الإعتلال الدماغي البابي الجهازي و الإعتلال الدماغي الكبدي بالانكليزية Portal systemic encephalopathy and hepatic encephalopathy، والمشار إليه أيضا بتسمية الإعتلال الدماغي البابي الجهازي (PSE)، هوإضطراب نفسي عصبي معقد ناتج عن مرض الكبد المزمن مع قصور خلايا الكبد، وغالبا مترافق مع التحويلات البابية الجهازية، التي تحدث إما طبيعية أو جراحية.
[toc]
الإعتلال الدماغي الكبدي PSE يمكن أن يحدث عند أفراد لديهم إختبارات كبد سوية أو لديهم تحويلات كبيرة عفوية أو تحويلات جراحية. PSE يتصف بتغيرات في الشخصية، مستوى الوعي، الوظيفة الحركية، والإدراك. إن التغيرات في الإدراك قد تكون خفية. الإعتلال الدماغي الكبدي يمكن أن يكون نوبي أو مزمن معند. الشكل النوبي يمكن أن يكون عفوي، محرض، أو ناكس.
وفي الشكل المزمن المعند، يكون لدى المرضى مرض مستمر درجة معتدلة ۱ – ۲ أو مرض درجة شديدة 3 – 4.
يمكن أن يكون عند المرضى إعتلال دماغي أصفري أو تحت سريري بدون شذوذات واضحة في الإدراك، أو الشخصية أو السلوك ولكن لديهم فحوصات قياس نفسية غيرسوية. المرضى الذين لديهم مرض كبد مزمن متقدم وتحويلات بابية جهازية لمدة طويلة،
قد يحدث لديهم شواهد على تنكس كبدي عدسي غير ويلسوني non – Wilsonian hepatolenticular degeneration
الإمراضية لـ الإعتلال الدماغي الكبدي
بالرغم من أن الإمراضية الدقيقة للإعتلال الدماغي الكبدي غير معروفة، فإن تراكم المنتجات النتروجينية الواردة من القناة الهضمية يمكن أن يكون لها تأثير معاكس على وظائف الدماغ ويعتقد أنها تلعب دورا رئيسيا.
الأمونيا التي تنتجها الأمعاء قد تدخل إلى الدوران الجهازي كنتيجة لإنخفاض الوظيفة الكبدية أو التحويلات البابية الجهازية.
وعند وصولها النسيج الدماغي، فقد تحاصر قنوات الكلور، تعدل مستقبلات ((aminobutyric acid-7 (GABA)، تضبط مستقبلات ال benzodiazepine المحيطية، وتزيد glutamine الدماغ.
إن هناك خيوط عديدة من البراهين تدعم المفهوم الذي يقول أن الأمونيا تلعب دورا رئيسيا في إمراضية الإعتلال الدماغي الكبدي.
إن مستويات الأمونيا ترتفع في الدم البابي والدم المحيطي والسائل الدماغي الشوكي (CSF).
إن العوامل التي تحدث PSE هي غالبا تلك التي ينتج عنها حمولة زائدة من النتروجين ومستويات مرتفعة من أمونيا الدم.
وتهدف إستراتيجيات المعالجة إلى خفض إنتاج القناة الهضمية من الأمونيا بالإضافة إلى خفض مستويات الأمونيا في الدم.
ولكن يجب أن نذكر أنه غالبا لا يوجد علاقة بين مستويات الأمونيا في الدم المحيطي ومراحل الإعتلال الدماغي الكبدي.
إن هناك وسيط آخر مفترض، وارد من القناة الهضمية ويحدث بشكل طبيعي، هو مركب مشابه ل benzodiazepine.
إن المستويات المرتفعة له وجدت في الدم وفي السائل الدماغي الشوكي. يمكن لمضادات ال benzodiazepine أن تحسن الإعتلال الدماغي، بالرغم من أن هذا التأثير غالبا مؤقت هناك عوامل مفترضة أخرى تتضمن حموض دسمة قصيرة السلسلة ، mercapants، أحماض أمينية عطرية ، والمنغنيز.
يمكن أن يترسب المنغنيز في العقيدات القاعدية basal ganglia و يسبب أعراض خارج هرمية
الموجودات السريرية clinical findings الإعتلال الدماغي الكبدي
غالبا يمكن أن يجري تشخيص PSE، على أساس الفحص السريري لوحده.
المرضى قد يكون لديهم رائحة كبدية fetor hepaticus وهي رائحة نفس كريهة يتسببها منتجات تفكك الأحماض الأمينية التي تحتوي على الكبريت مثل cysteine، وmethionine, اللاثباتية asterixis أو الرجفان الناعم الإستقلابي metabolic flapping tremor ، يعتبر وصفي لكنه غير نوعي لم PSE، حيث يمكن مشاهدته في القصور الكلوي المزمن، القصور الرئوي، وقصور القلب الإحتقاني. مرضى PSE يمكن أن يعانوا من شذوذات عصبية بؤرية مثل إشتداد المنعكسات الوترية العميقة ، علامة بابنسكي إحادية أو ثنائية الجانب، ومشاهدات أخرى مثل رنح ataxia ، رتة dysarthria، رجفان tremor، أو إعتلال عضلي .myopathy. وعادة ترافق التحويل الجهازي المزمن لمدة طويلة، وهي نادرا ما تشاهد سريرياً.
إن فحصة دقيقة للحالة العقلية يجب أن يجرى لكل المرضى الذين لديهم مرض كبدي بارانشيمي مزمن وتشمع كبد. إحدى الطرق هو أن نسأل المرضى أن يكتبوا أسماءهم، أن يرسموا مربعا ونجمة وحلزون.
هناك أيضا فحص آخر مفيد هو فحص حذف “A” الذي فيه نسأل المريض أن يحذف كل حروف “A” في مقطع أخباري خلال مدة دقيقة إلى دقيقتين.
يحسب الطبيب بعد ذلك عدد أحرف “A” التي لم يتم حذفها.
المقارية التشخيصية diagnostic approach الإعتلال الدماغي الكبدي
إن المعاير التقليدية تتضمن مرض الكبد البارانشيمي المزمن الموثق، دلائل لوجود تحويلات بابية جهازية، تغيرات في الحالة العقلية التي يمكن أن تكون تحت سريرية)، وتحسن سريري بطرق موجهة نحو تقليل إنتاج الأمونيا في القناة الهضمية. إن تخطيط الدماغ الكهربائي (EEG) عند المرضى بمراحل ۲، ۳، أو يكون عادة شاذ ويظهر نقص في تواتر الدورة الوسطي.
وعادة ليس ضرورية إجراء EEG.
العوامل المسببة للإعتلال الدماغي الكبدي
عند أي مريض لديه PSE، من المهم أن نحدد العوامل المسببة. هناك مشكلة شائعة وهي عدم المطاوعة مع الأدوية الموصوفة (مثل lactulose بسبب التأثيرات الجانبية مثل الإسهال).
إن نسبة الإنتشار العالية للتحويل البابي الجهازي العفوي، عند مرضى الإعتلال الدماغي الكبدي المتواصل، غير مقدر حق قدره بشكل عام. دراسة حديثة مراقبة ، قارنت نسبة إنتشار التحويلات البابية الجهازية العفوية عند مرضى التشمع الذي لهديهم PSE متواصل ومتكرر مع مرض التشمع الذين ليس لديهم علامات واضحة لا PSE.
حيث تمت مقارنة أربعة عشر مريضا لديهم PSE متواصل أو متكرر مع 14 مريضا ليس لديهم دليل على وجود PSE.
وإن تقييم PSE تضمن فحوص للقياس النفسي، EEG، فحص الحالة العقلية، مستوى الأمونيا الوريدي والشرياني، والتصوير بالطبقي المحوري والرنين المغناطيسي الدماغي. عشرة من ال 14 مريض (۷۱٪) الذين لديهم PSE متكرر وجد أن لديهم تحويلات عفوية بالمقارنة مع مريضين من ال 14 مريض بالتشمع (14 ٪). وإن المرضى الذين لديهم تحويلات بابية جهازية عفوية كان عندهم حالات أكثر بكثير من النتائج غير السوية في فحوصات القياس النفسية (۷۱٪ مقابل ۷٪).
إن المعلومة التي وجدناها بشكل رئيسي هي أن التحويلات العفوية الكبيرة قد تحافظ غالبا على إزمان PSE، وإن وجود التحويلات الكبيرة يجب أن تلاحق عند مرضى التشمع مع PSE متكرر أو متواصل.
الإعتلال الدماغي الكبدي تحت السريري أو الأصفري :
من المهم أن نقيم كل مرضى التشمع من أجل وجود الإعتلال الدماغي الأصغري أو تحت السريري (MHE) minimal hepatic encephalopathy. هناك دراسة حديثة قيمت فيما إذا كانت المقدرة
على قيادة سيارة هي مشلولة عند مرضى التشمع مع وجود MHE. في فحص سواقة معياري لمسافة ۲۲ مي” خلال 90 دقيقة صمم من أجل المرضى بالعجز الدماغي، فحص معلم سواقة خبير لا يعلم تشخيص المرضى ونتائج الفحوص، أداء أولئك المرضى.
إن أربع تصنيفات عالمية للسواقة (معاملة السيارة، التقيد بالمسارات، السيطرة، والإنتباه إلى المارة وسائقي الدراجات) وعلامة أخرى شاملة لأداء السواقة تم تقديرها بإستخدام مقياس ذو 6 نقاط. من 274 مريض متتالي لديهم تشمع كبد، 48 منهم حققوا المعايير الطبية ومعايير السواقه، منهم 14 لديهم MHE و 34 ليس لديهم MHE.
وإن 9 فردا لديهم مرض هضمي مع كبد سليم إستعملوا كمراقبة.
وتم تقييم ال MHE بواسطة فحص صنع المسار، وفحص الرمز الرقمي،وفحص رد فعل الإختيار المعقد.
وجد أن MHE أدى إلى فشل في مهارات التعامل مع السيارة والتأقلم مع الحالات المرورية.
وبالفعل كان على معلم السواقة أن يتدخل في سواقة 5 مرضى من أصل 14 مريض باللا MHE لتجنب الحوادث.
ومن المهم أن نؤكد بوضوح أن المقدرة على سواقة السيارة يمكن أن تفشل عند مرضى التشمع مع وجود MHE، ومرضى كهؤلاء وعائلاتهم يجب أن يتم إبلاغهم بهذا الخطر.
عند مرضى لديهم تشمع معروف ودليل مسبق عن PSE والذين يراجعون بحالة عقلية متغيرة، يجب أن نأخذ بعين الإعتبار أسباب أخرى غير PSE.
إن مرضى التشمع ومرض الكبد المتقدم يمكن أن ينشأ لديهم نزف داخل القحف، خمج (متضمن إلتهاب سحايا)، وشذوذات إستقلابية (نقص البوتاسمية، نقص سكر الدم).
بالإضافة إلى ذلك، فإن مرضى التشمع الكحولي قد يراجعون ولديهم مشكلة مزدوجة بسبب الإنسحاب الكحولي و PSE. إن ال benzodiazepine الوحيد الذي يمكن إستعماله من أجل مرضى PSE مع أعراض الإنسحاب الكحولي هو lorazepam لأن الكليتين تفرزه بشكل أكبر من ال benzodiazepines الأخرى.
المعالجة treatment الإعتلال الدماغي الكبدي
إن المعالجة الأولية تتضمن كشف ومعالجة أي عوامل مؤهبة. الإنتباه إلى الطعام أيضا مهم. إن التحديد الشديد للبروتين هو غير مناسب. يحتاج المرضى إلى 20-35 كيلو كالوري /كغ على الأقل، وأكثر من 200 غ من السكريات بهدف منع إستخدام البروتين كمصدر للطاقة. تعتمد المعالجة الطبية ل PSE بشكل كبير على الجهود للتحكم بتوليد السموم العصبية المزعومة، بشكل خاص الأمونيا ammonia.
إن ال lactulose (سیر ثنائي صنعي يتكون من الغالاكتوز و الفركتوز) لايتم تفكيكه في الأمعاء الدقيقة بأنزيمات ال disaccharidases لذلك يصل إلى الكولون حيث تفككه الجراثيم الكولونية النبيت البرازي fecal flora).
إن تفكك ال lactulose إلى أحماض دسمة ذات سلسلة قصيرة ينتج PH منخفض في البراز الذي يعيق إنتاج الأمونيا بواسطة الجراثيم ويحجز الأمونيا البرازية، مسببة زيادة إفراز النتروجين البرازي، من المثير للانتباه أنه يمكن إستعمال ال lactose عند مرضى لديهم عوز اللاكتاز lactase مع نتائج جيدة.
نحتاج المعايرة جرعة ال lactulose بحيث يتغوط المريض مرتين أو ثلاثة في اليوم الواحد.
وإذا كان ضرورية، يمكن فحص الله PH البرازي فإذا كان ال lactulose بالفعل يسبب حموضة للبراز، فإن ال PH فيه يجب أن يبلغ 5 وليس 7 المعتاد.
إن المرضى الذين يتناولون lactulose يجب أن يحذروا من تناول الطعام الذي يسبب الإسهال (مثلا كثرة السكريات البسيطة والتي تحتوي fructose الذي يمكن أن يزيد من الإسهال). إذا إستمر الإسهال يجب تخفيض جرعة ال lactulose.
إن المضادات الحيوية مثل ال neomycin أو metronidazole والتي يمكنها أن تغير النبيت البرازي، لا ينصح بها من أجل الإستعمال الروتيني عند مرضى PSE.
إن الدراسات أثبتت أن جرعات ال neomycin حتى آغ/اليوم ليست أفضل كثيرة من الدواء الغفل في تخفيض مستويات الأمونيا.
إن ال rifaximin (مضاد حيوي إمتصاصه ضعيف) أثبت أنه مساو ل neomycin أو ال paromomycin في علاج PSE، ويبدو أن تحمله أفضل من الباقين. وقد أظهرت إحدى الدراسات أن rifaximin كان أفضل بشكل واضح من السكاكر الثنائية التي لا يمكن إمتصاصها ، وذلك في تخفيض تركيز الأمونيا في الدم، والجرعة المعتادة هي ۲۰۰ ملغ ثلاث مرات يوميا.
تضمنت المعالجات الأخرى التوتياء، بنزوات الصوديوم وال vancomycin ولكن لم تجرى تجارب عشوائية واسعة يمكن أن تسمح.
