التهاب الكبد الفيروسي C بالإنجليزية (Hepatitis C) يعد المرض الثاني لأمراض الكبد المزمنة بعد التهاب الكبد B ، وتبلغ نسبة الانتشار عالمياً 3%، في البلدان الغربية حوالي 1.5% وفي سورية حوالي 1% من السكان.
ويعد اليوم التهاب الكبد الفيروسي C مسؤولاً عن 90% من التهابات الكبد التالية لـنقل الدم.
[toc]
هذا النوع من الالتهاب يسببه فيروس HCV الذي تم اكتشافه في العام 1989 وهو من فصيلة فيروسات RNA وحيدة الطاق، من عائلة فيروسات الفلافي (الفيروسات المصفِّرة) (Flaviviruses).
تم عزل تسعة أنماط جينية رئيسة منها.
يحوي الجينوم مناطق فائقة التغير تتعرض لـطفرات عديدة في خاصة تحت تأثير الضغط المناعي حيث تتشكل طفرات وبـالتالي مستضدات لا تتعرف عليها الأضداد المعدة لـها.
يوجد عدة أنماط جينية Genotypes كما يوجد تحت أنماط.
تبلغ الإصابة بهذا المرض ما يقرب من أربعة ملايين شخص في الولايات المتحدة, كما لوحظ نسبة إصابة عالية في بعض البلدان العربية مثل: مصر، حيث تأخذ الإصابة بالفيروس HCV شكلاً وبائياً في بعض مناطق دلتا النيل وجنوب مصر، حيث تبلغ نسبة الإصابة بـه حسب التقديرات الأولية ما يقرب من 5% من مجموع السكان في هذه المناطق.
ويعزو بعض الباحثين في مصر هذه النسبة العالية من الانتشار، إلى الإصابات المنتشرة بـوباء البلهارسيا، وعدم اتباع القواعد الطبية الصارمة التي بقوم بها العاملون الصحيون أثناء حملة المكافحة لـلبلهارسيا.
التنوع الوراثي وتوزع الأنماط الوراثية:
- بـسبب وجود اختلافات في التسلسل النكليوتيدي لـلسلالات الفيروسية تم تحديد عدة أنماط وراثية بـدراسة المناطق قليلة التبدل لـلجينوم،
وقد سجلت اختلافات بين هذه الأنماط من حيث الإمراضية والاستجابة للمعالجة المضادة لـلفيروس، ومن حيث التوزع الجغرافي:
النمط 1a غالباً في أمريكا الشمالية والجنوبية وأستراليا.
النمط 1b فيوجد غالباً في أوروبا وآسيا.
النمط 2a هو الأكثر شيوعاً في اليابان والصين
النمط 2b هو الأكثر شيوعاً في أمريكا وشمال أوروبا.
النمط 3a شائع في جنوب آسيا وأستراليا والهند.
النمط 4a شائع في مصر
النمط 4c شائع في أفريقيا الوسطى
النمط 5a شائع في جنوب أفريقيا
النمط 6a شائع في جنوب شرق آسيا.
- النمط 1 هو الأكثر مقاومة للعلاج المضاد لـلفيروس (بخاصة 1b) بينما 2,3 هي الأكثر استجابة للعلاج.
- أما في سورية فيعد النمط الجيني 4 هوالأكثر شيوعاً بنسبة 70% و يليه النمط 1 بـنسبة 23%.
طرق العدوى بالتهاب الكبد C
تحدث العدوى بـهذا الفيروس في 90% من الحالات عن طريق نقل الدم، والحقن العضلي أو الوريدي.
تنتقل العدوى عن طريق الاتصال الجنسي غير الشرعي (الشواذ جنسياً) وتعدد الشركاء.
تحدث العدوى بهذا الفيروس في العيادات السنية، وبين الكوادر الطبية أثناء العمل الجراحي لـلمصابين بـهذا الالتهاب.
انتقال العدوى عن طريق الرضاعة فهو غير مؤكد حتى الآن.
لقد لوحظ تفشي الإصابة بهذا الخمج لدى المرضى المصابين المثبّطين مناعياً، والذين يتلقون علاجاً بالغاما -غلوبولينات التي قد تكون مأخوذة من المصابين به.
يمكن أن ينتقل بـالتحال الدموي أو الأبر الملوثة أو عبر المشيمة إلى الجنين
لكن لا يمكن أن ينتقل عبر اللعاب أو المفرزات الأخرى للجسم,
هنالك نسبة من الحوادث لم يعرف سبب انتقالها أو طريقته.
الحضانة بالتهاب الكبد C:
يتراوح دور الحضانة ما بين 6-7 أسابيع في التهاب الكبد HCV وقد تكون أقصر من ذلك إذا كانت كمية الفيروسات الخامجة كبيرة.
وتكون الأعراض السريرية غالباً خفيفة الشدة، وكثيراً ما تكون الإصابة لا عرضية Asymptomatic.
وتتصف الإصابة بـالفيروس HCV بميلها نحو الإزمان، حيث تبلغ نسبة الإزمان 80% من الحالات،
غالباً ما يؤدي إلى تشمع كبد مع مرور الوقت والسرطانات الكبدية Hepatocellular carcinoma،
يعتقد أن الفيروس HCV يعد عاملاً هاماً في ارتفاع قيم الكريوغلوبولينات Cryoglobulinemia في المصل, وكذلك في حدوث التهاب الدرق المناعي الذاتي Autoimmuno thyroiditis، وكذلك في داء تليف الرئة, وحدوث اللمفومات والبورفيريات من نوع Catanea tarda، والتهاب الكبب الكلوية.
الأعراض والعلامات السريرية وسير المرض
غالباً ما يكون التهاب الكبد الفيروسي HCV غير عرضي لـفترة طويلة ويبدأ خِلْسَةً، مع سير لطيف وخفيف, وفي كثير من الأحيان يكون من النوع اللايرقاني مع أعراض مبهمة.
وفي ثلث الإصابات تقريباً قد يكون اليرقان خفيفاً جداً، ويستمر فترة قصيرة لا تتعدى عشرة أيام.
ويترافق بـارتفاع شديد في أنزيمات الكبد ALT, AST.
وتميل الإصابة للإزمان في 50% من الحالات وتكون على شكل التهاب كبد مزمن مستمر، أو التهاب كبد فعّال مزمن.
يشاهد أحياناً بعض الأعراض الانسمامية العامة كالصداع، والحمى، والوهن العام، والآلام العضلية والمفصلية.
العلامات والأعراض الواسمة للإصابة الكلوية (التهاب الكبب الكلوية), أو التهاب الدرق المناعي الذاتي, أو علامات القصور التنفسي الناجم عن تليف الرئة، وذلك في الحالات التي تأخذ سيراً مزمناً.
يكشف الفحص السريري عن ضخامة كبدية خفيفة أو طحالية خفيفة في الطور الحاد.
التهاب الكبد C الحاد:
يسير سريرياً بـشكل مشابه لأعراض وعلامات التهابات الكبد الفيروسية الأخرى لكن يحدث اليرقان عند خمس المرضى فقط, وتكون الأعراض خفيفة عكس الفيروسHAV.
التطور نحو الشكل الخاطف نادر، و25% من الحالات تشفى والباقي يتطور نحو الإزمان (حوالي 80%).
البدء عادة مخاتل حيث يحدث قمه ووعكة بطنية مبهمة وغثيان و تكون الأعراض متفاوتة كثيراً كما في الأشكال الأخرى لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد.
تستمر المتلازمة السريرية 2-12 أسبوع بعد التعرض للعدوى وترتفع خلالها ناقلات الأمين لكن أقل من ارتفاعها في خمج HBV.
لا عرضي في 90% من الحالات ويكون سيره سريعاً عند مرضى HIV.
كما يحدث الشفاء دون علاج في 10% من الحالات وفي 50% عند المعالجة بـالانترفيرون والريبافيرين.
يحدث الإزمان بعد العدوى بـ 10 سنوات والتشمع بعد 20 سنة في 20% من المصابين والسرطانة بعد 30 سنة.
يزداد احتمال التطور إلى التشمع في الحالات التالية:
- الإنذار أسوأ عند الرجال.
- الكحول يزيد الاحتمال إلى 15 ضعف.
- وجود مرض كبدي آخر مشارك.
- الإنذار أسوأ في الأعمار المتقدمة.
- النمط 1و4 أسوأ من 2و3.
التهاب الكبد C المزمن:
- هو استمرار الالتهاب الحاد أكثر من 6 أشهر.
- ALT مرتفع في 70% من الحالات و 30% ضمن الحدود الطبيعية.
- يستمر غالباً مدى الحياة عند حدوثه.
- تزداد درجة التليف إلى أن تنتهي بـالتشمع، لكن معدل الترقي يكون بطيئاً ويستمر خلال عقود.
- يتطور إلى تشمع عند 10-20% من الحالات خلال 25 سنة, وتظهر السرطانة الكبدية عند 2% من المصابين بـالتشمع.
تشخيص التهاب الكبد C:
يعتمد تشخيص التهاب الكبد الفيروسي C على الطرق المختلفة لـلكشف عن الإصابة بـالفيروس HCV ، وذلك بـاستخدام المقايسات المناعية Immunoassay لـلكشف عن الأضداد Anti-HCV، التي يشير وجودها في المصل إلى الإصابة بـالفيروس HCV.
تبلغ حساسية هذه الطريقة 50%.
في50% من الحالات قد تعطي إيجابية كاذبة Pseudopositive.
لذلك تستخدم طريقة المقايسة المناعية البقعية بالتأشيب.
فقد تبين أن معظم الأشخاص الايجابيين بهذه الطريقة إما أنه لديهم إصابة، أو شافين من المرض، ويتوافق ذلك مع نتائج (PCR) الذي يعد المفضل من بين الطرق الأخرى للكشف عن (HCV RNA).
ولقد لوحظ أن الأشخاص العرضيين يوجد لديهم Anti-HCV في المصل يتماشى مع معطيات RIBA دون وجود HCV RNA في المصل, مما يدعّم وجود الخمج بـالفيروس HCV في الماضي.
Anti-HCV تحتاج لـشهرين حتى تظهر لكن PCR يكون إيجابياً منذ البداية لذلك عند الشك بـإصابة مريض بالتهاب الكبد C و كان Anti-HCV سلبياً لا ننفي التشخيص.
علاج التهاب الكبد C
HCV هو الوحيد من الفيروسات المسببة لالتهاب الكبد الحاد الذي له علاج شافي فإعطاء الانترفيرون IFN و PEG-IFN يقلل كثيراً من نسبة الإزمان.
الأدوية:
الانترفيرون IFN:
- هو الدواء الأساسي الفعال لأنه مضاد فيروسي ومعدل مناعة ومضاد تنمي لكن أعراضه الجانبية كثيرة.
- يستعمل حقناً تحت الجلد بجرعة 3 مليون 3 مرات في الأسبوع.
PEG-IFN:
- هو IFN مضاف إليه جزيء بولي اتلين غليكول فيصبح عمره النصفي أطول وتزداد فعاليته.
- يعطى حقناً تحت الجلد بجرعة 180 ugm مرة بـالأسبوع.
الريبافيرين:
- لا يثبط التنسخ الفيروسي لوحده لذلك لا يعطى كعلاج وحيد لكنه يزيد من الاستجابة العلاجية عند المشاركة مع الانترفيرون لذلك نعتمد العلاج المشترك حالياً.
- جرعته 800-1200 مغ فموية يومياً.
- يمنع إعطاؤه للحامل، ويوقف قبل 4 أشهر من الحمل عند التخطيط لذلك، وعند الرجل قبل 7 أشهر.
مضادات استطباب الريبافيرين:
- الحمل.
- فقر الدم الشديد HB<8 مغ/دل.
- التلاسيميا وفقر الدم المنجلي.
- آفات القلب الإكليلية.
- القصور الكلوي.
أظهرت الدراسات التي أجريت بين 2001-2005 أن العلاج المشترك بـ Riba+PEG-IFN هو أفضل من العلاج المشترك بـ Riba+IFN.
ويجب التحري عن HCV RNA بعد 24 أسبوع فإذا أصبح سلبياً يتابع العلاج حتى 48 أسبوع وإن بقي إيجابياً يوقف العلاج ويعتبر المريض غير مستجيب للعلاج.
