الفتق Hernia | الطبيب

الفتق Hernia عندما يُدفع عضو ما عبر فتحة في العضلات أو الأنسجة التي تثبته في مكانه، على سبيل المثال، قد تخترق الأمعاء منطقة ضعيفة في جدار البطن.

وتُعتبر الفتوق أكثر شيوعاً في البطن، ولكن يمكن أن تظهر أيضاً في منطقة الفخذ العليا وزر البطن والإربية، ومعظم الفتوق لا تهدد الحياة على الفور، ولكنها لا تختفي من تلقاء نفسها، في بعض الأحيان يمكن أن تتطلب عملية جراحية لمنع حدوث مضاعفات يحتمل أن تكون خطرة.

أصناف الفتق

تقسم الفتوق بحسب مكانها إلى:

فتق الحجاب الحاجز:

يحدث فتق الحجاب الحاجز عندما يبرز جزء من بطنك عبر الحجاب الحاجز في تجويف الصدر، والحجاب الحاجز هو عبارة عن طبقة من العضلات التي تساعدك على التنفس عن طريق التعاقد ورسم الهواء إلى الرئتين، ويفصل بين أعضاء في البطن من تلك الموجودة في صدرك.

هذا النوع من الفتق هو الأكثر شيوعاً بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاماً، إذا كان الطفل يعاني من هذه الحالة، فعادةً ما يكون سببها عيب خلقي، إنّ الفتق الديداني يحدث دائماً تقريباً الارتجاع المعدي المريئي، والذي يحدث عندما تتسرب محتويات المعدة إلى الخلف إلى المريء، مما يسبب إحساس بالحرقان.

الفتوق البطينة:

يُعرف الفتق البطني بأنه بروز الأحشاء عبر فوهة من الجدار من الجوف الذي يحتويها، وإن أهم جزء في هذا

التعريف سريرياً هو البروز، لأنه دون هذا البروز -النتوء- الحشوي فإنه من غير الممكن تشخيص الفتق، أما تشريحياً فإن الأمرين الأساسيين في الفتق هما: فوهة الفتق وكيس الفتق.

أما فوهة الفتق فهي ثغرة في الطبقة الصفاقية الأعمق (أول الطبقات من حيث العمق) في البطن، أما كيس الفتق فهو

رتج خارج عن البريتوان، وإن عنق كيس الفتق يتوافق مع فوهة الفتق أما حجم الفتق فيتحدد بأبعاد الكيس الفتقي المتوسع، ويُعتبر الفتق خارجياً في حال بروز الكيس بشكل كامل عبر جدار البطن، ويعتبر شبه داخلي عندما يتوضع كيس الفتق ضمن جدار البطن، ويعتبر داخلياً عندما يتوضع كيس الفتق ضمن الجوف الحشوي، ويقال عن الفتق بأنه ردود (قابل للرد) عندما يكون بالإمكان إعادة الحشا المنفتق إلى جوف البطن، وغير ردود (غير قابل للرد) عندما لا يمكن إعادة الحشا المنفتق إلى جوف البطن: وتُدعى المنابلة (المناورة) اليدوية التي يحتاجها الحشا المنحشر ضمن كيس الفتق ليعود لجوف البطن بعملية رد الفتق.

إنّ الفتق المختنق يعني تعرّض الجملة الوعائية لحشا المنفتق للخطر، ويحدث هذا عند عنق الكيس عادةً، ويحدث

الاختناق بشكل أكثر تواتراً في الفتوق ذات الفوهات الصغيرة، بينما يكون الكيس كبيراً نسبياً، إنّ الاختناق الفتقي يعتبر حالة خطيرة دائماً قد يكون قاتلاً، وإنّ احتمال حدوث هذا الاختناق يشكل السبب الأساسي لضرورة إصلاح الفتوق.

إنّ كلمة الغصص كثيراً ما تستخدم في مسائل الفتوق، والفتق الغاصص ما هو إلا فتق غير ردود، ولا تشير كلمة

الغصص، كما يؤكد بعض الجراحين إلى أن الفتق على شفير الاختناق، أما فتق ريختر فهو فتق من نوع خاص بحيث أن محتويات كيس الفتق تتألف من جانب واحد فقط من جدار الأمعاء (وعادةً ذا الجانب هو الجانب المضاد للمساريقا)، وهكذا ففي حالة حدوث اختناق في مثل هذا الفتق فإنه يحدث في جدار الأمعاء دون أن يصاحب ذلك الاختناق حدوث انسداد معوي.

أماكن الفتق

تحدث الفتوق في جدار البطن فقط في تلك المناطق التي تكون فيها الصفاق واللفافات مجردة من الدعم الواقي للعضلات المخططة، يوجد عدد من هذه المناطق بشكل طبيعي في جدار البطن، لكن بعضها قد يكون مكتسباً بسبب الضمور العضلي أو الجراحة، تكون المناطق الصفاقية المجردة دون وجود قوى مضادة، عرضةً للتلف بسبب الضغط داخل البطن، وتنهار في حال نفذت مقاومته أو إذا احتوت على شذوذات تشريحية، ولذا فإن الأماكن الشائعة للفتوق هي المغبن، السرة، الخط الأبيض، الخط المقوس لسبيغل، الحجاب والشقوق الجراحية، أما بقية الأماكن المشابهة لكنها نادرة الحدوث فتشمل العجان، المثلث القطني العلوي الغرين فيلت، المثلث القطني السفلي لبيتيت، وثقوب الحوض السدادية والوركية.

أسباب الفتق

تنتج الفتوق عن مجموعة من ضعف العضلات وتوترها، اعتماداً على السبب، يمكن أن يتطور الفتق بسرعة أو على مدى فترة طويلة من الزمن.

تشمل الأسباب الشائعة لضعف العضلات ما يلي:

فشل جدار البطن في الإغلاق بشكل صحيح في الرحم، وهو عيب خلقي.
عمر.
السعال المزمن.
تلف من الإصابة أو الجراحة.

العوامل التي قد تسبب فتق، خاصةً إذا كانت عضلاتك ضعيفة، وتشمل:

الحمل ، بسبب الضغط على البطن.
الإمساك، مما يسبب إجهاد عند حدوث حركة الأمعاء.
رفع الوزن الثقيل.
السائل في البطن، أو الاستسقاء.
زيادة الوزن فجأة.
الجراحة في المنطقة.
استمرار السعال أو العطاس.

عوامل الخطر لحدوث الفتق، تشمل:

تاريخ شخصي أو عائلي للفتاق.
زيادة الوزن أو السمنة.
السعال المزمن.
الإمساك المزمن.
التدخين، والذي يمكن أن يؤدي إلى السعال المزمن.
يمكن أن تؤدي أيضاً الحالات مثل التليف الكيسي إلى زيادة خطر الإصابة بالفتق بشكل غير مباشر، فالتليف الكيسي

يضعف وظيفة الرئتين، مما يسبب السعال المزمن.

أعراض الفتق

أكثر الأعراض شيوعاً للفتق هو انتفاخ أو تورم في المنطقة المصابة، وفي حالة الفتق الإربي قد تلاحظ وجود كتلة

على جانبي عظمة العانة.

ومن المرجح أن تشعر بالفتق عن طريق اللمس أثناء الوقوف أو الانحناء أو السعال.
في حال طفل يعاني من فتق، فقد تلاحظ انتفاخ عندما يبكي، الانتفاخ هو عادة العرض الوحيد لفتق السرة.

وتشمل الأعراض الشائعة الأخرى للفتق الإربي ما يلي:

ألم أو انزعاج في المنطقة المصابة (عادة أسفل البطن)، خاصة عند الانحناء أو السعال أو الرفع.
الضعف أو الضغط أو الشعور بالثقل في البطن.
إحساس بالحرق أو الغرغرة أو الألم في موقع الانتفاخ.
يُصاب بعض المرضى بالفتوق دون أن يعلموا، إلى أن يبرز الفتق ويصبح واضحاً، حيث أن التطور الطبيعي لكافة
الفتوق البطنية ينحصر في التضخم ببطء إلى النقطة التي يصل فيها إلى تشويه شكلي واضح وغصص مع خطر

الاختناق.

وتؤدي الفتوق العرضية إلى مجموعة واسعة التنوع من حالات عدم الارتياح غير النوعية المتعلقة بمحتويات كيس

الفتق، وبالضغط الذي يسببه كيس الفتق على النسج المجاورة، إن عدم الارتياح الناتج عن الفتوق يزداد سوءاً بشكل دائم في نهاية اليوم، وينفرج في الليل عندما يستلقي المريض ويخف حجم الفتق.

لا تُعتبر الفتوق المغبنية سبباً لألم خصوي، ولا يشير الألم المغبني عادةً دون وجود فتق مثبت إلى بدء حدوث الفتق،

ولا يعتبر نذيراً لحدوثه، تتطور معظم الفتوق بشكل مخاتل، ولكن يمكن التنبؤ بحدوث بعضها عند حدوث عمل عضلي وحيد شديد العنف.

تشمل أعراض فتق الحجاب الحاجز ما يلي:

ارتداد الحمض، الذي يحدث عندما يتحرك حمض المعدة للخلف إلى المريء مما يسبب إحساس بالحرقان.
ألم في الصدر.
صعوبة في البلع.
في بعض الحالات، لا يكون للفتوق أي أعراض، وقد لا تعرف أن لديك فتقاً ما لم يظهر خلال فحص جسدي روتيني

أو فحص طبي لمشكلة غير ذات صلة.

تشخيص فتق

عادةً ما يتم تشخيص الفتق الإربي أو الشظوي من خلال الفحص الجسدي، حيث قد يلاحظ الطبيب انتفاخ في البطن أو

الفخذ الذي يزداد عند الوقوف أو السعال أو الإجهاد.

إذا كان لديك فتق الحجاب الحاجز، قد يقوم الطبيب بتشخيصه باستخدام أشعة أكس الباريوم أو التنظير الداخلي،

فإنّ أشعة X الباريوم عبارة عن سلسلة من صور الأشعة السينية في الجهاز الهضمي، ويتم تسجيل الصور بعد الانتهاء من شرب محلول سائل يحتوي على الباريوم، الذي يظهر بشكل جيد على صور الأشعة السينية، وينطوي التنظير الداخلي على خيط كاميرا صغيرة متصلة بأنبوبة أسفل الحلق موجهة إلى المريء والمعدة.

في حال طفل لديه فتق سري، فقد يقوم الطبيب بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية عالية التردد لإنشاء صورة

للهياكل داخل الجسم.

علاج الفتق

يعتمد العلاج على حجم الفتق وشدة الأعراض، وخيارات العلاج لفتق تشمل تغييرات نمط الحياة، الأدوية، أو الجراحة.

تغيير نمط الحياة:

يمكن للتغييرات الغذائية أن تعالج في كثير من الأحيان أعراض فتق الحجاب الحاجز، لكنها لن تجعل الفتق يزول.

تجنّب الوجبات الكبيرة أو الثقيلة، لا تستلقِ أو تنحنِ بعد الوجبة، وحافظ على وزن جسمك في نطاق صحي.
قد تساعد بعض التمارين على تقوية العضلات المحيطة بموقع الفتق، مما قد يقلل بعض الأعراض، ومع ذلك فإن

التمارين التي تتم بشكل غير صحيح يمكن أن تزيد الضغط في هذا المجال، وقد تؤدي في الواقع إلى زيادة الفتق.

إذا كانت هذه التغييرات لا تقضي على انزعاجك، فقد تحتاج إلى جراحة لتصحيح الفتق، حيث يمكنك أيضاً تحسين

الأعراض عن طريق تجنب الأطعمة التي تسبب ارتجاع الحمض أو حرقة، مثل الأطعمة الغنية بالتوابل والأطعمة المعتمدة على الطماطم، بالإضافة إلى ذلك يمكنك تجنب ارتداد الحمض عن طريق فقدان الوزن والإقلاع عن التدخين.

العلاج الدوائي:

إذا كان لديك فتق الحجاب الحاجز، يمكن للأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والأدوية التي تقلل من حمض المعدة أن تخفف من انزعاجك وتحسّن الأعراض، وتشمل هذه الأدوية:

مضادات الحموضة.
حاصرات مستقبلات H-2.
مثبطات مضخة البروتون.

العلاج الجراحي:

إذا كان الفتق ينمو بشكل أكبر أو يسبب الألم، قد يقوم الطبيب بإصلاح الفتق عن طريق خياطة الثقب الموجود في

جدار البطن المغلق أثناء الجراحة، ويتم ذلك عادةً عن طريق ترقيع الثقب بشبكة جراحية.

يمكن إصلاح الفتق إما بجراحة مفتوحة أو منظار البطن، وتستخدم الجراحة بالمنظار كاميرا صغيرة ومعدات جراحية

مصغرة لإصلاح الفتق باستخدام بضع شقوق صغيرة فقط، كما أنها أقل ضرراً للأنسجة المحيطة.

أما الجراحة المفتوحة تتطلب عملية استرداد أطول، وقد لا تتمكن من التحرك بشكل طبيعي لمدة تصل إلى ستة أسابيع.
إنّ جراحة التنظير البطني تتميز بوقت استشفاء أقصر بكثير، لكن خطر نكس الفتق أعلى.
بالإضافة إلى ذلك، ليست جميع الفتوق مناسبة للإصلاح بالمنظار، وهذا يشمل الفتق حيث ينتقل جزء من الأمعاء إلى

أسفل، في كيس الصفن.

استطبابات جراحة الفتق:

بشكل عام يجب إصلاح جميع الفتوق إلا في حال وجود حالات مرضية جهازية أو موضعية عند المريض تعرقل هذا الإجراء، وقد يكون الاستثناء الوحيد المحتمل لهذا التعميم هو تلك الفتوق ذات العنق الواسع والكيس الضحل (قليل الوضوح) والذي يظن أنه لن يتضخم إلا ببطء، وتفيد الأحزمة (الزنانير) في تدبير الفتوق الصغيرة عندما تكون الجراحة مضادة استطباب (لسبب ما)، أما في حالات الفتوق الفخذية فإن استخدام هذه الأحزمة يعتبر مضاد استطباب.

أنواع الفتوق:

الفتوق المغبنية.
الفتق الأربي.

الفتق الانزلاقي:

قد يحتوي هذا الفتق في جداره على الأعور أو الزائدة (على الجانب اليمين) أو السين (على الجانب الأيسر) أو المثانة (في الجدار الأنسي على أي من الجانبين) وتطبق القواعد التالية في مثل هذه الظروف:

يجب ألا تُجرى أي محاولة لفصل الأعور أو السين عن جدار الكيس، حيث قد يؤدي هذا العمل لمزيد من المشاكل

غير اللازمة.

يجب ألا تستأصل الزائدة، حيث قد يؤدي استئصالها لحدوث أخماج.
يجب ألا يجرى استئصال الزوائد الثربية من السين مطلقاً، حيث يمكن أن تؤدي إلى رتوج كولونية صغيرة الذي يؤدي

استئصالها لحدوث أخماج.

وعلى الجانب الأنسي من الكيس يجب ألا تجرى أي محاولة لتسليخ المثانة، وفي حال فُتحت المثانة عن طريق الخطأ

فلا بد من خياطتها على طبقتين مع وضع قثطرة إحليلية، وبالطبع سوف يتأخر حصول الشفاء في هذه الحالة.

إنّ التعامل مع الفتق الانزلاقي يُجرى بتنظيف كيس الفتق البريتواني على قدر الإمكان، ثم إغلاق الكيس باستخدام القطبة الصارة (قطبة فم الكيس) بقطب تؤخذ من الداخل إلى الخارج.

وعندما يكتمل الإغلاق يجرى دفع الكيس إلى الوراء خلف اللفافة المستعرض.

الفتق الفخذي.
الفتق الشرسوفي.
فتق السرة.
الفتوق الاندحاقية.

الفتق الشرسوفي:

يعرف الفتق الشرسوفي بأنه بروز الشحم خارج البريتوان بين الألياف المتصالبة للخط الأبيض، وتحدث هذه الفتوق عادةً على الخط الناصف للشرسوف ما بين ناتىء الرهابة والسرة، ولكن يمكن أن تحدث بعض الفتوق الصغيرة بعيداً عن الخط الناصف وتبرز ضمن غمد العضلة المستقيمة البطنية، إذا تضخمت هذه الفتوق بشكل ملحوظ فمن الممكن أن تسحب معها كيساً بريتوانياً (أي أن البريتوان أيضاً ينجر للخارج) يمكن أن يتوضع تحت الجلد في فتق الخط المتوسط أو ضمن طبقات غمد المستقيمة في الفتوق وحشي الخط المتوسط.

إجراءات ما قبل الجراحة:

يمكن أن يؤدي الفتق الشرسوفي لإحداث أعراض لا تتناسب أبداً مع حجمه، حيث تؤهب الفتحة الضيقة في الخط الأبيض لإحداث هجمات من اختناق الشحم البريتواني مما يجعل المريض يعاني من آلام بطنية حادة عندما يصبح الانتباج متوتراً وممضاً، وإن حدوث مثل هذه الهجمات يعتبر مسوغاً كافياً للتداخل الجراحي، وعلى أية حال فمن المهم استقصاء المريض بدقة، وذلك لأنه من الممكن في بعض الأحيان أن تُعزى الأعراض التي يشكو منها المريض إلى الفتق الشرسوفي وهو منها براء في حين يكون المسبب لهذه الأعراض حالة داخل بطنية أخرى مثل القرحة الهضمية، هذا مع الأخذ بعين الاعتبار أن الفتق الشرسوفي يمكن في بعض الحالات أن يؤدي لحدوث أعراض تشابه أعراض القرحة الهضمية إلى حد بعيد.

العمل الجراحي:

يتميز الشق العمودي بأنه يسهل إجراء فتح البطن إذا استعدت الحاجة لذلك.
يتم تسليخ الفتق الشحمي المغلف بمحفظة رقيقة عن الشحم البطني به، ولا بد من توسيع الفتحة الحاصلة في الخط

الأبيض والتي تكون بالغة الصغر عادةً، وذلك بشقها عرضانياً في الجانبين.

يُجرى شق الفتق عند عنقه لتحيد وجود كيس بريتواني بداخله ولرد محتوياته (إذا كانت موجودة) إلى البطن، ثم يُربط

عنق الفتق بقطبة غارزة بخيوط الحمشة الكرومية قياس 3 ويتم استئصال الفتق، ثم تغلق الفوهة في الخط الأبيض بتراكب حافتيه بصفين من قطب النايلون أو البولي بربيلين، حيث يُوضع الصف الأول على شكل قطب ماترس في حين يكون الصف الثاني من القطب البسيطة.

يُغلق الشحم تحت الجلد بقطب حمشة متفرقة ويجب عدم ترك أية مسافة ميتة، وإغلاق الشحم بحيث يجعل حافتي الجلد

قريبة من بعضها البعض.

يتم بعدها الجلد بالشرائط اللاصقة ذات المسامات الدقيقة أو بقطعة من الشاش المنقوع بالكلوديون (الغراء) أو بأية

لصاقة مشابهة، كذلك يمكن للمشابك الجلدية غير الغارزة أن تعطي نتائج مساوية في الجودة ولكنها تتطلب عناية وجذر عند إزالتها، أما القطب الجلدية فيجب ألا تسنخدم.

الفتوق القطنية:

تحدث وبشكل نادر فتوق خلقية، عفوية ورضية عبر المثلث القطني العلوي لغرين فلت والمثلث القطني السفلي ليبتيت.
يمكن إصلاح هذه الفتوق بنجاح دون الحاجة للمعيضات أو للشريحة العضلية السفاقية، ويتوضع مثلث بيتيت علوياً

ويتحدد بالعضلة العريضة الظهرية، العضلة المنحرفة الظاهرة والعرف الحرقفي، ويتغطى باللفافة السطحية فقط، فيما يكون مثلث غرين فلت مقلوباً يتحدد بالضلع 12 والعضلة المنحرفة الباطنة والعضلة الشوكية العجزية، ويتغطى بالعضلة العريضة الظهرية.

كما أن الفتوق القطنية المنتشرة الكبيرة التي تحدث عبر الشق الكلوي تنتج بشكل جزئي عن الشلل العضلي والثغرات

الصفاقية غير القابلة للتحديد خلال الجراحة، ويتم تدبيرها كالفتوق الاندحاقية.

الفتوق الحوضية:

تحدث فتوق الحفرة السدادية، وفي الثقبة الوركية الكبيرة والصغيرة وفي العجان، وجمعيها نادرة، وتحدث بشكل

أساسي عند المرضى المسنين المدنفين خاصة النساء.

وتعتبر الفتوق السدادية أكثر الفتوق الحوضية شيوعاً، وعندما توجد هذه الفتوق فإنها تتعرض للاختناق بشكل دائم

تقريباً.

إنّ الضغط على العصب السدادي يؤدي إلى ألم في ناحية الورك والركبة والوجه الأنسي للفخذ، ويحدث هذا الألم

الوصفي في حوالي نصف المرضى ويُعرف باسم علامة هاوشيب-رمبريغ، ويلاحظ أحياناً وجود كتله مجسوسة بالفحص الحوضي أو الشرجي أو في الجزء الأنسي العلوي من الفخذ.

تستدعي الحالة عادة استخدام المعيض من أجل الإصلاح وهذا أفضل، إلا في حال وجود حالات خمجية.
تحدث الفتوق العجانية عبر الحجاب الحوضي، ويمكن أن تكون علوية أو سفلية بالنسبة للعضلة العجامية المعترضة

السطحية، ولا تحدث الفتوق العجانية الأمامية إلا عند النساء وتمر هذه الفتوق ضمن الشفر الكبير، فيما تدخل الفتوق العجانية الخلفية إلى الحفرة المستقيمة الوركية عند الرجال، أو بالقرب من المهبل عند النساء.

الفتوق جانب التفميم:

تداخل الفتوق جانب التفميم مع غسيل الكولوستومي وإلصاق أجهزة التفميم، تكون الفتوق بجانب تفميم الكولون أكثر

شيوعاً بجانب تفميم الدقاق، وتكون هذه الفتوق أكثر احتمالاً للحدوث عندما ينبثق الثغر عبر الخط الهلالي أكثر مما تحدث عندما ينبثق الفغر عبر غمد المستقيمة، لذا فإن الفتوق بجانب التفميم تكون عادةً على الجانب الوحشي للتفميم.

إنّ الطريقة التقليدية لتدبير هذه الحالة تنحصر في نقل الفغر إلى مكان جديد، وتفضل هذه الطريقة عن الإصلاح

الموضعي لهذه الفتوق، حيث يفشل غالباً مثل هذا الإصلاح وذلك لأن الألياف العضلية إلى الوحشي من الفغر يعوزها الصفاق الكافي لإجراء مثل هذا الإصلاح، أما الإصلاحات باستخدام المعيضات فأحسنها تقنياً طريقة ليسل، إن هذه لطريقة سهلة الإجراء وغير موهنة.

تتألف هذه الطريقة من إغلاق الثغرة الجدارية إلى الوحشي من الفغر في النسيج الخلوي تحت الجلد ثم وضع قطعة

كبيرة من الميرسيلين بعد أن يتم شطرها جزيئاً لكي تتكيف مع المعي المفمم وتنشر فوق جدار البطن الأمامي، حيث يتم تثبيتها، ويجب تجنب حدوث تلامس واسع بين الرقعة والمعي، ويُفضل استخدام الميرسيلين عن استخدام البولي بروبيلين لأنّ شبكة الميرسيلين تتميز بكونها طرية ومطواعة وقابلة للتعديل، يجب ألا توضع أية قطب في الجدار المعوي.