زراعة الكبد بالانكليزية Liver transplantation إن زراعة الكبد غيرت بشكل جذري تدبير المرضى الذين لديهم مرض كبدي مزمن وقصور كبدي حاد. بعد إجراء أول عملية زرع كبد في عام 1963 تطلب الأمر اختراقات طبية وجراحية وتقنية قبل أن يصبح الزرع علاجا قابل للحياة لمرض الكبد. بقيت نسبة البقيا لمدة سنة واحدة منخفضة عند مستوی ۲۰٪ حتى اختراع ال cyclosporine كمثبط مناعة طويل الأمد وذلك في الثمانينات من القرن الماضي.
تطورات طبية أخرى في التثبيط المناعي متضمنةtacrolimus ، sirolimus ، mycophenolate mofetil ، و azathioprine بالإضافة إلى المعالجة والوقاية الفعالة للخمج قد نتج عنه معدلات بقيا لمدة 5 سنوات تصل حتى ۸۵ – ۹۰٪. إن الشبكة المتحدة للمشاركة في الأعضاء (UNOS) هي منظمة علمية غير نفعية (أي لا تسعى وراء الربح المادي) مؤسسة في ولاية فرجينيا وهي مسؤولة عن تطابق المتبرعين مع المتلقين وتنظيم عمليات زرع الأعضاء. ولقد قسمت منظمة UNOS الولايات المتحدة إلى إحدى عشرة منطقة لتسهيل تحديد موقع الأعضاء .
[toc]
إستطبابات الزرع
- إلتهاب الكبد من النوع C:
يصيب فيروس التهاب الكبد HCV) C) ۱۰۰ مليون شخص في العالم كله، وحوالي 3 ملايين شخص (۱ -۱٫۵٪) في الولايات المتحدة. وبناء على الدراسات النسيجية، يعتقد أن ۵ -۲۰٪ من مرضى التهاب الكبد C ينشأ لديهم تشمع كبد بعد عشرين سنة من الإصابة بالخمج. وبعد حدوث التشمع يحدث إنكسار المعارضية (أي نزف الدوالي، الحين، الإعتلال الدماغي الكبدي) عند ۲۵ -۲۸٪ من المرضى وذلك في مجال ۳ -9 سنوات. يساهم HCV بشكل هام في حدوث سرطان الخلية الكبدية (HCC). وتقترح الدراسات الحالية أن HCC يحدث عند ۲ -6٪ من مرضى تشمع الكبد الذي سببه HCV، وفي السنة الواحدة.
إن إلتهاب الكبد C هو أحد الإستطبابات الرئيسية التي تدعونا إلى إجراء زرع الكبد في معظم البلدان بما فيها الولايات المتحدة، والذي يشكل 40٪ من عمليات الزرع كل عام. ومن المتوقع أن نسبة عمليات زرع الكبد
التي تجرى بسبب HCV سوف تزداد خلال ال ۱۰ -۱۵ سنة القادمة، وذلك إستجابة إلى زيادة حدوث التشمع واللامعاوضة التالية أو حدوث سرطان الخلية الكبدية.
- إلتهاب الكبد من النوع B :
تقريبا حتى عشر سنوات مضت كان الزرع للمرضى المخموجين بفيروس إلتهاب الكبد(HBV)B مختلفة عليه. إن نكس إلتهاب الكبد B الشامل تقريبا، نتج عنه بشكل عام فقدان باكر للكبد المزروع.
وإن تقدما مهما في حقل الزرع كان إدخال الغلوبولين المناعي النوعي للإلتهاب الكبد B hepatitis B immunoglobulin والمعالجة المضادة للفيروسات بمشابهات ال nucleoside و nucleotide.
وهذا نتج عنه تحسن دراماتيكي في نتائج الزرع، وإن الإصابة ب HBV أصبحت الآن إستطباب مقبول مع إنذار جيد.
بالرغم من أنه أقل إنتشارا من HCV في الولايات المتحدة، فإن HBV يبقى مسببة معروفة لمرض الكبد اللامعاوض وHCC عالمية. تقريبا ۳۰۰ مليون شخص عالمية و1٫۲۵ مليون في الولايات المتحدة الأمريكية، هم مخموجين بفيروس.HBV إن معدل حدوث اللامعاوضة ومعدل HCC أقل بقليل في HBV منه في HCV.
وبالرغم من أن عدد عمليات الزرع في الولايات المتحدة التي تجرى بسبب HBV هو صغير، فإنه يبقى إستطباب بنسبة كبيرة لعمليات الزرع التي تجري في بلدان آسيوية وأوربية كثيرة.
- مرض الكبد الكحولي alcoholic liver disease:
إن مرض الكبد الكحولي هو أكثر أسباب التشمع شيوعا في الولايات المتحدة وينتج عنه ما يقدر ب ۱۲۰۰۰ وفاة سنويا. وبالرغم من أن هناك اعتقاد بأن المرضى الذين لديهم مرض كبد كحولي، عندهم خطر كبير لإحتمال حدوث نتائج غير جيدة بعد عملية زرع الكبد، فإن حدوث فقدان للكبد المزروع كنتيجة للإدمان الكحولي هو غير شائع. وبالفعل فإن معدل البقيا لمدة 7 سنوات هو جيد جدا، وهو أفضل من المعدلات التي سجلت لإستطبابات كثيرة أخرى لزراعة الكبد. حاليا، تقريبا ۸۰٪ من مراكز الزرع توصي بالإمتناع عن شرب الكحول لمدة ستة أشهر قبل التفكير بزرع الكبد. إن مدة الإمتناع هذه تبقى غير مبرهن عليها لأنه لا يوجد لدينا معلومات تشير إلى أن أي مدة الإمتناع المريض عن شرب الكحول هي مترافقة بتقليل خطر النكس بعد الزرع. إن الجمعية الأمريكية لدراسات أمراض الكبد (AASLD) توصي بتقييم حذر لمرضى كهؤلاء من قبل أخصائي صحة لديه خبرة في تدبيرمرضی لديهم سلوك إدماني.
- داء الصباغ الدموي hemochromatosis :
هذا المرض يصيب بشكل رئيسي القوقازيين، مع نسبة إنتشار لشخص واحد في ۲۰۰ – ۳۰۰ شخص. بين مرضى داء الصباغ الدموي غير المعالجين، نسبة مهمة يحدث لديهم تشمع لامعاوض أو HCC. لهؤلاء المرضى يكون الزرع خيار علاجي. إن معدل بقية المرضى الذين تجرى لهم زراعة كبد بسبب داء الصباغ الدموي لا تقارن مع معدل بقية المرضى بأمراض الكبد الإستقلابية أو الوراثية الأخرى والذين أجريت لهم زراعة الكبد، وهذا يعزى إلى وجود إعتلال عضلة قلبية عند مرضى داء الصباغ الدموي. وبين الحالات الوراثية والإستقلابية فإن داء الصباغ الدموي هو السبب الأكثر شيوعا الذي يجعلنا نلجأ إلى الزراعة.
- عوز antitrypsin -:
هذه الحالة تورث كصفة جسمية متنحية autosomal -recessive وهي إستطباب شائع لإجراء زرع الكبد عند الأطفال. إن المرضى الذين لا ينشأ لديهم مرض كبدي في عمر الطفولة يمكن أن ينشأ لديهم تشمع، الذي يميل إلى أن يحدث في العقدين السادس والسابع. إن نتائج زرع الكبد في هذه الحالة هي جيدة جدا.
- داء ويلسن Wilson disease:
إن داء ويلسن يورث كصفة جسمية متنحية autosomal -recessive، ويمكن أن يسبب مرض كبدي حاد أو مزمن. عند المرضى الذين لديهم قصور كبد صاعق أو تشمع لامعاوض، يكون زرع الكبد علاجا فعالا مع إنذار جيد. وإن الزرع يشفي الخلل في إفراز النحاس. والمعالجة الخالية طويلة الأمد بشكل عام غير مطلوبة.
- مرض الكبد المناعي الذاتي ومرض الكبد الركودي الصفراوي:
إن نسبة مهمة من المرضى الذين لديهم إلتهاب كبد مناعي ذاتي ينشأ لديهم تشمع كبد لامعاوض بالرغم من العلاج المثبط للمناعة. عند المرضى الذين لديهم مرض لامعاوض، يبقى زرع الكبد خيارة ممتازة، حيث سجلت نتائج بقيا ممتازة (خمس سنوات بقيال ۹۰٪ من المرضى). وبشكل مشابه، فإن كلا من التشمع الصفراوي البدئي وإلتهاب الطرق الصفراوية المصلب هما إستطبابان ممتازان الزراعة الكبد، ويترافقان بمعدل بقيا جيد.
- سرطان الخلية البلدية :
بسبب إزدياد خطر الإصابة ب HCC في التشمع، فإن معظم المرضى يخضعون لشكل ما من النخل، الذي يتضمن التصوير الشعاعي أو تقييم fetoprotein-0، أو الفحصين معا. إن إستعمال النخل نتج عنه الكشف المبكر عن الأورام، وهذا أدى إلى تحسين البقيا في HCC خاصة عند المرضى الذين لديهم أورام صغيرة. إن AASLD و UNOS تدرجان زرع الكبد كمعالجة فعالة لمرضى HCC الباكر، والمعرف على أنه ورم وحيد حجمه أقل من و سم أو ثلاثة أورام حجمها أقل من 3 سم. إن معدل البقيا لمدة خمس سنوات عند هذه المجموعة من المرضى تبين أنه يبلغ ۷۰٪. في عام ۲۰۰۵ سمحت UNOS للمرضى بإحدى هاتين الحالتين بأن يحصلوا على علامة أعلى من Model (for Endstage Liver Disease ( MELD عند وقت وضعهم على قائمة المرضى الذين سيجرى لهم الزرع، وذلك لزيادة فرصهم في تلقي علاج زرع الكبد بشكل باكر أكثر.
- القصور الكبدي الحاد aquate liver failure:
إن القصور الكبدي الحاد نادر ولكنه يهدد بالموت، الذي قد يحدث في كثير من الحالات التي هي بدون زرع الكبد.
- حالات إنكسار المعاوضة decompensating events:
منذ عام ۲۰۰۲ إستعملت UNOS علامة MELD لتحديد الحاجة إلى زرع كبد عند مرضى التشمع. إن البقيا لمدة 3 أشهر تكون منخفضة عند إرتفاع علامات MELD. إن كثير من مراكز الزرع يستعمل علامات MELD التي تبلغ 15 كعتبة صغرى لوضع المرضى على قائمة الزرع. ولكن يبقى هناك دور العلامة Child Pugh. فمرضى التشمع درجة B أو C حسب تصنيف Child -Pugh ، يكون لديهم معدل بقيا منخفض بالمقارنة مع المرضى الذين لديهم درجة A. بالإضافة إلى ذلك فإن المرضى الذين كان لديهم في الماضي نزف دوائي وإلتهاب صفاق جرثومي عفوي يكون لديهم معدل بقيا منخفض لمدة عام واحد وسوف يستفيدون من زرع الكبد.
- نوعية سيئة للحياة impaired quality of life:
إن أحد أهم أهداف زراعة الكبد هو تحسين نوعية حياة المريض. وقد أظهرت الدراسات أنه قبل الزراعة يعاني الكثير من المرضى إزعاجات واضحة بسبب الضغط الجسدي والعاطفي. وإن دراسة النتائج عدة دراسات النوعية الحياة أظهر أن المرضى تحسنوا بعد زرع الكبد.
تقييم ما قبل الزرع
إن تقييم المرضى المرشحين لعملية زرع الكبد يحدث من قبل طاقم متعدد الإختصاصات (إختصاصين أمرض كبد، جراحين زراعة الكبد، المخدرين، أطباء النفس، العاملين الإجتماعيين، وما يحتاجه الأمر من بعض الإختصاصيين). تستعمل عدة فحوص تشخيصية وإجراءات لتقييم المرضى، وهي:
- التقييم المخبري: يزودنا التقييم المخبري بمعلومات عن مرض الكبد المستبطن وتقييم وظيفة الكبد والوظيفة الكلوية. وبشكل خاص نحتاج إلى تقييم خطر الإصابة بالإختلاطات المتعلقة بتثبيط المناعة. وإن الدراسات الروتينية تتضمن الإختبار المصلي للفيروس المضخم للخلية CMV، فيروس الحلىء البسيط HSV) وEpstein -Barr virus (EBV ويجب إجراء فحوص من أجل الى schistosomiasis histoplasmosis، وstrongyloidiasis عند المرضى من المناطق الموبؤة. كل المرضى يجب أن يجرى لهم إختبار جلدي من أجل السل بمشتق البروتين المصفى (PPD)، وإذا كان الإختبار إيجابية يجب إجراء تصوير طبقي محوري مبرمج للصدر. وقد نحتاج إلى فحوصات أكثر وإستشارة أخصائي صدرية إذا بقي الشك بوجود السل.
- تقييم قلبي رئوي: الاختلاطات القلبية والرئوية لزراعة الكبد هي الأسباب الرئيسية للوفيات، وإن التقييم القلبي الرئوي الدقيق مطلوب عند كل مريض مرشح لزراعة الكبد. إن المعلومات الحديثة أظهرت أن dobutamine stress echocardiography يحدد بدقة المرضى الذين لديهم خطر متزايد للوفاة القلبية، وهناك فائدة إضافية لهذا الفحص وهي أنه يتعرف على المرضى الذين لديهم شذوذات خلقية في القلب مثل patent foramen ovale. وإذا تعرفنا على هذه الشذوذات فإنه يمكننا تصحيحها ويعاد التفكير في الزرع للمريض.
- تقييم نفسي إجتماعي psychosocial evaluation يجب إجراء تقييم نفسي إجتماعي شامل للمريض قبل وضعه على لائحة المرشحين للزراعة. إن الإدمان الكحولي شائع بين المرشحين لعملية زرع الكبد. وقد أنتجت الدراسات برهان مختلفة عليه يظهر أن مدة أقل من ستة أشهر لتناول الكحول تتعلق بخطر متزايد من نكس المرض بعد الجراحة، وإن عودة تناول الكحول ليس حالة مثالية لأنه يزيد من مخاطر عدم الإلتزام بأدوية تثبيط المناعة وحدوث إلتهاب الكبد الحولي بعد الزرع. يحتاج المريض إلى دعم إجتماعي قوي بعد زراعة الكبد للتأكد من الإلتزام بالنظم الدوائية، وإن تقييم شام” من قبل خدمات الدعم الإجتماعي يجب أخذه بعين الإعتبار عند كل مريض يجري تقييمة لزراعة الكبد.
- تقييم شامل لخطر الخمج infectious risk Workup بسبب خطورة الإختلاطات الخمجية عند المرضى الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة، فهم بحاجة لتقييم شامل لخطر الخمج. هذا التقييم يجب أن يتضمن الإختبار المصلي للفيروس المضخم للخلية CMV، فيروس الحلىء البسيط HSv و EBV. ويجب إجراء فحوص ومعالجة وقائية من أجل ال schistosomiasis histoplasmosis ، و strongyloidiasis عند المرضى من المناطق الموبؤة.
مضادات الإستطباب
إن مضادات إستطباب زرع الكبد تختلف بين العديد من مراكز زرع الكبد. وبالرغم من الإلتزام بمضادات إستطباب مطلقة معينة، فإن بعض الحالات التي تعتبر مضادات إستطباب في إحدى المراكز لا تعتبر كذلك في مراكز أخرى. إن كثيرة من مضادات الإستطباب النسبية هذه يمكن معالجتها بزراعة أعضاء عديدة في المراكز المتخصصة
اجراءات الزرع
مرت الخيارات الجراحية من أجل الزرع بتغيرات كبيرة منذ عملية الزرع الأولى. حاليا تتضمن الخيارات زرع من واهب متوفي أو حي، وإن الزرع من متوفي إنقسم أيضا إلى زرع كبد تكامل أو جزئي
- الحصول على المتبرع ومدى ملائمته للزرع:
يجب أن يتم تقييم حريص للمتبرع، قبل التفكير في تجنيده للزرع. بعض العوامل مثل عدم الثبات الهيموديناميكي، العمر المتقدم، وتشحم الكبد hepatic steatosis قد تم ربطها بفقدان وظيفة الكبد المزروع أو أذيته أثناء الحفظ. تشحم الكبد كبير الحويصلات أكثر من ۳۰٪ يترافق مع وظيفة أولية رديئة للكبد المزروع، فقدان الكبد المزروع، ومعدل وفيات أعلى خلال 3 أشهر، تشحم الكبد صغير الحويصلات لايبدو أنه يؤثر على وظيفة الكبد المزروع. وإن الفحص للتفتيش عن HBV ، HCV و HIV هو نموذجي. إذا وجدت أنزيمات كبدية شاذة، فيجب إجراء خزعة الكبد المتبرع للتأكد من عدم وجود تغيرات نسيجية مرضية متقدمة. ولكن بشكل عام فإن وجود أنزيمات كبدية شاذة عند المتبرع لا يمنع زرع الكبد.
- زرع الكبد من جثة cadaveric transplantation:
زرع الكبد من جثة أو orthotropic liver transplantation هو التقنية الأكثر إستعمالا. بعد تحديد طعم graft ملائم، فإن المرشح للزرع يجهز للعملية الجراحية. هذه التقنية تتضمن نزع الكبد المتشمع بتسليخ حذر، وقبل الجراحة بعض الجراحين يفكرون في إجراء تحويلة وريدية وريدية venovenous bypass. بعد ذلك يوضع الطعم مع مفاغرة الشريان الكبدي، الوريد البابي، والقناة الصفراوية الجامعة. وإن جريان الصفراء خلال الجراحة هو مؤشر بأن الطعم يعمل.
إن زرع نصف الكبد يتضمن إستعمال الطعم من قبل متلقيين منفصلين إثنين، وبشكل نموذجي فإن القسم الأيمن يستعمل من أجل متلقي بالغ والقسم الأيسر يستعمل للأطفال. وبالرغم من أن مبادئ الجراحة تبقى نفسها، فإن التقنية هي مختلفة.
- إن زرع الكبد من متبرع حي
يمكن أن يقلل زمن الإنتظار عند مرضى التشمع، ولكنه يستعمل بشكل أفضل من أجل المرشحين الذين لديهم وظائف كبد مصانة نسبيا.
إختلاطات complications الزرع
إن الإختلاطات الناجمة عن زراعة الكبد يمكن أن تحدث باكرة أو متأخرة، ويمكن أن تتعلق بمشاكل تقنية بما فيها إجراءات الجراحة أوبعقابيل طبية أو بالزراعة نفسها.
وإن معظم الإختلاطات التي تحدث فورا بعد الزرع هي تقنية وتتعلق بالجراحة.
- الإختلاطات الجراحية:
إن عدم عمل الكبد المزروع البدئي يظهر خلال الجراحة.
إحدى أولى علامات عمل الكبد المزروع هو إنتاج الصفراء، وسيلاحظ الجراح ذلك خلال الجراحة.
إن نقص إنتاج الصفراء يدل على عدم عمل الكبد المزروع البدئي، وهذه حالة إسعافية خطرة ومعظم المرضى يجب أن يرشحوا لإعادة الزرع.
ويحتاج المريض هنا إلى عناية داعمة ومعالجة طبية فعالة للإختلاطات الخمجية والإختلاطات الهيموديناميكية تحدث خثرة الشريان الكبدي عادة خلال الأيام القليلة الأولى بعد زرع الكبد، وتشاهد بنسبة ۱, 6 -۸٫ ۹٪ من عمليات الزرع.
إن عوامل الخطر تتضمن إختلاطات تقنية خلال العملية الجراحية، إنخفاض نسبة حجم المتبرع إلى حجم المتلقي، عوامل مناعية، شذوذات في التخثر، التدخين، والخمج.
نموذجياً يظهر المرض غياب في تحسن أنزيمات الكبد ما بعد الجراحة.
بالإضافة إلى ذلك، لا تنخفض الحاجة إلى عوامل التخثر، وقد يحدث تغير في الحالة العقلية للمريض.
يتطلب التشخيص عادة تصوير الشريان الكبدي بإستعمال الدوبلر فوق الصوتي، أو MRI، أو تصوير شرياني.
ويمكن معالجة الخثرة بإستعمال تقنيات حل الخثرة، تصنيع وعائي، أو وضع شبكة. ولكن يحتاج أغلب المرضى إلى إعادة العملية الجراحية، وإعادة المفاغرة.
وإذا لم تنجح هذه الوسائل العلاجية، فقد يحتاج المريض لإعادة وضعه ضمن لائحة لإجراء عملية زرع ثانية له.|
- الإختلاطات الصفراوية biliary complications:
تحدث الإختلاطات الصفراوية بعد زرع الكبد عند ۱۰٪ من المرضى، والإختلاطات الأكثر شيوعا هي التضيقات الصفراوية وتسرب الصفراء، في الأيام أو الأسابيع القليلة الأولى بعد الزرع، تضيق المفاغرة شائع. ويحتاج الأمر إلى تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية أو CT scan للبحث عن توسع صفراوي.
يجب الحذر عند تفسير صور البطن لأن التوسع الصفراوي قد لا يكون ظاهرة بعد عملية الزرع. وعام يحتاج هؤلاء المرضى إلى ERCP أو تصوير طرق صفراوية عبر الجلد PTC.
فإذا تبين وجود تضيق أو تسرب يمكن التفكير عندئذ بوضع شبكة. من أجل الحالات التي لا تستجيب لطرق التنظير أو التصوير نحتاج إلى إجراء إعادة مفاغرة جراحية أو Roux- – en – y هناك شكل ثاني للتضيق الصفراوي الذي يحدث بعد الزرع، يعتقد أن سببه أذية مناعية وإقفارية، حيث تتواجد تضيقات متعددة في الشجرة الصفراوية داخل وخارج الكبد.
إن خيارات الجراحة أو التنظير أو عبر الجلد هي محدودة جدا، إلا إذا تواجد تضيق سائد. وإن عوامل الخطر التي تعرفت عليها دراسة حديثة تتضمن إلتهاب طرق صفراوية مصلب بدئي في الكبد الأصلي، Roux – en – y hepaticojejunostomy، إستعمال محلول حافظ عالي اللزوجة، وخمج ب CMV ما بعد العملية الجراحية.
إن حدوث إلتهاب طرق صفراوية مصلب والتشمع قد تم رصده، وفي بعض الأحيان أدى إلى إعادة الزرع. وقد تم رصد خسارة كبد مزروع تبلغ نسبتها حتى 26 ٪ بعد سنتين من الزرع.
- الإختلاطات الطبية medical complications:
واحد من أكثر الإختلاطات شيوعا بعد زرع الكبد هو رفض الكبد المزروع، وهناك ثلاثة أشكال للرفض هي ما فوق الحاد، الحاد، والمزمن. إن سبب الرفض مافوق الحاد هو تحسس سابق للمتلقي لمولدات ضد المتبرع.
هذا الرفض أصبح نادرة جدا مع تحسن إختبارات تطابق مولدات الضد للمتبرع والمتلقي، وهذه الحالة تتطلب إزالة كبد المتبرع وإجراء زراعة ثانية، وعامة يتم وضع المريض على لائحة الزرع الأكثر أهمية.
نصادف الرفض الحاد بعد الزرع عند حوالي 60٪ من المتلقين. حوادث الرفض الحاد التي تحدث خلال 3 أشهر من الزراعة هي عامة غير مترافقة بزيادة خطر قصورالكبد المزروع أو الوفاة.
بعد الزرع تقدم الخلايا المقدمة المولد الضد (APC) ال HLA -antigens التابعة للمتبرع إلى خلايا CDT للمستقبل. تطلق ,APC أيضا (IL1) 1-interleukim، التي تعزز تنشيط خلايا T إستجابة المولد الضد. إن خلايا T المنشطة تنتج IL2 الذي يجند أيضا خلايا CD4 CD8) T) الى داخل الكبد المزروع.
إن خلايا CD8 T والمسماة خلايا Cytotoxic تسبب تأذي الكبد المزروع. وإن 2-IL هو أيضا مسؤول عن تكاثر خلايا T المستنسخة، وإن شدة التأذي تتعلق بالتمدد الإستنساخي ل cytotoxic lymphocytes. إن إمراضية الرفض المزمن غير مفهومة كليا، وإن تعبير شاذ لمولدات ضد له HLA صنف II على القنوات الصفراوية، يعتقد أن له دورة.
إن الإختلافات المولدات الضد صنف ل بين المتبرع والمتلقي يعتقد أيضا أنها تساهم في ذلك.
الوقاية من الرفض prevention of rejection
لكي يبقى الكبد المزروع حيا ويعمل في جسم المتلقي، يجب تثبيط الجهاز المناعي لدى المتلقي، خاصة في الفترة التي تلي الزرع مباشرة. ويمكن أن نتوصل إلى ذلك بمعالجة المراحل المختلفة للرفض والمشروحة أعلاه.
بروتوكول التثبيط المناعي النموذجي قد يختلف من مركز إلى آخر ولكن المبادئ تبقى نفسها. حيث تستعمل ال corticosteroids بسبب تأثيراتها القوية المضادة للالتهاب بتثبيطها 1-tumor necrosis factor، IL – 6 ، IL – 2 ، IL، و 7-interferon.
إن cyclosporine و tacrolimus هي مثبطات calcineurin التي تكبح تكاثر خلايا T المعتمد على 2-IL. بينما mycophenolate mofetil و azathioprine يثبطان تكاثر خلايا B و T عن طريق التدخل في تصنيع ال purine.
بشكل عام sirolimus لايستخدم كمثبط مناعة في الخط الأول بسبب المخاوف البدئية من خثرة الشريان الكبدي واضطراب إلتئام الجرح إن معظم المرضى الذين لديهم رفض حاد يكون لديهم أنزيمات كبد غير سوية.
وللتأكد من الرفض يجب إجراء خزعة للكبد. إن التغيرات النسيجية المرضية للرفض تتضمن إرتشاح مختلط بابي وفصيصي، أذية شرينية على شكل إلتهاب البطانة الظهارية، وندرة القنيات الصفراوية.
وإن المعالجة النموذجية تتضمن ستيروئيدات بجرعة عالية وإذا لم ينجح ذلك، نستخدم عوامل مثبطة للمناعة أكثر قوة، والتي تتضمن OKT3، التي تحاصر مستقبلات CD3 ، أو thymoglobulin الذي يسبب نفاذ غير إنتقائي للمفاويات، أو daclizumab و basiliximab. كما في الرفض الحاد يجب إجراء خزعة للكبد لتشخيص الرفض المزمن.
لسوء الحظ ليس هناك معالجات فعالة للرفض المزمن ومعظم المرضى سيحتاجون إلى إعادة زرع الكبد مرة أخرى.
الخمج وزرع الكبد
infection & liver transplantation : إن خطر الخمج بين المرضى الذين أجريت لهم عملية الزرع يتعلق بالتعرض للعوامل الممرضة والحالة النهائية لتثبيط المناعة.
وبالإضافة إلى تثبيط المناعة فإن إضطراب سلامة الحواجز المخاطية الجلدية والظهارية، الأدوات المستخدمة، إرتفاع البولة الدموية، الداء السكري، والخمج بفيروسات معدلة للمناعة هي بين عوامل التي تؤثر على خطر الخمج.
إن الخمج ب PCP ) pneumocystis carinii pneumonia)، نادر في حالات الزرع. وهذا بسبب أن الوقاية ضد PCP يمارس من قبل كل مراكز الزرع.
وفي غياب الوقاية، تكون نسبة حدوث PCP هي ۱۰ – ۱۲٪. وإن النظام النموذجي هو بإستعمال (trimethoprim sulfamethoxazole ( TMP – SMZ) ذو القوة الوحيدة، يوميا لمدة 4 – ۱۲ شهر.
ويمكن التفكير في إستعمال atovaquone عند المرضى الذين لا يتأثرون ب TMP- SM7 .
وهناك فائدة إضافية ل TMP – SMZ هي تناقص خطر الإصابة ب listeria monocytogenes toxoplasmosis nocardiaasteroides إن CMV هو العامل الممرض الأكثر أهمية الذي يصيب المرضى بعد زرع الكبد. حيث يكتسب المريض هذا الفيروس إما من المتبرع بعد الزرع أو يعاد تنشيطه في المتلقي بسبب التثبط المناعي.
إن شدة الإصابة تتأثر بعدة عوامل، تتضمن إستعمال أدوية سامة للخلايا ومضادة للمفاويات، الأخماج الجهازية، والإلتهاب.
حتى ۵۰٪ من المرضى المتلقين الذين لديهم سلبية مصلية seronegative ويتلقون كبدة مزروعة إيجابي مصلية seropositive سوف يصابون بالمرض.
إن خطر الإصابة للمتلقين الذين لديهم أضداد ل CMV هو أقل بكثير، وإن الكثير من مراكز الزرع لا تمارس الوقاية الروتينية لهم.
يمكن الحصول على التشخيص بإثبات تحمت الدم ( CMV antigenemia، polymerase chain reaction amplification، أو خزعة نسيجية).
إن الإصابة السريرية ب CMV يمكن أن تظهر نفسها بعدة طرق مختلفة، وإن التظاهر يمكن أن يكون على شكل نقص صفيحات، نقص كريات بيض، ذات رئة، إلتهاب معدة وأمعاء، إلتهاب معثكلة، إلتهاب قولون، إلتهاب جلد، إلتهاب أعصاب، والتهاب عين.
بالإضافة إلى تأثير CMV المباشر، فإنه يترافق أيضا بخطر متزايد للرفض الحاد والمزمن، HCV الناس، PTLD ) post – transplantation lymphoproliferative disorders).
المعالجة تتألف من ganciclovir وريدي حتى إثبات التخلص من الفيروس، بعض مراكز الزرع تطبق أيضا إستعمال anti – CMV hyperimmune globulin، وذلك في حالة المرض الشديد أو الناكس. المرضى الذين لا يتحملون ganciclovir يمكن معالجتهم با foscarnet. إن النظام المثالي للوقاية من CMV غير معروف، ولكن دور الوقاية هو عامة مقبول بشكل جيد.
وإن شدة تثبيط المناعة يمكن أن تقرر مدة الوقاية.
ويجب البدء بالوقاية قبل إعادة التفعيل وأن تستمر لمدة طويلة بعد إثبات سلبية CMV في فحوص الترصد، وإن هذه المدة غير معروفة بشكل جيد. PTLD هو إختلاط خطير بعد الزرع ويحدث عند ۱ – ۲٪ من متلقي الكبد المزروع.
وتتضمن عوامل الخطر شدة التثبيط المناعي وإستعمال antilymphocyte antibodies. التظاهر السريري ل PTLD واسع ويتراوح من أعراض تدل على mononucleosis إلى تلك التي توافق lymphoma أو مرتبطة بالعضو المصاب.
إن الإصابة خارج العقد extranodal involvement للكبد والدماغ والقناة الهضمية ونقي العظام هي شائعة.
وفي دراسة حديثة، تظاهر ٪۷۷ من مرضی PTLD بمرض خارج العقد. إن PTLD له ترافق وثيق مع EBV، ولكن ليس كل المرضى بهذه الحالة عندهم EBV.
إن التشخيص يتطلب فحص نسيجي. وتتألف المعالجة من تخفيض التثبيط المناعي وإستعمال علاج مضاد فيروسي عند مرضى PTLD لديهم EBV، وإذا لم ينجح هذا يمكن الأخذ بعين الإعتبار العلاج الكيماوي، بالرغم من أن النظام المثالي يبقى غير مؤكد.
العناية الطبية طويلة الأمد بعد زراعة الكبد
إن المرضى الذين تجرى لهم زراعة كبد يبقون في خطر نشوء مشاكل طبية شائعة تظهر عند الناس بشكل عام. إن نسبة حدوث داء سكري بعد الزرع هي بين 4 – ۲۰٪. قد يرتبط هذا الخطر بإستعمال cyclosporine و tarcolimus.
فقد أظهرت الدراسات إزدياد مهم لنسبة حدوث إرتفاع سكر الدم بعد إعطاء هذه الأدوية.
وتتضمن المعالجة نظام غذائي، إنقاص الوزن، وأدوية فموية خافضة للسكر والأنسولين.
إن إرتفاع الضغط الشرياني يحدث كثيرة بعد الزرع، غالبا بسبب السن وبسبب إستعمال calcineurin inhibitors.
إن نظم العلاج التقليدية فعالة عند مرضى ما بعد الزرع، وإن الله nifedipine هو الدواء المختار، وحاصرات 8 هي أدوية الخط الثاني يحدث إرتفاع شحوم الدم كثيرا بعد زرع الكبد، مع نسبة حدوث تبلغ ۵۰٪. يوصي بإنقاص الوزن وتغيير النظام الغذائي، وإذا لم تنجح هذه الإستراتيجية يوصى بالمعالجة ب HMG CoA inhibitor.
في مقالة مميزة له Ojo وزملائه، أظهرت أن نسبة حدوث قصور كلوي مزمن بعد زرع الأعضاء الصلبة كان ۷ – ٪۲۱، بين المتلقين لعضو غير الكلية. زيادة خطر حدوث القصور الكلوي ترافق مع الجنس الأنثوي، تقدم العمر، إلتهاب الكبد من النوع C، داء سكري، إرتفاع توتر شرياني، والقصور الكلوي الحاد التالي للزرع.
وأظهرت الدراسة أيضا أن المرضى الذين عانوا من القصور الكلوي المزمن كان لديهم نسبة وفيات أكبر بأربع مرات. إن الطرق لمنع القصور الكلوي هي محدودة بالحاجة لإستعمال مثبطات ال calcineurin، وذلك لمنع الرفض. إن sirolimus ، الذي هو دواء أقل سمية للكلية قد فقد أهميته كدواء خط أول لتثبيط المناعة بسبب القلق من حدوث خثرة الشريان الكبدي، وإضطراب إلتئام الجروح. ولكن عند مرضى القصور الكلوي الخفيف، يمكن التفكير في الإنتقال من calcineurin inhibitor إلى sirolimus عندما يقل خطر حدوث خثرة الشريان الكبدي، ويحدث ذلك عادة بعد الزرع بأشهر إلى سنين كثيرة.
إن المرض العظمي ما قبل الزرع شائع وهو ناتج عن خلل في إمتصاص فيتامين D في مرض الكبد الركودي، تناول منخفض للكالسيوم ونقص النشاط، أو إستعمال المدرات وبريدنيزون في إلتهاب الكبد المناعي الذاتي.
وإن عدم النشاط بعد إجراء الزرع وإستعمال جرعات عالية من الستيروئيدات، يسرع أكثر فقدان العظم. ونتيجة لذلك، فإن ترقق العظم ما بعد الزرع هو سبب رئيسي للإمراضية morbidity عند المرضى الذين تجرى لهم عملية الزرع.
على جميع المرضى تناول جرعات داعمة من الكالسيوم وفيتامين D بعد الزرع.
يجب قياس كثافة العظم، فإذا لوحظ وجود ترقق العظم osteoporosis يجب وصف bisphosphonates.
قد يحصل الحمل خلال أسابيع قليلة بعد زرع الكبد. وبسبب أن الزرع يترافق بزيادة نسبة حدوث أطفال خدج وأطفال ذوي وزن منخفض عند الولادة، فإن المريضات الحوامل يجب أن يشرف عليهم طبيب نسائي متخصص في الحمل الخطر.
ولتخفيض خطر الرفض وقصور الكبد المزروع، يستمر التثبيط المناعي.
لوحظ حدوث صداع مزمن مع إستعمال calcineurin inhibitors وقد يتطلب ذلك تعديل في الجرعات الموصوفة.
غالبا تشاهد الرجفة tremor في الإنسمام ب calcineurin كما تم ملاحظة seizure disorder بعد الزرع.
إن الإكتئاب والقلق شائعان بعد عملية الزرع. وإن الإكتشاف الباكر والمعالجة لهاتين الحالتين يمنع عودة حدوث الإدمان ما بعد الزرع. إن عدة أدوية مضادة للاكتئاب قد أظهرت أنها فعالة عند المرضى بعد الزرع.
إن المرض الخبيث هو ثاني أكثر سبب شيوعا للموت المتأخر عند المرضى بعد الزرع، وهو مرتبط كثيرة بالإستعمال طويل الأمد لمثبطات المناعة. نسبة حدوث السرطان عند المرضى الذين أجري لهم زرع هي بين 4% إلى 16%.
إن نسبة عسر تصنع dysplasia عنق الرحم، sarcomas ، وسرطانات الجلد هو أكبر بشكل واضح من الناس العاديين.
إن عوامل الخطر لنشوء سرطانات ما بعد الزرع تتضمن التدخين، الكحول، وداء الأمعاء الإلتهابي IBD.
ولكن سرطان القولون لم يعد شائعة عند مرضى ما بعد الزرع، أكثر منه عند الناس العاديين.
ولكن المرضى الذين كان لديهم إلتهاب طرق صفراوية مصلب وإلتهاب قولون تقرحي والذين أجريت لهم عملية زرع يكون لديهم نسبة حدوث لسرطان القولون تتراوح بين ۵٫۳ – ۱۳٪ بعد زرع الكبد.
إنذار prognosis زرع الكبد
خلال العقد الماضي تحسن الإنذار للمرضى الذين أجريت لهم عملية زرع كبد وذلك بشكل كبير.
من أجل حالات معينة مثل الداء النشواني amyloidosis ، فإن زرع الكبد هو شاف، ومن أجل حالات أخرى فإن نكس المرض هو إحتمال قائم. إن نكس إلتهاب الكبد من النوع C أو سرطان الخلايا الكبدية ، يترافق بإنذار حذر.
في حالات أخرى مثل إلتهاب الكبد المناعي الذاتي، التشمع الصفراوي البدئي، والتهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي لها معدلات بقيا جيدة خلال خمس سنوات. إن معظم المرضى الذين يجرى لهم عملية زرع كبد لا يكون لديهم مرض مرتبط بالكبد، بل إنهم يعانون من الإختلاطات الناتجة عن تثبيط المناعة الطويل الأمد. نكس إلتهاب الكبد C هو القاعدة تقريبا بعد الزرع.
إن سن المتبرع الكبير، إستعمال الستيروئيدات، والرفض هي متنبئات بإنذار سيء، وبسبب تأثير الستيروئيدات فإن كثير من مراكز زرع الكبد يحددون جرعة وزمن تناول الستيروئيدات في بروتوكولات التثبيط المناعي.
وإن بروتوكولات التثبيط المناعي الخالية من الستيروئيدات تم أخذها بعين الإعتبار ولكنها تبقى موضع خلاف.
إن معالجة التهاب الكبد C الناكس، هي أكثر صعوبة بعد الزرع.
حيث أن إستعمال الأدوية المثبطة للمناعة والأمراض المرافقة تترك المرضى أكثر عرضة للآثار الجانبية لل interferon و ribavirin.
وعامة لإستمرار المعالجة تحتاج لإعطاء دعم ب hematopoietic growth factor إن نكس إلتهاب الكبد B غير شائع بعد الزرع. خطر النكس هو أعظم عند المرضى الذين لديهم hepatitis Be antigen أو لديهم حمولات فيروسية عالية في وقت حدوث عملية الزرع. إن المعالجة الوقائية بعد عمليات الزرع، أصبحت روتينية في معظم مراكز الزرع.
وبشكل نموذجي يتلقى المرضى hapatitis B immunoglobulin (HBIG) لمدة تصل إلى 6 أشهر أو لمدة غير معينة بعد الزرع. بشكل عام، فإن مستويات أضداد مولد الضد السطحي (HBsAb) تكون متابعة، ويتم إعطاء HBIG عندما تنخفض هذه المستويات إلى أقل من 500 وحدة دولية أمل. وإن إستعمال مشابهات nucleotide و nucleoside يختلف من مركز إلى آخر، ولكن كثيرة من البرامج الآن تستعمل مشاركة بين HBIG ومشابهات nucleotide أو nucleoside مثل lamivudine entecavir adefovir و. إستعمال adefovir أقل شيوعا بسبب الخطر الضعيف من الإصابة بسمية كلوية.
ويجب تجنب lamividine بشكل عام بسبب المعدلات العالية من المقاومة الفيروسية.
