الابيضاض اللمفاوي المزمن CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA 

اترك تعليقاً / بواسطة/

الابيضاض اللمفاوي المزمن  بالإنجليزية CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA CLLهو تكاثر وحيد النسيلة على حساب الخلايا اللمفاوية الناضجة (B,T).

من الناحية الشكلية تبدي نضوجا طبيعيا  ولكن وظيفيا غير فعالة وتكون متوسطة أو صغيرة الحجم .

سبب المرض غير معروف الى الآن.

[toc]

في 95% من الحالات ٌكون الابيضاض اللمفاوي المزمن على حساب الخلايا البائية ,وهذا ما دفع إلى تصنيفه مؤخرا  ضمن اللمفوما منخفضة الخباثة, حيث اعتبر كمرض واحد ولكن بمراحل مختلفة( CLL ينشأ ضمن النقي بينما اللمفوما خارج النقي وترتشح إليه).

(5) % من الحالات يكون الابيضاض على حساب الخلايا التائية.

وبائيات الابيضاض اللمفاوي المزمن

  • اكثر ما يشاهد بعد الأربعين سنة.
  • ذروة الإصابة بين العقد السادس والسابع.
  • نادر جدا عند الأطفال وتحت العقد الرابع.
  • متوسط عمر الإصابة 60 سنة.
  • يصيب الرجال أكثر من النساء بنسبة 1/2.
  • أكثر الابيضاضات تواترا يصل إلى(30-25)% من كافة الابيضاضات.

الأعراض والعلامات السريرية للابيضاض اللمفاوي المزمن :  

25% من الحالات تكون لا عرضية و يشخص المرض فبها صدفة , وذلن خلال فحص روتيني  للدم حيث ٌلاحظ زيادة في تعداد الكريات البيض على حساب اللمفاويات الناضجة.

بقية الحالات قد تأتي بـ:

الأعراض العامة للخباثة: 

  • وهن عام .
  • فقد شهبة وخسارة وزن.
  • ترفع حروري أكثر من 38 لأكثر من أسبوعبن دون وجود بؤرة إنتانية واضحة.
  • تعرق ليلي غزير.

أعراض الارتشاح بالنقي ونقص عناصر الدم:

  • الانتانات :وذلك بسبب:

نقص العدلات

نقص إنتاج غلوبينات المناعية

  • فقر الدم و نزوف نقص الصفيحات: يتم ذلك بثلاث آليات:

الارتشاح بالنقي .

آلية مناعية ذاتية كما في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي .

ضخامة طحال.

أعراض الارتشاح خارج النقي :

  • الضخامات العقدية:

نجدها في (90-50)% من الحالات.

عادة ما تكون معممة أو متوضعة أو متعددة ثنائية الجانب غير مؤلمة.

اغلب مرضى الابيضاض اللمفاوي المزمن يراجعون بضخامات عقدية ,ونادرا بسبب الاضطراب المناعي المكتسب أو الاختلاطات المناعية: كفقر الدم الانحلالي أو نقص الصفيحات المناعي وهو يدل على مرحلة متقدمة.

  •    الضخامة الطحالية: 

قد يأتي المريض بانزعاج في المراق الأيسر دون شكوى أخرى.

نجدها في (55-25)% من الحالات.

غالبا غير عرطلة.

من الممكن أن يأتي بانزعاج بطني نتيجة ضغط الطحال على المعدة.

  •  الضخامة الكبدية: 

نجدها في 25% من الحالات.

الموجودات المخبرية للابيضاض اللمفاوي المزمن:  

الموجودات الدموية:

  • زيادة العدد المطلق للمفاويات الطبيعية أكثر من 5000/مم3, ممكن أن يصل لـ (400-200)الف ,وهي وحيدة النسيلة ناضجة تشبه اللمفاويات الطبيعة من الناحية الشكلية مع وجود خلايا أشباح (SMUDGE CELL(أشلاء خلوية).
  • نقص العدلات أي عند المريض بصبح العكس بدلا من 70%عدلات و 30% لمفاويات يصبح 70% لمفاويات 30%عدلات.
  • فقر دم .
  • الصفيحات طبيعية أو منخفضة .
  • نقص الغلوبينات المناعية في 75% من الحالات وهذا يؤهب لحدوث الانتانات (السل, المبيضات , ذات رئة) إلى جانب نقص العدلات.

بزل النقي :

  • يبدي زيادة نسبة اللمفاويات أكثر من 30%
  • عندما نجد بالدم المحيطي أن اللمفاويات أكثر من 5000 نقوم بإجراء بزل النقي,فإذا وجدنا نسبة اللمفاويات أكثر من 30 % هنا نتوجه نحو الابيضاض اللمفاوي المزمن, ولكننا لا نستطيع الجزم إلا بعد إجراء التنميط المناعي الذي يؤكد أن هذه الخلايا هي خلايا ورمية وحيدة النسيلة.

 خزعة نقي العظم:

ليس لخزعة نقي العظم دور في تشخيص الـ CLL ,ولكنها تلعب دورا  في تحديد الإنذار عند المريض وذلك من خلال تحديد نمط الارتشاح اللمفاوي.

حيث نجد بالخزعة 4 أشكال لل CLL:

  • الخلالي :ويشكل 33% من الحالات.
  • العقيدي: ويشكل 10% من الحالات .
  • المختلط: ويشكل 25% من الحالات.
  • المنتشر: ويشكل 25% من الحالات وهو الأسوأ إنذارا .

التنميط المناعي:

  • يحدد أن هذه الخلايا هي وحيدة النسيلة فعلا (ما يميزها عن الارتفاعات المرافقة للإصابة الفيروسية و الالتهابات التي قد تترافق بضخامة عقدية).
  • يحدد فيما إذا كانت (B-CLL) أو (T-CLL) وذلك من خلال CD الموجودة على الخلايا
  • الـ CLL النموذجي:

يكون إيجابي بشكل واضح لـ: CD52 ,CD20 ,CD19 ,CD5 ,CD23 ,CD27:

ويبدي إيجابية متغيرة لـ CD38 وخفيفة لـ CD22.

ويبدي سلبية لـ:CD79b , CD107 ,CD10

  • أهم السيديات في الـ CLL هي:

CD5,CD19,CD20,CD52

CD52 ,CD20 لهما أهمبة خاصة في الخيار العلاجي .

CD19 واسم جدا لنفي لمفوما لا هودجكن صغير الخلايا (SLL).

 

رحلان البروتين:

  • عادة يبدي نقصا  في الغاما غلوبين.
  • في 5% من الحالات قد نجد ارتفاعا وحيد النسيلة (Monoclonal) أي نجد ذروة عند الغاما غلوبين .

 الدراسة الجينية والتغيرات الصبغية:

لها دور هام في تحديد الإنذار عند المريض وبالتالي خطة المعالجة.

من التغيرات الصبغية التي قد نجدها:

  • تثلث في الصبغي (6,12,13,11,7 ) التي لها أهمية بإختيار العلاج .
  • تبادل الصبغي (11- 14) و (18- 14) تدل على سوء الإنذار.
  • طفرة على مستوى الـ p53 تسيء للانذار كثيرا .

التشخيص التفريقي للابيضاض اللمفاوي المزمن :

  • الابيضاض بالخلايا المشعرة (HCL).
  • الابيضاض بسليفات الخلايا اللمفاوية (PLL) .
  • لمفوما لاهودجكن صغيرة الخلايا.
  • لمفوما الخلايا المعطفية.
  • لمفوما الخلايا البلازمية.
  • داء فالدنستروم.
  • الفطار الفطراني .

 

التصنيف السريري للابيضاض اللمفاوي الحاد

يوجد تصنيفان عالميان للابيضاض اللمفاوي المزمن:

 تصنيف BINET:

يعتمد على المناطق العقدية المصابة:

المرحلة A : إصابة أقل من 3 مناطك عقدية.

المرحلة B : إصابة أكثرمن 3 مناطك عقدية.

المرحلة C : فقر دم (خضاب ألل من 10غ\دل) مع أو بدون نقص صفيحات.

 تصنيف RAI:

– هو الأكثردقة حيث يقسم الابيضاض اللمفاوي المزمن إلى 5 مراحل من 0 إلى 4 :

  • المرحلة 0 : زيادة لمفاويات ناضجة أكثر من 5000 فقط دون أي  أخرى .
  • المرحلة 1 : زيادة اللمفاويات و ضخامات عقدية
  • المرحلة 2 : زيادة اللمفاويات و ضخامة طحالية و /أو كبدسة مع أو بدون ضخامات عقدية.
  • المرحلة 3 : زيادة اللمفاويات مع فقر دم ارتشاحي وليس من نمط مناعي ذاتي (رجل خضاب أقل من 11غ/دل, إمرأة خضاب أقل من 10غ/دل).
  • المرحلة 4: زيادة اللمفاويات مع نقص صفيحات مع أو بدون فقر دم وضخامات عقدة حيث أن نقص الصفيحات يشير للوصول إلى مراحل متقدمة.

 

عوامل الخطورة (الإنذار) للابيضاض اللمفاوي المزمن

  • زمن تضاعف اللمفاويات عامل إنذاري هام جدا , فكلما قصر كلما دل على إنذار سيء.
  • وجود الاضطرابات الصبغية يعني دائما سوء في الانذار وغيابها يحسن من الإنذار.
  • الطفرة في P53 يسيء للإنذار .
  • في الأورام عامة ارتفاع (Beta-2 microglobulin)يسيء للإنذار .

 معالجة الابيضاض اللمفاوي المزمن:

استطبابات المعالجة:

  • علامات ترقي قصور النقي: ترقي في فقر الدم ونقص الصفيحات
  • الضخامة العقدية أكبر من 10 سم.
  • الضخامة الطحالية أكبر من 6سم.
  • نقص عناصر الدم مناعي المنشأ.
  • وجود أعراض جهازية:

فقد وزن أكثر من 10 % خلال 6 أشهر.

حرارة عالية أكثر من 38ه لمدة أسبوعين.

الوهن الشديد.

  • زيادة مترقية باللمفاويات:
  • زيادة التعداد أكثرمن 50% خلال شهرين.
  • تضاعف تعداد اللمفاويات خلال 6 أشهر.
  • في حال غياب ما سبق يمكن أن نكتفي بالمراقبة الدورية بإجراء التحاليل شهريا .
  • المرضى الذين يعيشون لفترات طويلة هم المرضى الذين تركوا تحت المراقبة أي لم تحدث لديهم تطورات للمرض ولم يتعرضوا لآثار العلاج الجانبية.
  • بينما المرضى الذين عالجون منذ لحظة التشخيص عادة قد حدثت لديهم مشاكل واختلاطات تدل على تطور المرض السريع .

 المعالجات المستخدمة: 

المعالجة الوحيدة :

يعني استخدام دواء واحد فقط .

الأدوية التي تستخدم في المعالجة الوحيدة:

الستيروئيدات: 

تستخدم بشكل خاص عند وجود اختلاطات مناعية.

 العوامل المؤلكلة:  

أهمها الكلورامبيوسيل (Chlorambucil) واسمه التجاري لوكيران (Leukeran( وهو يعطى بشكل حبوب فموية بشكل كورس قصير أو كورس طويل الأمد.

السيكلوفوسفاميد CYCLOPHOSPHAMID:

 FLUDARABINE

هو حاليا  أفضل خيار,الأفضل كخط علاجي أول .

أفضل من بقية المعالجات الوحيدة.

 المعالجة المركبة:

من المعالجات المركبة:

  • Prednisolone+Chlorambucil
  • Cyclophosphamid+Fludarabine   –
  • المعالجة باستخدام الأضداد وحيدة النسيلة:

هي الأهم نستخدم فيها أضداد وحيدة النسيلة موجهة ضد CD معينة موجودة على الخلايا الورمية.

  • استئصال الطحال:

ليس لعلاج CLL وإنما لعلاج الاختلاطات الحاصلة.

  • التشعيع.
  • زراعة نقي العظم .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  الدشاجغ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

أقرأ أيضاً

اترك تعليقاً