الخراج الكبدي بالإنجليزية Liver Abscesses هو كيس مليء بالقيح في الكبد.
و الكبد هو عضو في الجهاز الهضمي يساعد في عملية الهضم وينفذ العديد من الوظائف الأساسية الأخرى.
وتشمل هذه الوظائف:
- إنتاج الصفراء للمساعدة في تحويل الطعام إلى طاقة
- خلق المواد الأساسية ، مثل الهرمونات.
- تنظيف الدم من السموم ، بما في ذلك تلك من الأدوية والكحول والمخدرات.
- التحكم في تخزين الدهون وإنتاج الكوليسترول وإنتاجه.
[toc]
حدوث الخراجات الكبدية:
- يمكن ان يحدث عند اي شخص .
- يمكن أن تكون الحالة ناتجة عن عدوى تنتشر مباشرة من البنى القريبة ، مثل الاقنية الصفراوية، او الأمعاء
- محملة في مجرى الدم من أجزاء أكثر بعيدة من الجسم.
- يمكن أن يحدث خراج في الكبد نتيجة لجراحة أو صدمة أخرى للكبد.
تقسم الخراجات الكبدية حسب العامل الممرض إلى ثلاث أنواع:
- خراجات الكبد القيحية Pyogenc Liver Abscesses
- خراجات الكبد الطفيلية Parasitic Liver Abscesses
- خراجات الكبد الفطرية Fungal Liver Abscesses
خراجات الكبد القيحية Pyogenc liver abscesses:
تعد الخراجات الكبدية القيحية من أشيع الخراجات الكبدية انتشاراً, ومن أشيع الجراثيم التي تسبب هذا النوع من الخراجات الهوائيات سلبية الغرام وحدها أو بالمشاركة مع اللاهوائيات.
ويجب توفر عنصرين لحدوث خراجات الكبد القيحية هما:
- مصدر جرثومي.
- سبيل لدخول الجراثيم إلى الكبد.
السبل التي تصل عبرها الجراثيم إلى الكبد:
عن طريق وريد الباب في الحالات التالية:
- التهاب الزائدة الدودية.
- الأخماج القادمة من الأمعاء.
- التهاب الرتوج.
- التهاب المرارة والطرق الصفراوية.
عن طريق الشريان الكبدي في الحالات:
- إنتان الدم المعمم.
- تجرثم الدم المترافق مع الأخماج السنية.
بالتماس المباشر:
- مع أخماج الحيز تحت الحجاب وبعد انثقاب قرحة معدية أو عفجية
- جروح نافذة.
قد تحدث خراجات كبدية بعد إجراءات علاجية:
- حقن أدوية كيماوية في الشريان الكبدي.
- تصميم الشريان الكبدي.
- حقن الكحول.
- المعالجة القرية.
- التخريب بالتواترات الراديوية لمعالجة سرطان الخلية الكبدية.
- قد تحصل خراجات قيحية مجهولة السبب.
وتختلف درجة المرض والأعراض المرافقة له حسب:
- فوعة الجراثيم.
- الدوران الناحي.
- التنخر.
- الآفات الخبيثة.
- الانسداد الصفراوي الخلقي أو المكتسب.
- عوامل أخرى تتعلق بالمريض.
أعراض الخراجات الكبدية القيحية:
- ألم في الصدر (أسفل اليمين).
- براز طيني حوري.
- بول غامق.
- حمى، قشعريرة.
- فقدان الشهية.
- الغثيان والقيء.
- ألم في البطن العلوية اليمنى (أكثر شيوعاً) أو في جميع أنحاء البطن (أقل شيوعاً (
- فقدان الوزن غير المقصود.
- الضعف والتعب.
- اليرقان.
- إيلام الكبد.
- الضخامة الكبدية.
الفحوص المتممة للخراجات الكبدية القيحية:
مخبرياً:
- ارتفاع الكريات البيض (على حساب العدلات).
- ارتفاع الفوسفوتاز القلوية.
- ارتفاع البيليروبين الكلي.
- ارتفاع SGPT.
- ارتفاع SGOT.
- زرع الدم لتحري نوع الجراثيم.
شعاعيا ً:
صورة الصدر الشعاعية والبطن البسيطة:
تشاهد تبدلات على صورة الصدر والبطن البسيطة وذلك في 50% من المرضى وتشمل هذه التبدلات:
- انخماص الفص الرئوي الأيمن السفلي.
- ارتشاحات في الرئة اليمنى.
- انصباب الجنب الأيمن.
- ارتفاع في نصف الحجاب الأيمن أو وجود الهواء في الربع العلوي الأيمن.
الأمواج فوق الصوتية ( الإيكوغرافي ):
- يعتبر الإيكوغرافي أفضل اختبارات المسح البدئية للبحث عن الخراجات الكبدية اذ تصل حساسيته لـ 95%.
- هو أفضل من CT SCAN في تقويم الشجرة الصفراوية. فهو يمكننا من رؤية الآفات التي يقل قطرها عن 1 سم.
- لكنه يمتلك قيمة محددة في المرضى البدينين وفي الآفات عميقة التوضع تحت القفص الصدري وعندما يكون الكبد غير متجانس.
التصوير الطبقي المحوري ( CT SCAN ):
- أكثر حساسية في تشخيص الخراجات الكبدية ( 95 – 100 % )
- تظهر الآفة بشكل كيسي مميز أو بمظهر متجانس الكثافة ونلاحظ عند حقن مادة ظليلة تعزيزاً للمادة الظليلة على حواف الخراج (أي في النسيج الكبدي المحيط بها).
- تشاهد في الخراجات غالباً سوية غازية ( تقوم الجراثيم بإطلاق الغازات عادة).
- يمكن التصوير الطبقي المحوري من البحث عن سبب الإصابة الأساسي ويفيد في التوجيه عند المعالجة بالبزل عبر الجلد.
الرنين المغناطيسي MRI :
- إيجابياته:
أكثر الاختبارات حساسية لرؤية آفات الكبد.
- سلبياته:
يعجز عن تمييز الخراج المتقيح عن الخراج الزحاري.
أكثر تكلفة من التصوير الطبقي المحوري.
معالجة الخراجات الكبدية لقيحية:
إن المعالجة في الخراجات الكبدية القيحية معالجة ذات شقين حيث نقوم بمعالجة الخراج بحد ذاته ومعالجة السبب الذي كان السبب وراء تشكله.
عند الاشتباه بوجود خراج قيحي في الكبد نلجأ لتقييم الكبد عبر التصوير بالأمواج فوق الصوتية وبالتصوير الطبقي المحوري وبحسب النتائج نتوجه إلى التدبير.
فإذا لم نشاهد أي آفة بدئية داخل البطن تتطلب التدخل الجراحي فإنه يجب إجراء بزل عبر الجلد للخراجات القيحية الموجودة , وتجرى عملية البزل هذه بالاستعانة بالتصوير الطبقي المحوري أو بالأمواج فوق الصوتية للتوجه إلى مكان الخراجات المتشكلة.
بينما إذا شوهدت آفة بدئية داخل البطن وكانت هي المسبب لهذه الخراجات القيحية الكبدية فعندها نلجأ للمعالجة الجراحية لاستئصال الآفة البدئية وفي أغلب الأحيان نقوم بالتفجير الجراحي للخراجات المتشكلة في نفس الوقت.
المعالجة بالصادات:
تعالج الخراجات الصغيرة المتعددة بالصادات وفقط بالصادات, في حين نقوم ببزل موجه عبر الجلد للخراجات الكبيرة وترسل عينة من القيح المسحوب لإجراء زرع وتحسس لاختبار الصاد الأفضل لمتابعة العلاج وخاصة عند المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة التجريبية الأولية.
بالإضافة إلى ذلك يجب أن لا تقل فترة المعالجة بالصادات عن أربعة أسابيع, وقد تطول فترة المعالجة إذا كانت الخراجات أكبر عدداً وأصغر حجماً.
المعالجة الجراحية
تبقى هي الخيار الأفضل ووضع مفجرات وخاصة عند:
- معالجة الحدثيات الخمجية في السبيل الهضمي, التي أدت إلى خراجات كبدية.
- إذا كان التفجير عبر الجلد غير ممكن أو فاشل عند المريض.
خراجات الكبد الطفيلية Parasitic liver abscesses
الطفيلي المسبب هو المتحول الحال للنسج الذي يتواجد في كل مناطق العالم وخاصة المدارية. كما أن هذه الإصابة ترتبط ارتباطاً وثيقا مع عدم الالتزام بقواعد وعادات النظافة الصحية.
الآلية الإمراضية:
يوجد المتحول الحال للنسج بشكلين:
- كيسي غير متحرك (في البراز).
- نشيط متحرك (في الأمعاء).
ينتقل الشكل الكيسي بالطريق البرازي – الفموي , وتعبر الأكياس المبتلعة المعدة دون أن تتأثر بعصارتها, وعندما تصل إلى الأمعاء يتم هضم الجدار الخارجي للكيسة بواسطة الأنزيمات البنكرياسية , ويتحرر منها الشكل المتحرك النشيط القادر على غزو النسج.
في معظم الحالات لا يغزو الطفيلي النسج بل يكون الشخص حاملاً للطفيلي دون أعراض وغالباً ما يعاني المريض من إصابة معوية فقط.
عند نسبة صغيرة من المرضى تنتقل المتحولات النشيطة عبر الأوردة المساريقية أو الأوعية اللمفية إلى وريد الباب فالكبد, ومن ثم تتجمع المتحولات في البرانشيم الكبدي محدثة خثاراً موضعياً مؤدية لتنخر بؤري, ومن ثم تندمج المساحات المصابة المتجاورة مشكلة جوف الخراج.
تتوضع معظم الخراجات في الفص الأيمن.
يحوي جوف الخراج الكبدي الزحاري على سائل يتشكل من حطام البرانشيم الكبدي المتميع والدم الذي يتصف بأنه:
- شوكولاتي اللون.
- عقيم.
- عديم الرائحة.
أعراض خراجات الكبد الطفيلية :
- الألم البطني في الربع العلوي الأيمن (أشيع الأعراض).
- الحمى والعرواءات.
- الوسن.
- الغثيان والإقياء.
- القمه.
- نقص الوزن.
- الإسهال.
وقد تترافق هذه الأعراض بكل من:
- السعال.
- الألم الصدري الجنبي.
- الزلة التنفسية.
علامات خراجات الكبد الطفيلية :
تظهر هذه العلامات بالفحص السريري:
- الإيلام البطني.
- الضخامة الكبدية (تعتبر من العلامات الشائعة بالفحص السريري).
- يكون من النادر مشاهدة اللون الأصفر الناتج عن اليرقان وذلك بعكس الخراجات القيحية.
اختلاطات خراجات الكبد الطفيلية :
قد يتمزق الخراج فيؤدي إلى اختلاطات تختلف حسب المنطقة التي ينفتح عليها:
- التهاب البريتوان.
- سطام تاموري.
- التهاب الجنب.
الفحوص المتممة للخراجات الكبد الطفيلية :
مخبرياً:
الدموية:
تحري أضداد المتحول الحال للنسج يكون إيجابياً في 100% من المرضى الذين لديهم إصابة متحولية غازية مثبتة.
قد تكون له سلبيات كاذبة.
تكون الاختبارات المجراة لتحري وظائف الكبد كلها طبيعية أو مرتفعة بشكل بسيط عند معظم المرضى.
يلاحظ ارتفاع بتعداد الكريات البيض.
فحص البراز:
لا يعتبر من الضروري إجراء مثل هذا النوع من التحاليل إذا كان الاشتباه السريري بالإصابة قوياً.
إن الفحص المجهري لعينة واحدة من البراز تصل نسبة حساسيتها في الكشف عن وجود الشكل الكيسي غير المتحرك إلى 33 – 50 % فقط ,
بينما إجراء ثلاث فحوص على عينات مختلفة بفاصل زمني لا يزيد عن عشرة أيام من الممكن أن يزيد حساسية الاختبار ليصل إلى ما يقارب 85 – 95 %.
شعاعياً:
صورة الصدر البسيطة:
قد تظهر صورة الصدر البسيطة ارتفاعاً بالجزء الأيمن من الحجاب الحاجز وذلك بسبب إذا كان توضع الخراج بالفص الأيمن للكبد وبشكل قريب من الحجاب الحاجز.
الأمواج فوق الصوتية والتصوير الطبقي المحوري CT Scan :
تعتبر هذه التقنيات من التصوير ذات حساسية جيدة للخراجات الكبدية الزحارية ولكنها
لا تكون ذات نوعية عالية و خاصة لهذا النوع من الخراجات ( الذي يتوضع في أغلب الحالات في الفص الكبدي الأيمن حيث تتراوح نسبة تواجده فيه ما بين 70 – 80 % من الحالات ).
من خلال فحص الأمواج فوق الصوتية يظهر الخراج الأميبي الكبدي كإصابة دائرية متجانسة.
يظهر الخراج على شكل دائري متجانس عند تصويره باستخدام الأمواج فوق الصوتية, كما يظهر من خلال التصوير الطبقي المحوري بعد حقن المادة الظليلة بالوريد كإصابة دائرية متجانسة أو تحوي على حاجز, مع وجود سوية سائلة غازية أو بدونها.
معالجة الخراجات الكبد الطفيلية :
تتم معالجة 75% من حالات الخراجات الكبدية الزحارية وذلك عن طريق المعالجة باستخدام الميترونيدازول, ويجب الاستمرار بتناول الميترونيدازول لمدة تتراوح بين أربعة إلى ستة أسابيع.
يعد التفجير عبر الجلد الذي يتم توجيهه بواسطة الأمواج فوق صوتية أو بالتصوير الطبقي إجراء غير ضروري إلا في حالات عدم الاستجابة على العلاج.
نقوم باللجوء للجراحة عند:
- عدم التأكد من نوع الخراج المتشكل.
- عندما نتوقع حدوث عدوى ميكروبية لخراج الكبد الزحاري.
- في حالات فشل العلاج الدوائي (نعتبر أن العلاج بالمترونيدازول قد فشل في الشفاء وذلك بعد مضي أربعة أيام على البدء باستخدامه).
- حدوث تقيح بالرئة بعد انفجار الخراج.
- حالات الخراج الزحاري الضخم والذي يخشى من انفجاره.
خراجات الكبد الفطرية:
أصبح من الشائع ملاحظة ازدياد عدد المرضى المصابين بداء الأخماج الكبدية بجميع أنواعها ومن بينها خراجات الكبد الفطرية وذلك عند المرضى المصابين بأمراص تتصف بإنقاصها للمناعة كالخباثات.
من ناحية أخرى فقد تم التبليغ عن عدد من الحالات التي اشتركت فيها الإصابة الفطرية بإصابة قيحية وقد تم إطلاق اسم الخراجات المختلطة على هذا النوع من الخراجات.
وقد أظهرت العديد من الدراسات الحديثة التي تهتم بهذا النوع من البحوث بأن السبب الأكثر شيوعاَ وراء خراجات الكبد الفطرية هو نقص المناعة الناتجة عن الخباثات والناتج حتى عن المعالجة الشعاعية و الكيميائية لهذه الأمراض.
بينما كانت الخراجات المختلطة في معظم الأحيان ناتجة عن أمراض تصيب الطرق الصفراوية.
أعراض خراجات الكبد الفطرية:
كانت الحمى أشيع الأعراض انتشاراً لدى كل المرضى بمختلف أنواعهم, في حين احتلت التغيرات والتبدلات الذهنية المرتبة الأخيرة من حيث الشيوع والانتشار لدى كل المرضى.
ظهرت القشعريرة والغثيان والإقياء والإسهال وفقد الشهية لدى جميع المرضى ولكن بنسب مختلفة بين مرضى الخراجات الفطرية والخراجات المختلطة.
علامات خراجات الكبد الفطرية:
أظهر الفحص السريري لجميع المرضى الخاضعين للدراسة السابقة أن اليرقان هو العلامة الأشيع انتشاراً لدى المرضى في كلا النوعين وأتت الضخامة الكبدية في المرتبة الثانية.
لاحظ الباحثون قلة العلامات لدى مرضى الخراجات الكبدية الفطرية بينما تعددت العلامات لدى مرضى الخراجات الكبدية المختلطة من ألم بالربع العلوي الأيمن إلى الحبن وارتفاع التوتر الشرياني.
الفحوص المتممة للخراجات الكبد الفطرية:
المخبرية:
- بالنسبة لمرضى الخراجات الكبدية المختلطة فقد أظهرت نسبة كبيرة من المرضى ارتفاعاً في تعداد الكريات البيض(أكثر من 10000/مم3), بينما أظهرت نسبة قليلة منهم انخفاضاً في التعداد (أقل من 1000 / مم3).
- أما بالنسبة لمرضى الخراجات الكبدية الفطرية فإن قيمة الفحوص الدموية ودراسة الصيغة ليست بذات قيمة ولا تساعد في تحديد المرض وذلك لأن السبب الرئيسي وراء هذا النوع من الخراجات ناتج عن نقص المناعة المسبب بالخباثات أو من جراء العلاج الشعاعي و الكيميائي لهذه الخباثات.
- أظهرت الدراسة المجراة ارتفاعاً في القيم الدالة على وظائف الكبد والبيليروبين والفوسفاتاز القلوية والترانس أميناز بشكل عام.
- ولم يكن هناك اختلاف واضح في هذا الارتفاع بين مرضى الخراجات الكبدية الفطرية ومرضى الخراجات الكبدية المختلطة.
- كانت قيمة البيليروبين وقيمة الفوسفاتاز القلوية تعادل ثلاث أضعاف القيمة الطبيعية عند الإنسان العادي, في حين كانت قيمة الترانس أميناز تعادل ضعفي القيمة الطبيعية عند الإنسان العادي.
الشعاعية:
- يعتبر التصوير الطبقي المحوري الاستقصاء الشعاعي الأكثر فائدة في تشخيص الخراجات الكبدية الفطرية, حيث انه 63% من المرضى يظهر التصوير الطبقي المحوري موجودات غير طبيعية وقد تم تأكيد التشخيص عبر الإبرة الراشفة والخزعات.
- أظهرت الدراسة أن 75% من المرضى لديهم خراجات فطرية في كل من فصوص الكبد, وأن أكثر من 63% منهم لديهم أكثر من 10 خراجات, وفي معظم الحالات (88%) كانت هذه الخراجات أصغر من 2 سم.
- في حين أنه في مرضى خراجات الكبد المختلطة (فطرية وقيحية) كانت نسبة 71% من الحالات تعانى من تعدد الخراجات, و 24% منهم فقط مصابون بأكثر من 10 خراجات.
علاج خراجات الكبد الفطرية:
يقوم مبدأ العلاج على إجراء بزل وتفجير للخراجات واستعمال الأدوية المضادة للفطور والعمل على تحسين ورفع مستوى مناعة الجسم.
