داء ويلسون بالانجليزية WILSON DISEASE داء ويلسون مرض نادر يتصف بإضطراب الإفراز الصفراوي للنحاس، وهو إضطراب ينتقل كصفة مقهورة autosomal – recessive مع نسبة إنتشار تقدر تقريبا بشخص واحد من كل ۲۳۰۰۰۰ شخص. إن المورثة المعطوبة توجد على الصبغي ۱۳، وتم تعريفها على أنها ATPase نوع P معتمد على النحاس.
[toc]
أساسيات التشخيص لداء ويلسون
- إضطراب في إستقلاب النحاس يورث كصفة جسمية.
- الخلل المورثي هو طفرة في ATPase , ATP7B من النوع P المعتمد على النحاس.
- ترسب النحاس في كثير من الأنسجة، مع مرض كبدي ومرض عصبي كتظاهر بارز،
- يجب التفكير به عند أي شخص شاب لديه إلتهاب كبد مزمن أو تشمع كبد.
- التشخيص صعب، ويتطلب قياس مستويات seruloplasmin المصل، قياس النحاس في البول، والفحص العيني كل هذه الفحوص الثلاثة ضرورية لأنه فقط 40 % من المرضى لديهم شذوذات لهذه الفحوص الثلاثة.
- خزعة الكبد غالبا ما تكون ضرورية لتأكيد وجود المرض وتحديد مرحلته.
الامراضية Pathogenesis لداء ويلسون
إن المورثة المعطوية المسببة للمرض، ATP7B، تشفر بروتين ناقل غشائي له دورين فيزيولوجيين مهمين. الأول هو نقل النحاس عبر غشاء القنيات canalicular إلى داخل الجهاز الصفراوي، والثاني نقل النحاس إلى داخل شبكة Golgi، حيث يرتبط مع متفاعل المرحلة الحادة والبروتين الرابط للنحاس،ceruloplasmin. عندما يغيب ATP7B يتراكم النحاس داخل ال lysosomes في الخلية ويختفي في المفرزات الصفراوية. وهذا يؤدي إلى تراكم النحاس ضمن الخلية الكبدية. بالإضافة إلى ذلك، ولأن النحاس مطلوب لتأمين ثبات ال ceruloplasmin، فإن نصف عمره المصلي ينخفض بشكل ملحوظ عند الأشخاص الذين لديهم داء ويلسون، وإن المستوى المنخفض من ال ceruloplasmin عند المرضى بداء ويلسون يبرر إستعماله كفحص نخل screening test.
أعراض داء ويلسون
إن داء ويلسون هو مرض الأشخاص صغيري السن، حيث يشاهد بشكل أكثر شيوعا في العقدين الثاني والثالث من الحياة.
من غير المعتاد لداء ويلسون أن يظهر بعد سن ال 40 وعندما يحدث ذلك، فإن الإختلاطات العصبية هي أعراض التظاهر الرئيسية.
تراكم النحاس في أنسجة الكبد يمكن أن يؤدي إلى مرض كبدي على شكل إلتهاب كبد مزمن أو تشمع كبد، أو يمكن أن يظهر بشكل خاطف يعرف بداء ويلسون الخاطف.
المرض الخاطف fulminant disease
يحدث في داء ويلسون الخاطف إرتفاع ملحوظ بأنزيمات الكبد transaminase ، مع مستوى AST عادة أكبر من ALT (وجود إضافي ل AST كنتيجة لفقر دم إنحلالي مرافق سلبي كومبس)، وتكون الفوسفاتاز القلوية منخفضة، ويحدش يرقان وقصور كبدي، والبقاء على قيد الحياة يعتمد دائما على توفر إمكانية زرع الكبد.
المرض التشمعي cirrhotic disease
الشكل الأكثر خمول لمرض الكبد يؤدي للتشمع. قد يراجع المرضى بمرض معاوض أو لديهم شواهد واضحة على اضطراب الوظيفة الكبدية عند التشخيص. وان علامات مرض الكبد المتقدم شائعة، مع حبن، ضخامة طحالية، والعنكبوت الوعائي spider angiomata
مظاهر مرضية أخرى
بالإضافة إلى مرض الكبد، فإن مرضى داء ويلسون قد يكون لديهم مظاهر عصبية والتي تمثل التظاهر الأول عند 40 – ٪۵۰ من المرضى. إن المظاهر السريرية الناتجة عن ذلك تحدث كنتيجة لترسب النحاس في أجزاء كثيرة من الدماغ. الإضطرابات العصبية المرافقة تتضمن إضطراب حركة يشبه داء باركنسون، رنح ataxia ، خلل التوتر dystonia، و رعاش tremor. قد تحدث أيضا تظاهرات نفسية، وأحيانا قد تسيطر على التظاهر، مع إنحدار نے حالة الأداء (إنخفاض علامات الدراسة في المدرسة) وتغيرات سلوكية. بالإضافة إلى الكبد والجهاز العصبي المركزي، فإن النحاس يترسب في أمكنة أخرى، مؤدية إلى مجال واسع من التظاهرات المرضية. فالترسب في العين يمكن أن يسبب حلقات fleischer وساد دوار الشمس sunflower cataracts ، والذين يمكن مشاهدتهما بفحص العينKayser بالمصباح الشقي. حلقات Kayser- Fleischer هي تصبغات بلون بني ذهبي في الحافة الخارجية من القرنية. يحدث ترسب النحاس أيضا في الكليتين وبشكل رئيسي في الأنابيب القريبة proximal tubules، حيث قد يظهر تناذر يشبه تناذر فانكوني. وإن الحماض الإنبوبي الكلوي القريب وحصياة الكلية هي نتائج محتملة. وإن الفصال العظمي osteoarthritis ، تلين العظام، وتكلس الغضاريفchondrocalcinosis هي أيضا شائعة عند مرضى داء ويلسون.
الفحوص التشخيصية
يشكل تشخيص داء ويلسون تحدية، ولكنه يعتمد على المشاركة بين التفكير الطبي الذكي والموجودات المخبرية. يجب أن نشك بوجود المرض عند أي شخص شاب، والذي يراجع ولديه إلتهاب كبد مزمن فعال أو تشمع كبد لا تفسير لهما.
إن ceruloplasmin في المصل هو متفاعل الطور الحاد للمرض ويمكن أن يكون سوي عند ۲۰٪ تقريبا من المرضى بداء ويلسون، بسبب مستوياته المرتفعة في الحالات الإلتهابية، رغم ذلك، فإن فحص النخل البدئي هو قياس ceruloplasmin المصل.
عند المرضى الذين لديهم مستوى منخفض من ceruloplasmin المصل أو عند أولئك الذين نشك سريرية أن لديهم داء ويلسون، نحتاج إلى فحوص إضافية للتأكد من التشخيص، هذه الفحوص تتضمن فحص العين بالمصباح الشقي للبحث عن حلقات Kayser – fleischer ، وفحص بول 24 ساعة الذي سيظهر إزدياد طرح النحاس في البول (أكثر من 100 ميكروغرام/٢٤ ساعة).
إن شذوذ الفحوصات الثلاثة مجتمعة (ceruloplasmin، الفحص العيني، وقياس النحاس في البول) موجود عند حوالي 40 % من المرضى فقط. هناك ضرورة لخزعة الكبد عند بعض المرضى، والتي يمكن أن تظهر نسيجيا على ترسب النحاس داخل الكبد. بالإضافة إلى ذلك فإن قياس محتوى الأنسجة الكبدية من النحاس يمكن أن يظهر مستويات عالية من النحاس (السوي تقريبا 05 ميكروغرام نحاس لكل غرام نسيج كبدي جاف،مقابل أكثر من ۲۵۰ ميكروغرام نحاس لكل غرام نسيج كبدي جاف في داء ويلسون) .
هذا القياس يكون غالبا مفيدة عندما نشك في التشخيص. بالرغم من أن الموضع المورثي معروف، فإن إختبار تحليل الطفرة لا يستعمل بشكل واسع سريرية بسبب كثرة الطفرات التي تم تعريفها.
وإن الطفرة الأكثر شيوعا، وهي إستبدال histidine ب glutamine على الحمض الأميني 1069 من تسلسل الشفرة (H10690)، هي موجودة عند حوالي ۳۰٪ من مرضى داء ويلسون. بالرغم من أن الإستخدام السريري الواسع للفحص المورثي غير شائع، فإن تحديد الطفرة ضمن العائلة يساعد في نخل أقرباء المريض
التشخيص التفريقي لداء ويلسون
إن التشخيص التفريقي لداء ويلسون يتضمن إلتهاب الكبد الحاد والتهاب الكبد المزمن، ويعتمد على شكل التظاهر. فعند مرضى داء ويلسون الخاطف يجب الأخذ بعين الإعتبار كلا من التأذي الكبدي السمي الحاد ، إلتهاب الكبد الحاد الفيروسي، التأذي الكبدي الوعائي الحاد، و AIH. ومن أجل المرضى الذي يراجعون بإلتهاب كبد مزمن، فإن إعتباراتنا يجب أن تتضمن التأذي السمي، إلتهاب الكبد الفيروسي المزمن، NASH، إضطرابات الكبد الوراثية الأخرى، و AIH.
معالجة داء و يلسون
تتوجه معالجة داء ويلسون نحو تحريك النحاس المتراكم في الأنسجة.
في نفس الوقت يجب إجراء محاولات لمنع إمتصاص نحاس إضافي عبر الجهاز الهضمي. يمكن إنجاز الهدف الأول بإستعمال العوامل اللاقطة chelating agents مثل D – penicillamine وال trientine.
هذه العوامل تربط نحاس الأنسجة وتؤدي للتخلص منه عن طريق الجهاز البولي .
يشعر الأطباء بأن D – penicillamineهو العامل الأول في خياراتهم، بالرغم من أن إستعماله هو في بعض الأحيان محدود بسبب التأثيرات الجانبية.
هذه التأثيرات الجانبية تتضمن تفاعلات تحسيسية باكرة(حمى، طفح جلدي، ضخامة عقد بلغمية، نقص معتدلات، نقص صفيحات، وبيئة بروتينية)، وأثار جانبية متأخرة ( تناذر النفروز، وهن عضلي وخيم، Goodpasture syndrome، سمية نقي العظم، سمية كبدية ، وفقدان حاسة الذوق). يتدخل ال penicillamine في إستقلاب ال pyridoxine، لذلك فإنه من المعتاد أن نعوض فيتامين B6، خاصة عند الأطفال والنساء الحوامل.
عند المرضى الغير قادرين على تحمل D – penicillamine ، يجب إستعمال trientine. وإن التوتياء تتنافس مع النحاس في إمتصاص الجهاز الهضمي له، ولذلك تقلل كمية النحاس التي يمكن أن تمتص، وهي خيار علاجي مستعمل بشكل واسع.
أخيرا فإن توصيات النظام الغذائي، يجب أن تركز على تجنب الطعام الغني بالنحاس والذي يتضمن الكبد والشوكولا والسمك القشرية والجوز nuts.
