انغلاف الأمعاء Intussusception

0

انغلاف الأمعاء (بالإنجليزية Intussusception) عبارة عن تداخل قسم من الأمعاء بقسم أخر وهذا يدعى Invagination وخاصة ما يحدث في نهاية الدقاق والكولون ويلاحظ بشكل واضح عند الأطفال الأصحاء ذو التغذية الجيدة ويمكن ان يكون دقاقي دقاقي أو كولوني كولوني .

لقد عرف الانغلاف كسبب لانسداد الأمعاء منذ 300 سنة بواسطة PAUL BARBETTE في أمستردام.

وأوّل عملية ناجحة رُدّ فيها الانغلاف يدويًا كانت في عام 1871م. حيث قام بها الجراح janathan Hutchinson.

كما أن أول محاولة للرد بواسطة الحقنة (الضغط المائي) كانت في عام 1876م على يد Hirchhsprings من كوبنهاجن.

وأن أول عملية استئصال منطقة الانغلاف كانت عام 1897م على يد الجراح Clubbe من أستراليا.

الحدوث:

إن الانغلاف الحادث في المرحلة الجنينية غالبًا ما يؤدي إلى تموّت ودمار في القسم المنغلق لذللك قد يحمل مسؤولية حدوث

رَتَق Atresia في الأمعاء كما شوهد الانغلاف بأسباب عضوية في مراحل متأخرة من العمر .

كما يلاحظ وجود ذروتين لحدوث الانغلاف عبر أيام السنة:

  • في أواخر فصل الربيع (أيار، حزيران) في زمن ازدياد الإصابة بالتهاب الأمعاء.
  • في فصل الشتاء مع حدوث الإنتانات التنفسية العليا.

لوحظ في بعض الأقطار الأوربية أن موجة حدوث الانغلاف لها علاقة مع تغير حليب الأم إلى حليب البقر (ويعتقد أن السبب هو تغير نوع جراثيم الأمعاء).

التشريح المرضي :

  • إن عدم التناسب بين الدقاق والدسام الدقاقي الأعوري عند الصغار يمكن أن يبرر النسبة العالية للانغلاف الدقاقي الأعوري والتي تمثل 90% من الحالات وغالبًا ما يترافق مع انفراج الزاوية الدقاقية الكولونية.
  • أسباب موضعة متعلقة بجدار الأمعاء مثل البوليب، رتج ميكل، نسيج معثكلة منطمر، كيسة معوية صغيرة، ضخامة اللويحات البلغمية في جدار الأمعاء.
  • بعد العملية الجراحية المجراة على البطن (استئصال ورم –استئصال كولون ) يحدث الانغلاف أثناء العمل الجراحي وبعده مباشرة وتظهر الأعراض بشكل واضح لانسداد الأمعاء خلال اليوم الثاني والثالث للعمل الجراحي وهذا التوقيت يميزها عن انسداد الأمعاء بحدوث الالتصاقات أو شلل الأمعاء.
  • إن حدوث الانغلاف بعد رد الانغلاف الأول لا يتجاوز من 2-5% ولكن لم يلاحظ حدوث نكس للأنغلاف للرد الثاني.
  •  عند أجراء زرع جرثومي من حول العروة المختنقة من الطبقة المصلية السليمة غالبا ما نلاحظ وجود جراثيم خاصة من نوع E.Coli  وهذا يفسر حدوث التهاب الجرح عقب العملية الجراحية والحرارة المرتفعة لمدة 48 ساعة  لذا يجب استعمال المضادات الحيوية واسعة الطيف، كما يبدي زرع البراز والعقد اللمفاوية وجود حمّى غدية Adenovirus  بنسبة أعلى من الشاهد في حالات التهاب الطرق التنفسية العلوية.

إن استمرار الانغلاف يؤدي إلى حدوث وذمة مع نقص تروية في الطبقة المتوسطة من الوشيق وهي أكثر الأقسام أصابة بالتموت والتنخر إذا اتأخر رد الانغلاف.

أعراض إنغلاف الأمعاء

  • الألم: آلام قولنجية بطنية حادة مع تعب شديد وشحوب يتخللها فترات راحة يكون الطفل طبيعيًا.
  • القيء: يشاهد بنسبة 80% في الحالات وتكون الإقياءات باكرة عند الصغار وعندما تصبح برازية تكون الحالة متقدمة ويسوء الإنذار.
  • البراز المدمى: يشاهد بنسبة 90% من الحالات عند الصغار تتناقص و تصل إلى 60% عند الكبار و يلاحظ بعد حدوث الانغلاف ب 2-3 ساعات ويكون على شكل مخاطي مدمى، ويمكن أن يتبرز الطفل المصاب بانغلاف بشكل طبيعي لمرة واحدة غالبًا، وسبب ذلك إلى خروج المتجمع من المواد البرازية في القسم المحيطي بعد الانغلاف.
  • يلاحظ عند 7-10% من الحالات إسهالات مدماة بسبب الانسداد الغير التام للانغلاف مع مرور المواد البرازية وهذه حالات خطرة لأنها صعبة التشخيص وتوجه نحو التهاب الأمعاء Enteritis، ويمكن أن يتطور الانغلاف ومشاهدة الوشيق الخارجي من فوهة الشرج.
  • الحرارة: ترتفع الحرارة وخاصة عند الصغار .
  • النبض: طبيعي يزداد مع النوب الألمية وبشكل متأخر عند ظهور علامات التجفاف والأنسمام  بعد تموت العروة المنغلفة.

قصة هجمات مسبقة رد عفوي :

حوالي 7 % من الأطفال المصابين بالانغلاف أصيبوا بحالات مشابهة تمامًا وذلك بين عشرة أيام إلى ستة أشهر قبل دخولهم المشفى، في مثل هذه الحالات يجب البحث عن أسباب الانغلاف بجدية أكثر.

وفي بعض الإحصائيات أعطت نسبة 5- 6% من الرد العفوي بين تشخيص الحالة والعمل الجراحي المجرى للطفل.

الشفاء العفوي :

يمكن أن تتموت الوشيقة الداخلية ويتم الالتئام بين النهايتين وتنطرح الوشيقة الداخلية مع البراز وهو الأمل الوحيد بالشفاء قديمًا كما ذكر ويحتاج إلى 12 – 21 يوم ليتم ذلك وهذا ما يحدث غالبًا عند الأطفال الكبار فقط .

تشخيص إنغلاف الأمعاء

يعتمد على الأعراض ويمكن أن يصفه الطبيب وهو يتحدث مع الأهل (الأعراض النموذجية للنوب الألمية)

والتأكد يتم بالشعور بكتلة الوشيق تحت الحافة الضلعية اليمنى مع وجود دم على الإصبع أثناء الفحص الشرجي ويمكن الشعور بالوشيق عبر المستقيم.

إن الصورة الشعاعية البسيطة بوضعية الوقوف تبدي علامات انسداد الأمعاء الدقيقة مع عدم وجود غاز بالحفرة الحرقفية اليمنى ويمكن التأكد من التشخيص بالحقنة الباريتية ضمن الشروط التي سنذكرها للتشخيص والمعالجة.

التشخيص التفريقي :

  • إن الآلام القولنجية مع التغوط المدمى في حالات التهاب الأمعاء Enterocolitis يمكن أن تفرق عن الانغلاف بأن الألم أقل حدة وغير منتظم والطفل يبدو مريض ومتألم وغير طبيعي بين النوب.
  • إن النزف الحادث من رتج ميكل غير مؤلم وغزير أما الحادث بمرض الفرفرية التآقية فيترافق بأمراض مفصلية وفرفرية في أمكنة أخرى.
  • يجب أن نتذكر أن انغلاف الأمعاء يمكن أن يكون اختلاطا لأحد ما ورد من الأمراض  وهنا نفتش عن الوشيق بجس البطن المصادف بنسبة 90% من الحالات ولكنها تختفي في الانغلاف الدقاقي الدقاقي .
  • الحالات الانسدادية الجراحية الميكانيكية المنشأ فإن فتح البطن يحل المشكلة مثل الانسداد بالديدان.


علاج إنغلاف الأمعاء

    تحضير المريض للعمل الجراحي :

  • يعامل معاملة انسداد الأمعاء وذلك بإجراء الفحوصات الدموية؛ نقل السوائل عبر الوريد وإصلاح الاضطراب الشاردي ووضع أنبوب معدة لمص المفرزات مع التغطية بالصادات.
  • العمل الجراحي يقول الجراح Ladd: إنّ الندبة على البطن ليست بالسعر الباهظ الذي يدفع لراحة بال الجراح ليتأكد من رد الانغلاف الكامل ووضع التشخيص الأكيد ويعتمد على فتح البطن ورد الانغلاف اليدوي واستئصال الزائدة الدودية ويمكن أن نثبت الزاوية الدقاقية الكولونية إذا كانت منفرجة مع عدم التمكن من الرد اليدوي يجرى بتر للمنطقة المصابة مع مفاغرة نهائية أو حسب الحالة.

المعالجة الغير جراحية :

  وذلك بواسطة الحقنة الباريتية أو الهوائية Hydrostatic pressure و وبمساعدة الأشعة حسب الخطة التالية:

إعلام غرفة العمليات والعاملين فيها لتحضير فتح بطن مستعجل إذا حدث تمزق أثناء الرد وكذلك اتخاذ كافة الإجراءات لتحضير المريض للعمل الجراحي .

نلاحظ أنّ رد الانغلاف بالحقنة الباريتية تفيد 65% وتقي من العمل الجراحي وأنّ نسبة عودة الانغلاف بهذه الطريقة مساوية لبعد العمل الجراحي.


الاعتراض على استعمال الحقنة الباريتية في رد الانغلاف يتلخص في :

  • إنّ سبب الانغلاف يبقى غير معروف.
  • إنّ الرد الكامل غالبا ما يبقى غير مؤكد.
  • البوليب ورتج ميكل والأورام والتي غالبا ما تكون المسؤولة عن الانغلاف لا يمكن استئصالها.
  • في الحالات الفاشلة فالتأخّر يزيد نسبة الخطورة.
  • تمزق الأمعاء نتيجة للضغط العالي للحقنة وخاصة بيد غير خبير