داء كرون Crohn’s disease

0

داء كرون (بالإنجليزية Crohn’s disease) هو مرض معوي التهابي حبيبي مزمن مجهول السبب، و يأخذ سيرًا مزمنًا عدة سنوات و رغم أنّ معظم المراجعين بداء كرون يكونون بعمر 20 – 30 سنة، إلا أنّ المرض يمكن أن يظهر بأي عمر .

هناك ذروة حدوث ثانية أصغر بعمر 70 – 80 سنة .

يزداد معدل حدوث داء كرون الآن.

هناك ازدياد لخطورة السرطان الهضمي عند المصابين بداء كرون خاصة بحالة المرض المديد ( لأكثر من 20 سنة ) لذلك يجب تحري التسرطن لدى مرضى داء كرون المديد كل سنتين.

داء كرون يصيب الجهاز الهضمي من الفم حتى الشرج و لكن أشيع مناطق إصابته تقع في المنطقة الدقاقية الأعورية:

  • 75% الدقاق النهائي.
  • %15 – %30 أمعاء دقيقة لوحدها.
  • %40 -60% دقاق نهائي و كولون معًا.
  • 25 % – %30 كولون لوحده.
  • %3 الشرج و المسقيم.
  • 1.5.% آفات متفرقة.

    الوبائيات:

     جميع شعوب العالم والشعوب كافة و بخاصةً اليهود و الشعوب الإسكندافية.

    الأسباب:

    ما زالت مجهولة و يعتقد بدور العامل الخمجي و الغذائي و المناعي و النفسي بالإضافة لدور الطفرات.

    التشريح المرضي:

    تفاعل التهابي يصيب كامل طبقات الجدار المعوي و يمتد إلى العقد اللمفية و المساريقا.

الاستقصاءات

التنظير :

نشاهد سماكة جدار الأمعاء مع تضيق اللمعة و تقرحات خطية متفاوتة العمق في الغشاء المخاطي، و قد نشاهد النواسير بين العرى المعوية أو بين الأمعاء و الجلد و لاسيما بالتوضّع الشرجي.

      مجهريًا:

ارتشاح باللمفيات و المصورات يصيب كامل طبقات الجدار، و نشاهد حبيبومات في الطبقة تحت المخاطية ( 40% – 60% من الحالات) و في العقد المساريقية في 25% من الحالات.

الأعراض:

  • بداية المرض تكون مخاتلة مع هجمات متقطعة من الإسهال، الذي يكون متوسط الشدة عادةً و مائي في أغلب حالاته و غير مدمى.
  •  قد تظهر في بعض الحالات صورة نزف هضمي سفلي غزير.
  • الحمى منخفضة الدرجة (38-39 درجة مئوية) و لكن مديدة.
  •  الألم ماغص في المنطقة الحرقفية اليمنى متفاوت الشدة، يتراوح بين حس الانزعاح المستمر و الألم القولنجي المتردد و من صفاته المميزة أيضًا أنّه يتحرّض بتناول الطعام ويخف بالتغوط.
  •  قد نجد دفاع بطني و ألم مرتد في الحفرة الحرقفية اليمنى و هذا قد يختلط مع التهاب الزائدة النوبية الحاد (خطأ شائع).
  •  نقص الوزن بسبب سوء الامتصاص.

أعراض خارج هضمية:

  • المفصلية : التهاب مفاصل وآلام مفصلية.
  • الجلدية : التهاب الجلد المواتي و الحمامى العقدة.
  • العينية : التهاب عنبة و التهاب قزحية.
  • الكبدية : تبدلات حثلية في الكبد.
  • المرارة : التهاب طرق صفراوية مصلب بدئي.


الاختلاطات:

  • انسداد الأمعاء 20% – 30% من الحالات.
  •  نواسير داخلية و خارجية خاصة حول الشرج.
  •  الشقوق الشرجية المعندة على العلاج.
  • اتثقاب الآمعاء وهو نادر.

 

التشخيص:

يعتمد التشخيص على التنظير والفحص الشعاعي.

الفحص الشعاعي بالتصوير الظليل للكولونات:

  •  إحدى المظاهر النمطية و لكن غير الشائعة لداء كرون هي علامة الخيط strjng sign تشاهد باللفائفي الانتهائي بسبب توذّم الجدار المعوي و ضغطه للمعة لتظهر المادة الظليلة بشكل خيط.
  • إذا شاهدنا هذا التضيق في مكان آخر من الأمعاء يدعى النمط بآفة لب التفاحة apple core lesion و يشير للتسرطن.
  • علامة الحجارة المرصوفة gobble stones: بسبب الوذمة الشديدة و التقرحات في الجدار.
  • منظر النواسير بين العرى المعوية.

 

التنظير:

يتم التشخيص من خلال العثور على قرحات بقعية و بؤرية و قلاعية و قرحات عميقة عابرة للجدار، تدعى فوهات كرون Crohn Craters مترافقة مع تضيقات أحيانًا و تشكلات ناسورية.

و يتم أخذ خزعة للكشف عن الأورام الحببيية و بحال مشاهدتها تعتبر علامة واسمة و لكنها نادرًا ما تشاهد.

الاختلاط الوحيد للتنظير هو خطر الانثقاب بسبب هشاشة الجدار المعوي الملتهب و بسبب الوذمة الشديدة.

الرباعية التي تذكر بداء كرون:

  • الإصابة تعف عن المستقيم في 90% من الحالات
  • الآفات القافزة.
  • الإصابة حول المستقيم.
  • تجاوز الإصابة للوصل اللفائفي الأعوري.

(تعتبر الحقنة الباريتية مضاد استطباب مطلق لمرضى التهاب الكولون الفعال لأنّها تحرّض ضخامة الكولون السمي Toxic MegaColon).

التشخيص التفريقي لداء كرون:

  • التهاب القولون التقرحي: مرضى داء كرون عادةً يشكون من إسهال غير مدمى أقل شدة، وكذلك فإن الآفات القافزة و إصابة كامل الجدار و القرحات الكبيرة و الشقوق، وإصابة أجزاء أخرى في السبيل الهضمي عادةً مع عدم إصابة المستقيم ووجود أورام حبيبية. كلها تساعد في تفريق داء كرون عن ال UC.
  • التهاب الدقاق: الناتج عن أنواع الشيغلا أو الزحار أو الجيارديا أو انواع اليرسينيا، كلها يمكن أن تقلّد كرون والتفريق يكون بزرع البراز.
  • تدرن الأمعاء: الأشيع هنا إصابة الأعور و الدقاق و هو يشبه إصابة كرون سريريًا ومرضيًا.
  • لمفوما الأمعاء: عادة تبدو كإصابة منتشرة مع كتل منتشرة وكتل في جدار الأمعاء، على الصور الشعاعية بينما يبدي داء كرون إصابة أكثر توضعًا في الدقاق مع تقرح و تضيق وقد نحتاج للخزعة للتفريق.

أمراض أخرى: التهاب أمعاء إقفاري و التهاب الرتوج و التهاب الكولون الغشائي الكاذب و متلازمة المعي المتهيّح والسرطان.


 

 الأدوية المستخدمة في العلاج الدوائي لداء كرون:

  • Budesnide: ستيروئيد قشري مغلّف معويًا بحيث يتحرر معظمه في اللفائفي والكولون الأيمن. يتم استقلابه في الكبد إلى منتجات خامدة.
  • %90 من تأثيراته تكون بالعبور الأول و بالتالي تأثيراته الجانبية الجهازية تكون أقل بكثير من البريدنيزون Prednisone.
  • (©Infleximab (Remicade: ضد IgG وحيد النسيلة تجاه TNF-a و يكون مفيد لدى المرضى المعنّدين على المعالجة بالستيروئيدات القشرية و خاصةً عند المصابين بنواسير (الاستطباب الرئيسي له) بدون انسداد عالي الدرجة يفيد أيضًا بتسهيل سحب الستيروئيدات القشرية.
  • Metrnidazole: دواء فعّال خاصةً لمعالجة النواسير وداء كرون حول الشرج (يستخدم لمعالجة التهاب الكولون القرص فقط عند وجود داء صاعق مترافق مع التهاب صفاق).
  • Metronidazole + 5ASA: مشاركة مفيدة كمعالجة صيانة لداء كرون.
  •  Sulfasalazine: ينشطر بفعل الجراثيم الكولونية +السلفادرين +ميزالامين + عناصر فعالة لذلك فهو لا يؤثر على داء كرون في الأمعاء الدقيقة.
  • السلفاسالازين هو خط العلاج الأول في داء كرون و بحال عدم تحمل التأثيرات الجانبية للسلفابيريلين ( نقص الخصوبة العكوس عند الرجل — قلة البيض — الصداع ) نستخدم الميزلامين .
  •  Olsalazlne: هو سوي حمض 5ASA.
  • (MP ( 6 mercaptopurine6: يستخدم عند مرضى داء كرون الذين لا يمكن سحب البريدنيزون لديهم، تأثيراته مثبّطة لنقي العظام لذا يجب مراقبة cbc شهريًا
  • العلاج العديد ب 6MP و Azathlopirine: تقلل معدلات النكس لداء كرون.
  • العلاج ب (ne؛Olsalazlne + 5ASA(mesalam : يخفض معدل النكس.

 

الجراحة في داء كرون

نلجأ للحل الجراحي لمعالجة المرض المعند على العلاج الدوائي مع مضاعفات خاصة شديدة، 60% من المرضى يخضعون للجراحة أول 5 سنوات من الإصابة ويحتاجون جراحة ثانية بعد 8 سنوات تقريبًا.

استطبابات العمل الجراحي:

  • الإنسداد في 50% من الحالات.
  • الانثقاب.
  • الخراجات.
  • النواسير.
  • داء حول الشرج.
  •  نزف هضمي (نادر).
  •  فشل النمو عند الأطفال.

(الجراحة غير شافية و يجب أن تنحصر بالمنطقة المسؤولة عن الاختلاط التي دعت للجراحة).

الإجراءات الجراحية:

  • التدبير المحافظ لانسداد الأمعاء الدقيقة الذي يتضمن حالة (NPO ( nil per Os و الأنابيب الأنفية المعدية و السوائل الوريدية و الكورتيكوستيروئيدات يجب أن يكون العلاج الأولي لأن الانسداد قد يكون بسبب التهاب المعي الحاد و الوذمة.
  • قد تكون ال (TPN) التغذية الوريدية الكاملة مفيدة في تحسين الحالة الغذائية و خاصة لدى المرضى المصابين بالسل و ربما يحتاجون للجراحة و بكافة الأحوال لا يوجد أي دليل على أن (TPN) تؤثر على إنذار داء كرون من نواحي أخرى.
  • قطع الأمعاء: إذا لم يشفى الانسداد فهو غالبًا بسبب تضيق ليفي أو التصاق أو تنبب و