استئصال جارات الدرق Parathyroidectomy

يُشاهد سرطان الدرق  في حوالي 1% من حالات PHPT، ويُشتبه بهذه الحالة قبل العمل الحراحي بوجود أعراض شديدة، ارتفاع مسنويات الكالسيوم في المصل أكثر من 14 ملغ/ دل، ارتفاع شديد في قم PTH (خمسة أضعاف الطبيعي)، ووجود جارة درق مجسوسة.

ويُعتبر الغزو الموضعي هو الأشيع، وتشاهد النقائل العقدية اللمفاوية في حوالي 15% من المرضى، أما النقائل البعيدة فهي توجد في 33% من المرضى عند المعالجة.

وخلال الجراحة يشير وجود ورم كبير ذي لون رمادي مبيض حتى بني رمادي على، حساب جارات الدرق، مع الالتصاق  بالأنسجة المجاورة، مثل العضلات، الدرق، العصب الحنجري الراجع، الرغامى، أو المريء، أو عزو هذه النبى إلى وجود خباثة على حساب الغدد جارات الدرق.

ويتطلب وضع التشخيص الدقيق إجراء الفحص النسيجي، والذي يُبدي غزواً موضعياً، غزواً للأوعية أو المحفظة، وجود لحمة ترابيقية أو ليفية، ووجود الانقسامات المتعددة.

(أ) سرطان الغدة الدرقية، ينقسم الورم إلى عقيدات خلوية عن طريق أشرطة كثيفة من النسيج الضام الليفي.

(ب) سرطان الغدة الدرقية، وقد غزا الورم العضلة الهيكلية المجاورة.

(ج) سرطان الغدة الدرقية، وقد غزا الورم قناة الأوعية الدموية.

(د) سرطان الغدة الدرقية، وقد غزا الورم الفضاء perineural.

استطبابات استئصال جارات الدرق

• يُجمِع معظم الجراحية أن استئصال جارات الدرق parathyroidectomy يجب أن يجرى للمرضى الذين يبدون

علامات وصفية ل PHPT، مثل الحصيات الكلوية، تخلخل العظام، أو سوء الوظيفة الكلوية، أو الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاماً، لكن معالجة المرضى الذين لديهمPHPT لا عرضى قد شكّلت موضعاً للخلاف، ويعود ذلك جزئياً إلى عدم الإجماع حول تعريف المريض اللاعرضي.

• وفي مؤتمر المعاهد الوطنية للصحة (NIH) الذي عُقد عام 1990 تمّ تعريف PHPT اللاعرضي بأنه ” غياب

الأعراض والعلامات الشائعة لPHPT، والذي يشمل غياب الآفات العظمية، الكلوية، الهضمية، أو العصبية العضلية”.

• وقد أوصت لجنة المؤتمر بالمعالجة الجراحية لهؤلاء المرضى الذين يعانون من PHPT  حسب إشارات بالاستقرار

النسبي للمعايير الكيميائية الحيوية مع الزمن.

• وقد أُجريت دراسة مقطعية على 52 مريضاً يعانون من HPT لاعرضي تمّت متابعتها دون إجراء الجراحة، حيث

بقيت مستويات الكالسيوم في المصل والبول، PTH، الفوسفاتاز القلويةـ ومستقلبات الفيتامين D مستقرة نسبياً على مدى 10 سنوات في معظم المرضى، ولكن اللجنة اعتبرت أن بعض المرضى مرشحين للجراحة كما التالي:

• استطبابات استئصال جارات الدرق في حالات فرط نشاط جارات الدرق البدئي اللاعرضي (حسب توصيات مؤتمر 1990 -NIH) عند التقييم الأولي:

• ارتفاع كبير في قيم الكالسيوم في المصل.
• نوبة من فرط الكالسيوم المهددة للحياة.
• نقص تصفية الكرياتينين.
• حصيات كلوية بالصورة البسيطة للبطن.
• ارتفاع كبير في الكالسيوم في بول 24 ساعة (< أو = 400 ملغ/ دل).
• نقص كبير في الكتلة العظمية.
• العمر أقل من 50 عام.

تطور أي مما يلي خلال المتابعة:

• أعراض هيكلية، كلوية، أو هضمية نموذجية.
• مستوى الكالسيوم في المصل < 1.6- 1 ملغ/ دل فوق الحدود الطبيعية العظمى.
• انخفاض بمقدار < 30% في تصفية الكرياتينين.
• كالسيوم البول < 400 ملغ/ دل.
• نقص الكثافة العظمية لأقل من 2 انحراف معياري مقارنةً بالقيم المحسوبة لنفس العمر، الجنس والعِرق.
• عدم الرغبة بالمتابعة المتواصلة أو العجز عنها.

• وقد تمّت مؤخراً إعادة تقييم هذه الإشارات في جلسة عمل ثانية عقدت عام 2002 في NIH حول HPT البدئي

اللاعرضي.

• ولم تتبدل هذه الإرشادات عموماً باستثناء تلك المتعلّقة باستئصال جارات الدرق.
• ويُوصى حالياً بإجراء الجراحة في المرضى الذين لديهم ارتفاع ضئيل في مستويات الكالسيوم (< 1 ملغ/ دل فوق

الحدود العليا للطبيعي) وإذا كانت الكثافة المعدنية للعظم المقيسة في أحد ثلاثة مواقع (الكعبرة، العمود القطني، أو الورط) أقل من القيم الطبيعية الموافقة لنفس العرق والجنس (ولكن ليس العمر) بأكثر من 2.5 انحراف معياري.

• ولا تزال اللجنة توصي باتقاء الحذر حول الاعتماء على الاضطرابات العصبية النفسية، الأمراض القلبية الوعائية،

الأعراض الهضمية، الضهي، وارتفاع المشعرات المصلية أو البولية التي تشير غلى زيادة التقلب العظمي، كمؤشرات مفردة لاستئصال جارات الدرق.

• وفي النهاية فإن المهم ملاحظة أن نسبة كبيرة من المرضى في الدراسة المقطعية المذكورة سابقاً فقد فُقدت من المتابعة

أو عانت من تدهور المشكلة بحيث احتاجوا فيما بعد إلى الجراحة.

• وقد ذُكر Silverberg ظهور استطباب للجراحة في 14 من أصل 52 مريضاً لا عرضياً (27%)، ولأن حوالي

50% من هؤلاء المرضى عولجوا بالجراحة في البداية، فإن حوالي 75% من المرضى إجمالاً قد خضعوا للعلاج الجراحي.

• ويؤدي استئصال جارات الدرق الناجح غلى شفاء التهاب العظم الليفي الكيسي، وتحسّن الكثافة المعدنية للعظم، نقس

تشكّل الحصيات الكلوية الجديدة، زيادة القوة العضلية، ونقص فرط تصنّع البطين الأيسر.

• بالإضافة إلى ذلك فهو يحسّن من الداء القرحي الهضمي ومن هدد التظاهرات غير النوعية ل PHPT مثل التعب،

البول، السهاف، التبول الليلي، الألم العظمي والمفصلي، الإمساك، الغثيان، والاكتئاب في معظم المرضى، ولكن ليس جمعيهم.

• وقد سُجل حدوث ذلك ايضاً باستخدام استمرات خاصة حول الأعراض مع قياسات متنوعة معيارية لنوعية الحياة،

بالإضافة إلى تقييم خاص باستئصال جارات الدرق حول درجة الأعراض.

• كانت النتائج متشابهة في دراسة عشوائية مقانة للمرضى الذين يعانون من حالة PHPT خفيفة.
• ويبدو أن زيادة معدلات الوفادة في المرضى الذين يُعانون قابلة للعكس من خلال استئصال جارات الدرق الناجح.
• وفي النهاية يمكن إجراء استئصال جارات الدرق بنسبة نجاح تفوق 95% مع أقل مراضة ممكنة، حتى في المسنين،

وهو المعالجة الوحيدة الشافية في مرضى PHPT، ورغم أنّ عدداً من المعالجات الدوائية، مثل البيفوسفونات ومقلدات الكالسيوم (معدلات حساسية المستقبلات المتحسسة للكالسيوم) تبدو واعدة في معالجة المرضى الذين يعانون من PHPT، إلا أنّ المعالجات لا تزال قيد التجربة، ولا تزال البينات غير متوفرة بالنسبة لفعاليتها على المدى الطويل، بالإضافة إلى أن استخدامها الروتيني لا يُنصح به في الوقت الراهن.

• وقد ذكرت الاستقصاءات السابقة أيضاً أن استئصال جارات الدرق هو أكثر فعالية من ناحية التكلفة من المتابعة الطبية

خلال 5 سنوات من المعالجة الأولية.بالدرجات الخفيفة من PHPT والذين ستترقى الحالة لديهم.

• وبذلك فإن المرضى الذين لن يخضعوا للجراحة يجب أن يتابعوا بشكل روتيني، ويشمل ذلك معايرة الكالسيوم مرتين

سنوياً مع قياس الكثافة المعدنية للعظم وكرياتينين المصل مرة واحدة شهرياً.

اختبارات تحديد موضع الغدة قبل الجراحة

• يجب أن نؤكد أن تشخيص PHPT يعتمد على الاختبارات الاستقلابية، وأن الدراسات التي تهدف إلى تحديد موضع

الغدة يجب ألا تستخدم في وضع التشخيص أو تأكيده.

• وتمتلك هذه الاستقصاءات خصائص متفاوتة، والتي بدورها تختلف حسب الخبرة المتوفرة في كل مركز.
• ويدرج الجدول التالي الخصائص العامة لاختبارات تحديد موضع الغدة:

• يتفق معظم الأخصائيين بجراحة الغدد الصم أنّ اختبارات تحديد موضع الغدة هي فحوص إجبارية وقيّمة للغاية قبل

تكرار أي عمل جراحي للبحث عن جارات الدرق، ولكن استخدامها قبل استقصاء العنق لول مرة لا يزال مثاراً للجدل.

• ولكن العقد الأخير قد شهد ابتكار وانتشار اختبارات جديدة من هذا النوع على نطاق واسع، بما في ذلك معايرة PTH

خلال الجراحة، وقد سمحت هذه الدراسات للجراح بإجراء تداخلات جراحية محدودة أكثر، بل إنّ بعضها يمكن أن يجرى تحت التخدير الموصعي.

• وتتضمن هذه التداخلات صغرية البضع استقصاء العنق وحيد الجانب، استئصال جارات الدرق تحت التوجيه

الشعاعي، والمقاربات المختلفة التنظيرية أو الفيديوية.

• وبذلك قد تبيّن أن استخدام وسائل تحديد مكان الغدة يترافق مع معدلات أقل من المراضة (قصور جارات الدرق وأذية

العصب الحنجري الراجع) ونقص زمن العمل الجراحي، نقص فترة البقاء في المستشفى، تحسّن النتائج التجميلية، مع المحافظة على معدلات نجاح مماثلة لتلك التي يتم الحصول عليها في استقصاء العنق التقليدي ثنائي الجانب.

• وقد اظهرت بعض الدراسات كذلك أن استخدام هذه الاختبارات يمكن أن يكون أكثر تأثيراً من ناحية التكلفة.
• بالإضافة غلى ذلك لا يوجد غجماع حول الاختبارات التي يجب أن تستعمل بشكل روتيني، ويتفاوت أداء هذه

الدراسات حسب خبرة المركز وأخصائيي الأشعة حيث يبينها الجدول السابق.

• ويُعتبر ومضان جارات الدرق بالتكنيسيوم (99mTC) أشيع الاختبارات المستخدمة وأكثرها دقة، حيث تفوق

حساسية تحري الأورام الغدية في جارات الدرق 80%.

• وقد طبق اختبار الومضان لأول مرة، ويدعى أيضاً اختبار Cardiolite، في تصوير القلب حيث يتركز في النسيج

القلبي الغني بالمتقدرات.

• وبعد ذلك لوحظ أنه من المفيد في تحديد موضع جارات الدرق بسبب القبط المتأخر للمادة المشعة من نسيج جارات

الدرق مفرط الخلوية مقارنة بالنسيج الدرقي.

• ويستكمل ومضان جارات الدرق عموماً بتصوير العنق بالأمواج فوق الصوتية، والذي يمكن بواسطته العثور على

الأورام الغدية بحساسية تفوق 75% في المراكز الخبيرة، وهو أكثر ما يفيد في العثور على جارات الدرق المتوضعة داخل الغدة الدرقية.

• إذا كان التصوير المقطعي بإصدار الفوتون الوحيد single – photon emission (SPECT) computed

tomography متوفراً، فهو يقدم فائدة كبيرة بالمشاركة مع ومضان جارات الدرق إذا استخدم في تقييم الأورام الغدية في جارات الدرق الهاجرة كتلك التي تتوضع عميقاً في العنق أو المنصف.

• ويمكن ل SPECT أن يحدد بشكل خاص فيما إذا كان الورم الغدي متوضعاً في المنصف الأمامي أو الخلفي (النافذة

الأبهرية الرئوية)، مما يمكّن الجراح من تعديل المقاربة الجراحية حسب اللزوم.

• ويُعتبر التصوير بال CT أو MRI أقل حساسية من الومضان، ولكنهما مفيدان في العثور على الغدد المتوضعة في

المنصف.

• ولقد طبقت معايرة هرمون جارات الدرق لأول مرة في عام 1993، حيث تستخدم لتحديد دقة العمل خلال الجراحة.
• وحسب أحد المعايير شائعة الاستخدام فإن انخفاض قيم PTH بمقدار 50% أو أكثر بعد 10 دقائق أو أكثر من إزالة

نسيج جارات الدرق مقارنة بالقيم قبل الجراحية يُعتبر إيجابياً ويُنهى العمل الجراحي.

• ورغم أنّ دراسات تحديد موضع الغدة قبل العمل الجراحي ومعايرة PTH خلال الجراحة قد أصبحت واسعة

الاستعمال منذ ابتكارها، إلا أننا لا نزال بحاجة للدراسات التي تقارن بين التداخلات الجراحية المجراة مع أو بدون هذه الاستقصاءات.

• وأكثر من ذلك فإن اختبارت تحديد موضع الغدة، بما في ذلك معايرة PTH خلال الجراحة، هي أقل حساسية ودقة

حين نكون في أمس الحاجة إليها، كما عند وجود آفة في عدة جارات في الوقت نفسه.

• ونحتاج بالإضافة إلى ذلك للدراسات التي تحدد النتائج على المدى الطويل والفعالية من ناحية التكلفة قبل أن يصبح

بالإمكان تطبيق هذه الاختبارات بشكل روتيني، ولكنها يجب أن تستخدم عند التخطيط لإعادة التداخل الجراحي بتركيز أكبر.

المقاربات الجراحية

• أُجري استقصاء جارات الدرق وحيد الجانب لأول مرة عن طريق تلوين خزعة من الغدة جارة الدرق الطبيعية خلال

العمل الجراحي بواسطة صباغ أسود السودان لنفي وجود ورم غدي مزدوج.

• وفي البداية كان اختيار الجهة التي ستخضع للاستقصاء عشوائياً، ولكن تطبيق وسائل تحديد موضع الغدة قبل الجراحة

قد أتاح توجيه المقاربة، وعلى العكس من ذلك فإن المقاربة المركزة لا تعثر إلا على الغدد المتضخمة دون محاولة تحديد موضع الغدد الطبيعية الأخرى.

• ويملك استقصاء العنق وحيد الجانب العديد من الميزات مقارنة باستقصاء العنق ثنائي الجانب، بما في ذلك نقص فترة

العمل الجراحي والاختلاطات، مثل أذية العصب الحنجري الراجع وقصور جارات الدرق.

• ولكن معظم الدراسات المتوفرة التي تقارن بين المقاربتين هي دراسات تراجعية ولا تحلل النتائج حسب الهدق من

المعالجة، وقد حاولت دراسة عشوائية مؤخراً التعامل مع هذه النقاط، ولكن قوة هذه الدراسة كانت ضعيفة.

• أما الحجة الأخرى ضد الاستقصاء وحيد الجانب فهي احتمال إغفال ورم غدي آخر في الجهة المقابلة للعنق، حيث

تتراوح نسبة وجود ورم غدي مزدوج بين 0 و10%، مع زيادة هذه النسبة في المسنين.

• ويبدو أنّ جارات الدرق العلوية تصاب أكثر من السفلية وتكون نسبة إغفال ورم غدي آخر أعلى في الاشخاص الذين

لديهم أعلى للأورام الغدية المتعددة، كما في حالات HPT العائلي، متلازمات MEN، والمسنين.

• أما الصعوبة الأخرى التي ترافق الاستقصاء وحيد الجانب فهي عدم القدرة على تحديد فيما إذا كان تشارك غدة غير

طبيعية مع غدة طبيعية في إحدى الجهتين هو عبارة عن ورم غدي وحيد أو فرط تصنّع غير متناظر، ولن تُحل هذه القضايا إلا من خلال دراسة تطلعية كبيرة متعددة المراكز أو بتحسّن تقانات التحليل الجزيئي.

• يستفيد استئصال جارات الدرق تحت التوجيه الإشعاعي radio-guided) parathyroidectomy) من قدرة

أورام جارات الدرق على قبط المادة المشعة، ويعتمد على استخدام مسبار صغير حساس لأشعة غاما للعثور على الغدة المسؤولة.

• ورغم أن العديد من الدراسات تشير إلى فعالية هذه التقانة إلا أنها نادراً ما تستخدم في الوقت الحالي، وذلك لأن

ميزاتها قليلة مقارنةً بالتصوير الومضاني قبل العمل الجراحي، كما أنها تترافق مع زيادة أمد العمل الجراحي، وكما في التصوير قبل العمل الجراحي، فإن هذه الطريقة قد أدّت أيضاض إلى تراجع الدرقة في حال وجود آفات متعددة.

• وبشكل مشابه، ورغم أن التقانات التنظيرية والفيديوية المختلفة لاستئصال جارات الدرق هي قيد الاستخدام حالياً، إلا

أنها تترافق أيضاً مع زيادة أمد العمل الجراحي، والذي يكون عادةً أكثر تكلفة ويتطلب طاقماً أكبر، كما أنها لا تفيد في الأورام المتعددة أو الكتل الدرقية الكبيرة أو في المرضى الذين خضعوا سابقاً لتداخل جراحي أو تشعيع على الدرق، ويتمثّل الاستخدام الأكثر فائدة لهذه الوسائل بالأورام الهاجرة كما في المنصف.

• وتتضمن الممارسة الموصى بها في حالات PHPT إجراء الومضان وتصوير العنق بالأمواج فوق الصوتية.
• كما تشير الدراسات إلى أنه إذا اكتشف مكان الآفة بواسطة الاختبارين دون ىفة في غدة أخرى فإن الغدة التي تمّ

تحديدها هي المصابة فلاً في 95% من الحالات.

• ويعتبر هؤلاء المرضى الذين يعانون من حالات PHPT الفردية مرشحين لاستقصاء العنق المركّز، ويخطط لإجراء

استقصاء معياري ثنائي الجانب للعنق إذا لم تكن دراسات تحديد موضع جارات الدرق أو معايرة PTH خلال الجراحة متوفرة، إذا فشلت الاختبارات في العثور على أية جارة درق شاذة، أو عغدة شاذة، في المرضى الذين لديهم قصة عائلية لPHPT، MEN1 أو MEN2A، أو إذا كان هناك اضطراب مرافق في الغدة الدرقية بحيث يحتاج إلى الاستقصاء ثنائي الجانب.

• وبالإضافة غلى ذلك إذا عثرنا على جارة درق تبدو شاذة بعض الشيء في الجهة التي أشارت إليها الاختبارات خلال

الاستقصاء المركز، فإن ذلك يجب أن يدفعنا لإجراء استقصاء ثنائي الجانب أو على الأقل كشف جارات الدرق الطبيعية في الجهة نفسها.

• إذا كان المريض يعاني من MEN1 فيجب معالجة فرط نشاط جارات الدرق قبل معالجة الأورام المفرزة للغاسترين،

نظراً لأن مستويات الغاسترين تنخفض عادةً بعد استئصال جارات الدرق.

طريقة استئصال جارات الدرق

• لا بدّ من وجود جراح متمرس بجراحة جارات الدرق بحيث يملك معرفة شاملة للتشريح والتطور الجنيني لهذه الغدد،

بالإضافة إلى التكنيك الجراحي الدقيق المطلوب في مثل هذه الحالات إذا أردنا الحصول على أفضل النتائج الجراحية.

• ويُجرى العمل الجراحي عادةً تحت التخدير العام، يُوضع المريض بوضعية الاستلقاء الظهري مع بسط العنق وتثبيت

الذراعين، وتُعقم العنق وتفرش الأغطية المعقمة.

• وإذا رغب الجراح بإجراء الاستقصاء ثنائي الجانب يجرى شق بطول 3-4 سم تحت الغضروف الحلقي مباشرةً.
• ويُجرى التسليخ والكشف الجراحي بشكل مطابق تماماً لاستئصال الدرق.
• بعد تبعيد العضلات الطولانية على الخط الناصف يتم اختيار إحدى جهتي العنق لإجراء الاستقصاء.
• وعادةً ما تُسلّخ الأوعية الدموية وتثربط أقرب ما يمكن إلى سطح الغدة الدرقية في حالات استئصال الدرق بحيث يمكن

الحفاظ على التروية الدموية لجارات الدق.

• أما في هذه الحالة فإن التسليخ يجب أن يبقى وحشي الغدة الدرقية ويصبح التعرف على جارات الدرق أ:ثر سهولة دون

التأثير على ترويتها الدموية.

العثور على جارات الدرق:

• تعتبر الساحة الدموية الخالية من النزف أمراً هاماً في التعرف على جارات الدرق.
• يربط الوريد الدرقي المتوسط ويقطع، مما يسمح بقلب الفص الدرقي نحو الأنسي والأمام.
• ويمكن تسهيل ذلك باستخدام اسفنجة بشكل زيتونة أو وضع قطبة حرير 0-2 ضمن النسيج الدرقي.
• بعد ذلك يفتح الحيز بين الغمد ااسباتي والغدة الدرقية بلطف عن طريق التسليخ الحاد والكليل، ويتم التوسيع من

الغضروف الحلقي الحلقي في الأعلى وحتى التيموس في الأسفل.

• يُعزل العصب الحنجري الراجع، ويمكن هذه الطريقة العثور على 80% من جارات الدرق على بعد 1سم من تقاطع

الشريان الدرقي السفلي مع العصب الحنجري الراجع، وتتوضع جارتا الدرق العلويتان عادةً أعلى هذه النقطة ظهرياً بالنسبة للعصب (أي خلفه)، في حين أنّ الجارتين السفليتين تتوضعان تحت هذه النقطة وبطنياً بالنسبة للعصب (أي أمامه).

• ونظراً لأن جارات الدرق تكون محاطة جزئياً بالشحم فينبغي استقصاء أي كتلة شحمية متوضعة في إحدى المواقع

غير النظامية لجارات الدرق، وذلك لأن جارات الدرق الطبيعية أو لشاذة قد تكون مختبئة في النسيج الشحمي.

• ويجب شق اللفافة الرقيقة التي تغلف الفصيصات الشحمية المشتبهة باستخدام ملقط رفيع منحنِ ومشرط، تؤدي هذه

المناورة عادةً إلى توليد جارة الدرق عفوياً من الداخل.

• ويمكن بدلاً من ذلك استخدام التسليخ الكليل واللطيف بواسطة الزيتونة بين الغمد السباتي والغدة الدرقية، حيث تظهر

علامة الطفو Float sign التي تشير إلى التوضع غير الطبيعي لجارة الدرق.

• قد يلتبس نسيج الدرق مع النسيج الشحمي الطبيعي أو النبي، العقد الدرقية، العقد اللمفية، والتيموس الهاجرة.
• وعادةً ما تبدو العقد اللمفاوية بلون بني فاتح إلى رمادي مبيض، وتظهر عادةً زجاجية المنظهر، أما العقيدات الدرقية

فهي عادةً أكثر توعية، قساوة، قاتمة أو بنية محمرة، وتمتلك مظهراً أكثر تنوعاً.

• تظهر جارات الدرق الطبيعية بلون بني فاتح، وتكون أكثر قتامة من الشحم المجاور بدرجة ضئيلة.
• ويمكن خلال العمل الجراحي أخذ عينة من أي عقدة مشتبهة بواسطة إبرة دقيقة موصولة إلى محقنة تحتوي على 1 مل

من المحلول الملحي النظامي، وإذا كانت مستويات PTH في الرشافة مرتفعة جداً، فإن ذلك يؤكد خلال الجراحة أن العقدة المشتبهة هي جارة درقية، ويُستعان بعدة خصائص لتمييز جارات الدرق الطبيعية عن تلك زائدة الخلوية، مثل الحجم (< 7 ملم)، الوزن، واللون.

• وتبدو الغدو مفرطة الخلوية عموماً أكثر قتامة، أكثر قساوة، وأكثر توعية من الغدد ذات الخلوية الطبيعية، وقد تمّ

تطوير اختبار الكثافة density test الذي يجرى خلال العمل الجراحي بهدف الاستفادة من حقيقة أن الغدد مفرطة الخلوية تغرق في المحاليلي الملحية النظامية بسبب انخفاض محتواها من الشحم، في حين أنّ جارات الدرق الطبيعية تطفو على سطح الماء، ولكن لا يستخدم هذا الاختبار في الوقت الراهن إلا القليل من الجراحين.

• ونظراً لعدم وجود طريقة واحدة موثوقة بنسبة 100% في مثل هذه الحالات فإن على الجراح أن يعتمد على خبرته

الشخصية، وأحياناً على أخصائي خبير بالتشريح المرضي، لتمييز الغدد الطبيعية عن تلك مفرطة الخلوية.

• ورغم أنّ العديد من الاختبارات الجزيئية قد بدت مفيدة في تمييز الأزرام الغدية عن فرط التصنّع في جارات الدرق،

فإن ذلك يجب أن يتم كذلك من قبل الجراح خلال الجراحة عن طريق التأكد من وجود جارات الدرق الطبيعية الأخرى.

توضّع جارات الدرق:

يتم العثور على معظم جارات الدرق السفلية قريباً من القطب السفلي للغدة الدرقية، وإذا لم يتم العثور على الجارات في هذا المكان فينبغي تحرير الرباط الدرقي اللامي والتيموس بالطريقة التي سنتحدث

عنها فيما يلي:

• تمتد التيموس في المنصف بشكل لسان نسيجي قد لا يمكن تمييزه أحياناً عن الشحم حول التيموس، فيما عدا أنه أقسى

بقليل مع حواف أكثر وضوحاً.

• يتم إمساك النهاية العلوية بواسطة ملقط قائم الزاوية وتسليخ النهاية البعيدة بشكل كليل عن الشحم حول التيموس

بواسطة زيتونة.

• بعد ذلك يتم تسليخ التيموس باتجاه الأسفل باستخدام عدة ملاقط قائمة الزاوية.
• يساعد الشد الخفيف مع حركة الفتل في تحرير الجزء العلوي للتيموس.
• يجب كذلك فتح غمد السباتي بدءاً من التفرع حتى قاعدة العنق في حال لم يتم العثور على جارة الدرق.
• إذا لم تكن هذه المناورات ناجحة يتم البحث عن جارة الدرق باستخدام الأمواج فوق الصوتية خلال الجراحة، فتح

محفظة الغدة الدرقية على الوجه الخلفي الوحشي، أو باستئصال الفص الدرقي في الجهة نفسها.

• ويساعد التصوير بالأمواج فوق الصوتية قبل وأثناء الجراحة في التعرف على جارات الدرق، وفي بعض الحالات

النادرة قد يكون هناك اضطراب في نزول الجيب الغلصمي الثالث بحيث يبقى عالياً في العنق أمام بصلة السباتي مع الجارة الدرقية الضائعة (عدم نزول ما حول التيموس undescended parathymus).

• ويُعتبر توضّع جارتي الدرق العلويتين أكثر ثباتاً، حيث تشاهدان قرب اتصال الثلثين العلوي والمتوسط للغدة الدرقية

بمستوى الغضروف الحلقي.

• يمكن العثور على جارات الدرق الهاجرة في الغمد السباتيـ الميزابة الرغامية المريئية، خلف المريء، أو في المنصف

الخلفي.

• يبين الشكل التالي التوضعات الهاجرة لجارات الدرق العلوية والسفلية:
• ويجب بذل جميع المحاولات الممكنة لتحديد توضّع الغدد الأربع، وتعتمد المعالجة على عدد الغدد غير الطبيعية.
• وإذا وجد ورم غدي وحيد فيفترض أنه سبب HPT البدئي الذي يعاني منه المريض إذا كانت بقية جارات الدرق

طبيعية، وتشاهد هذه الحالة في حوالي 80% من مرضى PHPT.

• تمتلك الأورام الغدية في الحالات النموذجية حوافاً ضامرة من نسيج الدرق الطبيعي ولكن هذه الصفة قد تكون غائبة.
• ويسلّخ الورم الغدي عن النسيج المجاور مع الانتباه للبقاء قريباً من الورم دون تمزيقه، ويتم ذلك من خلال التسليخ

الحاد والكلّي معاً، ثم تعزل السويقة الوعائية، تُربط، تُقص.

• وينبغي الانتباه لعدم تمزق جارة الدرق بهدف تخفيف نسبة الانزراعات الموضعية (parathyromatosis).
• إذا كان هناك أي شك حول الغدد الطبيعية فيجب أخذ خزعة من العقد المشتبهة وفحصها بالخزعة المجمدة.
• وإذا وجد لدى المريض غدتان طبيعيتان وأخريتان شاذتان فلدى ورم غدي مضاعف (double adenoma).
• ويكون هناك ورم غدي ثلاثي (triple adenoma) إذا كانت ثلاثة غدد مصابة وواحدة سليمة.
• وتكون الأورام الغدية المتعددة أكثر شيوعاً في الأعمار الكبيرة، حيث تصل نسبة حدوثها إلى 10% في المرضى

الذين تفوق أعمارهم 60 عاماً.

• يجب استئصال الغدد المصابة إذا تم إثبات ذلك من خلال الخزعة المجمدة.
• وإذا كانت جميع جارات الدرق متضخمة أو مفرطة الخلوية فإن الحالة هي فرط تصنّع جارات الدرق والتي تحدث في

حوالي 15% من المرضى حسب دراسات مختلفة.

• وعادةً ماتكون هذه الغدد مفصصة، تفتقر غلى الحواف المكونة من نسيج جارات الدرق الطبيعي المشاهد في الأورام

الغدية الاعتيادية، وقد تكون متفاوتة الحجم.

• وعادةً ما يكون تمييز الاورام الغدية المتعددة عن فرط التصنّع صعباً بالاعتماد على حجم الغدة.
• ويكون فرط التصنع على حساب الخلايا الئيسة (الأكثر شيوعاً)، مختلط الخلايا أو على حساب الخلايا الرائقة.
• ويمكن معالجة مرضى فرط التصنّع من خلال استئصال جارات الدرق تحت التام (subtotal

parathyroidectomty) أو استئصال جارات الدرق التام أو الاستئصال التام مع الاغتراس الذاتي (autotransplantation) حيث تحدد العملية المختارة حسب معدلات النكس، نقص الكالسيوم بعد الجراحة، ومعدلات فشل النسيج المغترس ذاتياً.

• وتبين الدراسات الأولية تماثل معدلات الشفاء ونقص الكالسيوم بعد الجراحة في الطريقتين، ولكن الطريقة الثانية تتميز

بتجنب النكس في العنق.

• ولكن يفضّل استئصال جارات الدرق تحت التام نظراً لأن النسيج المغترس ذاتياً قد يفشل في العمل في حوالي 5%

من الحالات.

• وتكشف جارات الدرق الأربع وتحرر بحذر، إذا كان المريض يعاني من فرط تصنع يوضع ملقط معدني من التيتانيوم

على الغدة التي تبدو أقرب ما يمكن إلى الطبيعي، مع ترك حوالي 50 ملغ والانتباه لتجنب أذية السويقة الوعائية، ويتم قطع الغدة بواسطة مشرط حاد.

• ويفضل إجراء الاستئصال تحت التام للغدة السفلية إذا كان ذلك ممكناً، وذلك لأن الوصول إليها في حالة النكس هو

أكثر سهولة نظراً لعلاقتها الأمامية بالعصب الحنجري الراجع.

• ويتم تأكيد نسيج جارات الدرق المستأصل بالخزعة المجمدة أو معايرة PTH.
• إذا بدا أنّ الجزء المتبقي قابل للحياة تُستأصل بقية الغدد.
• وإذا كان هناك أي شك حول حيوية الغدة التي أجري لها الاستئصال تحت التام ويتم اختيار غدة أخرى لإجراء

الاستئصال تحت التام ويزال ما تبقّى من الغدة الأولى.

• بالإضافة غلى ذلك يُجرى استئصال الجزء العلوي الرقبي من التيموس في الجهتين بشكل روتيني نظراً لوجود جارات

درق إضافية في 20% من المرضى.

• وفي حال استئصال جارات درق إضافية يفضل تجميد الأنسجة المستأصلة بحيث يمكن إعادة زرعها في حال تطور

قصور الدرق لدى المريض.

• وعادةً ما يثزرع نسيج جارات الدرق في الساعد غير المسيطر.
• ويجرى شق أفقي فوق العضلة الكعبرية تحت الحفرة المرفقية بعدة سنتيمترات.
• ويتم تصنيع جيوب في بطن العضلة وتوضع قطعة أو اثنتين من مسيج جارات الدرق التي تقيس الواحدة منها 1 ملم

في كل جيب.

• وتُزرع 12-14 قطعة، وقد ذكر أن النسيج المغترس ذاتياً يمكن أن يعمل حين يزرع النسيج الشحمي.

استطبابات فتح القص:

• لا يُجرى فتح القص على الخط الناصف (medial sternotomy) عموماً للعثور على الغدة الضائعة إلا بعد إجراء

بحث شامل بالإضافة إلى استئصال الجزء العلوي من التيموس في الجهتين.

• ولا يُوصى عموماً بإجراء فتح القص في العملية الأولى إلا إذا فاقت مستويات الكالسيوم 13 ملغ/ دل.
• وفيما عدا ذلك فمن المفضل أخذ خزعات من الغدد الطبيعية وإغلاق العنق ثم إجراء الدراسة التي تهدف لتحديد

موضع الغدة إذا لم تكن قد أُجريت قبلاً.

• قد تكون معايرة PTH في الأوردة الكبيرة خلال الجراحة مفيدة.
• وقد نحتاج كذلك لاستخدام القثطرة الوريدية الانتقائية بعد العمل الجراحي حين تكون اختبارات التوضّع غير الباضعة

سلبية، غير حاسمة، أو متناقضة.

• وتميل جارات الدرق السفلية للهجرة إلى المنصف الأمامي ضمن التيموس أو النسيج الشحمي حول التيموس، حيث

يمكن عادةً الوصول إليها من خلال الشق الأفقي.

• ولا نحتاج لفتح القص الجزئي وصولاً إلى المسافة الوربية الثالثة.
• ويمكن توسيع فتح القص الناصف إلى الأيمن أو الأيسر حسب الحاجة.
• وتميل الغدتان العلويتان للهجرة إلى المنصف الخلفي في الميزابة الرغامية المريئية، وبذلك فغن كشفها يحتاج إلى فتح

القص الكامل.

• بالإضافة إلى ذلك قد يُعثر على الغدد المتوضعة في الزاوية الأبهرية الرئوية، التامور، وقد تكون ملتصقة بالأبهر

الصاعد، قوس الأبهر، أو فروعه.

• وتعتبر الأورام المتوضعة في النافذة الأبهرية الرئوية مثالية للإزالة بواسطة تنظير الصدر.
  

  ---

اختلاطات جراحة جارات الدرق

يمكن استئصال جارات الدرق بنجاح في أكثر من 95% من المرضى مع نسبة منخفضة من المراضة والوفيات، وذلك في حال إجراء العملية من قبل جراح متمرس بجراحة جارات الدرق.

وتتضمن الاختلاطات العامة:

النزف والاختلاطات المتعلقة بالجرح، كتشكّل الورم المصلي والإنتان، وتُعتبر إنتانات هذه الجروح نادرة.

أما الاختلاطات النوعية فهي تتضمن:

خزل الحبل الصوتي العابر أو الدائم وقصور جارات الدرق.

• ويُعتبر هذا الأخير أكثر حدوثاً في المرضى الذين يخضعون لاستقصاء الجارات الأربع مع أخذ خزعات، إجراء

الاستئصال تحت التام مع عدم الإبقاء على كيمة كافية من النسيج الغدي، أو إجراء استئصال جارات الدرق التام مع فشل الاغتراس الذاتي.

• وأكثر من ذلك فإنّ نقص الكالسيوم هو أكثر حدوثاً في المرضى الذين لديهم داء عظمي مع زيادة التقلّب العظمي،

ويدل على هذه الحالة عادةً وجود ارتفاع في مستويات الفوسفاتاز القلوية قبل العمل الجراحي.

• ويُعتبر شلل الحبل الصوتي وقصور جارات الدرق دائمين، إذا استمرا لأكثر من ستة أشهر.
• ولحسن الحظ فإن هذين الاختلاطين نادران، حيث لا يحدثان إلا في 1% من المرضى الذين يخضعون للراحة من قبل

أخصائي خبير بجراحة الدرق.

• ويعالج المرضى الذين يعانون من هبوط عرضي في مستويات الكالسيوم لأقل من 8 ملغ/ دل بالكالسيوم الفموي (حتى

1-2 غ كل 4 ساعات).

• وقد نحتاج كذلك لإعطاء 25،1 ديهدروكسي فيتامين د (Rocaltrol) بجرعة 0.25- 0.5 مكغ مرتين يومياً،

وبخاصة في المرضى الذين كان لديهم ارتفاع شديد في قيم الكالسيوم والفوسفاتاز القلوية قبل العمل الجراحي بسبب التهاب العظم الكيسي الليفي.

• ونادراً ما نحتاج لتعويض الكالسيوم بالطريق الوريدي، إلا في حالات نقص الكالسيوم العرض الشديد.
• ويُتقى الحذر عند إعطاء الكالسيوم بالطريق الوريدي نظراً لأن تسرب الكالسيوم من الوريد يمكن أن يؤدي إلى تنخّر

نسيجي شديد.