يُعد استئصال الغدة الدرقية thyroidectomy مُستَطب في حالات معينة.
استطبابات استئصال الغدة الدرقية
السلعة الدرقية
- تناقصت استطبابات الغدة الدرقية تحت التام بسبب انخفاض حدوث السلعات الدرقية المستوطنة بنوعيها الغرواني
والعقيدي وزيادة فعالية المعالجة الدوائية لمرضى التسمم الدرقي سواء الناتج عن داء غريفز أو السلعة السمية العقيدية.
- الاستطباب المحدد والأكيد للاستئصال تحت التام هو إزالة عقيدة صغيرة عند مريض صغير السن، وخاصة إذا كانت
أنثى عندما لا تقبط الغدة اليود المشع بشكل كامل في فحص الغدة الومضاني وهذا يجعلنا نشتبه بكونها خبثة.
- بعض الجراحين قد يستأصل ببساطة العقيدة مع هامش محيط بها من نسيج الغدة الطبيعي إذا شعر من خلال الفحص
المباشر بأن الكتلة إما كيسية غروانية أو ورم غدي سليم.
- ومن ناحية أخرى، فإن الاستئصال التام للفض يضمن هامشاً أفضل، ويسمح بفحص نسيجي للفص الدرقي المستأصل.
التسمم الدرقي:
هناك جدل حول المعالجة الدوائية أو الجراحية للتسمم الدرقي عند المرضى تحت عمر 35-40 سنة، وعند الحوامل، لكن ماهو متفق عليه عموماً بأنه يمنع استعمال اليود المشع.
تستطب الإزالة الجراحية في حال سوء تحمّل للأدوية المضادة للدرق، أو الحالات التي تتطلب علاجاً بكميات كبيرة أو لمدة طويلة، أو في حال نكس التسمم الدرقي بعد التدبير الدوائي الناجح.
يُعتبر العلاج الدوائي هو الاختيار الأفضل في الحالات ذات الخطورة المنخفضة أو عند نكس التسمم بعد جراحة درقية سابقة.
قد نلجأ إلى إعطاء العلاج المضاد للدرق في حال المريضة الحامل، ريثما تلد بهدف تأجيل العمل الجراحي، وعلى كل حال عندما تصبح الحامل سوية درقياً، نعطيها معالجة معيضة للدرق مرة يومياً وذلك للوقاية من تطور سلعة درقية لدى الجنين.
يُجرى الاستئصال تحت التام أيضاً في حال:
- الغدة الدرقية المتضخمة المسببة لأعراض ضغطة.
- لأسباب تجميلية.
- بعض حالات التهاب الغدة الدرقية لريدل وداء هاشيموتو.
التحضير قبل جراحة الدرق
- الاستطباب الوحيد لاستئصال الغدة الإسعافي هو التطور السريع للأعراض الضاغطة الناتج عن النزف داخل الدرق،
فيما عدا ذلك يجب تحضير المريض بشكل جيد قبل إجراء الجراحة، ففي حال التسمم الدرقي مثلاً يُعطى الأدوية المضاة للدرق حتى يصبح سوي درقياً.
- لأن مركبات الثيويوريا تثبط تركيب التيروكسين ولكن لا تمنع تحرير الهرمون من المخازن الغروانية الموجودة، فإن
تحسّن الأعراض يتطلب وقتاً قد يتراوح بين أسبوعين وحتى 3 أشهر، وعندما يصبح المريض سوي درقياً نعطي اليود لمدة 10 أيام قبل العمل الجراحي.
- يجب تقييم الحبال الصوتية بتنظير الحنجرة المباشر أو غير المباشر قبل إجراء استئصال الدرق في كل مريض لديه
قصة تبدل حديث أو قديم في التصويت أو تداخل جراحي سابق على العنق.
- ولا تُستخدم الصادات الوقائية بشكل روتيني.
التخدير:
يُجرى استئصال الغدة الدرقية تحت التخدير العالم، يتم استخدام المواد المخدرة الاستنشاقية العامة، ويُوضع الأنبوب داخل الرغامى خاصةً إذا كان هناك ضغط مستمر وطويل الأمد على الرغامى، أو إذا كان هناك امتداد للغدة تحت القص، أو في حالة التسمم الدرقي الخطير.
قد يُعطى المريض باربيتورات قصيرة الأمد وريدياً إذا كان خائفاً متهيجاً أو في حال التسمم الخطير جداً.
الوضعية:
يوضع المريض بوضعية الاستلقاء الظهري، وتوضع وسادة بين لوحي الكتف يوضع الرأس على مسند دائري ويتم بسط العنق لتحقيق أفضل كشف ممكن للساحة الجراحية.
التحضير الجراحي:
- قبل إجراء الشق تُحدد المنطقة بالضغط على الجلد بخيط حري سميك، يُجرى شق كوشر المعترض الرقبي بطول 4-5
سم عادةً، حيث يُجرى في إحدى الثنيات الجلدية الطبيعية أو قريباً منها تحت الغضروف الحلقي ب 1 سم.
- يجب أن يكون الشق معترضاً بشكل دقيق وممتد إلى حواف العضلات القترائية.
- قد نحتاج لإجراء شق أكبر في الأورام كبيرة الحجم، في حال كون العنق قصيرة وبدينة، عند العجز عن بسط العنق،
أو حين تكون الغدة الدرقية ذات توضّع منخفض.
- يتم فتح النسيج تحت الجلد والعضلة المبطحة platysma بالتسليخ الحاد وتُرفَع الشرائح تحت العضلة المبطحة حتى
مستوى الغضروف الدرقي في الأعلى وحتى الثلمة فوق القص في الأسفل.
- يُوضع الشاش على حواف الجرح ويُطبق المُبعد، ثم تُفتح العضلات تحت اللامية (الشريطية) والتي هي: العضلة
الكتفية اللامية، العضلة القصية اللامية، العضلة القصية الدرقية على الخط الناصف على كامل امتداد الشرائح المحررة وتُكسف الغدة الدرقية.
- ويبدأ العمل في جهة واحدة، حيث يتم تسليخ العضلة القصية اللامية عن العضلة القصية الدرقية المتوضعة تحتها
بالتسليخ الكيلي حتى نتمكن من التعرف على الوريد الباطن والعروة الرقبية ansa cervicalis.
- نادراً ما نحتج إلى قطع العضلات الشريطية لكشف الغدة الدرقية، وإذا كانت هذه المناورة ضرورية فيجب قطع
العضلات عالياً بهدف المحافظة على التعصيب الذي يأتي من فروع العروة الرقبية، وإذا كانت هناك دلائل على الغزو الورمي المباشر للعضلات الشريطية، فيجب استئصال الجزء المصاب من العضلة مع الغدة الدرقية بشكل كتلة واحدة en bloc.
- بعد ذلك تُسلخ العضلة القصية الدرقية عن سطح الغدة الدرقية بالتسليخ الحاد ولكيلي، مما يؤدي إلى كشف الوريدين
الرقيين المتوسطين.
- يبعد الفص الدرقي نحو الأمام والأنسي وتُجرف الأنسجة التي على الوجه الوحشي للفص الدرقي باتجاه الخلف
والوحشي بواسطة شانة بشكل الزيتونة.
- ويُربَط الوريد الدرقي المتوسط ويُقطع، بعد ذلك يتم الانتقال إلى الخط الناصف حيث تُحدد عقد دلفي والفص الهرمي
للغدة الدرقية، وتُقص اللفافة أعلى البرزخ مباشرةً.
- يُحدد القطب العلوي للدرق بتبعيد الدرق باتجاه الأسفل والأنسي أولاً، ثم تحرير القطب العلوي للدرق في الأعلى
والوحشي، ويجب أن يكون مستوى التسليخ أقرب ما يمكن إلى الغدة الدرقية مع عزل اوعية القطب العلوي الخاصة ثم ربطها وقطعها على الغدة الدرقية مباشرةً، وذلك بهدف تجنب أذية الفرع الخارجي من العصب الحنجري العلوي.
- وبمجرد قطع هذه الأوعية يمكن جرف الأنسجة التي تتوضع خلف ووحشي القطب العلوي للغدة باتجاه الخلف
والأنسين وذلك لتخفيف نسبة أذية الأوعية التي تروّي جارات الدرق العلوية.
- بعد ذلك يُعزل العصب الحنجري الراجع، ويُعتبر مسار العصب الحنجري الراجع في الجهة اليُمنى أكثر ميلاناً منه في
الجهة اليُسرى، وإن المكان الأكثر ثباتاً لعزل العصب هو بمستوى الغضروف الحلقي.
- ويمكن عادةً عزل جارات الدرق على بُعد 1 سم من تقاطع الشريان الدرقي السفلي والعصب الحنجري الراجع، وتكون
جارة الدرق العلوية ظهرية بالنسبة للعصب الراجع، في حين أن الجارة السفلية تكون امامية بالنسبة له، وإذا لم تكن الجارة السفلية متاجدة في هذا الموضع فيمكن أن نعثر عليها في الرباط الدرقي التيموسي أو أعلى التيموس.
- يُحرر القطب السفلي للغدة الدرقية بجرف الأنسجة بالاتجاه الظهري، وتُسلخ الأوعية الدرقية السفلية، ثم تُربط وتُقطع
أقرب ما يمكن غلى سطح الدرق، وذلك لتخفيف نسبة أذية توعية جارات الدرق السفلية (تسليخ خارج المحفظة) أو أذية العصب الحنجري الارجع.
- وينبغي الا تقطع أي بنية يمكن أن تمثل العصب الحنجري الراجع، وأكثر مايكون هذا العصب معرّضاً لأذية في
المنطقة المحيطة برباط Berry، وعادةً ما يعبر العصب من خلال هذه البنية مع بعض الفروع الشريانية والوريدية الصغيرة.
- يجب السيطرة على أي نزف في هذه المنطقة بالضغط اللطيف قبل تحديد الوعاء النازف بلطف وربطه، ويجب
استخدام التخثير الكهربائي في هذه المنطقة القريبة من العصب، كما يمكن فصل الدرق عن الرغامى بالتسليخ الحاد بمجرد تحديد الرباط وقطعه.
- يُسلّخ الفص الهرمي في حال وجوده بالاتجاه الرأسي حتى مستوى ثلمة الغضروف الدرقي أو أعلى من ذلك بشكل
مستمر مع الغدة الدرقية، وإذا ما رغبنا بإجراء فص درقي واحد فغن البرزخ يُقطع في الجهة المقابلة بمستوى الرغامى بعد وضع قطبة عليه.
- يُكرر العمل في الجهة الأخرى عند الرغبة بإجراء استئصال الدرق التام.
- إذا كانت جارات الدرق متوضعة في الأمام على سطح الغدة الدرقية، أو لم يمكن تسليخها عن الدرق مع المحافظة على
تروية دموية جيدة، أو إذا أُزيلت بشكل غير مقصود خلال استئصال الدرق، فن هذه الجارات يجب أن تُنزع عن الغدة الدرقية وتُؤخذ قطعة منها لإجراء الخزعة المجمدة وتكيد طبيعتها، ثم يُعاد ازدراعها في جيوب خاصة في العضلة القترائية بعد أن تُقطع إلى أجزاء صغيرة يقيس الواحد منها 1 ملم.
- يجب وضع علامات على أماكن الازدراع بواسطة خيوط حرير وملقط معدني، وإذا رغبنا بإجراء استئصال الدرق
تحت التام نقطع أوعية القطب العلوي ونحرر الفص نحو الامام ثم نضع ملقطَي Mayo على الفص الدرقي بشكل متصالب مع ترك حوالي 4 غ من الجزء الخلفي للفص الدرقي.
- يُخاط النسيج الدرقي المتبقي مع الانتباه للعصب الحنجري الراجع، ونادراً مايكون من الضروري وضع مفجّر في
مسكن الدرث بشكل روتيني، بعد تحقيق الإرقاء الجيد تُقرب العضلات الشريطية على الخط الناصف بواسطة قطب قابلة للامتصاص، وتُقرب العضلة المبطحة بشكل مشابه.
- ويمكن إغلاق الجلد بواسطة قطب داخل الأدمة أو ملاقط معدنية (clips).
الوسائل الأصغرية للبَضع (Minimally Invasive Approaches):
- وُصفت عدة وسائل لاستئصال الدرق بالوسائل صغرية البَضع، يُستخدم فيها شق صغير بطول 3 سم دون إحداث
سديلة flap، مع إجراء تسليخ صغير لتحرير الغدة الدرقية داخل الجرح، ومن ثم إجراء تسليخ أمام وجانب الرغامى، ويمكن مشاهدة أفضل عبر الشق االصغير بواسطة المساعدة بالفيديو.
- وقد وُصفت أيضاً وسائل استئصال بالتنظير الداخلي عبر وسائل إبطية، فوق الترقوة، الصدر الأمامي، والثدي.
- في الوسائل الإبطية، الصدر الأمامي والثدي نتخلص من الشق الجلدي في العنق ولكنها طرق أكثر بَضعاً.
- كل طرق استئصال الدرق بالتنظير الداخلي تُجرى تحت التخدير العام.
- في استئصال الدرق بالتنظير الداخلي عبر الإبط يُجرى شق جلدي حوالي 30 ملم في الإبط، وتُدخل مبازل 12 ملم،
و5 ملم في الشق، ويُدخل مبزل إضافي 5 ملم بجوار الشق.
- وفي استئصال الدرق بالتنظير الداخلي عبر الصدر الأمامي يُجرى شق جلدي حوالي 12 ملم في جلد الصدر الأمامي
تحت حافة الترقوة بحوالي 3-5 سم في نفس الجانب.
- يُدخل مبزلين إضافيين 5 ملم بواسطة التنظيير الداخلي تحت الترقوة في نفس الجانب، ويُفتح ثاني أوكسيد الكربو
بضغط 4 ملم.ز، وذلك لكشف العضلة القصية الدرقية، ويتم الكشف عن الغدة الدرقية بشق العضلة القصية الدرقية.
- يُسحب القطب السفلي باتجاه الأعلى ويُسلّخ من النسيج الشحمي وذلك لتحديد العصب الحنجري الراجع، وعندما يُكشف
العصب الحنجري الراجع فإن رباط بيري ويُصبح مكشوفاً ويُشق بملقط 5 ملم، أو مقراض التخثير المستخدم في تنظير البطن Laparoscopic coagulating shears.
- يُفصل القطب العلوي للغدة عن العضلة الحلقية الدرقية، ومن خلال هذه المناورة يمكن تحديد الفرع الخاري للعصب
الحنجري العلوي، ويُسلّخ الفطب العلوي للغدة بعد ذلك بحرّية.
- تُعتبر هذه الطرق ممكنة، ولكن لم يُثبت تفوّقها بشكل واضح على الطريقة الجراحية التقليدية.
الاستئصال الجراحي للسلعة الدرقية الغاطسة
- قد تمتد السلعة الدرقية الكبيرة غلى الصدر بشكل جزئي، وتُعتبر السلعة الدرقية مُنصفية إذا توضع 50% من لنسيج
الدرقي على الأقل داخل الصدر، وقد تكون السلعة المنصفية بدئية أو ثانوية.
- وتشكّل السلعة البدئية المنصفية حوالي 1% من السلعات المنصفية، حيث تنشأ عن نسيج درقي هاجر (ملحق) يتوضع
في الصدر.
- تتروّى هذه السلعات الدرقية بأوعية دموية صدرية وليس لها أي صلة بالنسيج الدرقي المتوضع في العنق.
- ولكن الغالبية العظمى من السلعات الدرقية تكون ثانوية، بحيث تنشأ عن امتداد النسيج الدرقي الرقبي باتجاه الأسفل
على طول المستويات اللفافية للعنق، وتكون ترويتها الدموية تابعة للشريانين الدرقيين العلوي والسفلي، وفي الواقع يمكن استئصال معظم السلعات الدرقية عبر شق رقبي.
- إن المريض الذي يعاني من سرطان درق غازٍ، لديه سوابق جراحة درقية مع إمكانية وجود أوعية منصفية متطفلة
جديدة، أو لديه سلعة منصفية بدئية دون وجود نسيج درقي في العنق، قد يحتاج إلى إجراء فتح القص الناصف لإجراء الاستئصال.
- ولكن الصدر يجب أن يُحضّر في معظم الحالات، وذلك في حال الحاجة لفتح الصدر بهدف السيطرة على النزف
المنصفي أو لإجراء الاستئصال التام للسرطانات الغازية غير المتوقعة، وتُقارب السلعة عن طريق الشق الرقبي كما وُصف أعلاه.
- تُعزل أوعية القطب العلوي والوريد الدرقي المتوسط وـُربَ” أولاً، ويساعد قطع البرزخ باكراً على تحرير السلعة
تحت القص، وعند الضرورة يساعد وضع قطب ثخينة 0-1 أو 0-2 في عمق السلعة الدرقية في رفع الغدة، ويتم توليد الغدة عبر العنق بمشاركة الشد والتسليخ الكليل، وإذا اشتُبه بوجود السرطان في غدة داخل الصدر يجب أن نحاول تجنّب تمزق محفظة الدرق، حين يُستطب فتح القص فيجب عادةً إجراء الشق بمستوى المسافة الوربية الثالثة ثم غلى الوحشي في جهة واحدة بي الضلعين الثالث والرابع.
- يؤمن فتح القص على الخط الناصف كشفاً ممتازاً لأعلى المنصف وأسفل العنق.
تجريف العقد الرقبية:
- كثيراً ما تكون العقد الرقبية المركزية (أنسي غمد السباتي) مصابة في المرضى الذين يُعانون من الكارسينوما
الحليمية، اللبية، وكارسنوما خلايا هرتل، حيث يتوجب تجريف هذه العقد عند إجراء استئصال الدرق مع المحافظة على العصب الحنجري الراجع وجارات الدرق.
- ويُعتبر تجريف العنق المركزي ذا أهمية خاصة في حالات اللبي وسرطان خلايا هرتل، وذلك بسبب ارتفاع نسبة
النقائل المجهرية إلى العقد اللمفاوية وبسبب العجز عن تخريب هذه البؤر باليود المشع 131.
- يستطب تجريف العنق الجذري المعدل وحيد الجانب بوجود عقد لمفية رقبية مجسوسة، ويُستطب وقائياً في حالات
سرطان الدرق اللبي حين يفوق حجم الآفة البدئية في الغدة الدرقية 1.5 سم.
- ويمكن إجراء تجريف العنق الجذري المعدل (الوظيفي) من خلال نفس الشق الرقبي المستخدم في استئصال الغدة
الدرقية، ولكن مع تميديه نحو الوحشي حتى الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة (توسيع McFee).
- وتتضمن العملية إزالة جميع النسيج الليفي الشحمي على طول الوريد الوداجي الباطن (المستويات III , II و IV)
والمثلث الخلفي للعنق، المستوى V.
- وعلى عكس تجريف العنق الجذري، ففي هذه الحالة تتم المحافظة على الوريد الباطن، العصب الشوكي اللاحق،
الأعصاب الحسية الرقبية، والعضلة القترائية، إلا إذا كانت ملتصقة بالورم بشدة.
- يبدأ العمل بفتح المستوى النسيجي بين العضلات الشريطية في الأنسي والعضلة القترائية في الوحشي، يُبعد البطن
الأمامي للعضلة الكتفية اللامية نحو الوحشي، ويجرى التسليخ في الخلف حتى الوصول إلى غمد السباتي.
- يُبعد الوريد الوداجي الباطن نحو الأنسي بواسطة مبعد الأوردة ويُسلخ النسيج الليفي والشحمي والعقد اللمفية بعيداً عنه
بالمشاركة بين التسليخ الحاد والكليل.
- ويجرى التسليخ في الوحشي على طول الحافة الخلفيةللعضلة القترائية مع إزالة الأنسجة من المثلث الخلفي.
- يحتوي مستوى التسليخ العميق على العضلة الأخمعية الأمامية، العصب الحجابي، الضفيرة العضدية، والعضلة
الأخمعية المتوسطة.
- وتتم المحافظة على العصب الحجابي على العضلة العضلة الحجابي على العضلة الأخمعية الأمامية، وكذلك الأعصاب
الرقبية في معظم المرضى.
- ويُعتبر التسليخ على طول العصب الشوكي اللاحق في الأعلى ذو أهمية كبيرة، نظراً لأن هذا المكان يشكل موضعاً
شائعاً للنقائل.
ملاحظات عند إغلاق الجرح
- تتم إزالة الوساجة المطوية من تحت الرقبة، والتخفيف من حدة التوتر على الذقن.
- يتم غسل الجرح مراراً بكميات كبيرة من السيروم الملحي، والبحث عن أي نزيف.
- يدخل طبيب التخدير المنظار لتفقد وضعية الحبال الصوتية، إذا كان وضع الحبال الصوتية يشير إلى إصابة أي عصب
يجب على الجراح تحرّي العصب على طول مساره في الجانب المصاب وتحرير أي خيوط قد أدت إلى تلف أو ضرر العصب.
- يجب على الجراح فحص العينة بعناية فائقة تحري جارات درق ملتصقة.
- ويجب فحص الأنسجة المشكوك بها عن كثب، وينبغي زرع أي نسيج جارة درق وجدت، ويفضل في عضلة القصية
الترقوية الخشائية.
اختلاطات جراحة الدرق
- تعتبر الأعصاب، جارات الدرق، والبنى المجاورة جميعها معرضة للأذية خلال إجراء استئصال الدرق.
- وقد تحدث أذية العصب الحنجري الراجع بسبب قطعه، ربطه، أو شده، ولكنها يجب أن تشاهد في أقل من 1% من
المرضى الذين يخضعون لاستئصال الدرق بالأيدي الخبيرة، ومن المختلف عليها فيما إذا كان من الضروري عزل العصب العصب بشكل روتيني، ولكن المفهوم السائد حالياً هو أن العصب الحنجري الراجع يجب أن يُعزل في مرحلة معينة من العمل الجراحي في معظم المرضي.
- وأكثر ما يكون هذا العصب معرضاً للأذية في ال 2-3 سم الأخيرة من مساره، ولكنه يمكن أن يتأذى إذا لم ينتبه
الجراح إلى إمكانية أذية الفروع العصبية والأعصاب غير الراجعة، وبخاصة في الجهة اليمنى.
- إذا تمّ تشخيص الأذية خلال العمل الجراحي فإن معظم الجراحين يوصون بخياطة الغمد العصبي بواسطة خيوط غير
قابلة للامتصاص.
- وفي حوالي 20% من المرضى تتعرض الفروع الخارجية للعصب الحنجري العلوي للأذية، وبخاصة إذا تم ربط
أوعية القطب العلوي معاً.
- وحالياً تستخدم وسائل مراقبة العصب الحنجري الراجع خلال العمل الجراحي ومن الخارج لتخفيف نسبة أذية
الأعصاب.
- ويُعتبر الجذع الودي الرقبي معرضاً للأذية في حالات نادرة، حيث تمتد السلعة الدرقية خف المريء، ويمكن أن يؤدي
ذلك غلى متلازمة هورنر.
- وقد ذُكر حدوث نقص الكالسيوم العابر (الناجم عن الأذية الجراحية أو استئصال جارات الدرق بشكل غير مقصود) في
- نسبة تصل إلى 50% من الحالات، ولكن قصور جارات الدرق يحدث في أقل من 2% من الحالات.
- إن نقص المالسيوم التالي للعمل الجراحي يكون أكثر احتمالاً في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الدرق وتجريف
العنق الوحشي والمركزي في الوقت نفسه.
- ويمكن أن يختلط استئصال الدرق كذلك بتشكل الأورام الدموية أو النزف بعد العمل الجراحي.
- ولكنه نادراً ما يستوجب إعادة التداخل الجراحي بشكل إسعافي لإفراغ الورم الدموي.
- قد يتطلب سوء وظيفة الحبل الصوتي ثنائي الجانب بعد العمل الجراحي إجراء التنبيب الفموي.
- تحتاج الأورام المصلية إلى البزل لتحسين انزعاج المريض.
- وفي حالات قليلة يُشاهد التهاب النسيج الخلوي أو الخمج في الجرح.
- وقد يتأذي الشيان السباتي، الوريد الوداجي أو المريء.
