التهاب الكبد الحاد Acute Hepatitis ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

التهاب الكبد الحاد  بالانجليزية  Acute Hepatitis  هي أذية كبدية تتميز بحدوث تفاعل التهابي حاد مع نخر Necrosis في الخلايا الكبدية بشدة متفاوتة ، وتعطي مجمعة من التظاهرات السريرية و النسيجية والمخبرية .

إذا تجاوزت مدة الالتهاب 6 أشهر (استمرار النخر الخلوي أو وجود العامل المسبب) أصبح التهاب الكبد مزمنا بغض النظر عن السبب . وبالمقابل كل حالة التهاب كبد نكشفها ونجد ضمن تقييمنا أنها لم تدم أكثر من 6 أشهرنعتبرها التهاب كبد حاد”.

التهاب الكبد الحاد أذية شائعة جدا ، ومعظم الناس تصاب بها المرة واحدة على الأقل خلال الحياة ، وقد يتم تشخيصها أو أنها تمر لاعرضية دون أن تشخص .

و ليس من الضروري أن يترافق كل التهاب كبد مع تفاعل التهابي (ارتشاح خلايا لمفاوية ، وذمة ،…………..) فقد نجد النخر الخلوي فقط دون وجود الارتشاح الالتهابي ، والوذمات كما في بعض التهابات الكبد الدوائية والسمية .

بعض حالات التهاب الكبد الحاد قد تستمر أكثر من 6 أشهر كما في بعض حالات التهاب الكبد A وهي حالات نادرة جدا .

أعراض الإصابة بالتهاب الكبد الحاد

تتظاهر التهابات الكبد الحادة بمظاهر سريرية مختلفة ومتفاوتة الشدة من لاعرضية 95% حتى الصاعقة، إذا فأشيع التهابات الكبد هو الالتهاب اللاعرضي ومعظم الناس يصابون به على الأقل مرة في  الحياة .

وبشكل عام نميز 4 أشكال لالتهاب الكبد الحاد وهي:

 اولا : الشكل الوصفي (المثالي) Classical Pattern :

يسمى أيضا بالشكل اليرقاني (يجب أن يترافق الشكل الوصفي مع اليرقان) ويشكل 2-3 من 1000 حالة

إصابة ، ونميز فيه الدور قبل اليرقاني ومن ثم ظهور اليرقان ومن ثم طور أو مرحلة الشفاء :

الدور قبل اليرقاني Preicteric أو البوادر :

– دور الحضانة : ويختلف حسب العامل الممرض فقد يتراوح بين 2-4 يوم وحتى 30 يوم .

– ويتلوه دور الأعراض العامة : وهنا تتظاهر أعراض تشبه أعراض الكريب”:

  • تعب عام وصداع وترفع حروري (تكسير جسم) .
  •  آلام عضلية ومفصلية .
  • ألم في المراق الأيمن والشرسوف .۔
  • أعراض هضمية لا نوعية : غثيان وإقياء وإسهال كما في بعض الفيروسات المعوية حيث نلاحظ التهاب ونقص شهية.
  • بول غامق: يظهر بعد 2-3 أيام من بدء الأعراض العامة ، أما اليرقان فيظهر في اليوم التالي (حيث أن البيلروبين المقترن الطبيعي 03 ملغ/100 مل ويحتاج إلى أن يرتفع حتى 2 . 5 ملغ/100 مل .

حتى يصبح ظاهرا (یرقان)).

وهذه الفكرة مهمة للغاية فعندما يأتي المريض بأعراض كريب يجب أن نسأله عن لون البول، فالطبيب الماهر يخبر المريض بأعراضه اللاحقة (اليرقان) بمجرد معرفة لون بوله .

إذا لون البول الغامق يظهر أولا ، و من ثم يليه ظهور اليرقان .

قد تستمر هذه المرحلة (البوادر) دون يرقان ومن ثم تشفي دون تشخیص ليكون الشكل لا عرضية ، لكن في الشكل الوصفي كما قلنا يظهر اليرقان .

ملاحظة :

في الشكل اللاعرضي قد يصبح لون البول غامقة ، ولكن المهم هو عدم ظهور اليرقان .

عند ظهور أعراض تشبه الكريب عند الأطفال (خاصة بين 5-15 سنة) مع بول غامق يجب الشك بالتهاب كبد، لذلك تجري التحاليل للتأكد.

فقد يكون البول الغامق هو العلامة الوحيدة دون يرقان على الصلبة.

ظهور اليرقان :

يظهر اليرقان بسبب تخريب الخلايا الكبدية وعدم قدرة الكبد على إدراك الاقتران بالسرعة المطلوبة ووذمة الأقنية الصفراوية بسبب الالتهاب.

فبعد ظهور البول الغامق” (البيلروبين في البول بيوم واحد يظهر اليرقان ويدوم وسطيا أسبوع.

15 يوم وحتى الشهر(يمكن اعتبار الفترة من يوم حتى 6 أشهر) ليتراجع بعدها وتتراجع الحالة بأكملها باتجاه الشفاء.

وعموما فإن الحد الأقصى لانخفاض البيلروبين وتراجع اليرقان في كل أشكال التهاب الكبد الحاد هو ستة أشهر، فإذا استمر أكثر من هذا فيكون الالتهاب قد تحول إلى مزمن.

وكما أن البول الغامق يظهر قبل اليرقان فإنه يستمر بعد زواله عند تحسن الحالة حيث أن البيلروبين يحتاج لفترة حتى ينطرح بشكل كامل.

تختلف شدة اليرقان وارتفاع البيلروبين من شخص لآخر فقد يرتفع لدى مريض ل 3 ملغ/100 مل وعند آخر يبلغ 50 ملغ /100 مل، وليس لذلك التفاوت أي علاقة مع شدة المرض أو الإنذار إذ لا توجد أرقام ثابتة وإنما تختلف حسب إمراضية الفيروس وشدة تفاعل الجسم المناعي ، فالمريض الذي يكون جهازه المناعي أقوى ستكون الأعراض السريرية عنده أشد ، فالإمراضية لا تكمن في الفيروسات وإنما في الجهاز المناعي نفسه حيث أن الفيروسات تسخر الخلايا الكبدية لتكاثرها فتصبح هذه الخلايا غريبة عن الجسم فيهاجمها جهاز المناعة، فتمر الإصابة عند الأطفال غالبا بدون أعراض بينما قد تتحول إلى التهاب كبد صاعق مميت عند الشباب بين 20 -30 سنة مثلاً.

 أما سريريا فنشاهد العلامات التالية :

  •  قد لا نجد أي علامة مفيدة بالفحص الحكمي.
  • و قد نجد يرقان وقد لا نجد فنكون في المرحلة تحت السريرية
  •  و قد يكون هنالك ترفع حروري.
  •  أحيانا قد نشاهد ضخامة كبدية خفيفة وعادة مؤلمة فنجد مضض في المراق الأيمن بسبب الالتهاب وما يسببه من احتقان وضغط على محفظة غليسون وبالتالي حدوث الألم.
  •   سنجد لاحقا في التهاب الكبد الفيروسي من النوع A والذي ينتقل بالطريق الفموي Faeco
  •  oral أنه يسبب التهاب معدة وأمعاء حاد ولذلك يترافق مع آلام شرسوفية وآلام في المراق الأيمن، لكن جميع الأعراض السابقة تتراجع بالتدريج حتى تختفي.

 مرحلة الشفاء :

بعد الشفاء السريري من التهاب الكبد يبقى التعب هو العرض المسيطر والذي قد يترافق مع آلام عضلية مفصلية لفترة تتجاوز الأسابيع (متلازمة ما بعد التهاب الكبد) .

 ملاحظة عملية

  •  و قلنا أن الإصابة الأساسية في الخلايا الكبدية ولكن التفاعل الالتهابي يحدث أيضا في الأقنية الصفراوية وخلايا كويفر وغيرها، ولذلك قد تصاب الأقنية الصفراوية خارج الكبد أي بمعنى آخر يترافق التهاب الكبد  مع التهاب المرارة والأقنية الصفراوية وبالتالي يشك الطبيب الفاحص بالتهاب المرارة الحاد مما يستدعيه لإجراء عملية جراحية للمريض دون الانتباه لوجود التهاب الكبد الحاد. (حيث يترافق التهاب الكبد الحاد مع  التهاب مرارة حاد لا حصوي فتظهر المرارة متوذمة وملتهبة).
  •  إن إجراء العملية الجراحية يتطلب التخدير العام بمواد مثل الهالوشان (الذي يستقلب في الكبد والذي قد يؤدي إلى تطور التهاب كبد صاعق على أرضية التهاب الكبد الحاد وبالتالي وفاة المريض.
  •  وبالتالي لا يشخص التهاب مرارة ولا يستطب استئصالها في حالات التهابات الكبد

ثانيا : الشكل اللاعرضي Asymptomatic Pattern :

  • الشكل الأكثر شيوعا يشمل أغلب حالات التهاب الكبد (> ۹۰٪) خاصة عند الأطفال ، وأكثر ما يشاهد في التهاب الكبد الفيروسي A ، ف 96% من الناس يصابون به في فترة ما من حياتهم خاصة في عمر [14 – 18 سنة في بلادنا، ولكن لا يشعرون بذلك”.
  •  وهنا قد لا يشكو المريض من أي عرض أو يشكو من أعراض تشبه الكريب (صداع – قلة شهية – ألم بطني – ترفع حروري) – مرحلة البوادر فقط- ، وتستمر الأعراض لمدة 2-3 أيام مع بول غامق قليلا ثم  يشفى دون ظهور اليرقان
  •  أما في حال ظهور اليرقان فهو قطعا أصبح الشكل الوصفي (العرضي) .

 ثالثا : الشكل الركودي Cholestatic Pattern (اليرقان الركودي Cholestasis)

  • يصادف بنسبة 1-2% وهنا يكون اليرقان عرض مسيطر لفترة طويلة ولعدة أشهر رغم عودة وظائف

الكبد إلىطبيعتها (بما فيها أنزيمات الترانسأميناز و الفوسفاتاز القلوية) .

  •  عادة في الأشكال الأخرى لالتهابات الكبد الأخرى ( الشكل العرضي) يرتفع البليروبين ل 5-6 ملغ/۱۰۰ مل وحتى10 ملغ/ ۱۰۰مل أما إذا ارتفع لأكثر من ذلك ۳۰ ملغ/۱۰۰مل مثلا فإنه يسير باتجاه الشكل الركودي حيث تتراجعالأعراض و الأنزيمات الكبدية .
  •  تحدث هذه الحالة بسبب الوذمة الشديدة على مستوى الأقنية الصفراوية داخل الكبد على حساب الخلايا  الظهارية المبطنة مما يؤدي إلى سوء تصريف البيلروبين وبالتالي ارتفاع مستواه المصلي الشديد والمزمن
  •  و القاعدة يجب أن يختفي اليرقان قبل 6 أشهر .

هذا ويجب تمييز الشكل الركودي من التهابات الكبد عن اليرقان الانسدادي وذلك حسب الجدول التالي:

الشكل الركودياليرقان الانسدادي
السببوذمة الطرق الصفراوية داخل الكبدانسداد طرق صفراوية خارج الكبد