سرطان الخلية الكبدية hepatocellular carcinoma ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

سرطان الخلية الكبدية أو سرطان الكبد بالانجليزية hepatocellular carcinoma في الولايات المتحدة، نسبة حدوث سرطان الخلية الكبدية (HCC) هي ۲٫4 من كل ۱۰۰۰۰۰ شخص.

عالمياً يشكل هذا المرض السرطان الرابع من حيث الشيوع، بنسبة حدوث أكثر بكثير في الشرق الأوسط وأفريقيا.

من المثير للاهتمام أنه خلال العقود القليلة الماضية إنخفض عمر حدوث السرطان.

الحالات المؤهبة لسرطان الخلية الكبدية

  • التهاب الكبد الفيروسي B:

يحدث HCC بمعدل ۲٫۵٪ في السنة الواحدة عند مرضى إلتهاب الكبد الفيروسي نوع B مع تشمع.

وحتى بين المرضى بدون تشمع والذين فقط يحملون فيروس إلتهاب الكبد HBV) B )،فإن نسبة حدوث المرض تتراوح بين ۰٫5 – ۱٪ سنوية.

إن المجموعات الأكبر سنا يبدون معرضين لخطر أعلى الحدوث HCC.

وإن الآسيويين والأفريقيين والمرضى الذين إنتقل لهم HBV أثناء الولادة vertical transmission هم أيضا معرضين لزيادة خطر الإصابة ب HCC وبالعكس فإن الأميركيين الشماليين والأوربيين لديهم نسبة حدوث أقل ل %HCC 0-0,46  في السنة).

وبالإعتماد على زيادة خطر الإصابة ب HCC بين المرضى المخموجين با HBV، فإن الترصد surveillance مهم

  •  إلتهاب الكبد الفيروسي c:

 إن مرضي إلتهاب الكبد هم في خطر مرتفع للإصابة به HCC.

وأظهرت عدة دراسات أن نسبة إصابتهم با HCC هي بين ۲٪ و۸٪ في السنة.

وبالرغم من أن المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد HCV ) C ) والذين لديهم bridging fibrosis، ولكن بدون تشمع،

ربما كانوا في خطر الإصابة با HCC، فإن  هذا الخطر يبدو منخفض كثير.

كل المرضى المصابين بإلتهاب الكبد C والتشمع يجب أن يخضعوا للترصد.

  •  مرض الكبد الكحولي:

إن نسبة الحدوث السنوية ل HCC عند الذين لديهم مرض الكبد الكحولي لوحده هي غير واضحة, ولكن بالإعتماد على المعلومات المتوفرة فيبدو أن نسبة الحدوث قد تكون ضمن مجال التشمع المتعلق با HCV والترصد يوصى به.

  •  إلتهاب الكبد الشحمي اللاكحولي nonalcoholic steatohepatitis:

إن نسبة الحدوث الدقيقة ب HCC عند مرضى NASH ) nonalcoholic steatohepatitis) هي غير معروفة.

إن الداء السكري، حالة تترافق بشكل شائع مع NASH، وجد أنه عامل خطر للإصابة ب HCC.

وما إذا كان هذا يفترض أن مرضى NASH هم تحت خطر أعلى للإصابة ب HCC هو غير واضح.

ولكن يوصي الأطباء بترصد مرضى ال NASH مع تشمع.

  •  أمراض الكبد الوراثية genetic or inherited liver diseases:

إن مرضى داء الصباغ الدموي hemochromatosis الذين ينشأ لديهم تشمع يكون لديهم زيادة في نسبة حدوث HCC، والتي تبين أنها تبلغ 3 – 4  % في السنة.

بالمقابل في داء ويلسون Wilson و antitrypsin deficiency ، معدلات نسبة حدوث HCC هي غير واضحة في الوقت الحالي.

وقد تبين وجود HCC عند مرضي a1 – antitrypsin deficiency مع وبدون تشمع.

في داء ويلسون  Wilson، نسبة حدوث HCC هي منخفضة جدا.

بشكل متزايد يوصي الأطباء بإخضاع المرضى المصابين بداء الصباغ الدموي والتشمع للترصد. ومن أجل المرضى الذين لديهم al-

antitrypsin deficiency فإن الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD) لا توصي بالترصد، وذلك بسبب المعلومات غير الكافية.

أخيرا، فإن مرضى داء hereditary tyrosinemia يمكن أن ينشأ لديهم HCC و في إحدى الدراسات، سرطانات الكبد الأولية حدثت عند 40٪ من المرضى.

  •  إلتهاب الكبد المناعي الذاتي والتشمع الصفراوي الأولي :

إن ترصد HCC عند مرضى التشمع الصفراوي الأولي مع تشمع يوصي به الأطباء، إعتمادا على دراسة أظهرت نسبة حدوث مشابهة لتلك التي لمرضى تشمع با HCV.

إن العلاقة بين إلتهاب الكبد المناعي الذاتي و HCC غير واضحة،

ولكن التقارير أوضحت حدوث HCC عند مرضى التشمع منهم. وبالرغم من أن الترصد لمرضى إلتهاب الكبد المناعي الذاتي مع تشمع لا يوصي بها الأطباء،

فإن معظم الأطباء يعملون به بسبب القلق من أن التشمع في كل أشكاله يرفع خطر الإصابة ب HCC.

  •  حالات أخرى:

إن aflatoxin الذي ينتجه فطر aspergillus flavus هو مرتبط بوضوح ب HCC، خاصة بين المرضى المخموجين ب HBV.

fibrolamellar hepatocellular carcinoma :

هذا الورم الذي هو سرطان خلية كبدية أولي مميز، يميل لأن يحدث عند مرضى ليس لديهم تشمع والذين هم في العشرينات إلى الأربعينات من العمر.

إن الإنذار على المدى الطويل هو بشكل عام جيد مع الإستئصال أو الزرع.

 المسح والترصد screening and surveillance :

بسبب الخطر المتزايد للإصابة ب HCC عند أشخاص محددين (أي خطر HCC أكبر من ۱٫ ۵٪ في السنة من أجل مرضى التشمع بدون HBV، وأكبر من ۰٫۲٪ عند حملة HBV) ، إستعملت وسائل للمسح والترصد، والتي هي غالبا مشاركة بين الفحوص المصلية serologic والشعاعية radiologic.في إحدى الدراسات الكبيرة الواسعة المنفذة في الصين، تم توزيع ۱۸ , ۸۱۹ مريض بشكل عشوائي ليخضعوا إما إلى الترصد بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو) وfetoprotein.

كل ستة أشهر أو بدون مراقبة. لوحظ تناقص في حالات الوفاة بسبب HCC يبلغ ۳۷٪ عند المرضى الذين مسحوا screened بالمقارنة مع المجموعة التي لم تمسح. هذه المعلومات تحتاج دراسات أخرى لتؤكدها.

ولكن بالإعتماد على فرضية أن التشخيص المبكر ل HCC سوف يؤدي إلى معالجة مبكرة وإنقاص نسبة الوفيات، فقد إستعملت وسائل الترصد بشكل واسع عند بعض المجموعات من إن إرتفاع مستمر لمستوى a – fetoprotein هو عامل خطر ينذر ب HCC تال.

وإن مستويات a – fetoproteinالمطلقة لها حساسية ونوعية غير كافية لإكتشاف HCC.

ولكن المستويات العالية جدا (أكثر من 500 نانوغرام /مل) هي بشكل عام تترافق بوجود HCC.

وإذا تعرفنا على كتلة في تصوير تال، فلا حاجة للخزعة لتأكيد التشخيص، إن دراسات مصلية أخرى مثل des – y – carboxy prothrombin (وهو prothrombin غير سوي محدث عند مرضى لديهم معوز فيتامين glypican 3 ، glycosylated a – fetoprotein ratio ، ( K و fucosidase – تحتاج إلى بحث أعمق قبل إعتمادها من أجل المسح ل HCC.

يستعمل الإيكو بشكل  واسع من أجل ترصد HCC، الذي له حساسية منخفضة (65%) ولكن نوعية ممتازة للكشف عن آفات الكبد (أكثر من ۹۰٪). ولكن هناك قلق أن دقته قد تكون محدودة عند الأفراد البدينين، وأولئك الذين لديهم  عقيدات تشمعية عديدة.

إن ترصد HCC يوصى به عند الناس المعرضين للمرض، حيث يجري الإيكو كل 6 – ۱۲ شهر. ولكن معظم المتخصصين بأمراض الكبد يستعملون مشاركة الإيكو و fetoprotein-0 كل 6 أشهر من أجل الترصد. إذا تم التعرف على آفة أكبر من 1 سم أو كبرت عقيدة معروفة من قبل، فإن تقييما تشخيصية أعمق يجب أن يجری بواسطة CT أو MRI مع حقن مادة ظليلة.

أعراض سرطان الخلية الكبدية

  •  بسبب أن جزءا لا بأس به من مرضى HCC يتم تشخيصهم في مراحل مبكرة من المرض بفضل الترصد، فإن الكثير منهم لاعرضيين عندما يراجعون العيادة. ولكن أي مريض تشمع كبد معاوض والذي ينشأ لديه فجأة علامات وأعراض لتدهور وظيفة الكبد يجب أن يجرى له دراسات مناسبة لإستبعاد نشوء HCC.
  • عند المرضى الذين يراجعون ولديهم أعراض يمكن ملاحظت نقص وزن، تعب، قهم، ألم في الربع  العلوي الأيمن، يرقان، وحكة. وقد يراجع المرضى ولديهم نزف دوالي، أو حبن أو إعتلال دماغي كبدي.
  • إن نتائج الفحص السريري غالبا ما تظهر علامات إرتفاع الضغط البابي والتشمع. في بعض الأحيان قد يتواجد ضخامة كبدية، عند المرضى الذين يشتبه بإصابتهم ب HCC والذين يراجعون بعلامات تخريش صفاق، يجب أن نشتبه بوجود نزف داخل الصفاق كنتيجة للنزف من الورم.
  • موجودات سريرية إضافية قد يسببها تناذرات جارات الورمية paraneoplastic syndromes ، والتي تتضمن إرتفاع كوليسترول الدم، إرتفاع كالسيوم الدم، cryoglobulinemia، التناذر السرطاوي carcinoid syndrome، نقص سكر الدم، كثرة الكريات الحمر erythrocytosis ،

تشخيص سرطان الخلية الكبدية

بإستثناء fetoprotein-alpha، فإن الفحص المخبري هو عامة غير مفيد كثيرا ويتطلب التشخيص دراسات شعاعية.

مع ذلك فإن تشخيص HCC يمكن أن يجري بإستعمال مشاركة الدراسات الشعاعية ، المخبرية، والتشريحية المرضية.

وإن حجم الورم يؤثر على التقييم التشخيصي إن عقيده أكبر من ۲ سم في الحجم والتي لها خواص شعاعية وصفية ل HCC (أي تعزيز شرياني باكر early arterial enhancemet ) هي عادة HCC، وفي حالات كهذه لا يتطلب الأمر بشكل عام خزعة لتأكيد ا