اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ اﻟﺤﺎدة بالإنجليزية Acute appendicitis اﺣﺪ اﺷﯿﻊ اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ اﻻﺳﻌﺎﻓﯿﺔ. ﻓﺎﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ اﻟﺒﺴﯿﻂ ﺑﺎﻣﻜﺎنه ان ﯾﺘﻄﻮر اﻟﻰ اﻻﻧﺜﻘﺎب واﻟﺬي ﻣﻌﮫ اﻣﻜﺎﻧﯿﺔ ﻋﺎﻟﯿﮫ ﻟﻠﻤﺮاﺿﺔ و اﻟﻮﻓﯿﺎت.
[toc]
ﻟﺬﻟﻚ ﯾﻤﯿﻞ اﻟﺠﺮاﺣﻮن ﻟﻠﻘﯿﺎم ﺑﺎﻟﻌﻤﻞ اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﻋﻨﺪ وﺟﻮد ﺷﻚ ﻟﺪﯾﮭﻢ ﺑﻮﺟﻮد اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة ولاينتظرون ريثما يتأكدون من ذلك .
اﻟﻘﺮار ﺑﺎﻟﻘﯿﺎم بعملية الزائدة الدودية ﯾﺆدي اﻟﻰ اﺳﺘﺌﺼﺎل ﺣﻮاﻟﻲ (30-15%) ﻣﻦ اﻟﺰواﺋﺪ اﻟﺪودﯾﺔ طﺒﯿﻌﯿﺔ وھﺬه اﻟﻨﺴﺒﺔ ﻗﺪ ﺗﺘﻐﯿﺮ زﯾﺎدة او ﻧﻘﺼﺎﻧﺎ تبعاً اﻟﺘﺠﻤﻌﺎت اﻟﺴﻜﺎﻧﯿﺔ.
ھﺬه اﻟﻨﺴﺒﺔ ﺑﺎﻻﻣﻜﺎن ان ﺗﻨﻘﺺ ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻻت اﻟﻤﺘﻤﺎﺛﻠﺔ و ذﻟﻚ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻟﻔﺘﺮة ﻣﻦ اﻟﺰﻣﻦ و ﺗﺒﯿﻦ ان ھﺬه اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻟﻠﻤﺮﯾﺾ ھﻲ اﻻﺳﻠﻢ ﻟﻤﻌﻈﻢ اﻟﻤﺮﺿﻰ.
ﻌﺾ ﺣﺎﻻت اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ ﯾﻤﻜﻦ ان ﺗﺸﻔﻰ ﻋﻔﻮﯾﺎ و ﻟﻜﻦ ﻗﺪ ﺗﺆدي ھﺬه اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ اﻟﺘﺸﺨﯿﺼﯿﺔ اﻟﻰ اﻧﺜﻘﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ ﻓﺎﻟﻤﺮﯾﺾ ﻣﻦ اﻟﻤﻤﻜﻦ ان ﯾﺒﺪي ﻓﻘﺮا ﻓﻲ اﻻعراض اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ
اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﺘﻲ ﯾﻄﺎﻟﺐ ﺑﮭﺎ ﻗﺪ ﺧﻔﻀﺖ ﺑﺸﻜﻞ دراﻣﺘﯿﻜﻲ ﻋﺪد اﻟﺰواﺋﺪ اﻟﺪودﯾﺔ اﻟﻤﺴﺘﺌﺼﻠﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﻻ ﯾﻮﺟﺪ ﻋﻨﺪھﻢ اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ و ﻋﺪد اﻟﺤﺎﻻت اﻻﻧﺜﻘﺎب و اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺬي ﯾﻘﻀﯿﮫ اﻟﻤﺮﯾﺾ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ و اﻟﻄﺮق و اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ ﺗﺸﺘﻤﻞ ﻋﻠﻰ :
- ﺗﻨﻈﯿﺮ اﻟﺒﻄﻦ
- اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻟﻄﺒﻘﻲ اﻟﻤﺤﻮري
- اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎطﯿﺴﻲ
- اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻻﻣﻮاج ﻓﻮق اﻟﺼﻮﺗﯿﺔ
- اظﮭﺮت ﺗﻘﻨﯿﺎت اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺸﻜﻞ واﺿﺢ اﻧﮭﺎ اﻻدق ﻣﻦ اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ اﻟﺬﻛﺮ.
- اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻟﻤﺘﺴﻠﺴﻞ ﺑﺎﻻﻣﻮاج ﻓﻮق اﻟﺼﻮﺗﯿﺔ ھﻮ اﻻرﺧﺺ ،ﺑﺎﻻﺿﺎﻓﺔ اﻟﻰ اﻧﮫ اﻗﻞ ھﺬه اﻻﺳﺘﻘﺼﺎءات رﺿﺎاﻟﻌﻼﺟﯿﺔ اﻟﻐﯿﺮ ﻣﺮﺟﻮة ﯾﺠﺐ ان ﻻ ﺗﻜﻮن ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎب زﯾﺎدة ﻋﺪد اﻻﻧﺜﻘﺎﺑﺎت.
مكان الزائدة الدودية :
- الزائدة الدودية هي عبارة عن نتوء في الجزء الانتهائي من الأعور حيت تلتقي الأشرطة الليفية الكولونية الثلاثة عند التقاء الزائدة بالأعور، وتعتبر هذه النقطة نقطة علام لتحديد مكان الزائدة.
- يبلغ طول الزائدة 5-9 سم وتتبطن لمعتها بالظهارة الكولونية.
- تظهر الأجربة اللمفية تحت مخاطية الزائدة في الأسبوع الثاني من الولادة وتزداد كمية النسيج اللمفاوي حتى فترة البلوغ ثم تبدأ بالتناقص مع تقدم العمر.
إن العلاقة بين قاعدة الزائدة والأعور ثابتة، ولكن ذروة الزائدة توجد بوضعيات مختلفة، فقد تتوضع خلف الأعور، في الحوض، تحت الأعور، أمام الدقاق، أو أيمن الكولون.
وبائيات التهاب الزائدة الدودية
- %10 من سكان المجتمع الغربي يصابون بالتهاب الزائدة الدودية .
- قمة حدوث ما بين: 10- 20 سنة.
- مع معدل اصابة الذكور الى الاناث 2:3.
تشكل عملية استئصال الزائدة الدودية 1% من مجمل العمليات الجراحية.
الآلية الإمراضية لالتهاب الزائدة الدودية :
التهاب الزائدة الدودية الحاد ينجم عن انسداد القسم الداني من لمعة الزائدة ثم يتلوه التكاثر الجرثومي وحدوث الخمج.
يحدث النمو الجرثومي في لمعة الزائدة ذات المخاطية المتسمكة مع سيطرة اللاهوائيات.
تشمل الجراثيم المتواجدة الكولونيات (80%) العصوانيات الهشة (70%) الزوائف (40%).
بذلك يصبح الجزء القاصي من الزائدة مغلقا بسبب الانسداد في القسم القريب،
يتشكل جوف مغلق حيث تستمر المفرزات بالانصباب ضمن اللمعة من مخاطية الزائدة مما يؤدي إلى حدوث توسع وانتفاخ في الزائدة.
يحث هذا التوسع النهايات العصبية مما يؤدي إلى حدوث توسع وانتفاخ في الزائدة، و ألم مبهم في الشرسوف أو حول السرة.
مع استمرار الإنتان بفعل الجراثيم الموجودة فيها يحدث الاحتقان الوعائي والتوذم.
سرعان ما تشمل الحدثية الالتهابية الطبقة المصلية للزائدة ومن ثم الصفاق الجداري مما يؤدي إلى ظهور الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى.
السبب الشائع لحدوث الانسداد في الزائدة هو فرط نمو النسج اللمفاوية تحت المخاطية وتكاثرها، وهو الأشيع عند الأطفال اليافعين ويشكل 60% من الحالات.
الأسباب الأقل شيوعا لحدوث الانسداد فهي تشمل الحصيات البرازية (وهو السبب الأشيع عند البالغين)، حيث يشكل 35% من الحالات.
هناك أسباب أخرى قد تؤدي للانسداد في الزائدة الدودية كبذور الفواكة والخضار، الديدان المعوية، وانحشار الباريوم في الزائدة بسبب دراسات شعاعية سابقة.
(يعتمد تشخيص التهاب الزائدة على القصة السريرية والفحص السريري، أما الفحوص المخبرية فتأتي بالدرجة الثانية من حيث الأهمية.)
أعراض التهاب الزائدة الدودية:
الأعراض السريرية في التهاب الزائدة عادة غير ثابتة والأعراض الأساسية هي:
الألم البطني:
العرض الرئيسي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد.
يبدأ الألم في الشرسوف وحول السرة، وبعد 4-8 ساعات ينتقل الألم عادة ليتوضع في الحفرة الحرقفية اليمنى.
قد يبدأ الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى ويستمر فيها. وتختلف صفات الألم مع اختلاف التوضع التشريحي لرأس الزائدة.
القمه:
يحدث عادة بشكل دائم عند غالبية المرضى المصابين بالتهاب الزائدة.
التشخيص يصبح موضع شك في حال لم يعان المريض من نقص شهية.
الغثيان والإقياء:
يحدثان في 70% من المرضى لمرة أو مرتين فقط ولا يستمر طويلا.
تبدل عادات التغوط:
يذكر معظم المرضى حدوث الإمساك وذلك قبل بدء الألم البطني.
يلاحظ الإسهال في 10% من الحالات وبخاصة في الأطفال وخاصة عندما تكون الزائدة مجاورة للدقاق.
- الحمى:
يلاحظ عادة ارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم حتى 38 مع تسرع النبض.
الحمى الشديدة فهي تشير لحدوث المضاعفات.
الفحص السريري لالتهاب الزائدة الدودية:
يجرى الفحص السريري بوضعية الاستلقاء الظهري،ويبدأ الفحص بعيدا عن الحفرة الحرقفية اليمنى.
تظهر العلامات السريرية الوضعية اِشدها بالجس في نقطة ماك بورني (وهي تقع في التقاء الثلث المتوسط مع الثلث الوحشي بين السرة والشوكة الحرقفية اليمنى).يلاحظ مضض وتشنج عضلي والألم المرتد بالجس.
تكون عادة العلامات التالية إيجابية:
- علامة روفزينغ: يتحرض الألم في الحفرة الرحقفية اليمنى عند جس الحفرة الحرقفية اليسرى بسبب اندفاع الغاز عبر الكولون المعترض بالاتجاه الراجع وتمطط الأعور وحركة الزائدة الملتهبة مما يؤدي لحدوث التخريش الصفاقي والألم.
- علامة البسواس: يطلب من المريض الاستلقاء على جانبه الايسر، ويقوم الفاحص ببسط الفخذ الأيمن مما يؤدي لتمطيط عضلة البسواس. وفي حال وجود ألم تكون علامة البسواس إيجابية حيث تنجم عن التوضع الخلفي للزائدة الملتهبة فوق عضلة البسواس.
- علامة السدادية: يحدث الألم عند التدوير الأنسي للفخذ المثنية حين يكون المريض مستلقيا على ظهره، وذلك بسبب تمطيط العضلة السدادية.
- المس الشرجي: يمكن تحديد الألم أثناء المس الشرجي في الطرف الأيمن وخاصة إذا كانت الزائدة حوضية.
(تعتمد الموجودات السريرية على مكان توضع ذروة الزائدة الملتهبة وعلى درجة الحدثية الالتهابية أو حدوث المضاعفات.)
حين تكون الزائدة متوضعة خلف الأعور أو خلف الدقاق فسوف تسبب:
- تخريش العناصر المجاورة
- حدوث الإسهال
- لبيلة القيحية والدموية المجهرية.
أما حين يتوضع رأس الزائدة في الحوض فهي قد تقلد التهاب المعدة والأمعاء:
- ألم منتشر
- غثيان
- إقياء
- إسهال
- يظهر المس الشرجي إيلاما واضحا حيث يعتبر ذلك كافيا لوضع التشخيص.
الفحوص المتممة لالتهاب الزائدة الدودية:
- الفحوص المخبرية:
يلاحظ ارتفاع في تعداد الكريات البيض يصل إلى 10000-15000 كرية/ملمᶟ مع سيطرة معتدلات النوى عند حوالي ثلثي المرضى.
علما بأن تعداد الكريات البيض الطبيعي لاينفي التهاب الزائدة.
يمكن لفحص البول أن ينفي إنتانات السبيل البولي كمصدر للخمج.ويلاحظ أحيانا وجود الكريات البيض أو الحمر في البول بسبب تخريش المثانة أو الحالب.
في حالات انتان الزائدة المتقدمة قد يحدث اضطراب في وظائف الكبد.
- التصوير الشعاعي:
لا يقدم التصوير الشعاعي البسيط فائدة في التشخيص ولكنه قد يفيد في نفي المشاكل المرضية الإضافية.
- الأمواج فوق الصوتية:
قد تشير لتسمك جدار الزائدة مع توسع اللمعة، أو إلى وجود خراج أو سائل حر في جوف الصفاق.
- التصوير الطبقي المحوري:
يتم اللجوء إليه في الحالات غير النموذجية، ويجرى لكشف درع الزائدة أو خراج الزائدة، أو لتفجير الخراج عبر الجلد.
يجب أن لا ندع الفحوصات الشعاعية تؤخر التداخل الجراحي الفور
- تنظير البطن:
يمكن أن يستخدم باعتباره وسيلة تشخيصية أو لكشف الآفات الأخرى في حال وجودها، كما يستخدم على أنه وسيلة علاجية حيث يمكن استئصال الزائدة الملتهبة بواسطة المنظار.
التشخيص التفريقي لالتهاب الزائدة الدودية:
- التهاب المعدة والأمعاء:
يحدث غثيان وإقياء عادة قبل بدء الألم، ويكون الألم عادة غير موضع مع ملاحظة ارتفاع خفيف في الكريات البيض وارتفاع درجة الحرارة.
- التهاب العقد المساريقية:
يشاهد عادة عند الأطفال واليافعين حيث يتظاهر بألم حول السرة دون تقفع عضلي أو إيلام مرتد، ونميزه عن الزائدة من خلال الـ Shifting pain.
- التهاب رتج ميكل:
غالبا ما يحدث عند الأطفال و يصعب تمييزه عن التهاب الزائدة الدودية.
- انغلاف الأمعاء:
تحدث معظم حالات الانغلاف تحت عمر السنتين، بينما من النادر حدوث التهاب زائدة تحت عمر سنتين. وفي الانغلاف يكون الألم قولنجيا وعلى شكل نوبات، وبين النوبات تكون حالة الطفل طبيعية. يمكن أن تجس كتلة في الربع السفلي الأيمن من البطن، ويكون البراز مخاطيا مدمى.
- التهاب المرارة الحاد:
يبدأ الألم عادة بشكل مفاجئ تحت الحافة الضلعية اليمنى، وقد ينتشر إلى الكتف اليمنى. ويظهر عادة بعد تناول وجبة دسمة. وبالتصوير بالأمواج فوق الصوتية يشاهد تسمك جدار المرارة مع وجود حصيات مرارية.
- انثقاب قرحة معدية أو عفجية:
يذكر المريض قصة سريرية تشير لوجود قرحة عفجية أو معدية. يكون الألم في انثقاب القرحة شديدا أو حادا جدا (مثل طعنة السكين) وتستمر شدة الألم بازدياد مع ظهور علامات التهاب الصفاق. تشير الصورة الشعاعية بوضعية الوقوف لوجود هلال غازي تحت الحجاب الحاجز.
- التهاب حويضة وكلية:
يتظاهر بحمى شديدة وعرواءات وألم عند الوصل الضلعي الفقري في الخلف، ويؤكد التشخيص بفحص البول.
- القولنج الكلوي:
ينجم عن مرور الحصيات البولية حيث يتظاهر بألم في الخاصرة ينتشر إلى المغبن. يشير فحص البول إلى البيلة الدموية، ويتم تأكيد التشخيص بالصورة الظليلة للجهاز البولي وبالأمواج فوق الصوتية.
- الآفات الحوضية النسائية الالتهابية:
نذكر منها التهاب الملحقات، انفتال كيسة المبيض، تمزق جريب دوغراف، تمزق حمل هاجر، أورام المبيض.إن هذه الحالات تؤدي إلى أعراض مشابهة لأعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد، وتشخص عادة بالفحص السريري والمس المهبلي. يشتد الألم بتحريك عنق الرحم، وتشاهد الضائعات المهبلية. إن إجراء فحص اختبار الحمل قد يكون مفيدا، ويساعد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في وضع التشخيص.
- ذات الرئة القاعدية المنى.
- التهاب البنكرياس الحاد.
- انسداد الأمعاء.
اختلاطات التهاب الزائدة الحاد:
الانثقاب:
يحدث غالبا في المرضى الأصغر من عشر سنوات والأكبر من سن الخمسين.
بعد الانثقاب يحاول الثرب مع الأحشاء المجاورة الإحاطة بالزائدة المثقوبة فتتشكل كتلة التهابية مؤلفة من الزائدة الدودية، الأعور، الأمعاء، الثرب، وهي تسمى بالدرع الزائدي.
في بعض الأحيان يتشكل تجمع قيحي محاط بالأمعاء والثرب والكولون، ويدعى بالخراج الزائدي.
أما إذا أخفقت الأحشاء المجاورة مع الثرب في احتواء الانثقاب فسيؤدي ذلك إلى حدوث التهاب صفاق منتشر.
يتظاهر الانثقاب باشتداد الألم وارتفاع درجة حرارة الجسم حتى 39 درجة ومافوق مع تسرع النبض.
قد تجس كتلة في المنطقة الحرقفية اليمنى أثناء الفحص السريري أو بالمس الشرجي.
تشير الفحوص المخبرية إلى ارتفاع شديد في تعداد الكريات البيض مع سيطرة المعتدلات (15000-18000 كرية/ملمᶟ).
لتأكيد التشخيص يجب إجراء الدراسة بالأمواج فوق الصوتية مع التصوير الطبقي المحوري للطبن.
انتان الجرح:
غالبا ما يحدث إنتان الجرح بسبب تلوث الجرح أثناء استئصال الزائدة.
يعالج بفتح الجرح ليشفى بالمقصد الثاني.
في حال حدوث التهاب نسيج خلوي فإن هذه الحالة تعالج بالصادات وتفجير القيح إن وجد.
الخراجات داخل البطن والحوض:
تحدث غالبا بسبب انثقاب الزائدة وتشخص بالأمواج فوق الصوتية والتصوير الطبقي المحوري.
تعالج بالتفجير الموجه عبر الجلد بوساطة الإيكو أو التصوير الطبقي المحوري أو بالعلاج الجراحي.
التهاب وريد الباب:
وهو عبارة عن خثار جرثومي في وريد الباب حيث يكون الجرثوم المسبب هو الإشريشية الكولونية. تتظاهر الحالة
بحمى شديدة ويرقان ومن ثم تحدث خراجة كبدية.
تشخص الحالة بالتصوير الطبقي المحوري حيث تشاهد خثرة وغاز حر ضمن وريد الباب.
انسداد الأمعاء الدقيقة:
ويترافق غالبا مع الزائدة المنثقبة.
علاج التهاب الزائدة الدودية:
- إن المعالجة الوحيدة لالتهاب الزائدة الحاد هي الاستئصال الجراحي.
- يجرى استئصال الزائدة بفتح البطن بوساطة شق ماك بورني.
- حاليا يجرى استئصال الزائدة بوساطة تنظير البطن، وهو إجراء تشخيصي وعلاجي في آن واحد، حيث يتميز:
- إنقاص معدل حدوث إنتان الجرح
- تخفيف ألم المريض
- إنقاص فترة مكوث المريض في المستشفى
- العودة السريعة للعمل.
- إن إعطاء الصادات قبل العمل الجراحي مباشرة ينقص من حدوث الاختلاطات، وينصح بالاستمرار بإعطاء الصادات لمدة 24 ساعة في حال عدم حدوث اختلاطات.
- يعالج الخراج الزائدي باستئصال الزائدة إن أمكن ونزح الخراج الخراج مع وضع مفجر وإعطاء الصادات حسب التحسس الجرثومي لمدة تتراوح بين 5 و7 أيام.
- يفضل في معالجة الدرع الزائدي إعطاء الصادات مع المراقبة لمدة 6 أسابيع ثم إجراء الاستئصال الجراحي.
- في حال انثقاب الزائدة مع التهاب صفاق فيتم استئصال الزائدة مع نزح القيح وتنظيف البطن مع وضع مفجرات وإعطاء الصادات لمدة 7-10 أيام مع الأخذ بعين الاعتبار التحسس الجرثومي للصادات.
- يجب إرسال الزائدة المستأصلة لإجراء التشريح المرضي في جميع الحالات وذلك لتأكيد التشخيص ونفي الأورام.
