تشحم الكبد بالانكليزية Hepatic steatosis تراكم المواد الدهنية في هيولي الخلايا الكبدية والتي يمكن رؤيتها بالفحص النسيجي .
وتتألف المواد الدهنية المتراكمة في الغالبية العظمى من الحالات من الشحوم الثلاثية TG.
[toc]
استقلاب الشحوم الثلاثية
تصطنع الشحوم الثلاثية الكبدية بدءا من الحموض الدهنية (الدسمة) Fatty acids التي ترد إلى الخلية الكبدية من الأنسجة الشحمية المحيطية ومن الأنبوب الهضمي على شكل دقائق كيلوسية ، أو أنها تصطنع في الكبد نفسه بدءا من السكريات ، حيث يأخذ استقلاب الحموض الدهنية في الكبد ثلاثة اتجاهات: الأكسدة ، تشکیل شحوم ثلاثية ، طرح الشحوم ثلاثية إلى البلاسما بعد أن تتحد مع البروتينات اللازمة لتشكيل الليبوبروتين.
تراكم الشحوم الثلاثية في الكبد
تتراكم الشحوم الثلاثية في الكبد بإحدى الآليات التالية:
- زيادة الحموض الدهنية في الكبد الذي يزيد بالتالي من اصطناع الشحوم الثلاثية.
- نقص أكسدة الحموض الدهنية التي تتجه نحو تشكيل شحوم ثلاثية.
- نقص في إفراغ الشحوم الثلاثية إلى المصورة والتالي لنقص تشكيل الليبوبروتين.
تأخذ المواد الدهنية المتراكمة في هيولى الخلايا الكبدية بالفحص النسيجي أحد الشكلين التاليين:
- حويصلات كبيرة الحجم Macrovesicular تدفع النواة إلى أحد جوانب الخلية ويدعى التشحم تشحم كبير الحويصلات
- حويصلات صغيرة الحجم Microvesicular ويدعى التشحم تشحم صغير الحويصلات وفيه تحتفظ النواة بموقعها المركزي.
التشحم كبير الحويصلات
أسباب التشحم كبير الحويصلات
- البدانة: هي السبب الأكثر مصادفة ، وينجم التشحم في هذه الحالة عن زيادة اصطناع الحموض الدهنية بدءا من الأنسجة الشحمية المحيطية ومن السكريات الغذائية ومن الأنبوب الهضمي.
- الداء السكري: ولاسيما النمط الثاني منه غير المعتمد على الأنسولين NIDDM ،أما الداء السكري المعتمد على الأنسولين IDDM فوجود التشحم فيه يدل على عدم فعالية المعالجة لأن نقص الأنسولين يسبب نقص أكسدة الحموض الدسمة (عن طريق الأكسدة بيتا في المتقدرات).
- الانسمام الكحول الزمن: ينجم التشحم فيه عن نقص أكسدة الحموض الدهنية في الكبد (لأن الأكسجين المتوفر سيستعمل لأكسدة الكحول في المقام الأول) ، ويتم التشحم على قاعدة انسمام كحولي حاد أو حديث العهد وفي حال إيقاف تناول الكحول يتراجع التشحم بعد (4-8) أسابيع ، وقد يتشارك التشحم الكبدي الناجم عن الكحولية مع إصابات كبدية أخرى (التهاب كبد كحولي).
- سوء التغذية البروتيني ( مهما كان منشؤه ): يرجح أن يكون السبب في هذه الحالة هو نقص إفراغ الشحوم الثلاثية في المصورة التالي لنقص اصطناع البروتين اللازم التشكيل الليبوبروتين (الناقل الرئيس للشحوم في الدم).
أسباب أخرى:
هناك أسباب للتشحم كبير الحويصلات أقل أهمية من الأسباب آنفة الذكر، ومنها:
- المعالجة المديدة بالستيروئيدات القشرية.
- المجازات الصائمية الدقاقية. .
- الأمراض المزمنة المترافقة بسوء التغذية: التهاب الكولون القرحي ، التهاب البنكرياس المزمن.
- التهاب الكبد بالفيروس c.
أعراض تشحم الكبد
لا يؤدي تشحم الكبد الصرف عادة لأية أعراض ، إلا أن بعض المرضى قد يشعرون بحس ثقل في المراق الأيمن وذلك بسبب الضخامة الكبدية ، وقد يكشف الفحص السريري وجود ضخامة غير قاسية في الكبد مع إيلام زهيد (مضض خفيف) عند جس الناحية الكبدية ، ولا توجد علامات لقصور الخلية الكبدية أو فرط التوتر البابي ، كما تبقى اختبارات وظيفة الكبد سوية عادة إلا أنه قد يشاهد ارتفاع خفيف في خمائر الكبد (1 – 2 المقدار الطبيعي) والفوسفاتاز القلوية (1 .5 المقدار الطبيعي).
الإيكو ( التصوير بالأمواج الصوتية )
يبدو الكبد طبيعي الحجم أو متضخم ، والعلامة التي تدلنا على التشحم هي زيادة الصدى الكبدي التي قد تكون متجانسة شاملة للكبد أو قد تكون متوضعة ، وهذا ما يدعى تشحم الكبد الوضع ، وهنا تطرح مشكلة في التشخيص التفريقي إذ يجب أن نميزه عن الكتل الكبدية الأخرى (سرطان أو أورام كبدية سليمة).
التصوير الطبقي المحوري
يبدو الكبد طبيعي الحجم أو متضخم مع وجود نقص في كثافة النسيج الكبدي بشكل متجانس عادة.
ملاحظة هامة :
قد يترافق تشحم الكبد عند الكحوليين بارتفاع شحوم الدم مع فقردم انحلالي وتدعى هذه الحالة متلازمة زيف Zieve Syndrome ، ويعزو بعضهم فقرالدم الانحلالي عند هؤلاء المرضى إلى تأثير الشحوم الدموية المرتفعة على غشاء الكريات الحمر مما يجعلها أكثر هشاشة واستعدادا للتخرب.
تشخيص تشحم الكبد
يعتمد على وجود ضخامة كبدية غير مؤلمة مع سلامة وظائف الكبد أو اضطرابها الخفيف عند شخص بدين أو مصاب بالداء السكري أو التسمم الكحولي المزمن وعند وجود أي شك في التشخيص نعمد إلى إجراء خزعة الكبد التي توضح سبب الضخامة الكبدية.
علاج تشحم الكبد
أساسها إزالة السبب ، حيث يؤدي الامتناع عن الكحول عند المدمنين عليه ، ضبط الداء السكري عند السكريين ، تخفيف الوزن إلى الحدود السوية عند البدينين ، مع المحافظة على تغذية كافية ومتوازنة إلى تراجع الضخامة الكبدية وعودة وظائف الكبد إلى السواء وذلك بعد عدة أسابيع من المعالجة ، وبشكل عام فإن إنذار المرض جيد جدا.
التشحم صغير الحويصلات
يتميزهذا الشكل من تشحم الكبد بوجود حويصلات صغيرة من الدهن في هيولى الخلايا الكبدية فتأخذ الهيولى بسبب ذلك منظرة رغوية لدى فحصها بالمجهر أما النواة فإنها تحافظ على موقعها ضمن الهيولى ، ووظيفة الخلية الكبدية مضطربة في هذا النوع من التشحم.
أسباب التشحم صغير الحويصلات
- المعالجة بجرعات عالية من التتراسکلين: وخاصة إذا أعطي عن طريق الوريد.
- المعالجة بحمض فالبرويك.
- الحمل في أشهره الأخيرة: تدعى هذه الحالة بتشحم الكبد الحملي وهو خطر ولكن إذا شخص بمرحلة مبكرة فإن إنذاره جيد جدا بإجراء القيصرية ، والعلامة المميزة له هي ارتفاع حمض البول.
- متلازمة REYE:
تحدث هذه المتلازمة عند الأطفال بعد إصابتهم بأعراض تشبه النزلة الوافدة (إصابة فيروسية كالإنفلونزا والحماق) تستدعي إعطاءهم الساليسيلات الأسبرين) ،وتتظاهرالأعراض في هذا الشكل من التشحم بالإعياء والغثيان والإقياء وقد يحدث اليرقان ومن ثم تظهر أعراض الاعتلال الدماغي الكبدي التي تتجلى باضطراب الوعي والهذيان والهياج والاختلاجات وارتفاع التوتر داخل القحف ICP ، ويدخل المريض أخيرا في حالة السبات ، وتترافق هذه الأعراض عادة بأعراض القصور الكلوي الحاد ، وتعتمد المعالجة على الأسس المتبعة في معالجة قصور الكبد الحاد ، لكن بشكل عام يكون الإنذار سيئ جدا وكثيرا ما ينتهي الأمر بالوفاة (بسبب وذمة الدماغ أو انفتاق المخ).
- الكحول:
ينجم هذا التشحم في حالات نادرة عن الكحول ويدعى عندئذ التنكس الكبدي الرغوي ، وهو يعطي لوحة سريرية مشابهة لالتهاب الكبد الكحولي (ألم مراق أيمن ، ضخامة كبد ، ارتفاع حرارة ، ازدياد الكريات البيض ، المرارة طبيعية ، لكن الخلاف بينهما هو أن الكريات البيض لا ترتفع في التنكس الكحولي ويكون تطوره سليما ويتراجع مع تراجع الانسمام الكحولي.
- الكولسترول:
هناك حالات نادرة من تشحم الكبد على حساب الكولسترول ، ولدينا ثلاثة أمراض وراثية نادرة تعتمد الآلية المرضية فيها على الكولسترول وهي: داء تاجبه ، داء وبلمان ، داء كارولي شيف.
ملاحظات :
و هناك توضع للشحوم على شكل فوسفولبران ، وهي ناجمة عن تناول الأدوية مثل الأميودارون (كوردارون) الذي يوصف لمعالجة بعض أمراض القلب وله تأثيرات جانبية كبدية شديدة (تشحم كبد مع أجسام مالوريا) وأحيانا يكون له تأثير على الغدة الدرقية ( فرط نشاط أو قصور درق).
هناك توضع لمواد شحمية من نمط سفنغولبيد ، وهو بشكل أساسي داء غوشر الذي له ثلاثة أنماط تشاهد عادة في الطفولة ، والنمط المشاهد عند الكبار هو النمط الأول ، ولداء غوشرثلاثي وصفي :
- إصابة الكبد.
- ضخامة الطحال.
- إصابة عظمية بشكل بقع إنحلالية داخل العظم. يتطورداء غوشرعادة نحو التشمع ، وهويشخص بعوز B غليكوزيدات في الكريات البيض ، وأحيانا نلجأ لعيار الفوسفاتاز الحامضية فإن كانت عالية عند مريض عنده ضخامة كبد وطحال وإصابة عظمية فهي على الاغلب إصابة بداء غوشر من النمط الأول .
