متلازمة العروة الواردة بالإنجليزية Afferent loop syndrome هي مجموعة الأعراض التي تظهر نتيجة انسداد كلى أو جزئي فيها مما يسبب عدم مرور العصارة فيها وتظهر إما بصورة حادة بعد الجراحة بأسبوع أو أسبوعين وتكون نتيجة انسداد كامل أو على المدى الطويل.
[toc]
فى هذه الحالة يكون الانسداد جزئي وليس كلي وقد ظهرت الأعراض على بعض المرضى بعد العملية ب30 سنة ، وظهور الأعراض بشكل حاد يعد من الطوارىء التيتتطلب تدخل سريع بينما الأعراض المزمنة لا تحتاج إلى تدخل سريع .
لماذا سميت بمتلازمة العروة الواردة ؟
سميت بالعروة لأنها تصل بين جزئين مثل العروة ، فعند حدوث ورم خبيث بجدار المعدة أو حدوث قرحة أدت إلى ثقب بجدار المعدة أو ورم في البنكرياس فيتم استئصال جزء من المعدة عند فتحة البواب وإيصالها بفتحة بالمعي الصائم مباشرة كما في الجراحة المعروفة ب Billroth II .
ثم يتم إيصال جزء الأمعاء المتبقي (الأثني عشر والجزء العلوي من المعي الصائم ) مباشرة بالفتحة المشتركة بين المعدة والمعي والتي تسمى (المفاغرة المعدية المعوية – Gastrojejunostomy ).
معدل حدوث متلازمة العروة الواردة :
يشكل معدل الحدوث بين المرضى الذين أجريت لهم عمليات 1% وقد قلت النسبة في الفترة الأخيرة نتيجة تقليل التدخل الجراحي في حالات قرح المعدة واستخدام العلاج الدوائي كبديل .
ويكون معدل حدوث الوفاة 57% وغالبا يكون نتيجة تأخر التشخيص أو تأخر التدخل الجراحي مما يؤدى إلى انسداد الشريان المغذى للأمعاء.
وتظهر هذه المتلازمة في الإناث أكثر من الذكور.
أسباب حدوث متلازمة العروة :
عند عمل جراحة توصيل المعدة بالمعي الصائم تزداد حدوث هذه المتلازمة في الحالات الآتية :
أولا : مشاكل في الجراحة نفسها :
- عندما يكون طول الجزء المتبقي من المعي الصائم أطول من 10-15سم .
- عندما تكون الفتحة المعدية المعوية أمام القولون antecolic وليست خلفه retrocolic حيث تكون العروة أكثر عرضه للالتواء .
- وجود جزء مفتوح لم يتم غلقه جيدا فى الوصلة بين المعدة والمعي الصائم .
ثانيا : مشاكل تحدث بعد العملية وتزداد فى الحالات الآتية :
- حدوث التصاقاتadhesion تسبب الضغط على العروة الواردة .
- حدوث فتق داخلي internal hernia تتسرب منه الأمعاء من خلال غشاء البطن .
- حدوث التواء في الأمعاء mesntery volvulus .
- حدوث انغلاف في الأمعاء(أي تداخل جزء من الأمعاء في الجزء الآخرintussusiption)
- ظهور قرح على الفتحة المعدية المعوية والتئام هذه القرح يسبب ضيق الفتحة وانسدادها .
- دخول جسم غريب يسد فتحة العروة الواردة .
- عودة ظهور الورم مرة أخرى بعد استئصاله .
أعراض متلازمة العروة :
في الحالات الحادة :
يكون السبب انسداد كامل فى العروة الواردة -الأثني عشر- وتظهر الأعراض على المريض كالآتي :
- ألم فجائي في منطقة فم المعدة ويمتد إلى الجهة اليمنى أو اليسرى.
- غثيان وقيء شديد وان لم يكن أخضر اللون نظرا لان الانسداد الكامل لا يسمح بمرور العصارة الصفراوية إلى المعدة .
- إذا لم يتم إسعاف المريض سريعا فان استمرار الضعط على الأمعاء نتيجة لتراكم العصارة الصفراوية داخلها يؤدى إلى ثقبها ونزول العصارة إلى تجويف البطن مما يؤدى الى التهاب بالغشاء البريتوان .
في الحالات المزمنة :
يكون السبب انسداد جزئي في العروة الواردة ويبدأ المريض فى الشكوى من الأعراض بعد الأكل ب20 دقيقة إلى ساعة وتظهر كالآتي :
- الشعور السريع بالامتلاء .
- ألم عند فم المعدة .
- قيء أخضر اللون نتيجة اختلاطه بالعصارة الصفراوية .
- إسهال دهني steatorrhea
- أعراض نقص فيتامين ب12 vit B12 كضعف الأعصاب وخشونة الجلد .
وبفحص المريض يتضح الآتى :
- -وجود انتفاخ مجسوس فى الجهه اليمنى من البطن right hypochondrium .
- تصلب بجدار البطن rigidity اذا حدث التهاب بالغشاء البريتوني .
- -اليرقان ( الصفراء juindice ) .
- التهاب في البنكرياسpancreatitis ويظهر كألم شديد فى البطن يمتد الى الظهر والجانبين .
فحوصات التقصي عن متلازمة العروة :
1. صورة دم كاملة CBC :
ويظهر انخفاض نسبة الهيموغلوبين <11 غ \دل مما يدل على وجود الأنيميا ، ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء >10.000 يدل على وجود التهابات .
2. تحليل وظائف كبد :
يحدث زيادة في البيلروبين direct bilirubin وارتفاع أنزيمات الكبد يدل على انسداد القنوات المرارية .
3. قياس نسبة الصوديوم والبوتاسيوم :
عند حدوث قيء شديد لفترات طويلة يجب قياسهما في الدم لتجنب حدوث خلل في الأملاح الموجودة بالدم كنتيجة للجفاف .
4. قياس نسبة الألبومين في الدم serum albumin:
وغالبا ما تكون منخفضة ونحتاج إلى إعطاء المريض الألبومين قبل الجراحة .
5. أشعة بالموجات فوق الصوتية على البطنU/S :
وتظهر فيها العروة المسدودة على هيئة كيس منتفخ ممتلىء بالسوائل ويكون في الجهة اليمنى من البطن أو بوسط البطن .
6. تصوير الكبد والقنوات المرارية باستخدام الأشعةHepatobiliary scintigraphy :
عن طريق حقن التكنسيوم 99 -Tc99- ثم تصوير القنوات المرارية بالأشعة فتظهر انتفاخات في القنوات المرارية والأثني عشر كدليل على تراكم العصارة الصفراوية نتيجة الإنسداد .
7. أشعة مقطعية على البطنabdominal CTscan :
توضح العروة المسدودة وتظهر على هيئة أنبوب منتفخ قطره حوالي 5.3 سم في المنطقة تحت الكبد وتمتد إلى الجهة الأخرى كما تظهر القنوات المرارية وحالتها وحالة البنكرياس .
8. أشعة بالرنين المغناطيسي MRI :
وتوضح الانسداد بالإضافة إلى حالة القنوات المرارية وحالة القناة البنكرياسية كما تظهر وجود أي أورام عند المعدة .
9. أشعة سينية على البطن abdominal X-ray:
وتظهر وجود انسداد بالأمعاء ولا تظهر السبب .
10. عمل منظار على المعدة والمري upper GIT endoscopy:
يتيح لنا المنظار النظر مباشرة على الفتحة الواصلة بين المعدة والمعي الصائم .
كما يمكننا الكشف على العروة الواردة وكذلك يمكن الكشف عن وجود قرح أو التواء للأمعاء كما يمكن أخذ عينة من جدار المعدة عند الشك بوجود ورم وتحليلها لمعرفة طبيعة الورم .
يمكن عن طريقه التفريق بين متلازمة العروة الواردة والتهاب جدار المعدة الناتج عن ارتجاع العصارة الصفراوية .
الجديد فى التشخيص :
من الوسائل الحديثة فى التشخيص تقنية magnetic resonance cholangiopancreatography وهى أشعة بالرنين المغناطيسي توضح القنوات المرارية والقناة البنكرياسية وكأن المريض قد أخذ صبغة للتوضيح ولكن دون حقن لأي أنواع من الصبغة و من مميزاتها أنها:
- عالية الدقة
- الوضوح
- لا تحتاج لحقن أي نوع من الصبغة
- لكنها عالية التكاليف في الوقت الراهن .
علاج متلازمة العروة :
في الحالات الحادة :
ليس للعلاج الدوائى أي دور ولكن التدخل الجراحي السريع هو الحل ويتم عمل جراحة تصحيحية لفك الإنسداد عن طريق استئصال الجزء المسدود وإعادة التوصيل مرة أخرى ، أو محاولة تجاوز هذا الانسداد وإيصالها بجزء آخر مفتوح من الأمعاء فى عمليتن هما:
- بيللروث 1 : وفيها يتم إيصال الأثني عشر الجزء المفتوح مباشرة مع المعدة .
- Roux-en-y : وفيها يتم قطع جزء من المعي الصائم وتقسيمه الى جزئين ويصل جزء بالمعدة وجزء بالأثني عشر فتصبح على شكل حرف Y .
في الحالات المزمنة :
- يجب رفع الحالة الصحية العامة للمريض قبل اجراء الجراحة من خلال معالجة الأنيميا عن طريق الفيتامينات ونقل الدم في الحالات الشديدة .
- إعطاء المحاليل التعويضية قبل الجراحة اذا احتاجت الحالة لذلك في حالة استمرار القيء لفترات طويلة ، ثم يتم العلاج الجراحي باستخدام أحد الطرق السابقة .
العلاج والمتابعة بعد الجراحة:
- ملاحظة الوظائف الحيوية للمريض وحركة الأمعاء وكمية البول المتجمعة في القثطرة البولية لتجنب حدوث جفاف يؤدى إلى تعطيل وظائف الكلى prerenal failure .
- تشجيع النهوض من الفراش والحركة .
- يمنع الأكل والشرب تماما مع تركيب أنبوب أنفى معديnasogasteric tube لتفريغ محتويات المعدة لتقليل الضغط على الجرح
- يعوض المريض عن طريق إعطاء المحاليل التعويضية لتعويض المفقود خلال الأنبوب والبول ولتغذية المريض ويعتبر محلول (رينجر لاكتاتlactated Ringer ) من المحاليل المناسبة لهذا الغرض
- يحدد الجراح متى يتم خلع الأنبوب والتيتختلف من مريض إلى مريض وحسب العملية التي تم عملها .
- إعطاء المضادات الحيوية لفترة بعد الجراحة لمنع حدوث التهابات .
- إعطاء مميعات للدم بعد الجراحة مباشرة مثل الهيبارين لمنع حدوث جلطات نتيجة لعدم الحركة مدة طويلة أو العملية التي تم إجرائها.
المتابعة بعد الجراحة :
يجب على المريض معاودة زيارة الطبيب للإطمئنان على الجرح ووزن المريض لمعرفة ما إذا كان يأخذ التغذية الكافية أم لا .
في بعض الأحيان يظل المريض يعانى من الأعراض حتى بعد الجراحة رغم عدم وجود أي انسداد .
يشكو من الشعور بالهبوط بعد تناول الغذاء مباشرة فيما يعرف بDumping syndrome وفى هذه الحالة ينصح المريض بالإقلال من تناول الكربوهيدرات والسوائل .
أن إعطاء مركبات metoclopramide و somatostatin أظهرت نجاح في علاج هذه الحالة.
الجديد فى العلاج :
العلاج عن طريق استخدام الأشعة التداخلية فيتم سحب السوائل المتجمعة وإزالة الإنسداد عن طريق إدخال إبرة وملاحظتها باستخدام أشعة الموجات فوق الصوتية .
إذا كانت حالة المريض الصحية لا تحتمل إجراء عملية جراحية فيتم إدخال أنبوب رفيع من فتحة صغيرة يصل إلى القناة المراريةenterostomy لتصريف العصارة الصفراوية.
تزال بعد تحسن حالة المريض ويظل المريض فى حالة تحسن بعدها مدة تزيد عن 16-17 شهر تقريباً.
في حالة معاودة ظهور الورم مرة أخرى يمكن سحب السوائل المتراكمة من الأثني عشر عن طريق أنبوبة تمر من الجلد ومن خلال الكبد لتصريف السوائلpercutaneous transhepatic drainage of the duodenum
يتبع ذلك اعطاء5-flurouracil&leucovorin ويتم ازالة الأنبوب بعد تحسن الحالة .
تطور الحالة :
إذا ما تمت الجراحة بنجاح فان النتيجة تكون فى صالح المريض .
