تصلب الجلد بالإنجليزية Scleroderma أو الصلابة المجموعية بالانكليزية (Psse) Progressive Systemic Sclerosis) ويسمى أيضاً تصلب الجلد الروماتيزمي هي الصلابة لا يوجد فيها علامات التهابية وإنما علامات تليف والذي يحل محل الأنسجة الوظيفية فتبدو عاجزة عن القيام بوظائفها دون أن يكون للحادثة الالتهابية دور واضح.
فالصلاية تليف منتشر في النسيج الضام للجلد والأحشاء. و قمة حدوثه في العقدين الرابع والخامس
تكون فيه إصابة النساء إلى الرجال 3-1
[toc]
الآلية المرضية و المحرضات ل تصلب الجلد
إقترح في آليته الإمراضية تضافر (3)عوامل:
- اذبة وعائية : لكنها إصابة غير إلتهابية حيث يلاحظ تسمك وزيادة عدد الطبقات في البطانة والقميص العضلي للوعاء. أكثر ما يدل عليها وجود ظاهرة رينو في 90% من المرضى.
- اضطرابات مناعية : كيموكينات ذات علاقة بالتليف ، وأضداد.
- زيادة توضع الكولاجين ( وهو العلامة المشاهدة ) المفرز من صانعات الليف مما يقود الى التهاب مزمن و تليف، معتمد على “TGFb.
مؤهبات تصلب الجلد
- لا يوجد دلائل على وراثة مجيدة ( لا يوجد زيادة في الجدوث لدى التوائم).
- التعرض للحالات العضوية (بنزين، سيليكا) – الكلور عديد الفينيل و زيت ال Rapseed الإسباني.
- بعض الأدوية مثل اليليومايسين- التربتوفان 2-3البنتازوسين .
- فلتشخيص الصلابة المجموعية البدئية يجب نفي تناول المريض لهذه الأدوية أو تعرضه المهني للمواد الكيماوية سابقة الذكر.
أشكال تصلب الجلد
تصنف حسب إمتداد الإصابة إلى:
- الصلاية الموضعية (قشيعية، خيطية، ضربة السيف).
- الشكل المحدود.
- الصلابة الجهازية.
من المهم التفريق بين أشكال التصلب لأن الإصابة خارج المفصلية موجودة بالشكلين المحدود والجهازي أما الصلابة الموضعية فلا تترافق بإصابة جهازية.
الصلابة الموضعية Localized Scleroderma
- إصابة أو عدة إصابات جلدية موضعة تبدأ بإحمرار الجلد ثم يغمق اللون ويضمر الجلد ويتصلب.
- وتكون هذه الإصابات مشوهة في الوجه (ضربة السيف)، وإذا وجدت بجوار مفصل فقد تعيق الحركة.
- ما يميز هذا الشكل: عدم وجود إصابة جهازية.
- لها عدة أشكال، إما أن تكون:
- خطية liner تصيب طرفا أو تصيب الوجه.
- قشعية morpha بقعة أو عدة بقع على طرف واحد لونها غامق.
- ضربة السيف: مشوهة في الوجه.
قد تكون الإصابة الجلدية متعددة في أماكن متفرقة، ولكنها تظل بشكل بقع موضعة ” غير شاملة للجلد “.
الشكل المحدود Limited scleroderma
- تتوضع الإصابة الجلدية في: الوجه -اليدين القدمين (أبعد من المرفقين والكعبين أي لا تصيب العضد والصدر والبطن …).
- مع حدوث مظاهر حشوية. وكانت تسمى متلازمة CREST
- :Calcinosis:Cوهوالتكلس تحت الجلد الملاحظ على الصورة الشعاعية ، قد تنفتح هذه التكلسات على الوسط الخارجي وتتعرض للتجرثم.
- Raynaud’s phenomenon: Rظاهرة رينو وهي موجودة عند كل المرضى تقريبا (95%) و عدم وجودها يجعلنا نعيد النظر في التشخيص ، وتترافق بأوعية غير سوية.
- Esophageal dysmotility: Eسوء حركية المري (بسبب تليف عضلات المري ترتخي المصرة المريئية السفلية قلس والتهاب المري ، اضطراب البلع).
- Sclerodactyly: Sتصلب في نهايات الأصابع.
- Telangiectasis: Tتوسعات وعائية صغيرة ، غالبا في الوجه وتكون واضحة جدا على الشفاه (وقد تنزف هذه التوسعات وتسبب فقردم بنقص الحديد).
الصلابة الجهازية Systemic
تمتد الإصابة الجلدية التصلبية إلى ما بعد المرفقين (قريبة من الجذع)، وتصيب جلد الصدر والبطن بالإضافة إلى الإصابات الجهازية.
- الأعراض السريرية في تصلب الجلد:
- ظاهرة رينو.
- وتظهر التكلسات تحت الجلد.
- يبوسة صباحية مع وذية في الأصابع.
- آلام مفصلية.
- احتكاكات الأوتار.
- متلازمة نفق الرسغ
ظاهرة رينو في تصلب الجلد:
- تحدث لدى 90% من المصابين.
- تشنج وعائي عابر عند التعرض للبرد أو الشدة يصيب غالبا اليدين وبشكل أقل القدمين ونادرة الأنف والأذن واللسان.
- تبدل لوني (شحوب◄ ازرقاقك◄ احمرار).
- فرط تنمي في البطانة.
- غزارة في الكولاجين.
- بعض التليف في الطبقة الخارجية.
- تييوالأوعية بتنظير الشعريات ضيقة، متعرجة، مع مناطق من الاختفاء ونزف أحيانا.
تبدلات بنيوية في الأوعية:
- الأذى البطاني يقود الى إفراز مواد مقبضة للأوعية مثل الإندوثيلين وتجمع الصفيحات وتفعيلها فينتج مواد مقبضة للأوعية مثل HT5 و TXA2 و.ADP
- تعاكس البطانة السليمة مفعول هذه المواد بتخريب HT5 * وإفراز و MAO، والEDRF.
- نتيجة أذية البطانة الوعائية وتفعيل الصفيحات يختل التوازن لصالح الموادالمقبضة للأوعية.
- التقبض في وعاء ضيق يسيي فرط تنمي البطانة وزيادة الكولاجين سيقود إلى نقص التروية وأحيانا الى الانسداد ، ويؤدي :
- ألم وخير وتبدل لوني في الطرف المصاب.
- قرجات نقص التروية (خاصة في السطوح الإنبساطية للمفاصل وذلك بسبب عامل الشد بالإضافة لنقص التروية).
- الموت الكامل لنهايات الأصابع (نادرا).
الأعراض الجلدية في الصلابة المجموعية
نادرا ما تحدث الأعراض الحشوية قبل الأعراض الجلدية.
- وذية غير موجعة في الأصابع غير انطباعية.
- يصبح الجلد ثخينة، لامعة، وملتصقة ( لا نستطيع قرصه ).
- اضطراب تصبغ الجلد: إما زيادة أو نقصان.
- اليدين في تصلب الجلد: ارتشاف السلاميات النهائية و تفاوت أطوال الأصابع بسبب نقص التروية.
- الوجه في تصلب الجلد:
تصبح الشفاه رقيقة.
كما تغيب الأخاديد العمودية، تظهر أخاديد أفقية حول الفم تصعب فتحه مما يخلق مشاكل في إجراء التخدير وحتى في التغذية العادية.
الوجه مشدودة وفاقدة للتعبير.
أعراض الصلابة المجموعية في الجهاز الحركي
- يبوسة صباحية.
- آلام مفصلية مع وذمة في الأصابع ناجمة عن توضع الكولاجين وليس عن الالتهاب
- حيث لا تحدث إصابة مفصلية حقيقية.
- احتكاكات الأوتار نتيجة تليفها فتسمع على شكل فرقعة.
- متلازمة نفق الرسغ
- التهاب عضلات.
- متلازمة جوغرن .
السبيل الهضمي في الصلابة المجموعية
بشكل عام معظم الأعراض الهضمية ناجمة بشكل أساسي عن خلل في حركية العضلات الملس بسبب تليفها وبالتالي يحدث الخلل في الحركات ( الحوية التمعجية …).
المري:
- إصابة المري
- ترتخي الصرة المريئية المعدية السفلية)
- توسع المري .
- التهاب المري اهضمي وفرحات أسفل المري .
- الاستنشاق الرئوي : والذي يعد أحد الأسباب الهامةللموت .
ملاحظة : تشبه الإصابة المشاهدة في المري ما يحدث في الأكاليزيا اللاارتخائية) التي لا ترتخي فيها المصرة المريئية السفلية بل تتشنج وهذا الفرق يظهر بقياس ضغوط المري الذي يميز بينهما.
المعدة :
تصبح بطيئة الحركة ، وتكون إصابة المعدة قليلة إجمالا.
الأمعاء :
- بطء في حركة الأمعاء الدقيقة .
- سوء امتصاص .
- متلازمة العروة العمياء : بطء حركة الأمعاء مما يؤدي إلى فرط النمو الجرثومي وحدوث الإسهالات وسوء الامتصاص ، تعالج بالصادات ، إنذارها سيئ إذا ترافقت مع التهاب بريتوان.
- اندخال الهواء في جدر الأمعاء ( بسبب ضعفها )مسببة إمساكا مزعجا و إنسداد جزئي (استرواح الأمعاء ) .
- الرتوج الكولونية بسب ضعف جدار الأمعاء وتتميز عن الرتوج الأخرى التي تحدث نتيجة أمراض الهضم الأخرى ” بأن فمها “كمها” واسع وليس ضيق لذا نادرا ما تسد وتسبب التهاب حاد للرتوج .
ملاحظة : قد يترافق هذا المرض بتشمع صفراوي بدئي .
إصابة الرئة في الصلابة المجموعية
- التليف الرئوي
- ارتفاع التوتر الرئوي
- تعتبر سبب الموت الرئيسي في سياق المرض وتكشف بال CT عالي الدقة.
- انصباب الجنب نادري سياق هذا المرض
إصابة القلب في الصلابة المجموعية
- تصاب العضلة القلبية بالأليف .
- إعتلال عضلة قلبية .
- استرخاء قلب احتقاني.
- إضطرابات نظم بسبب تليف في الطرق الناقلة .
إصابة الكلية في الصلابة المجموعية
- نادرة ، و لكنها خطيرة.
- لا يحدث التهاب كبد وكلية بل تلاحظ إصابة في أوعية الكلية تبدو بالخزعة مشابهة للتبدلات في سياق السكري ، ويحدث ما يسمى تحفل به کبب وكلية.
- الإصابات الكلوية بشكل عام :
- ارتفاع التوتر الشرياني
- قصور الكلية
- انحلال دم ضمن الأوعية ونقص الصفيحات تساعد على التشخيص .
- ارتفاع الرينين يساعد على التشخيص .
- لها شكلان:
- الهجمة الكلوية renal crisis:
تحدث فقط في أول 2- 5سنوات من الإصابة وإذا لم تحدث في هذه السنواتفإنها لن تحدث .
تترافق مع ارتفاع خبيث ومفاجئ في التوتر الشرياني ( إختلاطاته القلبية مع التبدلات البولية والحوادث الوعائية الدماغية ) يترافق مع تبدلات في قعرالعين.
خفت هذه الهجمات الحادة المميتة بسبب استعمال مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACEI.
- الشكل الآخر (تحت حاد أو مزمن):
يحدث فيه تصلب بسيط للأوعية وهو أسلم ، غير خبيث ، غير متسارع ، لكن قد يرفع الضغط ويعالج أيضا بحاصراتACE.
- في الخزعة : لا نلاحظ وجود خلايا التهابية وإنما تكاثر خلايا البطانة والعرى الكلوية .
الإصابة العصبية في الصلابة المجموعية
- إصابة عصبية محيطية غير خطيرة .
- أشيعها إصابة مثلث التوائم ( خدر وألم .. عند فتح الفم أو تحريك العين …
متلازمات مترافقة بتصلب في الجلد :
- التهاب الصفاق بالحمضات .
- متلازمة الألم العضلي مع ارتفاع الحمضات .
- الداء السكري .
- حثول الخلايا المصورية.
- الوذمة المخاطية التصلبية
في هذه المتلازمات تشبه الأعراض أعراض الصلابة المجموعية مع بعض الفروق لذلك قبل تشخیص الصلابة المجموعية يجب نفي هذه المتلازمات والتي قد تكون أخف ولها علاج .
التهاب الصفاق بالحمضات
- لا يصيب اليدين والقدمين ، يمكن أن يصيب الساعدين.
- لا تحدث ظاهرة رينو ولا إصابة جهازية.
- نجد بالخزعة إرتشاح الحمضانة في صفقة العضلات.
أشيع عند الرجال ، تأتي غالبا بعد رض أو جهد على العضلات ، يصبح الجلد لماعة ويسمى “جلد البرتقال”، تستجيب للستيروئيدات ( عكسPSS).
متلازمة الألم العضلي مع ارتفاع الحمضات
- ألم عضلات مع ارتفاع الحمضات في العضلات والدم المحبطي ثم حدوث تيبس وصلابة تشبه ما يحدث في صلابة الجلد.
- تترافق مع تناول التربتوفان.
- حدثت بشكل جائحة في الولايات المتحدة الأمريكية منذ حوالي 10 سنوات.
- قد تكون الأعراض ناتجة عن تلوث الدواء المذكور بمادة معينة.
- تحدث آلام مفصلية ، سعال وضيق نفس ، التهاب أعصاب عديد ، التهاب كبد، ويستجيب المرض للعلاج بالستيروئيدات.
الداء السكري
- ناتج عن التهاب الأوتار الشديد.
- يصيب أوتار اليدين فقط و يسبب تصلب و صعوبة بالحركة.يحدث غالبا عند مريض داء سكري طويل الأمد غير مضبوط .
- لا توجد ظاهرة رينو أو إصابات جهازية .
حثول الخلايا المصورية
- مجموعة من الأمراض التي تتميزبتكاثر الخلايا المصورية وبالتالي تفرز كميات إضافية من الغاماغلوبولين مثل (داء والدنستروم – النقيوم العديد…).
- يتم تمييزها عن الصلابة المجموعية بالخزعة.
الوذمة المخاطية التصلبية :
- تراكم الكولاجين والبروتيوغليكان في الأدمة
- لا تصاب اليدين والقدمين (عكس صلابة الجلد ).
- لا تحدث ظاهرة رينو أو إصابات جهازية.
- تشاهد في قصور الدرق.
التليف المجموعي الكلوي
- اعتمد عام 2007 كمرض ثابت للتشخيص التفريقي .
- مجهولة السبب.
- لوحظت لدى أشخاص لديهم إصابات كلوية وأعطو مادة ال gadolinium المستخدمة في التصوير (MRI) فأصيبوا بهذا التليف الجهازي المنتشر.
- صفيحات موضعة ومنتشرة بشدة من تصلب الجلد و تصبغه.
الفحوص المتممة في التصلب الجهازي
- ترتفع سرعة التثفل أحيانا ، والارتفاع بسيط لأن الالتهاب قليل.
- يلاحظ فقر دم معتدل عرضي .
- قد يكون العامل الرثيان ايجابي .
- تكون أضداد النوى ايجابية من 90 – 95% ( لا نحتاج لها من أجل التشخيص بل للتفريق عن الأمراض الأخرى ).
- لأضداد النوى شكل خاص نوعي لمتلازمة CREST ( تصلب محدود ) هو:-centromere antibodies (القسيم المركزي )Anti وله شكل خاص بالومضان.
- أما في المرضى المصابين بالصلابة الجهازية المنتشرة نجد أضداد التوبوأيزوميراز (70- – Sci ). و أضداد التوبوایز وعيراز (70.SCL ) في 20 – 30% ،لا نجدها في كل الحالات و وجودها يدل على أن المريض معرض للإصابة الجهازيةanti
- تنظير الشعيرات غير طبيعي (95%) من الحالات .
- الغسالة القصبية Bal : تجرى فقط لمرضى التليف الرئوي لدراسة الخلايا :
- ففي حال وجود إصابة فعالة في المراحل الأولى (عدلات، لمفاويات..) تكون الإصابة قابلة للتراجع بالعلاج .
- أما إذا كانت الخلايا في الغسالة جميعها مصورة لليف عندها لا تستجيب الإصابة للمعالجة الدوائية.
- صورة الصدر : تظهر التليف في المراحل المتقدمة .
- CT : نجري CT للصدر إذا لم تكن مظاهر التليف واضحة على الصور البسيطة
- وظائف الرئة : يهمنا منها فحص ال DL CO سعة انتشارال CO2 بين الأسناخ والدم وتدل على وجود آفة حاصرة “بسبب التليف ” حيث تنخفض قيمتها، وتتابع سنويا لمراقبة تطور الإصابة أم لا.
- التخطيط بالصدى لقياس التوتر الرئوي سنويا.
- إذا كان لدى المريض تليف فإن إرتفاع التوتر يكون ثانوية.
- بينما عند عدم وجود التليف يكون إرتفاع التوتر بدئيا .
ملاحظة :
- إرتفاع التوتر الرئوي البدئي أثر حدوثا في الشكل المحدود منه في الجهازي .
- بينما التليف الرئوي أكثرحدوثا في الشكل الجهازي منه في المحدود .
- الإصابة الكلوية لا تحدث في الشكل المحدود .
- التنظير اهضمي وقياس الضغوط عند وجود شكوى.
- دراسة الصدر مهمة جدا لأننا نستطيع تحسين الإصابة باستعمال جرعات عالية من الستيروئيدات مع السيكلوفوسفاميد(يوجد دليل طبي).
المعالجة في التصلب الجهازي
- لا يوجد معالجة شافية. على الرغم من التطور في فهم آليته الجزيئية في السنوات الأخيرة
- تجنب التدخين لأنه يقبض الأوعية. و جميع العوامل المقبضة للأوعية لأنها تزيد عبىء إضافي على المفاصل، لا المريض ولا اللي حوله
- الابتعاد عن الرضا السبب الرضوض الموضعية مثل الطباعة بالآلة الكاتبة أو الكمبيوتر )، أو الأدوية المتهمة.
- تجنب التبدلات الحرارية المفاجئة (التغسيل بالماء البارد فجأة بعد الساخن…).
- إستعمال الكفوف و مدفئات الأيدي.
- المرضى شكلهم يتغير مظهرهم العام والذي يؤدي لضغط نفسي كبير فهم بحاجة للدعم النفسي من الأهل والطبيب.
المظاهر الرثوية :
المظاهر التي نعالجها علاجات عرضية هي التهاب المفاصل و الأوتار والعضلات وعلاجها مثل الداء الرثياني (مضادات التهاب لا ستيروئيدية ،، كلوروكين ، كورتيزون و ميثوتركسات في الحالات الشديدة … “لا نستعمل أضداد ال TNF “)
المظاهر الهضمية :
- الأدوية المنظمة لحركية الجهاز الهضمي (التهاب المري الجزري مثبطات مضخة البروتون )
- نوسع التضيقات في حال وجودها .
- الإسهالان كثير منها ينجم عن فرط النمو الجرثومي يعالج بالصادات .
- ومن الأمور الشائعة عند هؤلاء المرضى حدوث توسع وريدي شديد عند الوصل المريئي المعدي ” قد ينزف ” يدعي Watermelon Stomach علاقة البطيخ الأحمر
ملاحظة:
هذه المظاهر مهمة لأنه أحيانا في الصلابة المجموعية قد تظهر الإصابة الحشوية قبل الإصابة الجلدية وبالتالي يجب على أطباء الهضمية معرفة هذا المظهر.
المظاهر الوعائية :
و هي المظاهر الخطيرة” لأنها تؤدي بالنهاية لتموت الأحشاء المرواة بهذه الأوعية ” :
- يزداد الإندوتيلين ” مقبض وعائي “.
- ينقص البروستاسيكلين ” موسع وعائي “.
- ينقص أكسيد النيتروجين ” موسع وعائي”.
أي في البطانة المتأذية يزداد إفراز المواد مقبضة وينقص إفراز الموسعات .
- الأدوية موجهة ضد هذه الآليات .
إذا كانت الإصابة الوعائية فقط ظاهرة رينو نعطي :
- حاصرات الكلس .
- مثبطات قبط السيروتونين .
- نترو غلسرين موضعي بشكل مرهم أو لصاقة ” في حالات التموت في الأصابع”.
- مثبطات المستقبلات الإندوثيلين.
فرط الضغط الرئوي :
- نعطي المريض حاصرات الكلس لأنه غالبا لديه ظاهرة رينو لكنها غير مفيدة بخفض الضغط الرئوي لذلك نلجأ للأدوية الأخرى.
- مثبطات الإندونبلين .
- السيلدينافيل الفياغرال) مثبط لخميرة فوسفوداي استيرا البروستاسيكلين ، ایلوبر وست ” الموسعات ولها أشكال إستنشاقية، وريدية، تحت الجلد جميعها غالية الثمن لذلك نطلبها فقط في الحالات المهددة للحياة “.
النوبة الكلوية :
- حاصران الخميرة القالبة للأنجيوتنسين وإذا لم يفيد نستخدم أدوية أخرى.
- نحاول عادة بالعلاج تجنب الأدوية الحاصرة لمستقبلات B بسبب تأثيرها المقبض الوعائي.
- التليف ؛ التليف الذي يحدث في الرئة أو الأنسجة الاخرى متوافق مناعية وبالتالي يعالج مثل المظاهرالمناعية الأخرى ( مثبطات المناعة ” سیکلوفسفامید ، MMF ، ميتوترکساة لكن كما نذكر من التأثيرات الجانبية للميتوتريكسات التليف الرئوي لذلك لا يستعمل “التليف مضاد إستطباب له ” والأدوية الأخرى مفضلة عليه ).
- في الإصابات الرئوية التحسن المتوقع لا يتجاوز 3- 4 ٪ بالإضافة للتأثيرات الجانبية الشديدة التي يمكن أن تحدث وبالتالي نستخدم هذه العلاجات لدى المرضى الذين تترقى لديهم الإصابة بسرعة ويجب متابعة الفحوص الدورية لديهم.
المعالجات التجريبية :
- هي علاجات موجهة نحوالمواد التي يعتقد أنها تتواسط حدوث التليف على المستوى الجزيئي ومنها :
- Imatinib : يستعمل في معالجة اللوكيميا والآن تشير الدراسات المجراة على الحيوانات وعلى أعداد محدودة من البشر أنه مؤثر جدا في علاج الSS .
- Anti-CTGT .
- ……. Pirfenidene
