الخراج الكبدي Liver Abscesses

0

الخراج الكبدي بالإنجليزية Liver Abscesses هو كيس مليء بالقيح في الكبد.

و الكبد هو عضو في الجهاز الهضمي يساعد في عملية الهضم وينفذ العديد من الوظائف الأساسية الأخرى.

وتشمل هذه الوظائف:

  • إنتاج الصفراء للمساعدة في تحويل الطعام إلى طاقة
  • خلق المواد الأساسية ، مثل الهرمونات.
  • تنظيف الدم من السموم ، بما في ذلك تلك من الأدوية والكحول والمخدرات.
  • التحكم في تخزين الدهون وإنتاج الكوليسترول وإنتاجه.

حدوث الخراجات الكبدية:

  • يمكن ان يحدث عند اي شخص .
  • يمكن أن تكون الحالة ناتجة عن عدوى تنتشر مباشرة من البنى القريبة ، مثل الاقنية الصفراوية، او الأمعاء 
  •  محملة في مجرى الدم من أجزاء أكثر بعيدة من الجسم.
  • يمكن أن يحدث خراج في الكبد نتيجة لجراحة أو صدمة أخرى للكبد.

تقسم الخراجات الكبدية حسب العامل الممرض إلى ثلاث أنواع:

  • خراجات الكبد القيحية Pyogenc Liver Abscesses
  • خراجات الكبد الطفيلية Parasitic Liver Abscesses
  • خراجات الكبد الفطرية    Fungal Liver Abscesses

خراجات الكبد القيحية Pyogenc liver abscesses:

تعد الخراجات الكبدية القيحية من أشيع الخراجات الكبدية انتشاراً, ومن أشيع الجراثيم التي تسبب هذا النوع من الخراجات الهوائيات سلبية الغرام وحدها أو بالمشاركة مع اللاهوائيات.

ويجب توفر عنصرين لحدوث خراجات الكبد القيحية هما:

  • مصدر جرثومي.
  • سبيل لدخول الجراثيم إلى الكبد.

السبل التي تصل عبرها الجراثيم إلى الكبد:

عن طريق وريد الباب في الحالات التالية:

  • التهاب الزائدة الدودية.
  • الأخماج القادمة من الأمعاء.
  • التهاب الرتوج.
  • التهاب المرارة والطرق الصفراوية.

عن طريق الشريان الكبدي في الحالات:

  • إنتان الدم المعمم.
  • تجرثم الدم المترافق مع الأخماج السنية.

بالتماس المباشر:

  • مع أخماج الحيز تحت الحجاب وبعد انثقاب قرحة معدية أو عفجية
  •  جروح نافذة.

قد تحدث خراجات كبدية بعد إجراءات علاجية:

  • حقن أدوية كيماوية في الشريان الكبدي.
  • تصميم الشريان الكبدي.
  • حقن الكحول.
  • المعالجة القرية.
  • التخريب بالتواترات الراديوية لمعالجة سرطان الخلية الكبدية.
  • قد تحصل خراجات قيحية مجهولة السبب.

وتختلف درجة المرض والأعراض المرافقة له حسب:

  • فوعة الجراثيم.
  • الدوران الناحي.
  • التنخر.
  • الآفات الخبيثة.
  • الانسداد الصفراوي الخلقي أو المكتسب.
  • عوامل أخرى تتعلق بالمريض.

أعراض الخراجات الكبدية القيحية:

  • ألم في الصدر (أسفل اليمين).
  • براز طيني حوري.
  • بول غامق.
  • حمى، قشعريرة.
  • فقدان الشهية.
  • الغثيان والقيء.
  • ألم في البطن العلوية اليمنى (أكثر شيوعاً) أو في جميع أنحاء البطن (أقل شيوعاً (
  • فقدان الوزن غير المقصود.
  • الضعف والتعب.
  • اليرقان.
  • إيلام الكبد.
  • الضخامة الكبدية.

الفحوص المتممة للخراجات الكبدية القيحية:

مخبرياً:

  • ارتفاع الكريات البيض (على حساب العدلات).
  • ارتفاع الفوسفوتاز القلوية.
  • ارتفاع البيليروبين الكلي.
  • ارتفاع SGPT.
  • ارتفاع SGOT.
  • زرع الدم لتحري نوع الجراثيم.

شعاعيا ً:

 صورة الصدر الشعاعية والبطن البسيطة:

تشاهد تبدلات على صورة الصدر والبطن البسيطة وذلك في 50% من المرضى وتشمل هذه التبدلات:

  • انخماص الفص الرئوي الأيمن السفلي.
  • ارتشاحات في الرئة اليمنى.
  • انصباب الجنب الأيمن.
  • ارتفاع في نصف الحجاب الأيمن أو وجود الهواء في الربع العلوي الأيمن.

الأمواج فوق الصوتية ( الإيكوغرافي ):

  • يعتبر الإيكوغرافي أفضل اختبارات المسح البدئية للبحث عن الخراجات الكبدية اذ تصل حساسيته لـ 95%.
  • هو أفضل من CT SCAN  في تقويم الشجرة الصفراوية. فهو يمكننا من رؤية الآفات التي يقل قطرها عن 1 سم.
  • لكنه يمتلك قيمة محددة في المرضى البدينين وفي الآفات عميقة التوضع تحت القفص الصدري وعندما يكون الكبد غير متجانس.

التصوير الطبقي المحوري ( CT SCAN ):

  • أكثر حساسية في تشخيص الخراجات الكبدية ( 95 – 100 % )
  • تظهر الآفة بشكل كيسي مميز أو بمظهر متجانس الكثافة ونلاحظ عند حقن مادة ظليلة تعزيزاً للمادة الظليلة على حواف الخراج (أي في النسيج الكبدي المحيط بها).
  • تشاهد في الخراجات غالباً سوية غازية ( تقوم الجراثيم بإطلاق الغازات عادة).
  • يمكن التصوير الطبقي المحوري من البحث عن سبب الإصابة الأساسي ويفيد في التوجيه عند المعالجة بالبزل عبر الجلد.

الرنين المغناطيسي MRI :

  • إيجابياته:

أكثر الاختبارات حساسية لرؤية آفات الكبد.

  •  سلبياته:

يعجز عن تمييز الخراج المتقيح عن الخراج الزحاري.

أكثر تكلفة من التصوير الطبقي المحوري.

معالجة الخراجات الكبدية لقيحية:

إن المعالجة في الخراجات الكبدية القيحية معالجة ذات شقين حيث نقوم بمعالجة الخراج بحد ذاته ومعالجة السبب الذي كان السبب وراء تشكله.

عند الاشتباه بوجود خراج قيحي في الكبد نلجأ لتقييم الكبد عبر التصوير بالأمواج فوق الصوتية وبالتصوير الطبقي المحوري وبحسب النتائج نتوجه إلى التدبير.

فإذا لم نشاهد أي آفة بدئية داخل البطن تتطلب التدخل الجراحي فإنه يجب إجراء بزل عبر الجلد للخراجات القيحية الموجودة , وتجرى عملية البزل هذه بالاستعانة بالتصوير الطبقي المحوري أو بالأمواج فوق الصوتية للتوجه إلى مكان الخراجات المتشكلة.

بينما إذا شوهدت آفة بدئية داخل البطن وكانت هي المسبب لهذه الخراجات القيحية الكبدية فعندها نلجأ للمعالجة الجراحية لاستئصال الآفة البدئية وفي أغلب الأحيان نقوم بالتفجير الجراحي للخراجات المتشكلة في نفس الوقت.

المعالجة بالصادات:

تعالج الخراجات الصغيرة المتعددة بالصادات وفقط بالصادات, في حين نقوم ببزل موجه عبر الجلد للخراجات الكبيرة وترسل عينة من القيح المسحوب لإجراء زرع وتحسس لاختبار الصاد الأفضل لمتابعة العلاج وخاصة عند المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة التجريبية الأولية.

بالإضافة إلى ذلك يجب أن لا تقل فترة المعالجة بالصادات عن أربعة أسابيع, وقد تطول فترة المعالجة إذا كانت الخراجات أكبر عدداً وأصغر حجماً.

المعالجة الجراحية

تبقى هي الخيار الأفضل ووضع مفجرات وخاصة عند:

  • معالجة الحدثيات الخمجية في السبيل الهضمي, التي أدت إلى خراجات كبدية.
  • إذا كان التفجير عبر الجلد غير ممكن أو فاشل عند المريض.

خراجات الكبد الطفيلية Parasitic liver abscesses

الطفيلي المسبب هو المتحول الحال للنسج الذي يتواجد في كل مناطق العالم وخاصة المدارية. كما أن هذه الإصابة ترتبط ارتباطاً وثيقا مع عدم الالتزام بقواعد وعادات النظافة الصحية.

 الآلية الإمراضية:

يوجد المتحول الحال للنسج بشكلين:

  • كيسي غير متحرك (في البراز).
  • نشيط متحرك (في الأمعاء).

ينتقل الشكل الكيسي بالطريق البرازي – الفموي , وتعبر الأكياس المبتلعة المعدة دون أن تتأثر بعصارتها, وعندما تصل إلى الأمعاء يتم هضم الجدار الخارجي للكيسة بواسطة الأنزيمات البنكرياسية , ويتحرر منها الشكل المتحرك النشيط القادر على غزو النسج.

في معظم الحالات لا يغزو الطفيلي النسج بل يكون الشخص حاملاً للطفيلي دون أعراض وغالباً ما يعاني المريض من إصابة معوية فقط.

عند نسبة صغيرة من المرضى تنتقل المتحولات النشيطة عبر الأوردة المساريقية أو الأوعية اللمفية إلى وريد الباب فالكبد, ومن ثم تتجمع المتحولات في البرانشيم الكبدي محدثة خثاراً موضعياً مؤدية لتنخر بؤري, ومن ثم تندمج المساحات المصابة المتجاورة مشكلة جوف الخراج.

تتوضع معظم الخراجات في الفص الأيمن.

يحوي جوف الخراج الكبدي الزحاري على سائل يتشكل من حطام البرانشيم الكبدي المتميع والدم الذي يتصف بأنه:

  • شوكولاتي اللون.
  • عقيم.
  • عديم الرائحة.

أعراض خراجات الكبد الطفيلية :

  • الألم البطني في الربع العلوي الأيمن (أشيع الأعراض).
  • الحمى والعرواءات.
  • الوسن.
  • الغثيان والإقياء.
  • القمه.
  • نقص الوزن.
  • الإسهال.

وقد تترافق هذه الأعراض بكل من:

علامات خراجات الكبد الطفيلية :

تظهر هذه العلامات بالفحص السريري:

  • الإيلام البطني.
  • الضخامة الكبدية (تعتبر من العلامات الشائعة بالفحص السريري).
  • يكون من النادر مشاهدة اللون الأصفر الناتج عن اليرقان وذلك بعكس الخراجات القيحية.

اختلاطات خراجات الكبد الطفيلية :

قد يتمزق الخراج فيؤدي إلى اختلاطات تختلف حسب المنطقة التي ينفتح عليها:

  • التهاب البريتوان.
  • سطام تاموري.
  • التهاب الجنب.

الفحوص المتممة للخراجات الكبد الطفيلية :

مخبرياً:

 

الدموية:

تحري أضداد المتحول الحال للنسج يكون إيجابياً في 100% من المرضى الذين لديهم إصابة متحولية غازية مثبتة.

قد تكون له سلبيات كاذبة.

تكون الاختبارات المجراة لتحري وظائف الكبد كلها طبيعية أو مرتفعة بشكل بسيط عند معظم المرضى.

يلاحظ ارتفاع بتعداد الكريات البيض.

فحص البراز:

لا يعتبر من الضروري إجراء مثل هذا النوع من التحاليل إذا كان ال&