التهاب الكبد المزمن بالانكليزية Chronic Hepatitis يعرف على أنه استمرار أذية الخلية الكبدية بالعملية الالتهابية لأكثر من 6 أشهر ، مع امتداد أعراضها وعلاماتها السريرية والكيميائية والنسيجية لفترة أطول من 6 أشهر .
إذا ينتج التهاب الكبد المزمن عادة عن:
- استمرار أذية الكبد (بمظاهر سريرية أو مخبرية أو نسيجية) لمدة تزيد عن 6 أشهر.
- و/أو استمرار وجود العامل المسبب (حتى ولو لم يكن هناك أذية نخرية في الخلايا الكبدية).
[toc]
التهابات الكبد عموما تتظاهر بمظاهر متشابهة سريرية، وبالتالي لا يمكننا التمييز بين أنواع التهابات الكبد من الناحية السريرية بل ما يميز لنا هذه الأنواع هي الفحوص المخبرية .
فاستمرار العامل المسبب خاصة فيروسات HBV و HCV يعني استمرار الالتهاب حتى لو كانت وظائف الكبد طبيعية، وتسمى هذه الحالة التهاب كبد مزمن هاجع أو غير فعال (ويسمى المريض أيضا بحامل مزمن للفيروس بعد أن ألغيت التسمية السابقة .. حامل سليم للفيروس) .
ملاحظة :
- عندما يكون سبب التهاب الكبد هو HBV : بشكل تقريبي عند الأطفال : احتمال الإزمان ۹۰ ٪ و احتمال الشفاء التام ۱۰ ٪ بينما تكون النسبة معكوسة عند البالغين .
- أما عندما يكون المسبب HCV فاحتمال الإزمان حوالي 90 ٪ بغض النظر عن العمر .
- أما إذا كان المسبب HA۷ فإنه لا يتحول إلى شكل مزمن إطلاقا .
كيف نكتشف المرض المزمن :
- مريض أصابه التهاب كبد استمر لفترة تزيد عن 6 أشهر ولم يشف، وهذا الشيء نادر جدا لأن معظم الحالات و التي تتظاهر بأعراض سريرية تشفى . أما الحالات التي تتظاهر بإصابة خفيفة فهي التي تتحول إلى الإزمان .
- معظم حالات التهاب الكبد المزمن غير عرضية وعادة ما تكشف بمحض الصدفة عند مراجعة المريض بسبب آخر (تعب عام – صداع – تحاليل عامة)،
فمثلا عندما يهاجر الشاب ذو البنية السليمة إلى الإمارات على سبيل المثال يطلب منه إجراء اختبارات تحري التهابات الكبد الفيروسية والإيدز (كذلك الأمر عند الزواج، ليكتشف عنده بالفحوصات وجود التهاب كبد مزمن، وقد يكتشف أيضا عند التبرع بالدم ومرد ذلك إلى :
- الكبد عضو غير مؤلم بطبيعته .
- الكبد عضو عالي القدرة الوظيفية فلا تظهر دلائل قصور وظيفته إلا عندما يتخرب 90% وأكثر منه.
فالمريض المصاب بالتهاب كبد مزمن قد يبقى مصابة مدة 15 – 20 سنة وبدون شكاية واضحة، ولا يشعر بالمرض إلا عندما يصل إلى مرحلة التشمع. ولذا فإنه من غير المستغرب أن 99% من حالات التهاب الكبدالمزمن تكتشف صدفة في حين يكون من النادر أن تكتشف نتيجة للأعراض المشاهدة .
أعراض التهابات الكبد المزمنة
بشكل عام الأعراض غير نوعية وغامضة حيث أن أكثر عرض يوجهنا لالتهاب الكبد المزمن هو التعب وكذلك نجد: ضعف، وهن، عدم القدرة على القيام بالأعمال، الام خفيفة في المراق الأيمن، غثيان، قهم (وقلة شهية)، آلام عضلية ومفصلية وفي المراحل المبكرة لا أعراض مطلقا .
أما اليرقان نادر جدا في التهاب الكبد المزمن فإذا ما وجد فإما أنه يدل على هجمة حادة على أرضية التهاب كبدمزمن أو الدخول في تشمع الكبد Terminal Stage (يعتبر تشمع الكبد مرحلة متطورة عن التهاب الكبد المزمن ، لكن ليس من الضروري أن تقود جميع حالات التهاب الكبد المزمن إلى تشمع) .
تظاهرات جلدية :
- تحسس
- شري مزمن :
خاصة لدى مرضى التهاب الكبد الفيروسي المزمن، وذلك لأن الشري عبارة عن التهاب أوعية دموية Vasculitis ، وبما أن أغلب أمراض التهاب الكبد تترافق برد مناعي من العضوية فقد يحدث الشري. لذلك دائما نتأكد من سلبية التهاب الكبد المزمن عند مرضى الشرى المزمن .
- حكة معممة :
فقد يترافق التهاب الكبد المزمن مع التهاب أقنية صفراوية مما يؤدي إلى ركودة خفيفة واحتباس الأملاح الصفراوية .
- الراحة الكبدية (الاحمرار الراحي) Palmar Erythema :
حيث نجد احمرار الراحة وخاصة الأصابع وطرفي الراحة، ولكن ليست كل أسباب الاحمرار الراحي كبدية .
تظاهرات مفصلية Articular Manifestations :
نتيجة التفاعل المناعي ضد مستضد وبالتالي فقد نجد التهاب مفاصل رثوي Rheumatoid Arthritis. 0
تظاهرات كلوية Renal Manifestations :
يسبب ترسب المعقد المناعي (ضد-مستضد) على الأغشية القاعدية في الكلى التهاب كبب وكلية (أشيع الأسباب هو التهاب الكبد) Glomerulonephritis .
اضطرابات في الحالة الجنسية :
تراجع الشهوة والقدرة الجنسية (العنانة) لدى الذكور واضطرابات الطمث وأحياناً انقطاعه لدى الإناث.
- فقر الدم الانحلالي ، الحمامي العقدة .
- وفي كثير من الأحيان لا يكتشف المرض إلا في حال الوصول لمرحلة التشمع الكبدي حيث قد نجد دوالي المري بالتنظير الهضمي.
- وجود الضخامة الطحالية
- إصابة متقدمة .
قاعدة :
إن شدة الأعراض لا تتناسب مع شدة الالتهاب، ولا تتناسب مع الفعالية النسيجية أو المخبرية (ارتفاع الترانس أميناز)، وهنا تكمن صعوبة التعامل مع التهاب الكبد المزمن .
الفحص السريري :
قد نجد (أو لا نجد ) العلامات التالية :
- ضخامة كبدية بسيطة: تتميز بأنها ممضة قليلا.
- ضمور كبدي: في المراحل المتقدمة جدا.
- ضخامة طحالية وأعراض فرط التوتر البابي وذلك حين الوصول إلى مرحلة التشمع الكبدي.
- اليرقان: يشاهد في التهاب الكبد المزمن في حالتين فقط :
- هجمة حادة على أرضية مزمنة .
- المراحل المتأخرة من التشمع (غالبا لا يرتفع في المراحل المبكرة) .
وهنا نشير إلى مشكلة يواجهها الأطباء حيث يأتي مريض بشكاية إسهال وبالفحص السريري تكون جميع العلامات السابقة سلبية فيعالج الطبيب الإسهال عرضية ثم يكتشف لاحقا وبالصدفة (كإجراء تحاليل مخبرية للمريض) وجود التهاب الكبد المزمن وتقع الملامة على الطبيب .
تشخيص التهاب الكبد المزمن
- شعاعياً غير مفيد ، ولكن يمكن أن يظهر الإيكو ضخامة كبدية بسيطة غير متناظرة أو عدم انتظام .
- -تشخيص التهاب الكبد المزمن يعتمد على المخبر (ولكن ليس بشكل كامل).
الأمينوترانسفيراز Aminotransferase:
- لا يشترط حالياً وجود ارتفاع في AST و ALT لتشخيص التهاب الكبد المزمن، فقد تكون أنزيمات ALT وAST :
- طبيعية .
- مرتفعة 1-5 أضعاف الحد الطبيعي .
- مرتفعة 10 – 20 ضعف : في حالة اضطراب الكبد المناعي أو الاستقلابي .
- مرتفعة ۲۰ ضعف في هجمة حادة لالتهاب الكبد المزمن .
- تذكر .. القيم الطبيعية : ALT30 وحدة ، AST24 وحدة دولية
الفوسفاتاز القلوية و Y – GT :
قد تعطي قيما طبيعية لفترات طويلة غالبة ، أو قد تكون مرتفعة.
البيليروبين : عادة يجب أن يكون طبيعية في التهاب الكبد المزمن (د) وإذا ارتفع فيدل كما قلنا على هجمة حادة أو تشمع وقصور الكبد
الألبومين والبروثرومبين : يبقيان طبيعيين ولا يتأثران حتى يدخل المريض في قصور الكبد والتشمع.
يعتبر الألبومین معیار هام وهو مفيد في معرفة عمر الالتهاب المزمن .
مؤشرات مخبرية أخرى: مثل :
- ارتفاع الغلوبيولينات المناعية وخاصة IgG ( الارتفاع يكون بشكل تدريجي ) .
- ارتفاع الحديد والفيرتين بسبب سوء التصريف وزيادة الترسب،
- انخفاض الصفيحات في حالة الضخامة الطحالية، وهي ليست شائعة.
- WBC سوية .
إذا .. وكما نلاحظ : تكون جميع الفحوص المخبرية غير نوعية ولا تعبر عن شدة الأذية الكبدية فهي موجهة ولكنها غير نوعية ، كما أننا لا نستطيع الاعتماد على السريريات والمخبريات بشكل كان في التشخيص،
لذلك تعد : الخزعة مشخصة لالتهاب الكبد المزمن بشكل قطعي وبدون مجال للشك فهي تحسم الموضوع في أغلب الحالات وتدل على حقيقة الأذية المزمنة ..
الخلاصة Summary :
قد يكون المريض سليم تماما من الناحية السريرية والمخبرية ومع ذلك يكون مصابة بالتهاب الكبد المزمن وحسم الموضوع يكون بخزعة الكبد وهذا ما سندرسه من خلال التصنيف التالي .
تصنيف التهاب الكبد المزمن
تذكرة سريعة بالبنية التشريحية للكبد:
- فصيصات مسدسة في مركزها وريد مركزي ومسافات بابية في الأطراف ومنها تمتد حجب من الخلايا الكبديةوبعض الخلايا الظهارية وخلايا كويفر
- تحوي المسافات البابية على فرع للشريان الكبدي، فرع لوريد الباب، وفرع للقنيات الصفراوية.
- يأتي الدم إلى الكبد عن طريق المسافات البابية بواسطة الشريان الكبدي ووريد الباب ويخرج بواسطة الوريد المركزي حيث تمتص الخلايا الكبدية ما تحتاجه من دم وريد الباب الحاوي على الدسم والمواد الغذائية وتقوم بالاستقلاب والتصفية وغيرها ثم تصب المنتجات في الوريد الكبدي إلى الوريد الأجوف السفلي فالقلب. أما المنتجات الكبدية الأخرى فترجع إلى المسافة الكبدية لتطرح عبر القنيات الصفراوية.
الدراسة النسيجية لالتهابات الكبد المزمنة تظهر :
- ارتشاح بخلايا التهابية بلازمية و لمفاوية ..
- انتفاخ الخلايا الكبدية
- تنخر في الخلايا الكبدية
- تشكل نسيج ليفي في منطقة الالتهاب
التصنيف السابق :
- التهاب الكبد المزمن المستمر Persistent Chronic Hepatitis : الالتهاب يتوضع فقط حول المسافة البابية ولايتجاوزها، وهنا يكون الالتهاب بسيطة واحتمال تحوله لتشمع كبد خفيف جدا.
- التهاب الكبد المزمن الفعال Active Chronic Hepatitis: يمتد أكثر من المسافة الكبدية ويوجد احتمال بأن يتحول لتشمع كبد.
التصنيف الحديث :
ونأخذ أبسط الأشكال : نأخذ بعين الاعتبار :
- شدة الالتهاب : ونعبر عنها با Grade ( ويرمز لدرجات الالتهاب بالرمز G) .
- ظهور التليف : ونعبر عنه ب Stage ( ويرمز لدرجات التليف بالرمز S أو F ).
من ناحية الالتهاب Inflammation Grades
- Grade 0 : لا توجد آفة التهابية.
- 1 Grade : يحدث الالتهاب بشكل بسيط في المسافة البابية فقط Portal Inflammation أو يشمل الالتهاب النخر البقعي بشكل بسيط ومحدود
- Mild Piecemeal Necrosis – Grade II
- GradeII يكثر التنخر ويحدث التهاب حول المسافة البابية قد يكون بين مسافتين بابيتين Portal Portal أو بین مسافة بابية و وريد مركزي Portal- Central ولكن لا يتجاوز 1 / 3 المسافة البابية – البابية أو البابية – الوريدية المركزية. ويعبر عنه أيضا بامتداد الالتهاب إلى أكثر من منطقة في الفصيص الكبدي أي الالتهاب البقعي المبعثر بشكل متوسط ضمن الفصيص الكبدي
- Moderate Piecemeal Necrosis. – Grade III : يتجاوز الالتهاب 1 / 3 المسافة البابية – البابية أو البابية – الوريدية المركزية (كان يسمى النخر الجسري Bridging Necrosis)
- Grade IV أو الالتهاب متعدد الفصيصات Multi lobular وذلك إذا أصاب الالتهاب أكثر من وریدین مركزيين
- طبعا نحن نتحدث على مستوى فصيص كبدي واحد ولكن الإصابة تكون مكررة في كامل الكبد.
- عندما يستمر أي تفاعل التهابي دون أن يشفى فإنه يتحول إلى تليف …
مراحل التليف Fibrosis Stages
- Stage 0 : لا تليف
- 1 Stage : تليف حول المسافة البابية Periportal fibrosis لم يتجاوز 1/3 المسافة البابية – البابية أو البابية – الوريدية المركزية .
- Stage II : تليف جسري من مسافة بابية الأخرى P- P أومن مسافة بابية لوريد مركزي PC
- Stage III: تليف يشمل أكثر من مسافتين بابيتين أو أكثر من مسافة مع ورید مركزي دون أن يؤدي إلى تشكل عقيدات التجدد.
- Stage IV : إذا شمل التليف عدة مسافات بابية وأوردة مركزية وظهرت عقيدات التجدد (وهي كتلة من الخلايا الكبدية السليمة غير الوظيفية يصلها الدم بشكل قليل) وهو يعبر عن التشمع.
ولتسهيل الفكرة نقول أن SI تقابل GII ، وSII تقابل GIII ، واSII يقابل GIV ، أما SIV فهي معبرة عن التشمع .
وبالتالي إذا أظهرت خزعة الكبد التهاب بين مسافتين بابيتين كبديتين وتليف بينهما يعبر عنها ب GIII SII.
إن قرار العلاج يعتمد على Stage و Grade خاصة في الالتهابات الفيروسية وبالتالي درجة Stage و Grade تحدد إنذار العلاج (إذا كانت المرحلة Stage IV فالعلاج لا ينفع… :
التشخيص السببي لالتهابات الكبد Causes
البحث عن سبب التهاب الكبد كالبحث عن إبرة في كومة قش”، ولكن الحكمة في البحث عن السبب هي التي تساعد في النهاية وخاصة عند الاعتماد على الوبائيات، فبينما يعتبر الكحول أشيع أسباب التهاب الكبد أوروبا ، نجد أن علينا البحث أولا في بلادنا عن الأسباب الإنتانية الفيروسية والتي تشكل 80-90%.
كما تلعب القصة السريرية دورة خاصة موجهة للبحث عن السبب وخاصة القصة العائلية، ففي التهاب الكبد C نجد أن حوالي ثلث العائلة مصابة بدون وجود سبب انتقال واضح وهذا يدعى بال House Holding ، كما أن إصابة أحد أفراد العائلة بداء ويلسون قد تحمل إصابة لأخيه بنسبة 95%.
وعدا عن هذا فإن القصة السريرية قد تكشف أسباب أخرى كالكحول والأسباب الدوائية إضافة لسوابق نقل دم أو عمل جراحي .
ويدخل في التشخيص السببي لالتهابات الكبد المزمنة :
التهابات الكبد السمية بالكحول أو الأدوية Alcohol or Drug Induced Hepatitis : وتشمل الأدوية المسببة: باراسيتامول Paracetamol ، إيزونيازيد Isoniazide، سلفوناميد Sulphonamide نتروفورانتوئين Nitrofurantoien ، ألفا ميثيل دوبا mnethyl DOPA-
التهابات الكبد الاستقلابية Metabolic Hepatitis
- داء ويلسون
- داء الصباغ الدموي.
- عوز al أنتي تربسين.
التهابات الكبد الفيروسية Viral Hepatitis :
وتقسم إلى قسمين…
- مجموعة من الفيروسات المحبة للكبد أي الفيروسات المتخصصة في إصابة الكبد فقط وهي: فيروسات التهاب الكبد D- C – B (أما A أوEفلا يدخل في التشخيص لأنه لا يسبب التهاب مزمنة فالشفاء والمناعة هي القاعدة .. ).
- فيروسات غير نوعية للكبد أي يمكن أن يحدث التهاب الكبد في سياق الإصابة بهذه الفيروسات:
فيروس الحمى الصفراء.
يمكن أن تسبب التهابات، كبد مزمنة قد تتطور CMV.EBV إلى تشمع كبد. HIV
فيروس الحلأ البسيط. تسبب إصابة حادة فقط يمكن أن تشفی الحصبة والحصبة الألمانية.
التهاب الكبد التنباتي أو المناعي Immunogenic Hepatitis :وهو التهاب مناعي ذاتي.
التهاب الكبد مجهول السبب Cryptogenic :ويمثل 7% من الحالات.
ملاحظة :
قد يجتمع أكثر من سبب معين مثل : التهاب كبد مزمن (فيروسي + مناعي ذاتي) أو (فيروسسي + دوائي) أو (فيروسي+ استقلابي)
ثمار ناضجة من بستان الفائدة :
فالتهاب الكبد A يصنف من ضمن التهابات الكبد الحادة دوما أما التهاب الكبد المناعي فهو يصنف من ضمن التهابات الكبد المزمنة .
التهاب الكبد الحاد هو التهاب يستمر لأقل من 6 أشهر .
أشيع أشكال التهابات الكبد الحادة هو الالتهاب اللاعرضي و معظم الناس يصابون به على الأقل مرة في الحياة .
في الشكل الوصفي لالتهاب الكبد الحاد لون البول الغامق يظهر أولا ، و من ثم يليه ظهور اليرقان .
طور ظهور اليرقان من الشكل الوصفي تختلف شدة اليرقان وارتفاع البيلروبين من شخص لآخر وليس لذلك التفاوت أي علاقة مع شدة المرض أو الإنذار.
حيث يترافق التهاب الكبد الحاد مع التهاب مرارة حاد لا حصوي فتظهر المرارة متوذمة وملتهبة
الشكل الركودي يصادف بنسبة 1-2% وهنا يكون اليرقان عرض مسيطر لفترة طويلة ولعدة أشهر رغم عودة وظائف الكبد إلى طبيعتها ، وتحدث هذه الحالة بسبب الوذمة الشديدة على مستوى الأقنية الصفراوية داخل الكبد على حساب الخلايا الظهارية المبطنة مما يؤدي إلى سوء تصريف البيلروبين وبالتالي ارتفاع مستواه المصلي.
تشخيص التهاب الكبد الصاعق يعتمد بصورة أساسية على الناحية السريرية ، وليس على الأرقام المخبرية .
التشخيص الشعاعي لالتهاب الكبد الحاد يتم عن طريق الايكو .
في تشخيص التهاب الكبد الحاد : البيليروبين ليس له أهمية في تحديد الإنذار أو الشدة حيث أن ارتفاعه لا يتناسب مع أي منهما، والمعايرة الأهم والمشخصة لالتهاب الكبد هي معايرة AST و ALT ، و المعيار الأهم لتحديد الإنذار هو INR ، أما الألبومين فلا يتأثر عادة في التهابات الكبد، الحادة .
سبب النكس بعد الشفاء من التهاب الكبد الحاد هو أنه شفاء سريري غير مخبري و دلالة النكس هي ارتفاع الترانس أميناز، أما الإزمان فيتبع لطبيعة العامل المسبب .
أكثر عرض يوجهنا لالتهاب الكبد المزمن هو التعب .
يتظاهر التهاب الكبد المرمن بأعراض عديدة خارج كبدية ، وشدة الأعراض لا تتناسب مع شدة الالتهاب، ولا تتناسب مع الفعالية النسيجية أو المخبرية (ارتفاع الترانس أميناز) .
أهم إجراء لتشخيص التهاب الكبد المزمن هو الخزعة فهي مشخصة بشكل قطعي وبدون مجال للشك فهي تحسم الموضوع في أغلب الحالات وتدل على حقيقة الأذية المزمنة .
تظهر عقيدات التجدد في Stage IV . و يعتبر التهاب الكبد المزمن بالكحول أكثر الأسباب المؤدية لالتهاب الكبد المزمن في أوروبا، والتهاب الكبد المزمن بالباراسيتامول يمثل المرتبة الثانية من حيث الشيوع في المملكة المتحدة ، بينما في بلادنا فأهم أسباب التهاب الكبد المزمن هو الفيروسات .
يمكن قياس التليف بوساطة الأمواج فوق الصوتية Fibroscan – جهاز له نفس مبدأ عمل الايكو .
