التهاب الكبد المناعي الذاتي بالانجليزية Autoimmune hepatitis يصنف ضمن التهابات الكبد المزمنة، لكن وجد أنه قد يتظاهر على شكل هجمات من التهاب كبد حاد (على أرضية مزمنة خاصة عند الأطفال، حيث يتصف باستمرار النخر والالتهاب الكبدي مع ميل للتليف والترقي نحو اتيالتشمع وقصور الكبد مسببة الوفاة خلال ستة أشهر بنسبة تصل ل ۲۰٪ من الحالات.
التهاب الكبد المناعي الذاتي واسع الانتشار (وفي سوريا يأتي في المرتبة الثانية بعد التهاب الكبد الفيروسي يصيب النساء أكثر من الرجال بمعدل 1 / 4، ويعتبر مرض الأعمار المتوسطة ومع ذلك فإنه يمكن أن يصيب كافة الأعمار .
[toc]
الألية الامراضية لالتهاب الكبد المناعي الذاتي
تحدث الأذية الكبدية في التهاب الكبد المناعي الذاتي نتيجة وجود أضداد ذاتية موجهة ضد الخلايا الكبدية أو أحد مكوناتها، إذا فجوهر الأمر عملية التهابية من منشأ مناعي وتؤكد ذلك كل من الدلائل التالية :
- سيطرة الخلايا T السامة للخلايا T cytotoxic والخلايا المصورية Plasma Cells على الآفة التشريحية المرضية النسيجية.
- إيجابية الأضداد الذاتية (أضداد النواة ، أضداد العضلات الملساء، أضداد السدرق ) والعامل الرثياني RF وفرط غلوبيولينات الدم بشكل شائع .
- الترافق مع اضطرابات مناعية ذاتية (التهاب مفاصل رثياني، داء سكري شبابي … : شيوع الأنماط النسيجية المرافقة لأمراض المناعة الذاتية مثل (HLA – B ، DrW4 ، Drw3 ، HLA – B8 ) في هذا النموذج من التهاب الكبد. … الاستجابة للعلاج بالستيروئيدات ومثبطات المناعة.
المظاهر والأشكال السريرية لالتهاب الكبد المناعي الذاتي
قد يتظاهر بعد إصابة التهاب كبد حاد فيروسي ( EP ، A ، الحصبة) أو دوائي أو أي أذية كبدية حادة
وتتراوح التظاهرات من هجمات من الالتهاب الحاد 40٪ (أو صاعق ۱٪ أو ركودي ۲۰٪) إلى تظاهرات الالتهاب المزمن، فقد يبقى بدون أية أعراض أي بداية خفية مع تطور حتى الوصول إلى التشمع (والشكل اللاعرضي هو الشكل الغالب) .. والتفصيل :
التهاب الكبد المناعي الذاتي الحاد :
ويشاهد بشكل خاص لدى الأطفال، وغالبا يأتي الطفل بأعراض التهاب كبد حاد، تظهر الاستقصاءات أنه التهاب كبد حاد HAV، لكنه يستمر حتى بعد العلاج، مما يوجه الطبيب إلى إمكانية وجود التهاب كبد مناعي ذاتي تحرض لدى الخمج ب HAV .
التهاب الكبد المناعي الذاتي الصاعق :
لا سيما عند الأطفال حيث تكون اختبارات تحري HBV، HCV ، HAV سلبية ، وهنا يجب على الطبيب أن يتوجه بتفكيره إلى التهاب كبد مناعي، وينبغي تشخيصه بسرعة لإمكانية علاجه بصورة ممتازة، ولأن التأخر في علاجه قد يودي بحياة المريض .
التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن:
أكثر مشاهدة لدى البالغين والمتقدمين في السن، وغالبا يكون في مراحل متقدمة لعدم تظاهرة السريري المسبق.
يمتاز بالتطور السريع نحو التشمع (5 سنوات فقط) .
أعراض التهاب الكبد المناعي الذاتي
كما قلنا قد يكون لاعرضي أو يظهر بأعراض التهاب الكبد الحاد (ضخامة كبد – آلام عضلية مفصلية – ترفع حروري ..) ، كذلك تشاهد أعراض خارج كبدية ناتجة عن الآليات المناعية في الكثير من الحالات وتشمل :
- التهاب مفاصل متعدد .
- التهاب جنب .
- التهاب كبب وكلية .
- الداء المعوي الالتهابي (داء كرون والتهاب الكولون التقرحي) .
- متلازمة Sjogrens .
- التهاب درق.
- فقر دم انحلالي مع كومبس إيجابي .
المظاهر السريرية في التهاب الكبد المناعي الذاتي
الفحص السريري غالبا ما يكون سلبي، ولكن قد يظهر الفحص علامات قصور الكبد أو مجرد اضطراب الوظائف الكبدية .. مثل :
- العنكبوت الوعائي .
- العد .Acne و الشعرانية .
- الضخامة الكبدية .
- انقطاع الدورة الطمثية .
تشخيص Diagnosis التهاب الكبد المناعي الذاتي
يعتمد التشخيص على ثلاث نقاط رئيسية (المظاهر السريرية (ونفي الأسباب الأخرى والمخبريات والخزعة):
المظاهر السريرية : وسبق التفصيل فيها .
نفي الأسباب الأخرى المختلفة لالتهاب الكبد :
يجب نفي الأسباب الفيروسية A, E , B , D , C ، لكن مع الأخذ بعين الاعتبار إمكانية ترافق التهاب الكبد المناعي مع إصابة فيروسية وهذا سيؤثر بشكل واضح على الإنذار والمعالجة.
فمن غير الممكن إعطاء الإنترفيرون للمريض (بهدف علاج الالتهاب الفيروسي) لأن ذلك يؤدي النتائج خطيرة (نظرا لوجود الالتهاب المناعي). فأحيانا تحدث الهجمة الأولى كما ذكرنا عند الأطفال بعد الإصابة الفيروسية ب- HAV حيث يأتي الطفل بيرقان وتبين الفحوصات وجود -Anti HAV IgM فيشخص للطفل التهاب كبد A وثم يلاحظ بقاء التهاب الكبد لفترة طويلة ، يعاد التحليل فيلاحظ تحول الأضداد إلى IgG ويصبح التشخيص التهاب كبد مناعي .
يجب نفي قصة التسمم الدوائي أو الكحولي .
يجب تقصي الأمراض الاستقلابية ونفيها لاسيما عند الأطفال .
الفحوصات المخبرية :
- ارتفاع الإنزيمات الناقلة للأمين ( AST – ALT ) وغالبا بقسيم كبيرة قد تتجاوز 10 أضعاف الطبيعي.
- ارتفاع الفوسفاتاز القلوية وGT وبيلروبين المصل بشكل محتدل .
- ارتفاع غاما غلوبيولين دون انخفاض معتبرين ألبومين المصل، وهي علامة مهمة جدا لالتهاب الكبد المناعي، وقد يعطي الرحلان الكهربائي منظرة شبيهة بتشمع الكبد لكن ليس لنقص الألبومين (والذي قد يكون نقص معتدلا) وإنما للزيادة في الغلوبيولينات، ولذلك يجب وضع التهاب الكبد المناعي بعين الاعتبار عند كل مريض عنده علامات التهاب كبد حاد ولكن مع ارتفاع نے الغلوبيولين وانخفاض معتدل) في الألبومين . .
الواسمات المناعية :
وتبعا لها ينقسم AIH إلى أربعة أنماط :
- النمط الأول (Type I ( classic : (وهو الشائع في بلدنا) ينتشر في جنوب شرق آسيا وأوروبا الشرقية ، ويتميز بالاستجابة الجيدة للعلاج ، ويضم :
- أضداد ضد النواة (Anti – Nuclear Antibody ( ANA. (شائع) .
- أضداد ضد العضلات الملساء (Anti – Smooth Muscle Antibody ( ASMA ,(شائع)
- أضداد ضد العدلات الشاذة المحيطة بالنواة Atypical Perinuclear Antineutrophil (Cytoplasmic Antibodies ( ANCA وهي حالات نادر
- أضداد ضد الهيستونات، Antibodies to Histones .
- النمط الثاني Type II . (اقل شيومة يا بلدنا) أكثر ما يشاهد عند الفتيات الأوروبيات ما دون ال 14 ربيعا، ويتميز بالواسمات التالية : أضداد ضد الميكروزومات الكبد والكلية Anti Liver – Kidney Microsome ( Antibody ( Anti – LKM ، ولها نوعين I, II.
- النمط الثالث Type III : ويتميز بنسبة النكس العالية، ويميزه الواسم :
( Antibodies to solubles liver Ag liver pancreas (Anti SLA/LP)
- النمط الرابع Type IV :
وجد أن 10% من حالات التهاب الكبد المناعي تترافق مع التشمع الصفراوي البدئي PBC (يصيب بشكل أساسي الأقنية الصفراوية داخل الكبدية ) والتهاب الطرق الصفراوية المصلب Sclerosing cholingitis (يصيب بشكل أساسي الأقنية الصفراوية خارج الكبدية).
ونذكر أن ۲-۳ ٪ من حالات التهاب الكبد المناعي تكون كافة الواسمات سلبية ، فيسمى بالتهاب كبد مناعي سلبي الواسمات المناعية ويعالج هنا على أساس المظاهر السريرية ونفي الأسباب الأخرى .
خزعة الكبد :
حيث تلاحظ مناطق مميزة من النخر الجسري أو البقعي، رشاحة التهابية . : طبعا النخر يكون حول الوريد المركزي ويتجه نحو المسافة البابية عكس الالتهابات الفيروسية . . قد تكون ضرورية لتأكيد التشخيص – تحديد شدة المرض – تحديد العلاج .
علاج التهاب الكبد المناعي الذاتي
التهاب الكبد المناعي سهل العلاج ويمكن تجنب الآثار الوخيمة التي يخلفها على الكبد في حال عدم تشخيصه وعلاجه، ولكن رغم هذه السهولة فإنه من أسرع الالتهابات الكبدية المحدثة لتشمع الكبد، إذ يتطور نحو التشمع خلال سنوات فقط في حين يحتاج الخمج ب HCV إلى 10 سنوات وسطية ويحتاج الخمج ب HBV إلى 15 وحتی ۲۰ سنة. كما أن ۲۰٪ من الحالات تصل إلى الوفاة خلال 6 أشهر فقط في حال عدم المعالجة .
يعتمد العلاج أساساً على مثبطات المناعة :
يعتبر البريدنيزولون Prednisolone المركب الأساسي المعتمد في المعالجة، سواء وحيدا أو بالمشاركة مع الأزاثيوبرين Azathioprine” .
تختلف جرعة البريدنيزولون الفموية حسب نوع الالتهاب فإن كان التهاب مناعي حاد نكتفي بجرعة 0 , 5 ملغ كغ / يوم أو ۳۰ ملغ باليوم وإذا كان التهاب مناعي صاعق نعطي املغ/كغ / يوم وبشكل عام جرعة البريدنيزولون الفموية ۳۰ ملغ/يوم [وقد تصل حتى 60 ملغ اليوم في حال استخدامه وحيدا ، أما جرعة الأزاثيوبرين فتصل حتى 50 ملغ/يوم، وبعد ضبط الحالة نقوم بسحب الدواء تدريجيا أي :
مريض نعطيه 30 ملغ بريدنيزولون يوميا حتى تعود الإنزيمات الكبدية إلى المستويات الطبيعية وتتراجع الغاما غلوبيولين، وعندها نبدأ بسحب الدواء مير تخفيض الجرعة اليومية من 30 ملغ إلى 20 ملغ لمدة أسبوع ونراقب الإنزيمات فإذا بقيت طبيعية نعطيه 15 ملغ لمدة1-3 اسبوع ونراقب الإنزيمات فإذا بقيت طبيعية تعطيه10 ملغ ..
وهكذا حتى نصل إلى أقل جرعة تحافظ على الإنزيمات الكبدية بمستويات طبيعية [غالب5-10 ملغ يومية عند الكبار وہ ملغ مرتين أسبوعيا عند الأطفال .
تصل الاستجابة والتحسن السريري والمخبري عند تناول البريدنيزولون والأزاثيوبرين حتی 80 % .
وفي حال إيقاف الدواء ينبغي الاستمرار بمراقبة وظائف الكبد. أسبوعيا في أول شهرين ومن ثم شهرية، خوفا من النكس المشاهد في ۵۰-۹۰% من الحالات بعد إيقاف الدواء [أو حتى لمراقبة تثبيط نقي العظام فقط، ولذلك ولتجنب النكس بعد العلاج ينصح المريض بعلاج داعم دائم بأقل جرعة ممكنة للحفاظ على الهجوع Azathioprine ( up to 2 mg / kg ) OR or the lowest needed dose of Prednisolone } (في التهاب الكبد المناعي لا نستطيع أن نتحدث عن شفاء كامل و إنما نتحدث عن الوصول إلى حالة الهجوع ).
وفي حال عدم الاستجابة أو في حال الاستجابة على جرعات كبيرة من البريدنيزولون وظهور تأثيراته الجانبية ندخل مثبطات المناعة الأقوى مثل السيكلوسبورين Cyclosporine والميثوتريكسات
