الفتق الفخذي Femoral Hernia يتمثل الكيس الفخذي ببروز لكيس بريتواني مغط|ى بالشحم خارج البيرتوان عبر القناة الفخذية إلى الأنسي من الأوعية الفخذية عندما تمتد من البطن إلى الفخذ، ويمكن أن يحتوي الفتق الفخذي على أحشاء بطنية سواء بشكل جزئي أو بشكل كامل.
- تحدث الفتوق الفخذية بتواتر أقل بكثير من الفتوق الأربية وعلى النقيض منها أيضاً فإنها تشيع في الإناث أكثر من
الذكور.
- وقياساً لبعض المراجع تُعتبر نسبة الفتوق الفخذية إلى الإربية هي 1 إلى 18، وبينما نسبة الفتوق الفخذية عند الذكور
نسبة للإناث هي 1 إلى 3.9.
- إن إمراضية الفتق الفخذي غير مفهومة بشكل واضح، فهي على النقيض من الفتوق الإربية تفتقد لسير جنيني سهل،
وإن الحقيقة التي تؤكد بأن الفتوق الفخذية أكثر تواتراً عند الإناث والمسنات، وللتفاوت الملحوظ في معدل حدوثه عند النساء الولودات بالمقارنة مع النساء عديمات الولادة يقترح دوراً هاماً تلعبه عناصر الضغط داخل البطن وتمطط الأنسجة السفاقية التالي للحمل في إمراضية هذه الفتوق، كذلك يمكن أن يساهم كل من السعال المزمن، الانسداد المعوي، الإمساك والجهد البدني المفرط في زيادة الضغط داخل البطن، كذلك يتداخل فقد الوزن عند النساء المسنات في إمراضية الفتق الفخذي.
- ويجب أن يُنصح بإجراء العمل الجراحي دائماً وذلك لسببين:
- إنه من غير الممكن صنع أو تهيئة حزام أو فتق ملائم للسيطرة على مثل هذا النوع من الفتوق.
- إنّ معدل حدوث اختناق هذه الفتوق مرتفع ويحمل الفتق المختنق عند كبار السن مخاطر حدوث اختلاطات ملحوظة .
- عندما يأتي المريض بحالة انسداد معوي وفتق فخذي، والفتق ليس ممضاً، بالتالي ليس مختنقاً فإنّ رد الفتق بواسطة
اليد يمكن تطبيقه خلال فترة قصيرة، ولكن في حال وجود أي شك بوجود اختناق فلا يجوز إجراء الرد اليدوي مطلقاً، وتصبح الجراحة الإسعافية الإجبارية في كافة حالات الفتق الفخذي المختنق.
تشريح منطقة الفتق الفخذي
إنّ للفتق الفخذي سمعة سيئة بسبب التشريح الصلب (غير اللين) للقناة الفخذية ويجب قبل الدخول بالتفاصيل الإلمام بالمعلومات التشريحية الكافية للقناة الفخذية والغمد الفخذي:
الغمد الفخذي:
- الغند الفخذي هو اندفاع باتجاه الأسفل ضمن الفخذ للغلاف المبطن لجدران البطن، يتمادى جداره الأمامي في الأعلى
مع اللفافة العرضانية، ويتمادى جداره الخلفي مع اللفافة الحرقفية، كما يحيط الغمد بالأوعية الفخذية الدموية واللمفية لمسافة بوصة واحدة (2.5 سم) تقريباً تحت الرباط الإربي.
- يشغل الشريان الفخذي عند دخوله الفخذ تحت الرباط الإربي الحيز الوحشي من الغمد، ويقع الوريد الفخذي لدى
مغادرته الفخذ على الجانب الأنسي من الشريان وينفصل عنه بحاجز ليفي ويشغل الحيز المتوسط، ثم تنفصل الأوعية اللمفية عند مغادرتها الفخذ عن الوريد الفخذي بحاجز ليفي، وتشغل معظم الحيز الأنسي.
القناة الفخذية:
- هي مصطلح يطلق على الحيز الأنسي الصغير من الغمد الفخذي الذي يحوي الأوعية اللمفية، طول القناة حوالي
بوصة ونصف (1.3 سم) وتدعى الفتحة العلوية للقناة باسم الحلقة الفخذية، ويغلق هذه الحلقة الحاجز الفخذي وهو عبارة عن تكثف من النسيج خارج البريتوان.
- وتحتوي القناة الفخذية على 3 مكونات:
- نسيج ضام دهني.
- كل الأوعية اللمفية الصادرة عن العقد اللمفية الأربية العميقة.
- واحدة من العقد اللمفية الاربية العميقة.
- وتلتصق جدران الغمد الفخذي بجدران الأوعية الدموية ويندمج في الأسفل مع الغلالة البرانية لهذه الأوعية، ولا
يلتصق جزء الغمد الفخذي والذي يشكّل القناة الفخذية المتوضعة في الأنسي بجدران الأوعية اللمفية الصغيرة لذلك يشكّل هذا الموقع منطقة ضعف كامن في البطن، ويمكن أن تندفع استطالة بريتوانية بقوة للأسفل في القناة الفخذية دافعة أمامها الحاجز الفخذي، كما تُدعى مثل هذه الحالة الفتق الفخذي.
- وتملك النهاية العلوية للقناة أو الحلقة الفخذية المجاورات الهامة التالية:
الرباط الإربي في الأمام، الشعبة العلوية للعانة في الفخذ، الرباط الجوبي في الخلف، الرباط الجوبي في الأنسي، والوريد الفخذي في الوحشي.
- تنغلق النهاية السفلية للقناة في الحالة الطبيعية بالتصاق جدارها الانسي على الغلالة البرانية للوريد الفخذي ، و تقع
بجوار فتحة الصافن الموجودة في اللفافة العميقة للفخذ
المثلث الفخذي:
- هو باحة منخفضة مثلثية الشكل تتوضع في الجزء العلوي للوجه الأنسي للفخذ تماماً أسفل الرباط الإربي.
- يحدّه في الأعلى الرباط الإربي، وفي الوحشي العضلة الخياطية والحافة الأنسية للعضلة المقربة الطويلة.
- أرضيته: لها شكل الميزابة ويشكلها من الوحشي إلى الأنسي الحرقفية القطنية، العانية، والمقربة الطويلة.
- يتشكل سقفه من الجلد واللفافة الفخذية.
- ويحتوي المثلث الفخذي على: الجزء الانتهائي للعصب الفخذي وفروعه، الغمد الفخذي، الشريان الفخذي وفروعه،
الوريد الفخذي وروافده، العقد اللمفية الإربية العميقة.
القناة المقربة:
- هي فَلْح بين العضلات يتوضّع على الوجه الأنسي للثلث المتوسط للفخذ تحت العضلة الخياطية.
- تبدأ في الأعلى عند ذروة المثلث الفخذي وتنتهي في الأسفل عند فتحة المقربة الكبيرة.
- تأخذ القناة شكلاً ذو زوايا على المقطع العرضي، له جدار أمامي أنسي، جدار خلفي وجدار وحشي.
- ويتشكل الجدار الأمامي الأنسي من العضلة الخياطية واللفافة.
- يتشكل الجدار الخلفي من المقربة الطويلة والمقربة الكبيرة.
- يتشكل الجدار الوحشي من المتسعة الأنسية.
- وتحتوي قناة المقربة على الجزء الانتهائي للشريان الفخذي، الوريد الفخذي، الأوعية اللمفية العميقة، العصب الصافن،
عصب المتسعة الأنسية، والجزء الانتهائي من العصب السدادي.
- كما سبق وذكرنا فإنّ الفتق الفخذي هو اندفاع للأحشاء البطنية أو ما حولها من النسج المحيطة كالبريتوان والنسج
الشحمية إلى داخل القناة الفخذية التي هي رباط ضعيف بالطبيعة، حيث تستطيع الأمعاء أن تندفع في هذه القناة تحت تأثير بعض الحركات التي ترفع الضغط داخل جوف البطن وتؤدي لحدوث الفتق، مثال:
- الوقوف.
- السعال.
- الإمساك.
- الأمعاء الضخمة.
- البدانة.
- التوتر أو التمدد المفاجىء لعضلات جدار البطن والأربطة كالحركات السريعة المفاجئة والخطرة.
- عديدات الولادة.
- المدخنين لمدة طويلة، حيث قد يؤهب التدخين للسعال المزمن الذي يؤدي بدوره لزيادة الضغط داخل البطن وحدوث
الفتق الفخذي.
- تميل القناة الفخذية للضعف مع التقدم بالعمر، لذلك يُعد المسنين الأشخاص ذوي الخطورة الأكبر لحدوث الفتق الفخذي.
- يمكن للفتوق الفخذية أن تكون مؤلمة، ولكن حتى الغير متظاهرة بأعراض يجب أن تُعالج بإصلاح القناة، حيث أنّ عدم
علاجها قد يؤدي إلى اختلاطات ومضاعفات سريرية معقدة.
أعراض وتشخيص الفتق الفخذي
- معظم المرضى الذين لديهم فتق فخذي لا يكون لديهم أية أعراض مهمة يشكون منها، باستثناء وجود نتوء كبير في
المنطقة المغبنية قريباً من المنطقة الأنسية والعلوية للفخذ، وقد يحدث هذا النتوء بشكل مفاجىء بعد تمرين رياضي أو سعال مثلاً.
- في بعض الحالات يحدث ألم شديد في منطقة الاندفاع الفخذي يكون سببه غالباً الاختناق (التفاف قسم من الأمعاء داخل
القناة الفخذية)، وهنا قد يشكو المريض من ألم شديد، غثيان، إقياء واحتشاء قسم من الأمعاء المختنقة.
- غالباً ما يوضع التشخيص بعد ملاحظة اندفاع في المنطقة المغبنية مع وجود ألم أحياناً أو إمساك.
- بعض المرضى قد يكون التشخيص لديهم صعب بسبب بدانتهم، وهنا قد نلجأ إلى الوسائل الشعاعية للتشخيص كالرنين
المغناطيسي أو الطبقي االمحوري وأحياناً قد يُستعان بصورة البطن البسيطة.
- قد توجد صعوبة في بعض الأحيان لتفريق الفتق الفخذي عن الفتق المغبني، ولا يتم التشخيص هنا إلا بإجراء عملية
جراحية، فالتفريق بين الاثنين مهم جداً بسبب قابلية الفتق الفخذي للاختناق أكثر من الفتق المغبني، على كل الأحوال فإن إجراء العملية الجراحية ضروري في كلا الفتقين.
التشخيص التفريقي للفتق الفخذي
- تورم العقد اللمفاوية.
- الفتق الإربي.
- تورم الدوالي.
- تمدُّد الشريان الفخذي.
- خراج الفخذ.
العلاج الجراحي للفتق الفخذي
لا يوجد مدخل سهل لكشف القناة الفخذية، وذلك بسبب مجاوراتها التشريحية المعقدة، وقد نجد في بعض المراجع عدة مقاربات لرتق الفتوق الفخذية، وذلك لعدم مثالية مقاربة منها وبالتالي لا يمكن تطبيقها دائماً بغض النظر عن الحالة الخاصة.
أنماط المقاربات هي:
المقاربة البطنية أو فوق العانة أو خارج البريتوان:
والتي طورها “هنري” وهي تسمى غالباً “ماك ايفيداي”، مع العلم أن هنري استخدم الشق على الخط الناصف في حين استخدم “ماك ايفيداي” مقاربة جنيب العضلة المستقيمة.
مقاربة الأربية أو “العملية العلوية”.
مقاربة الفخذية أو ” العملية السفلية “.
- تعطي المقاربة خارج البريتوان مدخلاً جيداً، بل ممتازاً للقناة الفخذية ولمجمل الجوق البريتواني في حال ضرورة
التعامل مع الأحشاء المختنقة، ولكن على أية حال تعتبر هذه المقاربة غير مالوفة لمعظم الجراحين، لذا لا يُوصى باعتمادها بالنسبة للجراح غير الخبير الذي يتعامل مع فتق فخذي مختنق لأول مرة.
- في حين تُعتبر المقاربة الإربية مألوفة بالنسبة لمعظم الجراحين، ولكن لها أيضاً سلبياتها حيث قد تؤدي في بعض
الأحيان إلى إيذاء آلية القناة الإربية وأحياناً أخرى أنها لا تعطي كشفاً كافياً للتعامل مع الأحشاء المختنقة (وذلك عكس العملية الأولى “ماك ايفيداي”).
- أمّا بالنسبة للمقاربة الفخذية لكيس الفتق الفخذي فهي مقاربة جيدة وغير نازفة وتسهّل إجراء الرتق، ولكن سيئتها
الكبيرة تكمن في أن الكشف الذي تقدمه في حال التعامل مع أحشاء مختنقة غير ملائم أبداً.
- كما يُنصح باعتماد المقاربة الفخذية للجراح المبتدىء أو قليل الخبرة، ومن الأفضل إجراء شق قياسي جُنيب الناصف
في حال وجود أحشاء مختنقة والتعامل مع المشكلة عن طريق ذلك الشق المألوف بالنسبة لمعظم جراحين البطن بالنسبة للحالات الإسعافية أو بالنسبة للجراح القليل الخبرة فإنه لا يوجد مكان للمغامرة التشريحية.
المقاربة الفخذية:
تدبيرات قبل العمل الجراحي:
لا توجد تدابير معينة يحب اتخاذها قبل العمل الجراحي في الحالات الغير مختلطة، حيث تجب حلاقة القسم السفلي من البطن والقسم العلوي من الفخذ، ومن الأفضل وضع قثطرة بولية للمريض قبل الجراحة (حيث تكون المثانة غالباً مشتملة في الجدار الأنسي لكيس الفتق ويقلل قثطرة المريض قبل الجراحة من احتمال أذية المثانة).
أما في حال كون الفتق مختنقاً أو مسدوداً فسوف يحتاج المريض لوضع أنبوب أنفي معدي لرشف محتويات السبيل الهضمي، وإعطاء السوائل الوريدية للتعويض.
التخدير:
يُفضل استخدام التخدير العام، ولكن يمكن تطبيق التخدير الموضعي، وفي حال استخدامه فلا بد أن يتذكر الجراح بأن البريتوان الجداري حساس جداً وأن التعامل اليدوي معه سوف تؤدي إلى شعور المريض بانزعاج كبير ما لم يكن التخدير كافياً.
ويحتاج الأمر لترشيح موضعي واسع باللغنو كايين 0.5 مع الأدرينالين 1\200000، ويمكن استخدام حتى 500 مغ من اللغنوكائيين (100 مل من محلول 0.5%) بأمان عند كهل صحيح البنية وزنه يقارب 70 كغ، كما يجب إنقاص هذه الكمية عند المرضى الواهنين أو الأكبر سناً، ويمكن استخدام هيدروكلوريد البوبي فاكئين 0.25% مع الأدرينالين 1% كبديل عن اللغنوكائين، وهنا يجب ألا تتجاوز الجرعة 2 مغ /كغ من وزن الجسم، ويمتلك البوبي فاكئين ميزة أن تخديره يستمر أطول من اللغنوكائيين.
مواد الخياطة:
إنّ مادة الخياطة المستخدمة لإصلاح لفافة القناة الفخذية هي البولي بروبيلين قياس 0/3، لأجل الإرقاء تُسنخدم خيوط الحمشة المقواة بالكروم قياس 0/2 والمخثر الحراري، كما يُجرى إغلاق كيس الفتق والبريتوان الجداري بالحمشة الكرومية 5/3، أما النسيج تحت الجلد فيُخاط أيضاً بالحمشة الكرومية قياس 5/3، في حين يتم إغلاق الجلد بالأشرطة اللاصقة ذات المسام المجهرية المسببة لأقل تحسس جلدي (الميكروبوروس).
وبالنسبة لإصلاح لفافة القناة الفخذية يتم استخدام الإبرة ذات القياس 30 ملم، وذات النهاية القاطعة وذلك لكونها تسهل الخياطة العميقة للفافة العانية.
آلية العمل الجراحي:
- يُجرى الشق فوق الفتق مباشرة وتحت الرباط الأنسي بحوالي 2 سم، ويجب أن يكون الشق بطول 6 سم، وبشكل مائل
بحيث يوازي الرباط الأنسي.
- وبعد شق الجلد يصبح من السهل فصل الشحم تحت الجلد عميقاً حتى الوصول لأغطية كيس الفتق، ويجب تأمين
الإرقاء التام قبل محاولة تحريك (تحرير) كيس الفتق.
- يحمل الكيس أمامه وهو ينبثق من القناة الفخذية اللفافة المستعرضة واللفافة خارج البريتوان التي يتوضع أمامها اللفافة
الغربالية الرقيقة وطبقة لفافة الأوعية الفخذية في الفخذ، وبسبب هذه الطبقات اللفافية يقوم الكيس عادةً بدوران أمامي علوي، وهو يبرز في الفخذ وبالتالي يمكن أن نجد قعر الكيس متوضعاً فوق الرباط الإربي، وإنه من الأهمية بمكان أن نتوقع احتمال هذا التوضع قبل البدء بتحريك وتحرير الكيس.
- عندما يتم تحديد الكيس يُجرى تنظيفه من الطبقات اللفافية بالتسليخ الكليل (وأفضل ما يحقق ذلك تسليخ اللفافات بدلكها
بعيداً عن الكيس بقطعة شاش)، وكثيراً ما تكون هذه الغلالات خارج البريتوانية المغطية للكيس سميكة فعلاً.
- أصبح عنق الكيس نظيفاً الآن من الشحم واللفافات، وبالتالي يمكن تحديد وكشف حدود القناة الفخذية، ومن الأفضل
تحييد الحواف الأنسية والأمامية للفخذ أولاً – الحافة الأنسية هي الرباط الجوبي الذي يشاهد بسهولة يمتد دائرياً من الرباط الإربي باتجاه عظم العانة السفلي – أما في الأمام فإن الحافة الملتفة للأعلى من الرباط الإربي يمكن فصلها عن الكيس تحتها، وبعد ذلك يجب رفع الكيس للأعلى، كما يمكن تمييز اللفافة على العضلة المشطية (العانية) بسهولة وعند تتبعها للخلف إلى الشعبة العانية نستطيع تمييز الحافة الخلفية للقناة – الرباط العاني-.
- يوجه الانتباه الآن إلى الحافة الوحشية للقناة أي للوريد الفخذي، وهو العنصر الأكثر قابلية للأذى في هذه المنطقة،
وكذلك صعب التحديد لكونه مغطى بغمد لفافي كامد (غير شفاف تماماً)، تكمن إحدى المناورات لتحديده في تحديد الشريان الفخذي بجس النبض، إذ يتوضع الشريان وحشي الوريد مباشرةً، وهكذا فعند تحديد النبض فإن الوريد يجب أن يكون في مكان ما في هذه المسافة بين كيس الفتق (أنسياً) والنبض الشرياني (وحشياً)، ويُجرى تسليخ حذر على الجانب الوحشي للكيس، ويُفضل إجراء التسليخ بمقص تسليخ يتمّ وضعه بشكل يكون انحناءه على المستوى (السفلي) ورأسه قريب من الكيس، ولا يُعتبر تسليخ الكيس مكتملاً ما لم يتم تحديد عنقه على كامل محيطه بشكل حر.
- يجب الآن فتح الوجه الوحشي لقعر الكيس، وينبغي تجنّب فتح الوجه الأنسي وذلك احتمال كونه متشكلاً جزئياً من
المثانة، ويوجد عادةً كثير من الشحم خارج البريتوان الملتصق على قعر الكيس والمحتوى بشكل طبيعي على أوردة متوسعة، والتي إن نزفت فقد تجعل الوضع التشريحي غير واضح، لذا يجب قطع هذا الشحم بلطف بملقط مرقىء، والسيطرة على النزف بشكل حذر.
- سوف نجد الكيس البريتواني الفتقي الحقيقي ضمن هذا الشحم خارج البريتوان حيث يتم مسكه ببنس مرقىء ثم يفتح.
- ويمكن الآن تحرير أية عناصر محتواة داخل الكيس بلطف، حيث تُقص الالتصاقات ويتم رد المحتويات إلى الجوف
البريتواني العام، أما في حال وجود عناصر مختنقة فقد يحتاج الأمر لمقاربة بديلة لإكمال العمل الجراحي.
- بعدها يُغلق الكيس ويستأصل بعد التأكد من أن عنق الكيس قد تم عزله وأن الكيس صار فارغاً، وقد يُطبق جر على
الكيس المفتوح ثم توضع قطبة غارزة وتُربط بشكل آمن حول العنق باستخدام خيط حمشة قياس 3.5 على إبرة مدورة قياس 40 ملم، ثم يُجرى قص القسم الفائض من الكيس مع ترك كفة كبيرة بعد القطبة الغارزة، وعندها ينحسب جذمور الكيس عبر القناة الفخذية ويختفي.
إصلاح القناة:
المرحلة الأولى:
- يتم ترميم القناة باستخدام وحيدة على شكل رقم 8 من البولي بوربيلين قياس 3 محمول على إبرة.
في الشكل آ:
يتم تبعيد الوريد الفخذي للوحشي ويُجرى تحديد الرباط العاني بوضوح على الشعبة العلوية لعظم العانة، ثم تُوضع القطبة الأولى عبر الرباط من وجهه الباطن عند النقطة التي ستوضع الحافة الأنسية فيها للوريد الفخذي فيما لو ترك الوريد دون تبعيد، ولذا من الضروري إزالة المبعد وإرجاعه مراراً لتحديد مكان هذه النقطة بدقة، حيث لو وُضعت هذه القطبة أبعد للوحشي من المطلوب فإنها سوف تؤدي لانضغاط الوريد الفخذي أما لو وضعت للأنسي من المطلوب فإن الإصلاح لن يكون محكماً (ستكون الفوهة واسعة).
في الشكل ب:
أما العضة الثانية لهذه القطبة فيجب أن تلتقط الرباط الأنسي، وذلك على مسافة تبعد عن اتصال الرباط بالعانة بشكل يجعل القطبة تشكل مثلث متساوي الساقين، ثم يُعاد غرز القطبة من جديد بحيث تلتقط الرباط العاني ومن جديد من الداخل للخارج (من الوجه العميق للسطحي) في منتصف المسافة بين القطبة الأولى على الرباط العاني من جهة والرباط الجوبي من جهة أخرى، وأخيراً يُعاد غرز القطبة من جديد في الرباط الإربي، ومرة أخرى في منتصف المسافة بين القطبة الأولى ومكان ارتكازه على عظم العانة.
في الشكل ج:
تمرر الآن النهاية الحرة للقطبة عميقاً بين عروتي القطبة وتُعقد نهايتا القطبة بشكل آمن، وعندها تعقد القطبة بعد شدها بشكل محكم، فإن حوالي ثلاثة أرباع السنتيمتر الأنسية من الرباط الإربي تقترب من الخط العاني وتنغلق القناة الفخذية، هذا وإن وضع العقدة في الجانب الأنسي يجعلها بعيدة عن الوريد الفخذي وبالتالي لا يتأذى بسببها.
المرحلة الثانية:
إلى الآن لم يجرِ سوى إغلاق القناة بواسطة تقابل عنصرين وتريين تحت الدرجة ما من الشد، وطبقاً لقواعد الترميم الحيوية فإن العناصر الوترية المقربة إلى بعضها تحت الشد والتي هي عرضة لشدات مختلفة مثل التنفس والحركة لا تُشفى (لا تلتئم) بسرعة، ولذلك ينصح تقوية هذا الالتحام برقعة سفاقية إضافية، ويمكن تحقيق هذا بسهولة برفع شريحة لفافية من سطح العضلة المشطية وخياطتها إلى سفاق المنحرفة الظاهرة بحيث تغطي الإصلاح المبدئي للقناة الفخذية، وتُستخدم خياطة متواصلة من البولي بروبيليلن لتحقيق هذا الدرع المزدوج.
الإغلاق:
يُجرى إغلاق الشحم تحت الجلد بعناية بقطب متفرقة من الحمشة الكرومية قياس 3.5 ويجب تأمين الإرقاء التام وتجنب ترك أية مسافة ميتة (فراغ)، ويُغلق الجلد باستخدام الأشرطة اللاصقة ذات المسام المجهرية أو باستخدام قطعة من الشاش المنقوع بالغراء.
الاختناق:
إذا كان الاختناق في الفتق متوقعاً فإن التعامل مع الكيس الفتقي يجري كما يلي:
- حالما يتم تحديد الكيس يُلاحظ أنه يحتوي على سائل مصطبغ بالدم إذا كان الاختناق حادثاً، وحينها يجب فتح قعر
الكيس من وجهه الوحشي مع تأمل محتوياته، إذ يمكن رؤية أحشاء بطنية مختلفة في كيس الفنق الفخذي، وهنا لا يجوز إعادة أي من محتويات الكيس إلى الجوف البريتواني ما لم يتم التأكد من عيوشيته وقابليته للحياة بشكل مؤكد، ولا يمكن ما لم تعد ترويته الدموية إلى وضعها الطبيعي وإزالة التضيق عند عنق الكيس.
- يُجرى رشف كامل السائل المصطبغ بالدم (ويرسل بعض منه إلى الزرع الجرثومي المخبري) ويتم التعامل مع
محتويات الكيس بالمنابلة اللطيفة (التعامل اليدوي اللطيف) بشكل يظهر عنق الكيس حراً، ومن الأهمية الشديدة اتخاذ جانب الحذر الشديد عند التعامل مع العرى المعوية المختنقة، وذلك تجنباً لانثقابها خلال الجراحة لأن ذلك قد يسيء بشكل خطير لحالة المريض العامة، وكثيراً ما يكون التسليخ الدقيق لعنق الكيس وإزالة الشحم خارج لبريتوان المتوذم المحيط بالعنق كافياً لتحرير الاختناق.
- إن العنصر المضيق (العاصر) هو عادة العنق البريتواني المتثخن للكيس والشحم خارج البريتوان المتوذم حوله أكثر
من كونه البنى الرباطية والتي تشكل الحواف الأمامية والخلفية والأنسية لكيس الفتق، ومن النادر جداً ان يتداخل الوريد الفخذي في الحدثية الاختناقية، الأمر الذي يؤكد أنّ عنق الكيس بحد ذاته هو في الغالب العنصر المضيق والمؤدي للاختناق.
- عندما يُفتح الكيس فإنه يمكن بشكل عام تبعيد الرباط الإربي للأعلى والوريد الفخذي للوحشي بشكل يمكن معه قطع
عنق الكيس، وبعد أن يُجرى تحرير الاختناق تغطى الأحشاء المختنقة برفادات مبللة بالمحلول الفيزيولوجي (السالين) الدافىء، وتُترك لفترة خمس دقائق كاملة قبل أن تعاد معاينتها من جديد، بالنسبة للثرب المشكوك بعيوشته فالأفضل استئصاله، أما الأمعاء الدقيقة فلا يجوز إعادتها للجوف البريتواني قبل معاينتها بالكامل وإثبات عيوشيتها، وغالباً ما يوجد نخر خطي على الأمعاء في مكان انضغاطها بعنق الكيس وهذا يجب خياطته (لتأمين عدم انثقابه).
- في حال وجود جزء كبير من الأمعاء الدقيقة المتنخرة يحتاج للاستئصال فإنه يُجرى سحب كمية أكبر من الأمعاء إلى
الجرح (لتسهيل الاستئصال) ومن ناحية أخرى في حال كان هذا الإجراء صعباً فمن الممكن إجراء شق إضافي جنيب الناصف سفلي في نفس الجانب المصاب حيث يُجرى استئصال القسم المتنخر عبر جرح المغبن (لتجنّب تلويث الجوف البريتواني بالقسم المعوي المتنخر) ومن ثم تجرى المفاغرة المعوية عبر الجوف البريتواني الأساسي، ويجدر بنا من جديد التأكيد على عدم تلويث الجوف البريتواني الأساسي وعدم إعادة الأمعاء غير العيوشية إليه، وينصح دائماً باستخدام الشق جنيب الناصف السفلي في نفس الجانب في كافة الحالات الصعبة.
العملية الإربية:
- تحقق هذه العملية الهدف نفسه في مقابلة الجزء الأنسي للرباط الإربي إلى الرباط المشطي (العاني)
وذلك كي يتم تخفيف من حجم القناة الفخذية كما وصفت آنفاً عند استخدام المقاربة الفخذية، وعلى أية حال فإن القناة الفخذية تكشف عبر المقاربة الإربية بواسطة فتح الجدار الخلفي للقناة الإربية (أي اللفافة المستعرضة).
- يتطابق الشق والتسليخ في هذه العملية تماماً مع الشق والتسليخ المستخدمين في عملية شولدايس لإصلاح الفتوق
الإربية، وبعد أن تفتح اللفافة المستعرضة في الجدار الخلفي للقناة الإربية فإنه يمكن تحديد الشحم داخل البيرتوان على عنق كيس الفتق الفخذي ويزال هذا الشحم بواسطة التسليخ الكليل، والآن يمكن إمّا سحب الكيس لأعلى الرباط الإربي أو أن يفتح إلى الأسفل من هذا الرباط وتعاد محتويات الكيس للبطن، ثم يُجرى وضع قطبة غارزة في عنق الكيس ويُربط.
- ثم يُخاط الآن الجزء الأنسي من الرباط الإربي العاني، ومن جديد باستخدام قطبة البولي بربيلين ولكن يُجرى غرزة
من القطبة من الأعلى أي عبر الشق في الجدار الخلفي للقناة الإربية ثم يُجرى ترميم القناة الإربية باستخدام تقنية شولدايس ويجب الانتباه لتقوية الإصلاح الفخذي بمراكبة الللفافة المستعرضة في الجزء الأنسي من القناة.
- ولا يُوصى باعتماد المقاربة الإربية لإصلاح الفتق الفخذي على أنها العملية الأولى المختارة وذلك لأنها أصعب من
الناحية التقنية وتستهلك وقتاً أطول من العملية الفخذية، ولأنها كذلك تسيء إلى القناة الإربية وتعرّضها للأذية في حين كونها سليمة بالأصل وليست متضررة.
العملية خارج البرتوان:
- تُمثّل هذه العملية عبقرية الجراح الخبير الذي يستغل مستويات التسليخ اللفافية بمنتهى الأناقة، وإنّ المقاربة خارج
البريتوان “لهنري” لكشف الحوض الأمامي تعطي كشفاً ممتازاً للقناتين الفخذيتين في الجانبين في الوقت ذاته، ولكن هذه المقاربة لا تناسب الجراحين المبتدئين، أما بالأيدي الخبيرة فإنها عملية بارعة تتيح المجال للتعامل مع الفتق الفخذي ثنائي الجانب في الوقت ذاته وعبر الشق نفسه.
- يستلقي المريض على طاولة العمليات ويُجرى إفراغ مثانته بقثطرة ثم يُجرى شق عمودي ناصف فوق العانة، وتُفتح
الطبقة السفاقية ويُكشف البريتوان، تبعد المستقيمة (العضلة المستقيمة البطنية) إلى الجانبين وتفتح المسافة بين البريتوان وعضلات جدار البطن بواسطة التسليخ الكامل اللطيف لكي يتم كشف القناة الفخذية في الجانبين، ويتم التعامل مع أكياس الفتوق الفخذية برد محتوياتها ووضع قطبة غارزة عند عنق الكيس وربطها ثم استئصال الفائض من الكيس، أما في حال وجود اختناق فمن الممكن فتح البريتوان السفلي بسهولة وتُعاين محتويات الكيس ويُجرى اللازم، ثم تصلح القناة الفخذية باستخدام قطبة غير ممتصة ثم يغلق جدار البطن الأمامي على طبقات.
