الفتق الإربي Inguinal Hernia يحدث في البطن، بالقرب من منطقة الفخذ، وتتطور عندما تُدفع الأنسجة الدهنية أو المعوية من خلال ضعف في جدار البطن بالقرب من القناة اليمنى أو اليسرى.
عند الرجال، عادةً ما تنحدر الخصيتان من خلال القناة قبل بضعة أسابيع من الولادة، أما عند النساء، فإن كل قناة هي مكان مرور الرباط المستدير للرحم، وإذا كان لديك فتق في أو بالقرب من هذا الممر، فإنه يؤدي إلى انتفاخ بارز، كما قد يكون مؤلماً أثناء الحركة.
وإن كثير من الناس لا يبحثون عن علاج لهذا النوع من الفتق لأنه قد يكون صغيراً أو لا يسبب أي أعراض، لكن العلاج الطبي الفوري يمكن أن يساعد في منع المزيد من البروز وعدم الراحة.
أنواع الفتق الإربي
الفتق الإربي يمكن أن يكون غير مباشر أو مباشر أو مسجون أو مخنوق.
الفتق الإربي غير المباشر:
الفتق الإربي غير المباشر هو النوع الأكثر شيوعاً، وغالباً ما يحدث في حالات الولادة المبكرة، قبل أن يتم إغلاق القناة الإربية، ومع ذلك، يمكن أن يحدث هذا النوع من الفتق في أي وقت خلال حياتك، هذا الشرط هو الأكثر شيوعاً في الذكور.
الفتق الإربي المباشر:
يحدث الفتق الإربي المباشر غالباً عند البالغين مع تقدّم العمر، وإنّ الاعتقاد الشائع هو أن إضعاف العضلات أثناء مرحلة البلوغ يؤدي إلى فتق إربي مباشر، ووفقاً للمعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIDDK)، هذا النوع من الفتق هو أكثر انتشاراً لدى الرجال.
الفتق الإربي المسجون:
يحدث فتق إربي مسجون عندما تصبح الأنسجة عالقة في الفخذ ولا يمكن اختزالها، هذا يعني أنه لا يمكن إرجاعها إلى مكانها الصحيح.
الفتق الإربي المختنق:
الفتق الإربي المختنق هو حالة طبية أكثر خطورة، وهو عندما يتم قطع تدفق الدم في الأمعاء في الفتق المسجون، وهو حالة مهددة للحياة ويتطلب رعاية طبية طارئة.
عوامل الخطر في الفتق الإربي
لا يوجد سبب واضح لهذا النوع من الفتق، ومع ذلك ، يُعتقد أن البقع الضعيفة في عضلات البطن والإربية هي من العوامل الرئيسية المساهمة، كما يمكن أن يؤدي الضغط الإضافي على هذه المنطقة من الجسم إلى حدوث فتق في النهاية.
أما عوامل الخطر للإصابة بالفتق الإربي تشمل:
- الوراثة.
- وجود فتوق إربية سابقة.
- الذكور.
- الولادة المبكرة.
- زيادة الوزن أو السمنة.
- الحمل.
- التليف الكيسي.
- سعال مزمن.
- الإمساك المزمن.
أعراض الفتق الإربي
الفتق الإربي أكثر ما يُلاحظ من خلال مظهره، كما أنها تسبب الانتفاخات على طول منطقة العانة أو الفخذ التي يمكن أن تظهر بشكل واضح عند الوقوف أو السعال، وقد يكون هذا النوع من الفتق مؤلماً أو حساساً لللمس.
قد تتضمن الأعراض الأخرى:
- ألم عند السعال أو التمرين أو الانحناء.
- حس حرق.
- ألم حاد.
- إحساس ثقيل أو كامل في الفخذ.
- تورّم الصفن عند الرجال.
تشخيص الفتق الإربي
سيطلب منك الطبيب السعال أثناء الوقوف حتى يتمكن من فحص الفتق.
وعندما يمكن رؤيته، ينبغي أن يتمكن الطبيب من دفع الفتق الإربي بسهولة إلى بطنك عندما تستلقِ على ظهرك، ومع ذلك إذا كان هذا غير ناجح، قد يكون لديك فتق إربي مسجون أو مختنق.
علاج الفتق الإربي
- الجراحة هي العلاج الأساسي للفتوق الإربية، وهي عملية شائعة جداً وناجحة للغاية عند إجرائها من قبل جراح مدرب
جيداً.
- وتشمل الخيارات إما رفو الفتق الأربي المفتوح أو رفو الفتق الإربي بالمنظار، في رحم الفتق الأربي مفتوح، ويتم
إجراء شق أكبر على البطن بالقرب من الفخذ.
- في herniorrhaphy الأربية بالمنظار، يتم إجراء عدة شقوق في البطن أصغر.
- الهدف من النهج الجراحي هو إعادة الأنسجة الداخلية البطنية إلى التجويف البطني، وإصلاح عيب جدار البطن.
- يتم وضع شبكة عادة لتعزيز جدار البطن، وبمجرد وضع الهياكل في مكانها الصحيح، يقوم الجراح بإغلاق الفتحة
بخيوط جراحية أو دباسة أو غراء لاصق.
- هناك إيجابيات وسلبيات محتملة لإصلاح الفتق الإربي مقابل تنظير البطن، على سبيل المثال قد يكون
herniorrhaphy التنظير البطني أفضل إذا كنت تريد وقتاً أطول للشفاء، ولكن قد يكون خطر تكرار الفتق أكبر مع الإصلاح بالمنظار.
الوقاية من الفتق الإربي
على الرغم من أنه لا يمكنك منع عوامل الخطر الجينية، فمن الممكن أن تقلل من خطر حدوث أو شدة فتق البطن، يمكنك اتباع هذه النصائح:
- الحفاظ على وزن صحي.
- تناول نظام غذائي عالي الألياف.
- الإقلاع عن التدخين.
- تجنب رفع الأحمال الثقيلة.
العلاج الجراحي المبكر يمكن أن يساعد في علاج الفتق الإربي، ومع ذلك هناك دائماً خطر طفيف من تكرار الفتق ومضاعفاته، ويمكن أن تشمل هذه العدوى بعد الجراحة أو ضعف التئام الجروح الجراحية.
الفتق الإربي عند الأطفال
لقد أدى تطور العناية المشددة بالولدان الجدد إلى تحسن في معدل نجاة الخدّج والذين يمتلكون نسبة أعلى لحدوث الفتوق وزيادة في خطورة الاختلاطات أيضاً.
ولقد حثت هذه الحالات على الاهتمام الزائد فيما يتعلق بتوقيت إجراء هذه الجراحات واختيار نوعية التخدير، ومؤخراً تصدى (بوري) وآخرون للرأي القائل بضرورة إجراء استقصاء روتيني لجانبي المغبن.
حيث ترتبط آلية حدوث الفتق الأربي الخلقي بظاهرة نزول الخصية والتي تلحق رسن الخصية عندما ينزل من الموضع داخل البطن خلف البريتوان باتجاه الصفن، إن تلك العوامل التي تؤثر على النزول (التأثيرات الهرمونية الأندروجينية بالنسبة للطور البطني من النزول والتأثيرات الهرمونية الموضوعية مثل تحرر GFRH من العصب الفخذي التناسلي بالنسبة للطور الصفني من النزول) تقع خارج اهتمام هذا المقال، وعلى أية حال فإن الخصية عند مرورها عبر الفوهة الباطنة تسحب معها رتجاً بريتوانياً يتوضع على وجهها الأمامي الأنسي يعرف بالناتئ الغمدي، أما عند الأنثى فإن استمرار الناتئ الغمدي الذي يمتد إلى الشفر الكبير يُعرف باسم قناة (نوك)، تلتحم طبقات الناتئ الغمدي بشكل طبيعي في أكثر من 90% من المواليد الذين أتموا كامل فترة الحمل مما يزيل المدخل إلى القناة الأربية من جوف البريتوان، وإن فشل هذا الالتحام يمكن أن يؤدي لتشوهات صفنية -أربية مختلفة بما في ذلك الاستمرارية التامة للناتئ الغمدي المؤدية لحدوث فتق صفني (فتق أربي يصل إلى الصفن)، أو الانحماء في القسم البعيد من الناتئ وحدوث فتق أربي قريب (دون الوصول للصفن)، أو السلوكية التامة مع وجود فتحة ضيقة عند الفوهة الباطنة والتي تدعى قيلة مستمرة (متواصلة)، أو قيلة قناة نوك عند الإناث أو قيلة القناة الأربية عند الذكور أو قيلة الغلالة الغمدية.
التظاهرات السريرية:
- إن غالبية الفتوق الأربية عند الولدان والأطفال هي فتوق غير مباشرة، ويصاب الذكور بمعدل أكثر شيوعاً من الإناث
بنسبة 9 إلى 1.
- توجد 60% منها على الجانب الأيمن بسبب تأخر نزول الخصية في هذا الجانب، وبالتالي تأخر انحماء الناتئ الغمدي
في الجانب الأيمن، وتحدث 25% من الحالات في الجانب الأيسر و15% بالجانبين.
- ويكون التشخيص واضحاً عادةً بملاحظة وجود انتباج (بروز) في المغبن أثناء الجهد أو البكاء، كما يمكن ملاحظة
الضخامة الصفنية والتغير المتكرر في حجم الصفن الناجم عن انتقال السوائل بين جوف البريتوان وكيس الفتق، ويؤكد الفحص الفيزيائي غالباً هذه الموجودات، على أية حال يمكن وضع التشخيص بناءً على ملاحظة طبيب الطفل أو والديه لهذه الموجودات سالفة الذكر.
- يعتبر الفتق الإربي من الفتوق عالية الخطورة، وذلك لكثرة توارد اختلاطاته كالغصص الذي يؤدي أحياناً للاختناق
والانسداد، وعند صغار الولدان الذين يتأخر عندهم نزول الخصية مع وجود فتق مرافق فمن الممكن أن تتعرض الخصية لخطر الانفتال أو الضمور الحادث بسبب تعرض التروية الدموية للانضغاط بسبب كيس الفتق الحاوي على الأمعاء الذي يضغط على أوعية الخصية عند مستوى الفوهة الباطنة، وتكون نسبة حدوث الغصص أكثر ارتفاعاً في الحالات الأصغر سناً، حيث تم تسجيل نسبة غصص Incarceration تصل حتى 31% عند الخدج والولدان الذين يقل عمرهم عن سنة واحدة، أما نسبة الغصص عند الأطفال واليافعين حتى عمر 18 سنة فتتراوح بين 12- 15%.
استطبابات الجراحة:
بسبب المعدل المرتفع للاختلاطات المرافقة للفتق الأربي لذا لا يوجد مكان هنا للمعالجة المحافظة ويقتصر التدبير على الجراحة إلا في حالات القيلة المائية الصرفة في الغلالة الغمدية (غير المختلطة بالفتق) حيث أنّ التطور الطبيعي لهذه الحالة الخاصة يتميز بالتراجع التلقائي الذي يحدث غالباً في الشهر السادس إلى الثاني عشر من العمر، وطالما لا تتغير القيلة المائية في الحجم فمن الممكن مراقبتها، أما كافة الشذوذات الصفنية الأربية الأخرى فلا بد من التدخل الجراحي، وبالإضافة لحالات الغصص المشاهدة عند الذكور فمن الممكن أن تتظاهر الحالات عند الإناث أيضاً بكتلة في الشفر الكبير بسبب ما يدعى بالفتق الانزلاقي للمبيض وأنبوب فالوب، ويمكن أن تترافق هذه الحالة مع خطر انفتال المبيض ضمن كيس الفتق.
تُجرى الجراحة عادة بعد فترة وجيزة من وضع التشخيص، وتنجح محاولات رد الفتق الغاصص باستخدام المسدرات والمنابلات (المناورات اليدوية) في أكثر من 80% من الحالات، ثم تُجرى بعد ذلك الجراحة الانتقائية (غير الإسعافية) في غضون 24 ساعة من الرد، أما في حالات الفتق عند الخدج الصغار الذين قُبلوا للتو في المشفى في قسم العناية المشددة الخاصة بحديثي الولادة بسبب أمراض أخرى فإن الجراحة الانتقائية تجرى قبل تخريجهم من المشفى.
أما بالنسبة للولدان الذين تم تشخيص الحالة عندهم عقب تخريجهم من المشفى والذين يحتاجون لدعم التهوية أو يعانون من نوبات انقطاع تنفس و/أو تباطؤ قلبي في فترة حديثي الولادة فإن العمل الجراحي الانتقائي يؤجل لديهم حتى الأسبوع 44- 60 من العمر الحملي المصحح corrected conceptional.
وعلى الرغم من أن معظم الولدان والأطفال يمكن تدبير حالاتهم في قسم الإسعاف فإن الولدان الذين يعانون من عسر تصنع رئوي قصبي أو الذين احتاجوا لدعم التهوية لديهم عند الولادة، فلا بد من مراقبتهم عقب الجراحة في مركز المراقبة الموسّع (في المشفى) لمدة 23 ساعة، وذلك بتطبيق المرقاب لديهم لكشف نوبات انقطاع النفس وتباطؤ القلب.
آلية العمل الجراحي:
- يُجرى العمل الجراحي في الثنية المغبنبة السفلى فوق الحلقة الأربية الظاهرة، حيث تُشق لفافة سكاربا ويتم تحديد
اللفافة المنحرفة الظاهرة وموضع الرباط الإربي ويلاحق للأسفل لكشف الحلقة الأربية الظاهرة.
- تُشق اللفافة المنحرفة الظاهرة باتجاه أليافها وبشكل عامودي على الفوهة الأربية الظاهرة، ويمتد الشق لمسافة 1-2
سم.
- تغطي اللفافة المنوية محتويات الحبل المنوي، ويمكن رؤية العصب الحرقفي الأربي على الغلاف الخارجي للفافة،
وتُفتح العضلة المشمرية بالتسليخ الكليل على الوجه الأمامي الأنسي للحبل، مما يكشف كيس الفتق البرّاق (المتلألئ).
- يتم رفع الحبل من الوجه الأمامي الأنسي ويُجرى تسليخ الأسهر والأوعية المنوية بحرص عن كيس الفتق الأربي ذي
الشكل الرتجي، ويجب عدم مسك الأسهر بالملقط أو البنس مطلقاً وذلك لتفادي أذيته.
- يمتد كيس الفتق غالباً إلى المنطقة الخصوية، ومتى تمّ تحديد التراكيب الحيوية (الأسهر والأوعية المنوية) وعزلها
وحشياً عن الكيس فمن الممكن قطع الكيس بين بنسين وتسليخ النهاية العلوية إلى الأعلى حتى حدود الحلقة الأربية الباطنة، ويتحدد مدى التسليخ العلوي لكيس الفتق بوجود الشحم خلف البريتوان عند عنق الكيس.
- يجب رد محتويات الكيس ثم يوضع بنس على الكيس الذي يتم فتله مع عقارب الساعة لضمان رد كافة المحتوياته،
ويوضع طرفا بنس (دي بيكي) عند قاعدة الكيس لحماية تراكيب الحبل، وتُغرز قطبة تثبيت عبر عنق الكيس لربطه بخيط قياس 4/0 (عند صغار الرضع) أو 3/0 من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص، ويجب عدم استخدام الربطة الحرة مطلقاً (غير الغروزة) بعيداً عن البريتوان.
- تُفتح النهاية البعيدة لكيس الفتق على وجهها الأمامي، وفي حال وجود قيلة مائية منفصلة فلا بد من استئصالها في نفس
الوقت، في حال كانت الحلقة الباطنة متسعة بشدة فمن الممكن إحكامها (تضييقها) إلى الأسفل من أوعية الحبل بقطبة حرير 3/0، ولا تحتاج أرضية القناة عادة لأية معالجة نوعية، ويجب على الجراح خلال التسليخ تجنب أذية اللفافة المستعرضة، كما ولا يحتاج الأمر في فتوق الرضع عادة إلاّ للربط العالي للكيس، أما في الحالات النادرة التي يوجد فيها فتق مباشر مرافق فمن الممكن إصلاحه بغرز قطبتين أو ثلاثة بين الوتر المشترك ورباط (بوبارة) أو (كوبر).
- كما يجب إعادة الخصية إلى وضعيتها الاعتيادية داخل الصفن في نهاية الإجراء، إنّ إعطاء المخدر الموضعي (مثل
البوبي فاكائين) على طول العصبين الحرقفي الأربي والخثلي سوف يقلل من الألم التالي للجراحة.
- يُجرى إغلاق الجرح باستخدام قطب بولي غلاكتين (فيكريل) أو حرير 4/0 متفرقة للفافة المنحرفة الظاهرة.
- يتم إغلاق لفافة سكاربا بقطبة أو اثنين من قطب البولي غلاكتين 4/0 أو 5/0 وتُغلق حواف الجلد عند الرضّع الصغار
الذين لم يتمكنوا بعد من التدرب على استعمال التواليت بواسطة ضماد الغراء (الكولوديون) أو بشرائط الإغلاق الجلدي المعقم مثل (Steristribs)، أما عند الأطفال الأكبر سناً فتستخدم ضمادات الأغشية الاصقة نصف النفوذة (مثل Opsite).
- كما يقوم الجراح باستقصاء الجانب المغبني الآخر بشكل روتيني في بعض الحالات خاصةً عند الرضعّ تحت السنة من
العمر والبنات تحت الخمس سنوات وبعض الحالات الانتقائية ذات الوضوح السريري بوجود فتق أربي أيسر، ويُعتبر استقصاء الجانب الآخر مبرراً إذا كان الجرّاح خبيراً وماهراً في إجراء عمليات إصلاح الفتوق الأربية عند الرّضع، وإذا كان المخدر متمكناً في تطبيق التخدير عند الرّضع الصغار، وإذا لم يكن المريض يعاني من أي حالة أخرى مستبطنة تزيد من خطورة الجراحة، تُجرى الجراحة دائماً في البداية على الجانب المؤّكد (الواضح فتقه سريراً) ثم يستقصى الجانب الآخر.
العناية ما بعد الجراحة:
باستثناء الرّضع الذين يحتاجون لمراقبة موسّعة فإنه يجري تخريج معظم المرضى من غرفة الجراحة ليوم واحد في غضون ساعتين من الجراحة، ويمكن استئناف التغذية الفموية عند صحو الطفل بشكل جيد، ويستخدم التايلينول مع الكودائين لتسكين الألم في اليومين التاليين للجراحة، ويمكن إجراء حمام للطفل في اليوم الثالث عقب الجراحة، ولا يوجد أي تقيّد للفعاليات الفيزيائية للرضع، أما الأطفال الأكبر سناً فيجب منعهم من ركوب الدراجات وغير ذلك من فعاليات فيزيائية عنيفة لشهر واحد.
الاختلاطات:
- من غير المعتاد حدوث أذية في الأسهر أو الأوعية المنوية، وفي حال حدث انقطاع في الأسهر فلا بد من ترميمه
بقطب وحيدة النسيلة متفرقة 7\0 أو 8\0، كما أن استخدام العدسات المكبرة أو المجهر الجراحي سوف يجعل هذا الترميم أكثر دقة.
- كذلك من غير المعتاد حدوث نزف خلال الجراحة ما لم نكن أرضية القناة ضعيفة وتحتاج للإصلاح، ويمكن عادةً
تدبير الأذية الناجمة عن دخول الإبرة خطأ في الأوعية الشرسوفية أو الوريد الفخذي بواسطة سحب القطبة وتطبيق ضغط مباشر.
- تتألف الاختلاطات التالية بالجراحة من خمج الجرح والورم الدموي في الصفن والقيلة المائية التالية للجراحة ونكس
الفتق الأربي، ويُعتبر معدل خمج الجرح في معظم مراكز جراحة الأطفال الكبرى منخفضا جداً 1- 2%، ويمكن توقع زيادة في معدل حدوث الخمج في الفتوق الغاصصة، كما يُعتبر نكس الفتق الأربي اختلاطاً غير شائع نسبياً عند الأطفال حيث تقل معدلات النكس عن 1% في تقارير الجراحين الخبيرين بجراحة الأطفال، ومن بين هذه النكوسات لوحظ أن 80% تحصل خلال السنة الأولى التالية للجراحة، وتتألف الأسباب الرئيسية للفتق الأربي الناكس عند الأطفال من:
- الفشل في إيجاد كيس الفتق أو عدم ملاحظة منطقة تمزق في البيرتوان.
- انقطاع القطبة الرابطة بعنق الكيس.
- الفشل في إصلاح الحلقة الأربية الباطنة الكبيرة.
- أذية أرضية القناة الأربية مما يؤدي لحدوث فتق أربي مباشر.
- الخمج الشديد.
- زيادة الضغط داخل البطن.
- أمراض النسيج الضام.
- ويمكن أن تتشكل قيلة مائية في حالات نادرة عقب الربط العالي للنهاية القريبة لكيس الفتق والاستئصال الغير التام
للجزء البعيد منه، ولتجنب هذه الاختلاطات يمكن شق الوجه الأمامي للجزء البعيد من كيس الفتق واستئصال الجانبين الأمامي والوحشي من الكيس بشكل جزئي، وتتراجع القيلة المائية عقب الجراحة بشكل عفوي غالباً، وفي حالات نادرة يحتاج البقاء الطويل للقيلة المائية وعدم تراجعها التلقائي لإجراء عملية استئصال القيلة بشكل نموذجي.
- ولقد لوحظت حالات من الضمور الخصوي عقب الفتوق الغاصصة والقيلات المائية المتوترة الحادة عند صغار
الرضع.
الفتق الإربي عند الكهول
إنّ المبادئ الأساسية الثلاثة في التدبير الجراحي للفتق الأربي هي كالتالي:
- يجب إعادة ترميم التشريح الطبيعي بقدر الإمكان، حيث أنّ الطبقة الأولى التي تتضرر سواء في الفتوق المباشرة أو
غير المباشرة هي اللفافة المستعرضة لذا يجب إعادة إصلاحها أولاً.
- يجب خياطة العناصر الوترية (الصفاقية) اللفافية فقط إلى بعضها البعض، حيث أن خياطة العضلات اللحمية الحمراء
إلى الوتر أو اللفافة سوف لن يساهم في الالتحام الليفي الدائم لهذه العناصر ولن يؤدي إلى أية نتيجة تماثل في شكلها التشريح الطبيعي.
- يجب أن تحافظ مواد الخياطة على قوتها لفترة طويلة تكفي لدمج الأنسجة معاً وتسمح بالتحام متين بينها، لذا يجب
استخدام خيوط غير قابلة للامتصاص أو بطيئة الامتصاص للغاية.
إنّ مواد الخياطة غير القابلة للامتصاص لها سيئاتها، فهي ميَّالة للخمج، وتؤدي لارتكاس نسيجي جانبي مع تشكل جيوب، وهذا ما دعا الجراحين لمحاولة الحصول على مواد خياطة بديلة أضعف منها والتي لم تثبت فعاليتها عند استخدامها في إصلاح الفتق الأربي، وإن الخيار الأفضل بالنسبة لإصلاح الفتق الأربي هو البولي بروبيلين قياس 3.
استطبابات الجراحة ومضادات استطبابها:
إنّ الإصلاح الجراحي الناجح هو الخيار العلاجي المفضل للفتوق الأربية عند الذكور، ولذا تُستطب عملية شولدايس لكافة المرضى الذكور المصابين بفتوق أربية من سن البلوغ حتى التقاعد، أما عند الذكور المسنين فوق 70 سنة فلا بد من اتباع سياسة أقل صرامة حيث في حال كان الفتق مباشراً وقابلاً للرد بشكل عفوي فمن الغالب ألا يشكو المريض إلا من أعراض بسيطة يمكن أن تُعزى لوجود الفتق أو لا يشكو مطلقاً من أية أعراض، ولا يُنصح بالجراحة عندئذٍ، وفي الحقيقة فإنّ خطر التخدير والجراحة في هذه المجموعة العمرية يفوق خطر احتمال تطور مضاعفات ناجمة عن بقاء الفتق دون علاج جراحي، وبالتالي الحاجة لإجراء جراحة إسعافية.
الإجراءات الإدارية لجراحة الفتق الأربي:
بشكل عام توجد ثلاث أنظمة متبعة هي:
- نظام اليوم الواحد – البقاء لفترة 8 ساعات – وتُطبّق لكافة الذكور الأصحاء الذين لديهم ظروف منزلية جيدة.
- نظام الليلتين – البقاء لفترة 48 ساعة – وتُطبق للذكور الأصحاء الذين لديهم حالات اجتماعية غير مناسبة تماماً.
- نظام البقاء لخمسة أيام – وهو النظام الأكثر ملائمة للمرضى الأكبر سناً، أو المرضى الذين يعانون من حالات طبية
مرافقة، أو المرضى الذين لديهم وضع اجتماعي غير مناسب.
ويستوعب كل نظام حوالي ثلث المرضى، كما أن هذا النظام المعتمد على التخريج المبكر المسبق التخطيط بغض النظر عن التنظيم الذي يفرضه على الفريق الجراحي، يمتاز في كونه يحافظ على حركة وحرية المريض، وفي كونه يمثل تحدياً لجعل الاختلاطات في حدودها الدنيا، وفي كونه مقيد من الناحية الاجتماعية والاقتصادية سواء بالنسبة للمريض أو للمجتمع.
التخدير المُستخدم:
وتجري العملية بالتخدير الموضعي أو العام.
التخدير الموضعي:
- يجب إحصار العصبين الحرقفي الخثلي والحرقفي الإربي إلى الوحشي من القناة الأربية، وتخدير الجلد والنسيج تحت
الجلد في خط الشق الجراحي بترشيح المخدر الموضعي، وسوف تحتاج ناحية العنق البريتواني لكيس الفتق للترشيح بالمخدر الموضعي أيضاً خلال الجراحة.
- إنّ الشد على البريتوان يسبب انزعاجاً للمريض ويجب ترشيح المكان الذي يأتي منه الحبل عبر اللفافة المستعرضة
بالمخدر حالما يُكشف الحبل.
- وإنّ المادة المخدرة الموضعية المفضّلة هي اللغنوكائين 0.5% مع الأدرنالين 1/200000، ويحتاج الإجراء من
50- 100 مل من هذا المحلول المخدر لإكمال التخدير، والجرعة القصوى التي يمكن إعطاؤها لذكر صحيح البنية يبلغ وزنه 70 كغ هي 100 مل من محلول اللغنوكائين 0.5% مع الأدرينالين.
- إنّ الترشيح بالمخدر الموضعي يصبح أسهل في حال تمّ استخدام المحقنة القابلة للتعبئة بشكل متواصل.
- وإنّ المخدر الموضعي البديل الذي يمكن استخدامه هو هيدروكلورايد البوبي فاكائين (الماركائين) 0.25% مع
الأدرينالين 1/400000 والجرعة القصوى هي 2 مغ/ كغ من وزن الجسم.
التخدير العام:
التخدير العام أسرع وأكثر راحة للمريض بالمقارنة مع التخدير الموضعي، حيث لا تُعطى أية أدوية مخدرة قبل الجراحة، في حين يحقن الأتروبين مباشرة قبل الجراحة ثم تستخدم الباربيتورات قصيرة الأمد مع الهالوثان بالمشاركة مع المرخيات العضلية والتنبيب الرغامي، إنّ التخدير العام الخفيف دون استخدام العقاقير المخدرة قبل الجراحة يعتبر إجراءاً آمناً ويسمح بالتخريج المبكر للمريض عقب الجراحة.
آلية العمل الجراحي:
وضعية المريض:
بالنسبة للإرقاء يجري ربط الأوعية الكبيرة خاصةً الأوردة في النسيج تحت الجلد وذلك باستخدام خيوط الحمشة الكرومية قياس 3.5، ومن ناحية أخرى يمكن استخدام المخثر الحراري (لبقية النزوفات)، ولا بد من إتمام الإرقاء الجيد من أجل تجنب حدوث الورم الدموي والأخماج التالية لذلك.
الشق:
- يتوضع الشق فوق الرباط الأربي ب 1 سم وبشكل موازٍ له، ويبدأ الشق وحشياً فوق الحلقة الإربية العميقة ويمتد حتى
الحديبة العانية ثم ينحني للأسفل (عمودياً) فوق الحديبة العانية، ومن الأهمية بمكان إبقاء المشرط بزاوية قائمة على جلد المريض في هذه الزاوية من الشق لتجنب قطع الجزء الأدنى من الشريحة على جانبها الخارجي السفلي، والأكثر أهمية أنّ هذا الامتداد يزودنا بمدخل جيد للحبل عندما ينبثق من الحلقة الأربية السطحية.
- يُعتبر الخمج المعضلة الأساسية لرتق الفتوق خاصة عند استخدام مواد للخياطة غير قابلة للامتصاص، ولا بد من
استخدام تقنيات جراحية حريصة جداً لكي يمكن تجنب الخمج، حيث تتم تغطية الجلد مكان الجراحة بشكل روتيني بلصاقة معمقة ولا تنزع حتى الانتهاء من إغلاق الشحم تحت الجلد، ولا تُستخدم القطب مطلقاً في إغلاق الجلد، حيث تمتلك القطب خاصية إدخال الجراثيم من البشرة والأدمة إلى النسيج تحت الجلد عبر مسارها، كما أنّ كل قطبة ما هي إلا خراج خطي مبطن بنسيج حبيبي، وفي حال انتشر الخمج من هذه الخراجات ليشمل القطب المنطمرة فقد يؤدي ذلك لتشكل الجيوب (الخراجات الخيطية).
الكشف:
- بعد شق الجلد يُجرى فتح النسيج الشحمي تحت الجلد على طول الشق نفسه عميقاً حتى سفاق المنحرفة الظاهرة،
ويجب تحقيق الإرقاء التام في هذه المرحلة، حيث تُربط الأوعية الشرسوفية السطحية والفرجية السطحية بخيوط الحمشة، في حين يتم تخثير الأوعية الصغيرة بالمخثر الحراري، ثم يُوضع مبعد ذاتي في الجرح ويفتح، ويخدم هذا المبعد في أداء وظيفتين، فهو يفتح الجرح ليسهل الكشف والدخول، كما أنّ الجر البسيط الذي يجريه على الجلد يؤمن الإرقاء لتلك الأوعية الصغيرة الموجودة في النسيج تحت الأدمة مباشرة.
- وبعد أن يتم فتح الشحن تحت الجلد عميقاً حتى سفاق المنحرفة الظاهرة فإنه يُجرى فتح اللفافة العميقة للفخذ للسماح
للوصول إلى القناة الفخذية، حيث يُجرى كشف القناة الفخذية إلى الأسفل من الرباط الأربي وتُفحص بالتأكد من سلامتها، حيث من الضرورة بمكان ألا نغفل عن إمكانية وجود فتق فخذي مرافق، الأمر الذي قد نكتشفه لاحقاً في الفترة التالية للعمل الجراحي.
تسليخ القناة:
- ثم يجري الآن فتح سفاق المنحرفة الظاهرة على محور الطولاني للقناة الأربية، ويمتد الشق سفلياً إلى الحلقة الإربية
الظاهرة حيث تُقطع حوافه، وبفتح الحلقة يُجرى مسك الشريحة العلوية الأنسية للمنحرفة الظاهرة ببنس وترفع للأعلى بعيداً عن اللفافة المشمرية المتوضعة تحتها، ويحرر السفاق بلطف عن العناصر التي تحته بواسطة تسليخ بشاشة حتى حدود التحامه بغمد المستقيمة البطنية الجانبي.
- وبشكل مشابه يتم تحريك وتحرير الوريقة السفلية الوحشية من المنحرفة الظاهرة عن أغطية الحبل التي تحتها للأسفل
حتى الحافة العميقة الملتفة للأعلى بالرباط الأربي التي يتم كشفها، وهكذا يتم كشف كامل الحبل.
تسليخ الحبل:
- تشطر اللفافة/ العضلة المشمرية على محورها الطولاني من منشئها القريب وللأسفل حتى حدود العانة.
- تُفصل المشمرية إلى شريحتين: علوية أنسية وسفلية وحشية، ثم تُرفع هاتان الشريحتان عن ضفيرة الأوردة الدوالية
pampinifarm plexus وبقية عناصر الحبل المنوي والأسهر، ويتم تتبع شريحتا المشمرية من الناحية القربية حتى منشأهما من الوتر المشترك ومن الناحية البعيدة حتى حديبة العانة، ثم يُوضع على المشمرية بنس ثم تقطع وتربط بخيوط الحمشة عند منشأها من الوتر المشترك ويُجرى الأمر نفسه عند الناحية البعيدة بمستوى حديبة العانة.
- ثم بعد إزالة المشمرية تصبح محتويات الحبل مرئية بما في ذلك أي فتق قد يكون موجوداً ضمنها، وفي حال وجود أي
ورم شحمي في الحبل فإنه يُستأصل في هذه المرحلة، ولكن إزالة الورم الشحمي يجب ألا يُستخدم كمبرر لتجريد الحبل من كافة الشحم والنسيج الهللي، لأنه عند فعل ذلك فإن المريض سوف يعاني عقب الجراحة من وذمة الخصية وقد يؤدي ذلك لتشكل قيلة مائية.
تحديد اللفافة المستعرضة:
بعد التمكّن من رؤية عناصر الحبل بشكل كافي يتم رفعها ويتم تحديد استمرارية اللفافة المستعرضة حتى الوصول إلى الحبل المنوي عند الحلقة الباطنة، وإنّ تكثّف (تثخن) اللفافة المستعرضة حول الحبل المنبثق هي الحلقة العميقة ولا بد من تحديدها بدقة، وذلك لأنّ التحديد الدقيق وتسليخ الحلقة العميقة يُعتبر أمراً أساسياً في الإصلاح الجراحي اللاحق.
أكياس الفتق غير المباشر:
- في حال وجود كيس فتق غير مباشر فسوف تصبح رؤيته متيسرة الآن، فهو يتوضّع على الوجه الأمامي العلوي
لتراكيب الحبل المنوي، والتدبير التالي يعتمد على وجود وطبيعة محتويات كيس الفتق غير المباشر:
- لا توجد محتويات: إذا كان الكيس فارغاً، فإنه يرفع ويحرر من التراكيب المجاورة بواسطة التسليخ بشاشة، ويتم تتبعه
للخلف إلى اتصاله بالبريتوان الجداري، وتغرز عبره قطبة حمشة وتُربط حوله بشكل محكم ويُستأصل القسم المتبقي من الكيس.
- كما توجد أمعاء دقيقة و/ أو ثرب مع أو دون التصاقات، فيُجرى قص أي التصاقات وإعادة الأمعاء الدقيقة إلى جوف
البطن إلا في حال كان الفتق مختنقاً والأمعاء قابلة للحياة، حيث يمكن في هذه المرحلة استئصال الثرب أو الأمعاء المختنقة، لكن القرار التشخيصي فيما يتوجب فعله تجاه الثرب الملتصق جداً والمصاب بالإقفار الجزئي بشكل متكرر يعتبر قراراً صعباً، ففي حال وجود أي شك حول عيوشية الثرب فالأفضل استئصاله، وذلك لأن إعادة الثرب المشكوك في عيوشيته إلى الجوف البريتواني يحرض على تشكّل الالتصاقات.
