الخراجات الدماغية Cerebral abscess يدعى القيح الذي لا تحيط به محفظة أو الحر في مادة الدماغ بعد خمج قيحي موضعي حاد، بالخراج الدماغي.
تتراوح الخراجات في أحجامها من تجمعات مجهرية من الخلايا الالتهابية إلى منطقة من النخر القيحي تصيب الجزء الأكبر من نصف الكرة المخية.
عرفت الخراجات الدماغية منذ حوالي 200 سنة، ولقد تطور كثيراً تشخيص الخراجات الدماغية، وكشفها مبكراً بعد إدخال تقنية التصوير الطبقي المحوري، وكذلك علاج الخراجات الدماغية بعد التطور الكبير في الصادات.
أسباب الخراجات الدماغية
تُصنّف الخراجات الدماغية بناءاً على منطقة الدخول المحتملة للخمج، على سبيل المثال تنشأ خراجات الدماغ بشكل أكثر شيوعاً من الامتداد المباشر من الأخماج القحفية (الخشاء، الأسنان، الجيوب جانب الأنفية أو التهاب العظم والنقي في الجمجمة)، ومن الأخماج التي تحدث بعد كسور الجمجمة أو التداخلات الجراحية أو الخمج من أي مكان في الجسم.
وتكون الخراجات الدماغية اختلاط نادر لالتهاب السحايا الجرثومي ما عدا الأطفال، وقد تنتشر أخماج الأذن الوسطى
أو الخشاء إلى المخيخ أو الفص الصدغي عبر إصابة العظم والسحايا، أو عن طريق الجراثيم التي تنتقل عبر الأوردة التي ليس لها صمامات التي تنزح هذه المنطقة مع أو بدون خمج فوق الجافية أو تحت الجافية، أو خثار الجيب الجانبي.
قد يتبع خراج في نصف كرة دماغية خمجاً في الخشاء المقابل، ويفترض أن الخمج يصل من الخشاء إلى نصف الكرة الدماغية المقابلة عن طريق الدم.
خمج الجيوب الجبهي، الوتدي ونادراً الفكي، ينتشر إلى الفصين الجبهيين عبر تآكل الجمجمة، وقد يكون أيضاً هناك خمج تحت الجافية أو فوق الجافية أو خثار الجيوب الوريدية.
وفي حوالي ربع حالات الخراجات الدماغية يمكن تحديد مصدر واضح للخراج، فانتقال الجراثيم عبر الدم من مكان بعيد قد يسبب خراجاً دماغياً مثل الخمج الصاعد من الرئة من توسع قصبات أو خراجة رئوية أو ذات رئة وقصبات، أو على نحو أقل شيوعاً في التهاب الشغاف الخمجي، وتتضمّن الأسباب الأخرى اللوزتين والطرق التنفسية العلوية، والتي يمكنه للخمج فيها أن يصل إلى الدماغ عبر الغمد السباتي.
أو أخماج السبيل البولي أو الأخماج داخل البطينية، والخراجات التي تكون متشكّلة بواسطة انتقال الجرثوم المسبب عبر الدم وغالباً ما تكون متعددة وتوجد في توزع الشريان المخي المتوسط.
الأمراض الخلقية الولادية والنواسير الشريانية الوريدية (كما في توسع الشريان النازف) تؤهّب للخراجات الدماغية.
وإنّ حدوث الخراج في الدماغ بعد أذية دماغية نافذة هو احتمال منخفض، مع أنّ دخول الجراثيم إلى الدماغ شائع بعد هذه الأذيات مع دخول قذائف مخموجة إلى الدماغ عبر الكسور المركبة في الجمجمة.
عند الأطفال نفوذ جزء صغير من قلم الرصاص عبر الجزء الصدفي الدقيق من العظم الصدغي أدى إلى خراجات حول الجسم الأجنبي في الفص الجبهي.
المكورات الرئوية والمكورات السحائية هي من الأسباب الشائعة لالتهاب السحايا الجرثومي، ولكنّها نادراً ما تعزل من الخراجات الدماغية، قد تكون الزروع عقيمة لدى مرضى الخراج الدماغي الذين تلقّوا علاج بالصادات قبل الخزعة، لكن أيّ مادة يمكن الحصول عليها يجب إرسالها إلى المخبر والتلوين بطريقة غرام الإيجابي، يمكن أن يوجه العلاج حتى مع نتائج زرع سلبية.
التشريح المرضي في خراجات الدماغ
وتكون التغيّرات التشريحية المرضيّة في خراجات الدماغ متشابهة بغض النظر عن المنشأ:
- الامتداد المباشر إلى الدماغ من الأخماج فوق الجافية وتحت الجافية.
- الخثار الراجع في الأوردة.
- الانتقالات الشريانية.
وهنالك أربعة مراحل لنضج خراج الدماغ:
- خلال الأيام الثلاثة الأولى هناك التهاب قيحي في نسيج الدماغ يتميز بالتهاب دماغ باكر يكون بالتصوير الطبقي المحوري والمرنان على شكل نقص كثافة إما بقعية أو غير معزز.
- التهاب الدماغ المتأخر: مع منطقة نخر مركزي، وذمة، وتعزيز بشكل خاتم على التصوير الطبقي المحوري والمرنان.
- بدء تشكل المحفظة للخراج.
- النضج النهائي لمحفظة الخراج والذي يستغرق حوالي أسبوعين.
وعندما يسيطر دماغ المضيف على انتشار الخمج، تبدأ كل من الخلايا الدبقية الكبيرة والأرومات الليفية محاول الإحاطة بالنسج المخموجة والمتنخرة، وتتطور النسج الحبيبية والمحفظة الليفية، وتكون هذه المحفظة أثخن في الجانب القشري منها في الجانب البطيني، وإذا ما تمزقت المحفظة الليفية فإنّ المواد القيحية التي كانت داخلها ستنتقل إلى البطينات الدماغية، حاملة مع الجرثوم أو العامل المسبب إلى أماكن أخرى من الدماغ وبالتالي يترافق هذا التمزق مع معدل وفيات أعلى.
قد كانت الخراجات الدماغية شائعة في النصف الأول من القرن العشرين، حيث لم يكن يوجد التطور الذي نشاهده اليوم في الصادات، ولكن إعطاء العلاج الفعّال للالتهاب القيحي في الناتئ الخشائي، والجيوب الأنفية قد أنقص بشكل كبير حدوث الاختلاطات داخل القحفية لهذه الأخماج.
وتشكّل الخراجات الدماغية أقل من 2% من الخراجات داخل القحفية، والخراجات الدماغية قد تحدث في أي عمر، لكن ما يزال تركّزها يمتد من العقد الأول إلى الثالث من الحياة كنتيجة لارتفاع معدل أمراض الخشاء والجيوب الأنفية في هذه السنين.
وأكثر من ربع الحالات تصيب الأطفال في الأعمار أقل من 15 سنة، مع ذروة في الأعمار من السنة الرابعة إلى السنة السابعة، وذلك بسبب أمراض القلب الولادية أو المصدر الأذني.
أعراض وعلامات خراجات الدماغ
- إنّ الأعراض الناتجة عن الخراجات هي تلك الناتجة عن آفة شاغلة للحيز.
- الصداع هو العرض الأكثر شيوعاً، وطبيعة الألم يكون كليل غير موضعي، وهذا يساعدنا على التمييز عن الصداعات الوعائية المنشأ وخصوصاً الشقيقة، والتي عادةً تكون نابضة.
- الحرارة تكون موجودة في أقل من نصف الحالات.
- الوذمة في النسيج الدماغي المحيط يمكن أن تزيد بسرعة الضغط داخل القحف، مما يقود بالتالي إلى زيادة الصداع.
- الغثيان والإقياء يكونان موجودين.
- إن التدهور المفاجئ في صداع موجود سابقاً مع صلابة نقرة، يدل غالباً على تمزق محفظة الخراج الدماغي إلى الحيز البطيني، كما أنّ الصداع الشديد الذي يتطور بسرعة هو أقل شيوعاً من الخراجات الدماغية، ويقودنا نحو التفكير بالتهاب السحايا الحاد أو النزف تحت العنكبوتية أكثر مما يوجهنا نحو التفكير بالخراج الدماغي.
- النوب الجزئية أو المعممة تكون شائعة في الخراج.
- العلامات الموضعة للخراج متضمنة تغير الحالة الذهنية والخزل الشقي، تشاهد في حوالي نصف المرضى، وتكون معتمدة على موقع الخراج.
- الخزل الشقي قد نجده في الخراجات المتوضعة في نصف الكرة المخية.
- اللامبالاة والتخليط الذهني نشاهدها في خراجات الفص الجبهي.
- العمى الشقي والحبسة وبشكل خاص (حبسة التسمية) يشاهدان عند إصابة الفص الصدغي أو الجداري القفوي.
- الرنح والرجفان القصدي والرأرأة، وغيرها من الأعراض نجدها في إصابة المخيخ.
- ومع ذلك فإن أعراض الخراج الدماغي تكون بشكل متكرر محصورة عن تلك التي تنتج من ارتفاع التوتر داخل القحف (غثيان، إقياء، صداع).
- وخراجات جذع الدماغ نادرة، وغالباً لا توجد الموجودات الكلاسيكية الموجودة في متلازمات جذع الدماغ، وذلك لأن الخراجات تميل لأن تنتشر وتمتد طولانياً على مسير حزم الألياف العصبية، أكثر من امتدادها العرضي.
- إن وذمة حليمة العصب البصري نجدها فقط في ربع الحالات.
- والخمج تحت الجافية، ونادراً فوق الجافية، في المنطقة الجبهية يمكن أن يعطي ذات الأعراض والعلامات التي تشاهد في خراجات الفص الجبهي.
- كما أن خثار الجيب الجانبي غالباً يتلو أخماج الأذن الوسطى أو الناتئ الخشائي، وقد يكون مترافقاً مع النوب وعلامات ارتفاع التوتر داخل القحف.
- وإن وضع تفريق سريري بين هذه الحالة وخراجات الفص الصدغي هو أمر صعب، في خثار الجيب الجانبي فإن وذمة حليمة العصب البصري قد تكون ناتجة عن التداخل مع تصريف الدم من الدماغ، إنّ وجود العلامات الموضعة العصبية يرجح تشخيص الخراج الدماغي.
الاختبارات التشخيصية للخراجات الدماغية
- عند الشك بالخراجات الدماغية سريرياً عند تطور النوب والعلامات العصبية الموضعة، أو ارتفاع التوتر داخل القحف في مريض لديه مرض قلبي ولادي، أو خمج معروف حاد أو مزمن في الأذن الوسطى، أو الخشاء أو الجيوب الأنفية أو القلب أو الرئتين، ندعم التشخيص بالتصوير الطبقي المحوري أو المرنان.
- ارتفاع تعداد الكريات البيض أو ارتفاع سرعة التثفل ليس موجوداً يُعوّل عليه، وتكون زروع الدم إيجابية فقط في 10% من الحالات، لكن يجب إجراؤها دوماً في جميع خراجات الدماغ، حتى مع غياب الحرارة.
- البزل القطني مضاد استطباب في المرضى الذين يُشك بوجود خراج دماغي لديهم، بسبب الخطورة الواضحة للانفتاق عبر الخيمة.
- في الخراجات الباكرة التي ليس لها محفظة بالقرب من البطينات، أو الحيز تحت العنكبوتي يكون تعداد الخلايا عالياً مع نسبة عالية من الكريات البيض عديدة النوى في السائل الدماغي الشوكي.
- وفي الخراجات التي تكون محاطة بمحفظة ثابتة، فإن تعداد الخلايا يكون طبيعياً أو مرتفع بشكل خفيف، ومحتوى السائل من السكر يكون طبيعي.
- يترافق امتداد الخراج إلى السحايا أو البطينات بارتفاع تعداد خلايا السائل الدماغي الشوكي، مع الموجودات الأخرى لالتهاب السحايا الحاد أو التهاب البطينات، وما يشير إلى تمزق الخراج إلى البطينات هو الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل القحف، مع وجود قيح حر في السائل الدماغي الشوكي مع تعداد كريات بيض فيه مرتفع.
- هذا وإنّ نقص السكر يشير إلى مهاجمة السحايا بالجراثيم، فقط في حالات نادرة يكون زرع السائل الدماغي الشوكي إيجابياً.
- الاستسقاء المختار لتشخيص الخراج الدماغي هو التصوير الطبقي المحوري والمرنان، فالتصوير الطبقي المحوسب يعطي التوضع الدقيق لالتهاب الدماغ أو الخراج، مع مساعدة في معرفة حجم الآفة وتحديد حدودها وامتداد الوذمة المحيطية والتأثير الكتلي الكامل.
- أما المرنان مع الغادولينيوم أكثر حساسية ونوعية من التصوير الطبقي المحوسب، مع تباين في تشخيص التهاب الدماغ الباكر.
- ومع الخراجات ذات المحفظة الناضجة، فإن كلاً من التصوير الطبقي المحوسب والمرنان مع الغادولينيوم يبديان الكتلة ذات التعزيز على شكل الخاتم مع الوذمة الوعائية المحيطية.
- والمظاهر التي تدعم تشخيص الخراج الدماغي تتضمن، غاز ضمن مركز الآفة ذات الخاتم، وحافة أرق من 5 مم.
- كِلا التصوير المحوسب والمرنان يمكن أن يفيدا في تمييز الخراج عن أم الدم الفطرية، أو التهاب الدماغ الحلئي واللذان يمكن أن يعطيا أعراضاً وعلامات مشابهة للخراج الدماغي.
- صورة الجمجمة البسيطة قد تبدي: تباعد الدروز لدى الأطفال، أو ازدياد في علامات التلافيف.
علاج خراجات الدماغ
إنّ التصوير الطبقي المحوري أحدثَ ثورة في علاج وتدبير الخراجات الدماغية، حيث جعل من الممكن معرفة وتشخيص مكان توضّع الخراج الدماغي.
والنصيحة المتكررة لعلاج معظم الخراجات الدماغية هو الرشف بالإبرة الموجه بالتصوير الطبقي المحوري، وأخذ عينات تشخيصية وللزرع، مع العلاج بالصادات المناسبة بناءاً على تلوين غرام.
وبحسب المكان المفترض للخراجة يمكن البدء بالعلاج التجريبي، ويُنصح بالجراحة الباكرة خاصة في الحالات التي يكون فيها الخراج قريباً إلى البطينات الدماغية، حيث يمكن لهذا الخراج أن ينفجر بأي لحظة إلى داخل البطينات.
قد تكون المعالجة غير الجراحية مناسبة لبعض المرضى المستقرين سريرياً، أو أولئك الذين لديهم آفات غير قابلة للاستئصال الجراحي.
القطع القحفي المفتوح حالياً يُجرى بشكل غير متكرر، ويُحتفظ به للمرضى الذين لديهم خراجات في مواضع متعددة،
وتحتاج إلى استئصال كامل، أو لديهم عوامل ممرضة معقدة مثل الفطور أو النوكارديا.
إن اختيار الصاد المناسب في العلاج يعتمد على قدرة هذا الدواء على اختراق المحفظة، والوصول إلى جوف الخراج
وفعاليته ضد العامل الممرض المشتبه، فقد كان الكلورأمفينيكول في وقت من الأوقات هو العلاج الأساسي والقياسي للخراجات الدماغية، ولكنه يفتقد إلى الفعالية في قتل الجراثيم وله آثار جانبية خطيرة قد جعل من استخدامه بشكل غير شائع.
في خراجات الدماغ التي تنشأ من الامتداد داخل القحف لخمج الجيوب، يمكن العلاج الوريدي بجرعات كبيرة من البنسلين المديد مع الميترونيدازول، وفي بعض الحالات يعطى السيفوتاكيم أو سيفالوسبورين آخر بالتشارك مع المترونيدازول.
قد يكون هناك حاجة لتغطية إضافية بالصادات لبعض العضويات مثل الشعيات عندما يكون الخراج الدماغي ثانوي للإجراءات السنية أو الخراجات السنية، ويجب وضع اعتبارات خاصة في التغطية بالصادات للجراثيم المعوية عندما يُشك بالمصدر الأذني للخراج.
وعادة ينصح بالعلاج بالصادات الخلالية لمدة 6-8 أسابيع وتتبع بعلاج لمدة 2-3 أشهر بالصادات الفموية.
نراقب الاستجابة السريرية على الأدوية باستخدام التصوير الطبقي المحوسب والمرنان، أو بإعادة النظر باستخدام
الإجراءات الجراحية، وقد يبدي الطبقي المحوري منطقة من تعزيز الكثافة الباقي حتى بعد العلاج المناسب بالصادات.
تحدث النوب في أكثر من نصف المرضى المصابين بخراجات دماغية في وقت مبكر من بدء الخراج، لذا يمكن إعطاء الهيدانتوئين أو الكاربامازبين للوقاية أو لمنع تكرر النوب، وبشكل عام تعطى هذه الأدوية لمدة 3 أشهر بعد الجراحة على الأقل.
إنّ استخدام الكورتيكوستيروئيدات مختلف عليه، وفي المرضى الذين لديهم وذمة دماغية مهددة للحياة أو انفتاق وشيك، فإنّ استخدام الكورتيكوستيروئيدات بجرعات عالية ولفترة قصيرة قد يكون مناسباً.
التدهور الأبعد بالوذمة الدماغية الشديدة يحتاج لتنبيت الرغامى وفرط التهوية والمانيتول وريدياً، للسيطرة على ارتفاع
التوتر داخل القحف.
والاستخدام الطويل للكورتيكوستيروئيدات لفترة طويلة غير منصوح به، لأنها تتداخل مع تشكل النسيج الحبيبي وتنقص تركيز الصادات في النسج المخموجة.
إنذار خراجات الدماغ
- بشكل عام فإنّ الإمراض والوفيات في الخراجات الدماغية يتعلق بسرعة البدء للأعراض، والمصدر الأوّلي للخمج،
وكذلك وجود خراج وحيد أو متعدد، وحالة المريض العصبية عند التشخيص.
- إذا كان المريض في حالة سبات فإنه يميل لأن يتدهور وتسير حالته نحو الأسوأ.
- المرضى المثبطين مناعياً لديهم نتائج سيئة، ومعدل وفيات أعلى، ومعدل الوفيات الأعلى يكون عندما يكون مصدر
الخمج الأولي هو الرئتين.
- عند تمزق الخراج إلى داخل البطينات يترافق مع معدل وفيات عالِ جداً يصل حتى 80%.
- تتضمن عقابيل الخراجات الدماغية، نكس الخراج أو تطور خراجات جديدة إذا استمر مصدر الإنتان.
- أما العقابيل العصبية مثل الخزل الشقي، النوب، النقص في الذكاء أو التدهور السلوكي نجدها في حوالي 30 -50%
من المرضى.
