الإجراءت التشخيصية والعلاجية

ملف كامل عن استئصال الرحم ( كل ماتريدين معرفته )

إنّ تقنيات استئصال الرحم Hysterectomy لأسباب مختلفة في تنوّع واسع، وكذلك مايتبعها من مضاعفات وما يرافقها من ميزات، تساعد في اختيار الأسلوب الأمثل في كل حالة.


أساليب استئصال الرحم المختلفة

تتوافر عدة خيارات وأساليب لاستئصال الرحم، وتشمل الأساليب المطبقة حاليًا:

  • جراحة البطن التقليدية المفتوحة.
  • استئصال الرحم عن طريق المهبل.
  • استئصال الرحم بالتنظير البطني: التي تضم:
  • جراحة استئصال الرحم الكامل بالتنظير البطني.
  • جراحة استئصال الرحم فوق العنق بالتنظير البطني.
  • جراحة استئصال الرحم عبر المهبل المدعمة بالتنظير البطني.

تطبق الجراحة حسب الدواعي الخاصة بكل حالة، أو حسب الفوائد أو المساوئ التي تصاحبها.

لكن من المؤكد أن التطورات الجراحية تتجه بشكل متزايد إلى الأساليب التنظيرية، طالما لا توجد أية موانع للتطبيق.

إن اختيار أسلوب الجراحة الأمثل للمريضة يعتمد على نتائج الفحص والذي يشمل:

  • حجم الرحم.
  • حالة قاع الحوض.
  • الأعراض التي تشكو منها المريضة وقت الفحص.
  • عمر المريضة.
  • والأمراض الأخرى التي قد تصاحب الحالة.
  • ويمثل حجم وموضع الورم العضلي عنصر رئيسي والذي يؤثر في تحديد الأسلوب الجراحي.
  • خضوع المريضة إلى جراحات بطنية سابقة.
  • الأعراض المرافقة:  كاضطرابات الطمث أو السلس أو التغيرات الميكانيكية الموضعية مثل الشعور بالضغط في الجزء الأسفل من البطن.
  • ويعتبر توافر التجهيزات الفنية ومدى خبرة الجراح من العوامل الهامة أيضاً.

وتشير معظم التقارير المنشورة إلى أن نسبة التحول من الجراحة التنظيرية لاستئصال الرحم إلى جراحة البطن المفتوحة تعادل 8 – 27%.

مقارنة بين الخطوات الجراحية أثناء استئصال الرحم فوق العنق تحت مراقبة التنظير البطني، وبين جراحة البطن المفتوح.


استئصال الرحم عن طريق المهبل

ويتم عن طريق إجراء شق في قبة المهبل، ويمكن أن يؤدي استئصال الرحم بمفرده أو قد يترافق مع إصلاح لأحد جداري المهبل الأمامي أو الخلفي أو كليهما.

ميزاتها:

  • من أبسط الأساليب الجراحية.
  • تترافق بزمن بقاء داخل المستشفى قصير نسبيًا.
  • بالتالي تظل التكلفة العامة قليلة.
  • تستطيع المريضة استعادة المقدرة على الحركة خلال فترة زمنية قصيرة.
  • لا تتطلب الحالة سوى العلاج بجرعات منخفضة من مسكنات الألم.
  • كما تمثل الحاجة إلى إصلاح قاع الحوض أثناء الجراحة من الدواعي الرئيسية لتطبيق هذا الأسلوب.
  • يترافق بنزف أقل من البطن.
  • قلة حدوث الخزل المعوي والتصاقات الثرب.
  • لا يحدث ندبة على البطن,.
  • كما يمكن خلاله إجراء ترميم لأحد جدارَي المهبل الأمامي أو الخلفي أو كليهما.
  • مفضّل لدى المريضات المقلوبات والبدينات والمسنّات عاليات الخطورة.
  • قلة اختلاطات ما بعد العمل الجراحي من التهاب وريد خثري أو المشاكل الرئوية.

مساوئها:

  • لا يسمح باستقصاء أعضاء البطن والحوض لضيق مساحة العمل الجراحي.
  • صعوبة إجراؤه إذا كانت الرحم كبيرة الحجم أو في حال وجود التصاقات.
  • زيادة نسبة تشكل الأورام الدموية.

مضادات استطباب استئصال الرحم عبر المهبل

  • خضوع المريضة إلى الجراحات البطنية المتعددة: حيث تزيد من معدل الإصابة بالمضاعفات التالية للجراحة.
  • عدم قابلية الرحم للنزول والتي تلاحظ كثيراً عند المريضات الواتي لم يسبق لهنّ الولادة.

وتشمل العوامل التي تحد من استئصال الرحم عن طريق المهبل تضخم الرحم والإصابة بأمراض أخرى.


استئصال الرحم عبر جراحة البطن المفتوحة

تعد جراحة البطن المفتوحة من الأساليب السهلة، بالرغم من زمن البقاء في المستشفى الطويل نسبياً وفترة النقاهة الطويلة.

ومع ذلك يترافق هذا الأسلوب بأقل نسبة من المضاعفات فيما يخص إصابة الحالب والمثانة.

وفي الكثير من الحالات تنتج هذه المضاعفات عن أمراض مصاحبة، تمثل من ناحية أخرى أهم أسباب اختيار أسلوب الجراحة المفتوحة.

ميزاتها:

  • يسمح باستقصاء أعضاء البطن والحوض، لأن مساحة العمل الجراحي أكبر.
  • مفضل في الآفات الخبيثة.
  • أكثر ملائمة وسلامة في حال وجود التصاقات نتيجة وجود إندومتريوز أو أي داء التهابي حوضي سابق أو جراحة حوضية سابقة.

استطباباتها

  • تضخم حجم الرحم.
  • توقع اتساع مجال الجراحة حتى جدار الحوض بسبب إصابة معروفة بالالتصاقات.
  • تشخيص حالات الانتباذ البطاني الرحمي.
  • عيوب قاع الحوض الضخمة.

كما تعد موانع الأسلوب الجراحي بالتنظير البطني من وجهة النظر التخديرية مثلاً الإصابة بأمراض الرئة، وهي من دواعي الجراحة المفتوحة.

الاستطبابات النسبية

  • تغييرات الانتباذ البطاني الرحمي الغير واضحة (نتائج هستولوجية سابقة).
  • الورم العضلي الضخم مع تحديد الموضع الواضح.
  • الجراحة التالية للفتح القيصري.

أشكاله:

استئصال الرحم الناقص:

ويجري عندما يواجه الجراح صعوبات جراحية، أو حالة المريضة كانت سيئة.

وهو يُجرى بنسبة (1%) تقريباً من جميع الحالات في الولايات المتحدة الأمريكية والتي تشمل حالات مثل pid أو الداء الالتهابي الحوضي وحالات الأندومتريوز المتقدمة أو سرطان مبيضي، والتي لا يمكن فيها تحديد تشريح الحوض بوضوح وإن الخطر الجراحي لاستئصال العنق سيكون أكبر من أن يُترك هذا العنق.

ميزاته:

هو أسلم من الاستئصال التام للرحم من حيث إمكانية إصابة الحالبين وإصابة المثانة وإصابة المستقيم، تكون نسبتها كلها قليلة.

إضافة إلى كونه أسرع من استئصال الرحم التام وأسهل منه.

مساوئه:

إن بقاء عنق الرحم يجعله مصدراً للنزف وللضائعات المهبلية والسرطان.

وتشكّل نسبة حدوث سرطان جذمور عنق الرحم حوالي 4.5-10% من كل حالات سرطان عنق الرحم،

وتقدر نسبة الخطورة بحوالي 0.5- 1% في حال بقاء عنق الرحم على مدى السنوات التالية، وبالتالي تبرز لدينا هنا أهمية المتابعة الخلوية المتكررة والفحص السريري الدوري لعنق الرحم.

كذلك نرى أن الهبوط أكثر حدوثاً عقب الاستئصال الناقص منه في الاستئصال التام، وهنالك اختلاف آخر وهو أنه في حال عدم فتح المهبل يؤدي إلى تفجير سيء للحوض بعد العمل الجراحي ولذلك تتشكل الأورام الدموية، الأمر الذي يؤدي لصعوبات متعددة.

استئصال الرحم الجذري:

ويشمل استئصال الرحم التام مع الملحقات، واستئصال الثلث العلوي من المهبل والنسيج ما حول العنق وما حول الرحم مع تجريف العقد اللمفاوية الحوضية، وله نوعان:

  • عملية فرتهايم وتجرى عن طريق البطن.
  • عملية شوتا وتجرى عن طريق المهبل.

استئصال المبيضين في سياق استئصال الرحم:

هناك عدد قليل من الأطباء النسائيين ينصحون باستئصال المبيضين بشكل روتيني عند النساء اللواتي يُجرى لهن استئصال رحم بغض النظر عن أعمارهن، وحجّتُهم في ذلك:

  • يمكن أن يكون المبيضان مكاناً لتنشؤات ورمية في المستقبل.
  • يمكن أن يصبح المبيضين كيسيين أو مؤلمين.

ومع ذلك فهناك قواعد هامة يفضل اتباعها حيث:

  • يُستطب استئصال المبيضين إذا كانا مؤوفين ولا أمل في شفائهما حتى ولو كانت المرأة شابة.
  • كذلك يستطب استئصال المبيضين عندما يستطب استئصال الرحم لورم مبيضي ثنائي الجانب أو حتى لورم سليم وحيد الجانب عند امرأة فوق الخامسة والأربعين من عمرها.
  • كذلك يستطب استئصال المبيضين في حال استئصال الرحم لسرطان غدي فيه.

وإن المعالجة الهرمونية المعيضة بالاستروجين لا تعيض تماماً عن وظيفة المبيضين بعد استئصالهما، إذ أنها لا تقي تماماً من تخلخل العظام ومن الخثرات الإكليلية في المستقبل.

وخلاصة القول إن المحافظة على أحد المبيضين أفضل من استئصالهما إذا كانت المرأة في سن النشاط التناسلي حين وُضع استطباب استئصال الرحم.


أساليب استئصال الرحم بالجراحة التنظيرية

يعتمد اختيار الأسلوب التنظيري في المقام الأول علي توافر المعدات التنظيرية المناسبة والتي تشمل مثلاً الأنشوطة أحادية القطب، وكذلك إمكانية استخدام أدوات القطع.

وتشير أحدث البيانات المنشورة، إلى أن متوسط زمن الجراحة التنظيرية يعادل 46،6 دقيقة فقط، وأن الدورة الشهرية استمرت في 2% فقط من الحالات بعد الجراحة.

بينما تعرضت 5% من الحالات إلى المضاعفات التالية للجراحة، مثلت نسبة المضاعفات الشديدة 1- 2% منها فقط، وشملت انثقاب المثانة، وجرح القولون، والناسور المثاني العنقي.

واستطاعت معظم المريضات البقاء لفترة قصيرة في المستشفى (يوم واحد فقط في بعض الحالات) وكذلك النقاهة السريعة.
بالطبع تنطبق هنا أيضاً الدواعي والفوائد المصاحبة للأسلوب التنظيري سابقة الذكر بالإضافة إلى الفوائد الخاصة بالتنظير البطني.

ومن المعروف أن زمن البقاء داخل المستشفى وفترة النقاهة التالية للجراحات التنظيرية عامة قصيرة مقارنة بالأساليب الأخرى.

استطباباتها

  • تضخم الرحم.
  • احتمال وجود التصاقات.
  • حالات السمنة المفرطة.
  • الحالات التي تستدعي تفقد جوف البطن.

أما بالنسبة للمريضات، فيفضلنَ على الأخص أسلوب الجراحة التنظيرية الذي لا يسبب آلام شديدة تالية للجراحة مثل جراحة البطن المفتوحة.
وبالنظر إلى العوامل المقيدة التي تحد من انتشار الجراحة التنظيرية فهي:

  • التكلفة المادية و الفنية.
  • حصول الجراح على التعليم والتدريب المتواصل.

من هذا المنطلق، يجب الأخذ في الاعتبار زيادة معدل حدوث المضاعفات التالية للجراحة.

وعند متابعة نتائج الإحصائيات الصادرة عن دراسات أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية، يتضح ارتفاع تكلفة الجراحات التنظيرية بما يعادل 30%، والتي ترجع في المقام الأول إلى زيادة استخدام معدات وحيدة الاستعمال.


جراحة استئصال الرحم فوق العنق بالتنظير البطني

تعد من أهم الأساليب الجراحية التنظيرية المطبقة.

يلائم هذا الأسلوب على الأخص المريضات اللاتي يرغبن في الاحتفاظ بعنق الرحم.

على شرط خلو لطاخة عنق الرحم من التغيرات الباثولوجية.

بالإضافة، إلى التأكد من عدم الإصابة بخلل وظائف قاع الحوض.

المضاعفات والتأثيرات الجانبية:

لا تحدث الإصابة بالمضاعفات والتأثيرات الجانبية على الأمد الطويل فقط نتيجة للأسلوب المطبق،

بل كذلك نتيجة للدواعي المذكورة وعلى الأخص موانع التطبيق.

يساهم اختيار الأسلوب الصحيح طبقاً للخصائص المذكورة والأعراض الظاهرة في تجنب الإصابة بالتأثيرات الجانبية على الأمد الطويل.


أساليب المداخلة المطبقة في جراحة استئصال الرحم لعلاج الأورام الحميدة

  • استئصال الرحم عن طريق المهبل.
  • استئصال الرحم بالتنظير البطني (استئصال الرحم التنظيري التام واستئصال الرحم التنظيري فوق العنق واستئصال الرحم عن طريق المهبل تحت مراقبة التنظير البطني).
  • الجراحة البطنية المفتوحة لاستئصال الرحم.

 

الجراحة البطنية المفتوحة لاستئصال الرحم:

الدواعي

  • التشخيص الغير واضح
  • عدم ملائمة حجم ووضع الرحم للجراحة التنظيرية
  • الجراحات السابقة الموسعة،الالتصاقات والانتباذ البطاني الرحمي
  • عيوب قاع الحوض الضخمة
  • جدار البطن الشحمي

 

 

 

 

 

 

 

استئصال الرحم بالتنظير البطني:

 

الدواعي

  • مريضات لم يسبق لهن الولادة أو عدم قابلية الرحم للنزول.
  • أورام الرحم العضلية كبيرة الحجم
  • الجراحات السابقة (المصاحبة بالالتصاقات، أوالانتباذ البطاني الرحمي).
  • ضرورة قطع الملحقات
  • جدار البطن الشحمي

 

 

 

 

 

 

 

استئصال الرحم عبر المهبل:

 

الدواعي

  • أولى الخيارات الجراحية
  • عندما تستدعي الحالة إصلاح قاع الحوض
  • أورام الرحم العضلية الصغيرة نسبياً

الموانع:

  • عدة جراحات بطنية سابقة مصاحبة بالالتصاقات الموانع النسبية
  • مريضات لم يسبق لهن الولادة أو عدم قابلية الرحم للنزول.
  • أورام الرحم العضلية كبيرة الحجم
  • الجراحات السابقة (المصاحبة بالالتصاقات، أوالانتباذ البطاني الرحمي).
  • ضرورة قطع الملحقات
  • جدار البطن الشحمي
  • التشخيص الغير واضح
  • عدم ملائمة حجم ووضع الرحم للجراحة التنظيرية
  • الجراحات السابقة الموسعة،الالتصاقات والانتباذ البطاني الرحمي
  • عيوب قاع الحوض الضخمة

جدول يقارن بين الأساليب الثلاثة المتبعة في استئصال الرحم

هذا ولم تضّح الصورة بعد فيما يخص التأثيرات الجانبية على الأمد الطويل، فأساليب الجراحة التنظيرية لازالت في طور البداية مقارنة بالأساليب الجراحية التقليدية، وعلى الأخص استئصال الرحم بالجراحة البطنية المفتوحة.

تقتصر البيانات المنشورة في التقارير عام 1994 و1997 و1999 وكذلك في الفترة مابين عام 2000 – 2008 في معظم الحالات على المضاعفات التي تحدث أثناء الجراحة، إلى جانب المضاعفات التالية للجراحة مباشرة.

تتفوق الأساليب التنظيرية في استئصال الرحم على أساليب الجراحة المفتوحة بفضل:

  • خفض جرعات المسكنات.
  • اختصار زمن البقاء في المستشفى وفترة النقاهة.
  • لا تتسبب في حدوث التصاقات كثيرة، وتحافظ على الأعضاء.
  • وتتفوق على أساليب الجراحة الأخرى مثلاً أثناء استئصال المرارة أو استئصال الزائدة بالنظر إلى الآلام التالية للجراحة.
  • ينخفض احتياج المريضات إلى المسكنات بعد الجراحة التنظيرية مباشرة.
  • ينخفض التأثير السلبي على التبول: نظراً لانخفاض نسبة الرضوح المصاحبة للأساليب الجراحية المحافظة.

من ناحية أخرى، تشير بعض الدراسات الفردية إلى زيادة النزف وطول زمن الجراحة، إلى جانب عدم تحقيق كفاءة التكلفة بالرغم من اختصار فترات البقاء داخل المستشفى.

ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الحاجة إلى استعمال المعدات الفنية باهظة التكلفة، وهي أدوات الاستعمال الواحد.

عامة لا يحدث نزف مهبلي عند تطبيق الأسلوب الصحيح، بغض النظر عن أسلوب المداخلة.
يجري تخثر عنق الرحم أثناء استئصال الرحم فوق العنق، ويحدث النزف في حالات نادرة جداً (2% من الحالات بحد أقصى).
ومن المؤكد أن أساليب الجراحة التنظيرية المحافظة.

قد ساهم استئصال الرحم فوق العنق على الأخص في اختصار زمن البقاء في المستشفى كما ظهر في الدراسات الرئيسية (دراسة أجريت على 400 مريضة في إنجلترا عام 2008).

مع ضرورة مراعاة أن 75% من تلك الجراحات أجريت في الأقسام الخارجية دون البقاء داخل المستشفى.

أما الحالات المتبقية، فلم تتطلب سوى المتابعة فترة يوم أو يومين على الأكثر في المستشفى.

وترافقت مع زمن نقاهة وشفاء قصير وبالتالي فترة قصيرة من التغيب عن العمل.

ولم يسجل استمرار الدورة الشهرية سوى في 2% من الحالات فقط.
يعد استئصال الرحم فوق العنق الأسلوب المأمون في حالة قاع الحوض السليم لأنه لا يؤثر على قاع الحوض بأي شكل من الأشكال. وفي حالة العنق الصحيح وعدم إصابة قاع الحوض، يعتبر أسلوب استئصال الرحم فوق العنق تحت مراقبة التنظير البطني من الأساليب التي تبشر بالانتشار في المستقبل واكتساب أهمية متزايدة في العلاج مقارنة بأساليب الجراحة المفتوحة، وذلك بسبب الفوائد سابقة الذكر.

هذا ومن المؤكد أن أسلوب استئصال الرحم عن طريق المهبل لن يتأثر بانتشار الأسلوب التنظيري، نظراً لاختلاف الدواعي عامة وكذلك موانع التطبيق.


استطبابات استئصال الرحم

النزف الرحمي الشاذ:

وهو نزف غير طبيعي من الرحم، مع غياب أية آفة عضوية في الجهاز التناسلي، وله ثلاثة أصناف:

  • النزف الوظيفي البدئي:

مع غياب أي اضطراب في الجهاز التناسلي أو خارجه، مع عدم وجود لولب أو سوابق إعطاء مانعات الحمل أو مركبات هرمونية.

  • النزف الوظيفي الصنعي:

يترافق مع وجود لولب داخل الرحم، أو إعطاء موانع حمل هرمونية مديدة Depo-Provera أو إعطاء الاستروجين بعد سن اليأس.

  • النزف الوظيفي الثانوي:

وهو لا يترافق مع اضطراب تناسلي، لكنه يترافق مع سبب واضح خارج تناسلي كما في قصور الدرق ونقص الصفحيات وابيضاض الدم.

الورم الليفي:

عندما يكون صغيراً نعطيه معالجة محافظة مع بقاء المريضة تحت المراقبة، وكذلك الأورام الليفية الكبيرة اللاعرضية قرب سن الضهي، لأنها ستتراجع بعد توقف الطمث، ولكن يجب إبقاء المريضة تحت المراقبة الشديدة والدورية.

أورام المبيض السليمة والخبيثة:

يستطب استئصال الرحم التام مع المبيضين عند الإصابة بأورام المبيض الخبيثة، إلا أن هناك استثناءات لهذه القاعدة.

مثلاً الـ Dys Germinoma يعالِج باستئصال الرحم التام مع المبيضين، إلا أنه يمكن عند الشابات أن يكون العمل الجراحي محافظاً، حيث نستأصل المبيض المصاب فقط إذا كان الورم مُحاطاً بمحفظة وكذلك الحال في الأورام الصندوقية الجيبية وأورام الجذعة المذكرة.

سرطان عنق الرحم:

إذا كان موضّعاً يفضل استئصال الرحم التام مع الجزء المناسب من المهبل بعد سن الضهي، مع المحافظة على أحد المبيضين أو كليهما عند صغيرات السن نسبياً.

أما السرطان المنتشر فنلجأ فيه إلى استئصال الرحم الجذري وذلك في المراحل المبكرة للسرطان Ib و Ia.

سرطان جسم الرحم:

إن العلاج الرئيسي لسرطان جسم الرحم الغدّي هو استئصال الرحم التام والمبيضين، ويفضل إجراؤه عن طريق البطن دوماً، إلا إذا كان هنالك مانع كالبدانة أو السكري فمنها يمكن أن يتم الاستئصال عن طريق المهبل.

ساركوما الرحم:

إن أمل المريضة بالشفاء هو باستئصال الرحم التام، وتعد هذه العملية كافية لأنه حين ينتقل الورم فالإنذار سيء مهما كانت النتيجة.

سرطان البوق:

تعتبر الجراحة فيه حجر الأساس في المعالجة، ونستطيع عبر فتح البطن تحديد مرحلة الورم ثم تقرير الحاجة لإجراء جراحة جذرية مماثلة لتلك المجراة في سرطان المبيض، والمتضمنة استئصال الرحم كامل مع استئصال المبيضين وكتلة الورم واستئصال الثرب كذلك.

آفات الطبقة المغذية (الرحى العدارية والكوريوكارسينوما):

هنا المعالجة الكيميائية القاتلة للخلايا هي المعالجة الرئيسية، وتنحصر استطبابات استئصال الرحم بما يلي:

  • الولود المسنّة.
  • الاختلاطات: كانثقاب الرحم مع نزف داخل البريتوان.
  • المقاومة للأدوية أو الانسمام بها.

الهبوط التناسلي:

يجري استئصال الرحم كمعالجة للهبوط التناسلي عند النساء المتقدمات في العمر واللواتي أنهين حياتهن التناسلية.

بطانة الرحم الهاجرة:

سواء داخل الرحم (الأدينوميوز) أو خارج الرحم (الأندومتريوز)

الحمل الهاجر:

يلجأ لاستئصال الرحم في الحمل الهاجر الخلالي، لأن النزف المرافق للتمزق في مثل هذه الحالة يؤدي للموت بعد فترة قصيرة، نظراً لغزارة التوعية في فروع الشرايين الرحمية والمبيضية المجاورة مباشرة لمكان التعشيش.

التهاب الملحقات:

يُستأصل الرحم عندما يكون الإنتان الحوضي مزمناً ومنتشراً بحيث أدى لتخرب الملحقات، ويجب أن يكون التداخل الجراحي خلال المرحلة الهادئة من الإنتان.

السل التناسلي:

يستطب استئصال الرحم في الحالات التالية:

استمرار حدوث كتل جديدة، استمرار وجود كتل سابقة مؤلمة في الملحقات، عدم الاستجابة للعلاج الدوائي، استمرار التهاب بطانة الرحم السلي أو نكسه.

الصدمة الإنتانية:

نادراً ما يستطب استئصال الرحم في الصدمة الإنتانية الناجمة عن آفة في الجهاز التناسلي، إلا في الحالات التالية:

  • الإنتان بالمطثيات الحاطمة.
  • انثقاب رحم.
  • تدهور الحالة العامة مع عدم تحسن الحالة بالتوسيع والتجريف.

تقيح الرحم:

وهذه الحالة تحدث نتيجة تضيق عنق الرحم التالي للتبدلات الضمورية الشيخية، أو بسبب الكي الشديد.

التعقيم

يعد استئصال الرحم بقصد التعقيم عملاً جراحياً كبيراً، لأنه يقضي على الوظيفة التناسلية، لذا يقتصر إجراؤه على الحالات التي تترافق فيها الحاجة للتعقيم بإحدى الآفات في الرحم أو العنق مثل استئصال الرحم عن طريق المهبل لعلاج الهبوط التناسلي أو وجود نزف مرافق.

استئصال الرحم الحامل:

استطباباته:

  • الرحم المتمزقة إذا لم يكن بالإمكان ترميمها.
  • في حالات المشيمة المندخلة.
  • الإجهاض الجنائي المختلط والذي أدى لإنتان حوضي شديد.
  • في بعض حالات الرحى العدارية.

عوامل خطورة استئصال الرحم

الأخطار الناتجة عن العمل الجراحي عموماً:

  • التحسس الدوائي.
  • المشاكل التنفسية.
  • الخثرات الدموية في القدمين أو الأوردة الحوضية (التخثر المنتشر العميق DIC)  والتي قد تنتقل إلى الرئتين وتكون قاتلة.
  • النزف.
  • الإنتانات.

أما الأخطار التي تنتج عن استئصال الرحم بالخصوص فهي :

  • أذية الأعضاء المجاورة: مثل المثانة أو الأوعية الدموية.
  • أذية الأمعاء.
  • الألم أثناء الجماع.
  • الضهي المبكر: إذا تم استئصال المبيضين أيضاً.

تحضير المريضة والعناية

قبل العمل الجراحي:

  • يجب السؤال عن الأدوية التي تتناولها المريضة.
  • يجب دعم المريضة تغذوياً براتب عالي من البروتينات والحريرات والفيتامينات، خاصة في حال وجود إسهال أو لإقياء شديد أو المريضة مسنّة.

وخلال الأيام التي تسبق العمل الجراحي :

  • يجب التوقف عن تناول الأسبرين، الايبوبروفين، الكلوبيدوغريل والوارفارين وأية أدوية أخرى مشابهة.
  • يجب سؤال الطبيب عن الأدوية التي يتوجب أخذها بعد العمل الجراحي.
  • يجب إيقاف التدخين.
  • هناك اتفاق عام حول استعمال الصادات وقائياً قبل العمل الجراحي في انتقاص نسبة حدوث الإنتان،وتعطى قبل إجراء العملية بنصف ساعة حتى تصل لمستويات فعالة في النسج، ونستمر بإعطائها بعد العمل الجراحي لمدة 24-72 ساعة.

في يوم العملية:

  • الامتناع عن الشرب وتناول الطعام، قبل 8 ساعات من العمل الجراحي.
  • تناول الأدوية التي وصفها الطبيب للمريضة مع كمية قليلة من الماء.

بعد العمل الجراحي:

  • مدة البقاء في المشفى تعتمد على نوع استئصال الرحم، معظم النساء يبقين 2-3 أيام.
  • عندما يتم استئصال الرحم بسبب السرطان فإن مدة البقاء في المشفى تكون أطول.
  • يتم إعطاء الأدوية المسكنة للألم عبر الوريد.
  • ويتم وضع قثطرة في المثانة لمدة 1-2 يوم لإخراج البول.
  • يجب أن يكون التحرك مبكراً من الفراش منعاً لحدوث الخثار الوريدي في القدمين.
  • قد توضعين على حمية ريثما تعاود الأمعاء عملها.
  • تعويض السوائل والشوارد التي فقدتها المريضة نتيجة حمية ماقبل العمل والجراحي والنزف والنز من الجرح.

اختلاطات استئصال الرحم

الصدمة:

وسببها انخفاض الضغط الشرياني بشكل حاد، ولها نوعان:

  • الصدمة النزفية:

وقد تحدث أثناء الجراحة أو ما بعد الجراحة.

فأثناء الجراحة هنا لا بد من نقل الدم عندما تتجاوز كمية فقدان الدم 20% أو أكثر مع السيطرة على مكان النزف.

ما بعد الجراحة وهي غالباً تعود لخطأ تكنيكي أو صعوبة تقنية أثناء ربط الجذامير الوعائية في الرباط العريض، أو خياطة غير مناسبة لزوايا الكم المهبلي، ويحدث النزف غالباً من اليوم السابع حتى اليوم الرابع عشر بعد عملية استئصال الرحم.

وإذا لم نتمكن من الترميم عبر المهبل فإنه من الضروري فتح البطن إذا كان النزف من الأوعية الرحمية، وبالطبع يتم نقل الدم حسب الضرورة.

  • الصدمة الإنتانية:

تنشأ عادة عن العصيات السلبية الغرام هنا، وتشاهد بشكل خاص في حالات الإجهاض النتن، وهنا لا بد من زرع الدم وإعطاء الصاد المناسب حسب تحسُّس الجراثيم.

اختلاطات نقل الدم:

  • التحسس:

ويحدث إذا احتوى مصل المعطي على ناشب تحسس له الآخذ، ويتميز هذا التحسس بظهور الحكة والاندفاعات، وتعتمد المعالجة على إنقاص معدل سرعة نقل الدم، وإعطاء مضادات الهيستامين والهيدروكورتيزون.

  • ارتفاع الحرارة:

قد يحدث ارتفاع بدرجة حرارة المريضة أثناء أو مباشرةً عقب نقل الدم.

  • الارتكاسات الدورانية:

وهي تحدث عندما تكون كمية الدم المعطاة كبيرة، أو عندما يكون معدّل نقل الدم سريع للغاية، وتكون المعالجة هي إنقاص سرعة النقل وإعطاء الديجيتال عند اللزوم.

  • الارتكاسات الحالة للدم:

وهي تنشأ من إعطاء دم غير ملائم، وإذا كان انحلال الدم سريعاً شكت المريضة من ألم صدري وظهري أو صداع وحمى وهبوط الضغط الشرياني وتسرع النبض، وإذا كان الانحلال بطيئاً حدثت زرقة وقصور كلوي ويرقان.

المعالجة تكون بإيقاف نقل الدم، ويفيد الأوكسجين في تخفيف الزلة التنفسية، ومقبضات الأوعية في رفع الضغط الشرياني وإعطاء البيكربونات.

  • نقل العدوى من دم مصاب:

مثل نقل التهاب الكبد المصلي أو نقل فيروس متلازمة نقص المناعة المكتسب AIDS.

الاختلاطات الرئوية:

  • نقص التهوية:

وهو حدوث مستوى غير كاف من التهوية في الأسناخ لكي يحمي من تراكم CO2، وسببه تثبيط السيطرة العصبية المركزية على الجهاز التنفسي بسبب البدانة، الأمراض العصبية العضلية، الألم الشديد أو عدم الحركة.

من مؤهباتها:

البدانة، تقدم السن، الخباثات، عدم الحركة لمدة طويلة، التهاب الوريد الخثري.

وللوقاية يجب إعطاء جرعة صغيرة من الهيبارين قبل ساعتين من العمل الجراحي، ونستمر بإعطائها بفواصل 12 ساعة.

  • ذات الرئة الاستنشاقية:

وتكون ثانوية للتحريض الكيماوي، وتحدث لدى المسنات والمدنفات والمصابات بمرض مزمن، وحين إعطاء الصادات واستنشاق CO2 و O2 مع إعطاء موسعات القصبات والستيروئيدات.

الاختلاطات البولية:

  • أذية المثانة:

وهي من أشيع المشاكل البولية بعد العمل الجراحي ولا سيما نقص مقوية المثانة، وسببها تمدد المثانة الكبير، وتردد المريضة في البدء الإرادي لإفراغ البول عند استئصال الرحم عن طريق البطن حيث لا تستطيع المريضة تقليص عضلات البطن لإحداث ضغط كما في داخل البطن مقابل قبة المثانة وذلك لبدء منعكس التبول.

أما في العمليات المجراة عن طريق المهبل فإن التشنج والوذمة والمضض في العضلات العانية العصعصية عقب الإصلاح الأمامي، ربما يكون سبباً في انسداد مجرى البول.

  • رض المثانة الفوري:

يحدث أثناء فتح البطن أو أثناء تحرير المثانة عن العنق، ويجب الترميم الفوري مع ترك قثطرة فولي لمدة سبعة أيام وإعطاء الصادات وقائياً.

  • أذية المثانة المتأخرة:

قد تتأذى المثانة نتيجة القطع أو الخياطة وبالتالي حدوث نخرة فيها، فتشكو المريضة من ازدياد السيلان المهبلي بسبب الناسور المثاني المهبلي الذي يتظاهر بين اليومين الرابع والعاشر.

الناسور الصغير جداً أي أقل من خمسة مليمترات نعالجه بتفجير المثانة، أما الناسور الذي لا يُغلق عفوياً أو النواسير الكبيرة فنعالجها بالجراحة.

  • إصابة الحالب الفورية:

قد يتزوى الحالب أو يُربط أثناء الاستئصال عن طريق المهبل، ولكنه أكثر عرضة للإصابة أثناء الاستئصال عن طريق البطن وخاصة عند وجود الأندومتريوز أو داء التهابي حوضي مزمن والتصاقات، كما تكثر الأذية حين محاولة ضبط نزيف غير مألوف، ويجب كشف الحالب حين الاشتباه بحدوث الأذية.

أما إذ أصيب الحالب بشدة فإن الترميم يعتمد على مكان الأذية حيث أن أكثر الأماكن عرضة للأذية هي حينما يمر الحالب تحت الشريان الرحمي وأثناء مسيره على طول قاعدة الرباط العريض وخلال توضعه على الوجه الأنسي من الرباط القمعي الحوضي.

فالإصابة ضمن الخمس سنتيمترات الأخيرة في الوصل المثاني الحالبي تستوجب إعادة زرع الحالب ضمن المثانة،

أما إذا حدثت الأذية على بعد أكثر من خمسة سنتيمترات من الوصل المثاني الحالبي فتعتبر المفاغرة النهائية – النهائية هي الحل الأمثل.

  • الناسور الحالبي المتأخر:

ويتظاهر بنزّ من المهبل بين اليومين الخامس والعاشر من الجراحة، ويشخّص بإيجابية اختبار Inding – Carmen

حيث تحقن هذه المادة وريدياً فتتلون الشاشة في المصل باللون الأحمر، كما يمكن إجراء صورة ظليلية للجهاز البولي عن طريق الوريد لتحديد أذية الطرق البولية العلوية، وقد يصبح من الضروري أحياناً تفميم الكلية، وإن لم يحدث الانغلاق العفوي يتم ترميم الحالب.

  • إنتان مجرى البول:

تعتبر إنتانات مجرى البول شائعة بعد استئصال الرحم، وسبب ذلك حدوث رض على المثانة والإحليل وخاصة في الجراحة عن طريق المهبل، وإذا احتُبس البول توسّعت المثانة وتمددت، فيتراكم مزيد من البول ويغدو مكاناً للإنتان.

ومن جهة ثانية فإن القثطرة البولية التي توضع لإفراغ المثانة تدخل معها المزيد من الجراثيم.

الاختلاطات الوريدية:

تزداد نسبة حدوث التهاب الوريد الخثري للعوامل المرضية التالية:

  • ازدياد قابلية الدم للتخثر.
  • الركودة الوريدية.
  • تخرب بطانة الأوعية.

ويتظاهر التهاب الوريد الخثري بأعراضه وعلاماته المعروفة، وقد تنشأ الصمات وتنطلق في الدوران، لذا فإن التهاب الوريد الخثري يتطلب معالجة فعالة وفورية بمضادات التخثر التي تنقص من كمية الخثرات المتشكلة، وتفيد في حل العلقات والتقليل من نسبة حدوث الصمات، ويعتبر الهيبارين الدواء الأساسي.

الاختلاطات المعدية المعوية:

  • الغثيان والإقياء:

وهما اختلاطان شائعان نسبياً عقب استئصال الرحم عن طريق البطن، نظراً لفتح جوف البريتوان والمداولة اليدوية للأمعاء، فهما أكثر حدوثاً عند إجراء التخدير بالاستنشاق وفي المريضات غير المتعاونات.

وتتألف المعالجة من المعاملة اللطيفة للأمعاء، والتخدير الجيد، والتغذية الوريدية، والمهدئات اللطيفة.

  • أذية الأمعاء:

وهي أكثر ما تحدث عند استئصال الرحم عن طريق البطن ولا سيما إذا كان هناك جراحة سابقة أو التصاقات شديدة، أو إنتان، أو إندومتويرز، أو سرطان أو نزف غير مألوف.

يتم ترميم الأذية بخياطة الأمعاء على طبقات، وقد يصبح من الضروري إذا كانت أذية شديدة استئصال جزء من الأمعاء.

  • الخزل الشللي وانتفاخ البطن:

خزل الأمعاء وتمددها يحدث في حال وجود التهاب البريتوان، والجراحة على الأمعاء والدكّ المديد للأمعاء أثناء الجراحة النسائية.

وكثيراً ما يتطلب مص لمفرزات المعدة وحثّ لطيف للحركات الحيوية المعوية مباشرة في الفترة ما بعد العمل الجراحي في حالة العمل الجراحي الطويل، حيث يتوقع حدوث تمدد بالأمعاء وعندها يجب وضع أنبوب أنفي معدي أثناء العمل الجراحي.

في هذه الحالة يجب البدء بإعطاء حمض البانتوتان لمدة يومين لثلاثة أيام بحقن تحت الجلد، مع وضع أنبوب في المستقيم لفترة كافية لطرد الغازات.

حال حدوث الانفتاح يصلح الوضع جراحياً بخياطة كافة الطبقات معاً إضافة إلى إعادة الإغلاق طبقة طبقة.

  • الإنتان:

إن الإنتانات الكبيرة والصغيرة يمكن أن تحدث بعد عمليات استئصال الرحم الانتخابية عن طريق البطن لأمراض سليمة، حتى ولو لم يكن هناك دليل على وجود إنتان حاد أو مزمن أثناء العملية، وتتضمن الإنتانات الكبيرة: التهاب النسيج الخلوي الحوضي من خراجات أو أورام دموية متقيحة فوق الكم المهبلي، إنتانات الجروح البطنية والتهاب الملحقات.

وتتلخص العوامل المؤهبة للإنتان في: البدانة، السكري، وجود الإنتان وقت الجراحة، ووجود نسج ميتة وفقر دم، وسوء التغذية، وأذية الأمعاء أو مجرى البول، وفي الحقيقة فإن أي تجمّع للدم أو المصل يشكل وسطاً ممتازاً لنمو الجراثيم وتكاثرها.

تعتمد الأعراض على مكان ونوع الجرح، فتلوُّث الجرح البطني مثلاً يؤدي إلى ارتفاع الحرارة، الذي يبدأ عادة حوالي اليوم الثالث إلى اليوم الخامس، في الوقت الذي يبدو فيه الجرح ممضّاً، متورماً محمراً.

أما تلوث الجرح أو الكم المصلي فيؤدي إلى وهن عام، وازدياد السيلان المهبلي والألم الحوضي.

يُعمد في حال تلوّث الجرح إلى غسيله بمحلول ملحي معقم أثناء الإغلاق، إلى جانب ترك مفجّر وقائي، ويترك المهبل مفتوحاً.

ويعالج الخراج بتفجيره وإعطاء الصادات.

الورم الدموي:

قد يتشكّل الورم الدموي في الاستئصال عن طريق البطن أو عن طريق المهبل.

ففي الجراحة البطنية يوجد غالباً في النسيج تحت الجلد أو تحت الصفاق أو حتى في الحوض، فيؤلف كتلة خلف البريتوان،

أما في الجراحة المهبلية فيوجد في موضع إغلاق قبة المهبل.

تعتمد المعالجة على حجم الورم وأعراض الورم، فالورم الدموي يمكن أن يشفى عفوياً إذا كان صغيراً، في حين يتطلب الأمر شقه وتفريغه إذا كان كبيراً.

وقد يحتاج الورم الدموي أحياناً إلى ربط الأوعية إن أمكن، أما تدبير الورم الدموي خلف البريتوان فيعتمد على مدى ضياع الدم، وعلى حدوث الإنتان أو عدم حدوثه.

وفي مثل هذه الحالة لا بد من شقه وتفريغه وإلا طالت مدة شفائه.


 

المصادر: 1، 2، 3، 4، 5، 6

السابق
تنظير عنق الرحم أو تنظير المهبل ( كل مايجب أن تعرفيه )
التالي
تحليل الأميليز لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد

اترك تعليقاً