي الكلوي تتضمن قلة البول، إنخفاض صوديوم تمديدي، إرتفاع بولة دموية مترقي، وإنخفاض ضغط. العوامل الشائعة المسببة للمرض تتضمن نزف هضمي، خمج، إعطاء مدرات بولية بشكل كثيف، والبزل. ولكن الكثير منالمرضى ينشأ لديهم التناذر الكبدي الكلوي كنتيجة لمرض الكبد المزمن في مراحله الأخيرة بدون أي عوامل مسببة معروفة.
[toc]
نسبة حدوث المتلازمة الكبدية الكلوية
ينشأ التناذر الكبدي الكلوي عند 5٪ من المرضى الذين لديهم مرض كبدي مزمن والذين يراجعون ومعهم نزف هضمي علوي، ۳۰٪ من المرضى المقبولين بإلتهاب صفاق جرثومي عفوي، ۱۰٪ من مرضى الحبن المعالجين ببزل كلي، و۲۵٪ من مرضى إلتهاب الكبد الكحولي الشديد. إحتمال حدوث التناذر الكبدي الكلوي عند مريض التشمع مع حبن حديث هو ۷ – ۱۰٪. إن إحتمال حدوث التناذر الكبدي الكلوي عند مريض التشمع مع حبن ناكس خلال الخمس سنوات هو 40٪.
التناذر الكبدي الكلوي يتصف بضعف سريع مترقي للوظيفة الكلوية معرفة بمضاعفة مستوىالكرياتينين المصلي البدئي إلى أكثر من ۲٫5 ملغ/100 مل أو ۵۰٪ نقص في تصفية الكرياتينين البدئي إلى مستوى أقل من ۲۰ مل/ دقيقة خلال أقل من أسبوعين .
التناذر الكبدي الكلوي يعرف بأنه ضعف في الوظيفة الكلوية (كرياتينين مصل > ۱٫۵ملغ/۱۰۰ مل) القصور قبل الكلوي حالة قبل إقفارية، وقد تؤدي إلى نخر أنبوبي إقفاري .
الإمراضية للتناذر الكبدي الكلوي
عند مرضى التشمع مع حبن هناك تفعيل الجهاز renin – angiotensin والجهاز العصبي الودي، ينتج عنه مستويات مرتفعة من aldosterone renin ، و norepinephrine.
إذا خضع مرضى التشمع لإدرار البول بنجاح، فإن مستويات norepinephrine ، aldosterone ، renin والهرمون المضاد
للإدرار (ADH) كلها تنقص، ولكن عند المرضى الذين لديهم مرض كبدي في مرحلته النهائية مختلط بالتناذر الكبدي الكلوي، فإن مستويات ال renin ، ADH ، aldosterone ، وnorepinephrine ترتفع وتبقى مرتفعة بشكل مستمر بالرغم من المحاولات الشديدة الإحتواء تمدد الحجم.
هذه النتيجة تحدث جزئيا بسبب نقص المقاومة الوعائية الجهازية والتوسع الوعائي الشريني الحشوية.
إن التوسع الوعائي الحشوي ينتج عن تصنيع متزايد من أوكسيد النتريك nitric oxide إن مشاركة نقص المقاومة الوعائية الجهازية مع نقص الإمتلاء الشرياني يؤدي إلى تنبيه المقبضات الوعائية الجهازية ،
التي بدورها تسبب تقبض وعائي كلوي. وفي المراحل المبكرة من التشمع، زيادة الموسعات الوعائية الموضعية والجهازية قد تعمل على حفظ وظيفة الكلى. الموسعات الوعائية تتضمن prostaglandin E2و atrial natriuretic peptide kallikrein – kinin system. المقبضات الوعائية تتضمن norepinephrine ، angiotensin II thromboxane ، adenosine ، endothelin-1 ،neuropeptide Y,A2 F2 – isoprostanes .
ومع تطور التناذر الكبدي الكلوي يصبح لدينا إنتاج منخفض من الموسعات الوعائية الموضعية، مع زيادة إنتاج المقبضات الوعائية. والنتيجة النهائية هي تقبض وعائي كلوي شديد الذي يؤثر بشكل رئيسي على القشر الكلوي. إن NSAIDs والأسبرين بسبب تثبيطهم تركيب البروستاغلاندين، قد يتدخلوا فعليا في إنتاج الموسعات الوعائية الموضعية في الكلية، ويمكن أن يسببوا حالة من التناذر الكبدي الكلوي عند مرضى التشمع الذين لديهم وظيفة كلوية ذات حد أدني.
أعراض المتلازمة الكبدية الكلوية ( التناذر الكبدي الكلوي )
إن التناذر الكبدي الكلوي يتصف بقلة البول (500 مل/اليوم)، ثقالة بولية عادية، معدل منخفض لإفراز الصوديوم (أقل من 10 ملي مكافيء ال)، حصيل بولي منخفض في غياب المدرات البولية، وإرتفاع مترقي لكرياتنين المصل. إن بدء القصور الكلوي مخاتل عادة، ولكن يمكن أن يسببه أذية حادة مثل النزفالهضمي، الخمج، إلتهاب بريتوان عفوي، وإدرار بول سريع خاصة عند المرضى الذين لديهم حبن ملحوظ ولكن بدون وذمة محيطية.
وبالرغم من أن المدرات البولية يمكنها أن تسبب إرتفاع آزوت الدم، وتظهر على أنها تطلق مرحلة من التناذر الكبدي الكلوي، إلا أن التناذر عادة يترقی حتی بعد إيقاف المدرات البولية وحصول التمديد بتسريب موسعات البلازما.
التشخيص التفريقي ل المتلازمة الكبدية الكلوية
ان التشخيص التفريقي للتناذر الكبدي الكلوي يتضمن النخر الأنبوبي الحاد والأشكال الأخرى للمرض الكلوي مثل إلتهاب كبب وكلية وإلتهاب الأوعية.
إن مرضى التشمع مع حين يمكن أن ينشأ لديهم نخر أنبوبي حاد تالي للعلاج ب aminoglycoside ، بعد إعطاء مادة ظليلة شعاعية، أو تالي لخمج أو نزف.
إن طرح صوديوم جزئي أكثر من ۲٪، ووجود قوالب حبيبية وخلايا ظهارية في الراسب البولي تشير إلى تشخيص النخر الأنبوبي الحاد. في الدور الباكر من التناذر الكبدي الكلوي إطرح الصوديوم الجزئي يكون عادة أقل من 1% والراسب البولي سليم.
لقد تم الإفتراض بأن التناذر الكبدي الكلوي المستمر مع بقيا لمدة تتراوح بين ۲ – 4 أسابيع أو أكثر يمكن أن يؤدي إلى نقص تروية كلوية شديد ومستمر بشكل كاف لإحداث نخر أنبوبي حاد، وما ينتج عن ذلك من تغيرات في إطراح الصوديوم الجزئي
معالجة التناذر الكبدي الكلوي
إجراءات وقائية preventive measures : من المهم أن نتعرف على التناذر الكبدي الكلوي الوشيك وأن نتخذ إجراءات وقائية. إن التناذر الكبدي الكلوي ينشأ عند المرضى الذين لديهم أخماج جرثومية جهازية (إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي) أو إلتهاب كبد كحولي شديد، أو كليهما. حيث من المهم إعطاءالمريض معالجة وقائية لمنع حدوثه.
وهذا يتضمن وصف ألبومين وريدي 1 , 5غ/كغ عند وضع تشخيص إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي أو الخمج، وجرعة أخرى من اغ/كغ بعد 48 ساعة من المعالجة بالصادات الحيوية.
إن التحسن في مرض الكبد الكامن تم توثيقه عند مرضى لديهم تناذ كبدي كلوي مع إلتهاب كبد كحولي شديد، والذين تناولوا pentoxifylline (400 ملغ ثلاث مرات يوميا لمدة ۲۸ يوما).
من المعلوم أن norfloxacin فعال جدا في منع نكس إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي في تشمع الكبد. إن دراسة جديدة أجراها Fernandez وزملاؤه، برهنت على أن الوقاية الأولية بإستخدام norfloxacin لا يخفض إحتمال حدوث إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي فقط بل هو أيضا يؤخر نشوء التناذر الكبدي الكلوي ويحسن فرص البقيا.
إن ۹۸ مريضة تم إختيارهم عشوائية لتناول إما norfloxacin 400 ملغ/اليوم أو الدواء الغفل. لوحظ إنخفاض إحتمال حدوث إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي خلال سنة واحدة، وإنخفاض إحتمال حدوث التناذر الكبدي الكلوي، وتحسن البقيا عند الذين تناولوا norfloxacin مقارنة مع المرضى الذين تناولوا الدواء الغفل(placebo).
العلاج بالمقبضات الوعائية Vasopressor therapy
إن المعلومات المتراكمة تفترض أن علاج مشترك من midodrine وoctreotide قد يكون فعالا وآمنة.
الأساس المنطقي لهذا العلاج، أن midodrine هو مقبض وعائي جهازي يواجه التوسع الوعائي غير المناسب، و octreotide هو كابح للموسعات الوعائية داخلية المنشأ.
درس أيضا إستخدام ال terlipressin. يجب أن يستعمل midodrine مع octreotide لمدة لا تقل عن ۷ – 14 يوم لأن التحسن في الوظائف الكلوية عادة يحدث ببطء.
ويجب أن تتجه المعالجة إلى تقليل مستوى كرياتنين المصل إلى أقل من 1 , 5 ملغ/۱۰۰ مل. وقد إختلفت، مقادير الجرعات الفعالة لهذه الأدوية في دراسات عدة.
وإن الجرعة التي ننصح بها ل midodrine هي عادة 7،5 ملغ تحت الجلد ثلاث مرات يوميا، ولا Octreotide، ۲۰۰ ميكروغرام تحت الجلد ثلاث مرات يوميا. إن وصف الألبومين المرافق ( 1 , 5غ/كغ في اليوم الأول متبوع با ۲۰ – 40 غ/اليوم) يبدو ضرورية للأدوية المقبضة للأوعية ليكون لديها تأثير جيدة نافعة.
إن نكس التناذر الكبدي الكلوي بعد إيقاف العلاج عند المرضى الذين لديهم مستوى كرياتينين مصلي سوي، غير شائع في إحدى الدراسات الموثقة من قبل Wong وزملاؤه لم ۱۳ مريض لديهم تناذر كبدي كلوي، أعطي خمس مرضی midodrine (۷ , ۵ – ۱۲٫۵ ملغ ثلاث مرات يوميا) و octreotide (۱۰۰ – ۲۰۰ ميكروغرام تحت الجلد ثلاث مرات يوميا)، ثم تمت زيادة جرعة midodrine حتى تحقق ضغط شرياني وسطي يبلغ على الأقل 15 ملم ز.
Esrailian وزملاؤه قارنوا البقيا عند مرضى التناذر الكبدي الكلوي الذين تناولوا علاج ال midodrine و Octreotide، مع مجموعة مراقبة من مرضى التناذر الكبدي الكلوي الذين لم يتناولوا هذا العلاج.
من ال ۸۱ مريض، عولج 60 مريض ب octreotide و midodrine، و۲۱ مريض كانوا مجموعة مراقبة.
الوفيات كانت أقل بشكل ملحوظ عند المرضى المعالجين (٤۳٪) مما هي عليه عند مجموعة المراقبة (۷۱٪) ( 0. 05>P).
أكثر من هذا ، فإن 24 مريض (40%) أصبح لديهم إنخفاض ثابت لكرياتينين المصل بالمقارنة معمريضين من مجموعة المراقبة (٪۱۰). هذا التراجع يفترض بقوة أن العلاج ب octreotide مع midodrine قد يحسن البقيا لمدة 30 يوم.
وكما يؤكد المؤلفون فإننا نحتاج إلى تجربة عشوائية مراقبةىلتقييم نموذج العلاج هذا.
برهنت دراستان جديدتان أن ال terlipressin هو علاج فعال لتحسين الوظيفة الكلوية في النموذج (۱) من التناذر الكبدي الكلوي. فقد درس Sanyal وزملاؤه ۱۱۲ مريض لديهم النموذج (۱) من التناذر الكبدي الكلوي.
تم إختيار المرض عشوائية ليتناولوا إما terlipressin (املغ وريدي كل 6 ساعات مع ألبومين (۱۰۰غ في اليوم الأول و ۲۵غ يوميا حتى نهاية العلاج) أو دواء غفل مع ألبومين.
وتجري مضاعفة جرعة ال terlipressin في اليوم الرابع إذا لم ينخفض كرياتينين المصل ۳۰٪ من خط الأساس. يستمر العلاج حتى اليوم 14 إلا إذا نجح العلاج، أو حدث الموت أو جرى تحال dialysis أو زرع. إن نجاح العلاج يعني إنخفاض كرياتينين المصل إلى 1٫5 ملغ/100 مل أو أقل لمدة 48 ساعة بدون تحال، أو موت، أو نكس التناذر الكبدي الكلوي. إن نجاح العلاج في اليوم ۱4 لوحظ عند 14 من 56 مريض تلقوا ال terlipressin (٪۲۰) مقابل ۷ من 46 مريض تلقوا الدواء الغفل (۱۲٫ ۵ ٪ ). ولكن البقيا لمدة 6 أشهر كانت أفضل بشكل هامشي عند المرضى الذي تناولوا tertipressin بالمقارنة مع أولئك الذين تناولوا الدواء الغفل (٪۲٫۹ مقابل ۳۷٫ ۵٪ على التوالي).
درس Martin – Lpohi وزملاؤه 46 مريض لديهم تناذر كبدي كلوي نموذج (۱). حدث تحسن في الوظيفة الكلوية عند ۱۰ مرضى من ۲۳ مريض (٤۳٫۵ ٪ ) الذين تلقوا albumin + terlipressin ، مقابل ۲ من ۲۳ مریض (۸٫۷٪) تلقوا ألبومين لوحده. إن البقيا خلال 3 أشهر كان أفضل هامشية فقط عند الذين تلقوا terlipressin بالمقارنة مع الذين عولجوا بالدواء الغفل (۲۷٪ مقابل ۱۹٪ على التوالي).
transjugular intrahepatic shunt (TIPS
درس Wong وزملاؤه فعالية TIPS كمعالجة للتناذر الكبدي الكلوي نموذج (۱) عند مرض التشمع والحين، وذلك بعد تحسن في ديناميكية الدم الجهازية بمعالجة تتألف من ألبومين، midodrine و octreotide.
في هذه الدراسية، 14 مريض تشمع كبد مع حبن ولديهم تناذر كبدي كلوي نموذج (۱) تلقوا علاجا طبية حتى تناقص كرياتينين المصل عندهم إلى أقل من 1 , 5 ملغ/۱۰۰ مل لمدة 3 أيام على الأقل يتلوها TIPS إذا لم يكن هناك مضاد إستطباب، وقد تم تقييم المرضى بعد أسبوع واحد وبعد ۱، ۳، ۹، ۱۲ شهرة من وضع TIPS بقياسات متسلسلة، كل المرضى تناولوا midodrine فموية، octreotide وريدي (۲۰ ميكروغرام/الساعة)، ألبومین وريدي (50 غ/اليوم).
إستنتج المؤلفون أن TIPS هو علاج فعال للنموذج (1) من التناذر الكبدي الكلوي عند مرضى التشمع مع حبن، بعد تحسين الوظيفة الكلوية بعلاج مركب من الألبومين، midodrine ، و octreotide هناك معلومات إضافية مبعثرة عن إستعمال TIPS عند مرضى يحققون معيار التناذر الكبدي الكلوي. ففي تقريرين، أحدهما يصف ۱۹ مريضة وآخر يصف ۷ مرضى ظهر تحسن في كرياتينين المصل خلال مدة 16 أسبوعا.
ولكن معظم المرضى ماتوا خلال 6 أسابيع أو ستة أشهر من الإجراء.
التحال dialysis :
يمكن معالجة المرضى الذين لديهم تناذر كبدي كلوي بالتحال، وهذا يتم غالبا عندما يكون المريض ينتظر زرع كبد.
وبالرغم من أن الدليل قائم بأن التحسن في عمل الكبد قد يحدث، فإن معظم مرضى التناذر الكبدي الكلوي والذين يجرى لهم التحال لا يعيشون بدون زرع كبد.
إرتفاع ضغط الدم البابي ونزف دوالي المري Portal hypertension and esophageal variceal hemorrhage
إن مرض الكبد المزمن والتشمع هما السبب الثاني عشر للموت في الولايات المتحدة.
إن نزف الدوالي، إلتهاب الصفاق الجرثومي العفوي ، والتناذر الكبدي الكلوي، هي مسؤولة بشكل رئيسي عن نسبة المرض العالية ونسبة الموت العالية عند مرضى التشمع.