التهاب الكبد المزمن Chronic Hepatitis ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

التهاب الكبد المزمن بالانكليزية Chronic Hepatitis يعرف على أنه استمرار أذية الخلية الكبدية بالعملية الالتهابية لأكثر من 6 أشهر ، مع امتداد أعراضها وعلاماتها السريرية والكيميائية والنسيجية لفترة أطول من 6 أشهر .

 إذا ينتج التهاب الكبد المزمن عادة عن:

  •  استمرار أذية الكبد (بمظاهر سريرية أو مخبرية أو نسيجية) لمدة تزيد عن 6 أشهر.
  •  و/أو استمرار وجود العامل المسبب (حتى ولو لم يكن هناك أذية نخرية في الخلايا الكبدية).

التهابات الكبد عموما تتظاهر بمظاهر متشابهة سريرية، وبالتالي لا يمكننا التمييز بين أنواع التهابات الكبد من الناحية السريرية بل ما يميز لنا هذه الأنواع هي الفحوص المخبرية .

فاستمرار العامل المسبب خاصة فيروسات HBV و HCV يعني استمرار الالتهاب حتى لو كانت وظائف الكبد طبيعية، وتسمى هذه الحالة التهاب كبد مزمن هاجع أو غير فعال (ويسمى المريض أيضا بحامل مزمن للفيروس بعد أن ألغيت التسمية السابقة .. حامل سليم للفيروس) .

ملاحظة :

  • عندما يكون سبب التهاب الكبد هو HBV : بشكل تقريبي عند الأطفال : احتمال الإزمان ۹۰ ٪ و احتمال الشفاء التام ۱۰ ٪ بينما تكون النسبة معكوسة عند البالغين .
  • أما عندما يكون المسبب HCV فاحتمال الإزمان حوالي 90 ٪ بغض النظر عن العمر .
  •  أما إذا كان المسبب HA۷ فإنه لا يتحول إلى شكل مزمن إطلاقا .

 كيف نكتشف المرض المزمن :

  •  مريض أصابه التهاب كبد استمر لفترة تزيد عن 6 أشهر ولم يشف، وهذا الشيء نادر جدا لأن معظم الحالات و التي تتظاهر بأعراض سريرية تشفى . أما الحالات التي تتظاهر بإصابة خفيفة فهي التي تتحول إلى الإزمان .
  •  معظم حالات التهاب الكبد المزمن غير عرضية وعادة ما تكشف بمحض الصدفة عند مراجعة المريض بسبب آخر (تعب عام – صداع – تحاليل عامة)،

فمثلا عندما يهاجر الشاب ذو البنية السليمة إلى الإمارات على سبيل المثال يطلب منه إجراء اختبارات تحري التهابات الكبد الفيروسية والإيدز (كذلك الأمر عند الزواج، ليكتشف عنده بالفحوصات وجود التهاب كبد مزمن، وقد يكتشف أيضا عند التبرع بالدم ومرد ذلك إلى :

  •  الكبد عضو غير مؤلم بطبيعته .
  •  الكبد عضو عالي القدرة الوظيفية فلا تظهر دلائل قصور وظيفته إلا عندما يتخرب 90% وأكثر منه.

فالمريض المصاب بالتهاب كبد مزمن قد يبقى مصابة مدة 15 – 20 سنة وبدون شكاية واضحة، ولا يشعر  بالمرض إلا عندما يصل إلى مرحلة التشمع. ولذا فإنه من غير المستغرب أن 99% من حالات التهاب الكبدالمزمن تكتشف صدفة في حين يكون من النادر أن تكتشف نتيجة للأعراض المشاهدة .

أعراض التهابات الكبد المزمنة

بشكل عام الأعراض غير نوعية وغامضة حيث أن أكثر عرض يوجهنا لالتهاب الكبد المزمن هو التعب وكذلك نجد: ضعف، وهن، عدم القدرة على القيام بالأعمال، الام خفيفة في المراق الأيمن، غثيان، قهم (وقلة شهية)، آلام عضلية ومفصلية وفي المراحل المبكرة لا أعراض مطلقا .

أما اليرقان نادر جدا في التهاب الكبد المزمن فإذا ما وجد فإما أنه يدل على هجمة حادة على أرضية التهاب كبدمزمن أو الدخول في تشمع الكبد Terminal Stage (يعتبر تشمع الكبد مرحلة متطورة عن التهاب الكبد المزمن ، لكن ليس من الضروري أن تقود جميع حالات التهاب الكبد المزمن إلى تشمع) .

تظاهرات جلدية :

  • تحسس
  •  شري مزمن :

خاصة لدى مرضى التهاب الكبد الفيروسي المزمن، وذلك لأن الشري عبارة عن التهاب أوعية دموية Vasculitis ، وبما أن أغلب أمراض التهاب الكبد تترافق برد مناعي من العضوية فقد يحدث الشري. لذلك دائما نتأكد من سلبية التهاب الكبد المزمن عند مرضى الشرى المزمن .

  • حكة معممة :

فقد يترافق التهاب الكبد المزمن مع التهاب أقنية صفراوية مما يؤدي إلى ركودة خفيفة واحتباس الأملاح الصفراوية .

  •  الراحة الكبدية (الاحمرار الراحي) Palmar Erythema :

حيث نجد احمرار الراحة وخاصة الأصابع وطرفي الراحة، ولكن ليست كل أسباب الاحمرار الراحي كبدية .

 تظاهرات مفصلية Articular Manifestations :

نتيجة التفاعل المناعي ضد مستضد وبالتالي فقد نجد التهاب مفاصل رثوي Rheumatoid Arthritis. 0

تظاهرات كلوية Renal Manifestations :

يسبب ترسب المعقد المناعي (ضد-مستضد) على الأغشية القاعدية في الكلى التهاب كبب وكلية (أشيع الأسباب هو التهاب الكبد) Glomerulonephritis .

  اضطرابات في الحالة الجنسية :

تراجع الشهوة والقدرة الجنسية (العنانة) لدى الذكور واضطرابات الطمث وأحياناً انقطاعه لدى الإناث.

  •  فقر الدم الانحلالي ، الحمامي العقدة .
  •  وفي كثير من الأحيان لا يكتشف المرض إلا في حال الوصول لمرحلة التشمع الكبدي حيث قد نجد دوالي المري بالتنظير الهضمي.
  • وجود الضخامة الطحالية
  • إصابة متقدمة .

 قاعدة :

 إن شدة الأعراض لا تتناسب مع شدة الالتهاب، ولا تتناسب مع الفعالية النسيجية أو المخبرية (ارتفاع الترانس أميناز)، وهنا تكمن صعوبة التعامل مع التهاب الكبد المزمن .

 الفحص السريري :

قد نجد (أو لا نجد ) العلامات التالية :

  •  ضخامة كبدية بسيطة: تتميز بأنها ممضة قليلا.
  • ضمور كبدي: في المراحل المتقدمة جدا.
  •  ضخامة طحالية وأعراض فرط التوتر البابي وذلك حين الوصول إلى مرحلة التشمع الكبدي.
  •  اليرقان: يشاهد في التهاب الكبد المزمن في حالتين فقط :
  •  هجمة حادة على أرضية مزمنة .
  •  المراحل المتأخرة من التشمع (غالبا لا يرتفع في المراحل المبكرة) .

وهنا نشير إلى مشكلة يواجهها الأطباء حيث يأتي مريض بشكاية إسهال وبالفحص السريري تكون جميع العلامات السابقة سلبية فيعالج الطبيب الإسهال عرضية ثم يكتشف لاحقا وبالصدفة (كإجراء تحاليل مخبرية للمريض) وجود التهاب الكبد المزمن وتقع الملامة على الطبيب .

تشخيص التهاب الكبد المزمن

  •  شعاعياً غير مفيد ، ولكن يمكن أن يظهر الإيكو ضخامة كبدية بسيطة غير متناظرة أو عدم انتظام .
  • -تشخيص التهاب الكبد المزمن يعتمد على المخبر (ولكن ليس بشكل كامل).

 الأمينوترانسفيراز Aminotransferase:

  • لا يشترط حالياً وجود ارتفاع في AST و ALT لتشخيص التهاب الكبد المزمن، فقد تكون أنزيمات ALT وAST :
  • طبيعية .
  •  مرتفعة 1-5 أضعاف الحد الطبيعي .
  • مرتفعة 10 – 20 ضعف : في حالة اضطراب الكبد المناعي أو الاستقلابي .
  • مرتفعة ۲۰ ضعف في هجمة حادة لالتهاب الكبد المزمن .
  • تذكر .. القيم الطبيعية : ALT30 وحدة ، AST24  وحدة دولية

 الفوسفاتاز القلوية و Y – GT :

قد تعطي قيما طبيعية لفترات طويلة غالبة ، أو قد تكون مرتفعة.

البيليروبين : عادة يجب أن يكون طبيعية في التهاب الكبد المزمن (د) وإذا ارتفع فيدل كما قلنا على هجمة حادة أو تشمع وقصور الكبد

 الألبومين والبروثرومبين : يبقيان طبيعيين ولا يتأثران حتى يدخل المريض في قصور الكبد والتشمع.

يعتبر الألبومین معیار هام وهو مفيد في معرفة عمر الالتهاب المزمن .

مؤشرات مخبرية أخرى: مثل :

  •  ارتفاع الغلوبيولينات المناعية وخاصة IgG ( الارتفاع يكون بشكل تدريجي ) .
  • ارتفاع الحديد والفيرتين بسبب سوء التصريف وزيادة الترسب،
  •  انخفاض الصفيحات في حالة الضخامة الطحالية، وهي ليست شائعة.
  • WBC  سوية .

إذا .. وكما نلاحظ : تكون جميع الفحوص المخبرية غير نوعية ولا تعبر عن شدة الأذية الكبدية فهي موجهة ولكنها غير نوعية ، كما أننا لا نستطيع الاعتماد على السريريات والمخبريات بشكل كان في التشخيص،

لذلك تعد : الخزعة مشخصة لالتهاب الكبد المزمن بشكل قطعي وبدون مجال للشك فهي تحسم الموضوع في أغلب الحالات وتدل على حقيقة الأذية المزمنة ..

الخلاصة Summary :

قد يكون المريض سليم تماما من الناحية السريرية والمخبرية ومع ذلك يكون مصابة بالتهاب الكبد المزمن وحسم الموضوع يكون بخزعة الكبد وهذا ما سندرسه من خلال التصنيف التالي .

 تص