الرجفان الأذيني Atrial fibrillation هو اضطراب نَظم سريع أذيني، يتميز بحدوث تفعيل أذيني مسيطر وغير متناسق، مما ينجم اضطراب في الوظيفةالانقباضية للأذينة.
ويتميز الرجفان الأذيني على تخطيط القلب الكهربائي ذي ال 12 مسرى من خلال غياب موجات P.
بدلاً من ذلك يحدث أمواج رجفانية سريعة ذات سعة منخفضة، والتي تختلف في الحجم والشكل والمدة، وذلك عند خط السواء في تخطيط القلب الكهربائي.
تتميز الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني بأنها غير منتظمة وعادةً سريعة في حال نقل سليم عبر العقدة الأذينية البطينية، بعد الرجفان الأذيني أشيع اصطرابات النظم القلبية.
يحتاج التدبير الطبي للرجفان الأذيني AF إلى الأخذ بعين الاعتبار لثلاث قضايا هي:
ضبط النظم، الوقاية من الحوادث الخثارية، وضبط الاستجابة.
أضهرت الدراسات الحديثة عدم جدوى المحافظ على النظم الجيب فيما يتعلق بنسبة الوفيات، ولهذا يجب توجيه المقاربة للرجفان الأذيني لدى المرضى ذوي الأعراض الخفيفة إلى الوقاية الخثارية والضبط الدوائي للاستجابة البطينية للرجفان الأذيني.
ويُحتفظ بضبط النظم للمرضى الذين يبقون عرضيين على الرغم من الجهود المبذولة لضبط الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني.
ضبط الاستجابة للرجفان الأذيني يمكن أن تتحقق من خلال المواد التي تبطئ النقل ضمن العقدة الذينية البطينية.
يُعد الضبط من خلال استخدام الأدوية المضادة للنظم أكثر فعالية في منع النكس، ولكنه أقل فعالية في إحداث قلب النظم كيميائياً في الرجفان الأذيني.
تتضمن الطرق اللادوائية لضبط النظم تقنيات الكيّ بالقثطرة الجراحي، التي تمنع البدء والاستمرار للرجفان الأذيني.
الوبائيات
يُعد الرجفان الأذيني اضطراب النظم السريع الأكثر شيوعاً واستمرارية، والذي يبحث فيه المريض عن معالجة، ويُعد كذلك السبب الأهم للنظم غير المنتظم بشكل غير منتظم والمكتشف بتخطيط القلب الكهربائي عنضى المشافي.
إن الرجفان الأذيني هو مرض المسنين، حيث يصيب < 10% من المرضى الأكبر من 75 سنة.
بالإضافة إلى العمر المتقدم، توجد عوامل خطر مستقلة للرجفان الأذيني، وتتضمن:
- الذكورة.
- داء السكري.
- الداء القلبي الوعائي مثل قصور القلب.
- الداء القلبي الصمامي.
- ارتفاع التوتر الشرياني.
- احتشاء العضلة القلبية السابق.
في لأعمار الأقل من 65 سنة، تعد عوامل الخطورة هي التالية:
- البدانة.
- انقطاع النفس أثناء النوم.
على الرغم من أن فرط نشاط الدرق السريري يترافق مع حدوث الرجفان الأذيني، فإن انتشاره لدى مرضى الرجفان يعد منخفضاً.
ويحدث الرجفان الأذيني لدى 20- 50% من المرضى بعد الجراحات القلبية الصدرية.
الآلية المرضية للرجفان الأذيني
لا تزال الآلية الديقية له غير مفهومة بشكل كامل، ويُرجع بدؤه عادةً إلى إطلاق سريع ومتكرر لبؤرة منتبذة ضمن الأوردة الرئوية، مع نقل رجفاني إلى أجسام الأذينات.
وتتطلب استمرارية الرجفان الأذيني المستمر دارات عود دخول متنوعة في المكان والمدة، لكي تفسّر ميزة الاستمرارية الذاتية للرجفان.
تحرّض إعادة التشكّل البنيوية والكهربائية للأذينة اليسرى والمترافقة مع الداء القلبي الوعائي فعالية منتبذة، وأطوار نقل غير متجانس والتي تشكّل كهربائية وبنيوية في الأذينات، والتي تؤدي إلى ثباتية النظم.
كما أن الواسمات الالتهابية مثل الغنترلوكين 6، والبروتين الارتكاسي C، ترتفع في الرجفان وترتبط مع مدة الرجفان، ونجاح قلب النظم والآلية الخثارية.
تصنيف الرجفان الأذيني
صنّف الرجفان الأذيني إلى أربعة أشكال بناءً على السريريات: الحدوث الأول، الانتيابي، الدائم، والشكل المستمر.
الحدوث الأول:
ربما يكون عرضي أو لا عرضي، ويكون فيه معدل الانقلاب العفوي عالياً، يقدّر بأكثر من 60% من المرضى في المشافي.
الانتيابي:
يُوصف أنه نمط متكرر من الرجفان الأذيني والذي تكون فيه النوبة الواحدة أقل من سبعة أيام، وعادة أقل من 48 ساعة في المدة.
الرجفان الأذيني الدائم:
يتميز أنه بشكل متكرر من الرجفان الأذيني والذي تكون فيه مدة النوبة أكثر من 7 أيام أو تحتاج إلى قلب نظم كهربائي لنتهي.
الرجفان الأذيني المستمر:
يتميز باستمرار الرجفان الأذيني لفترة طويلة، والذي تفشل فيه محاولات قلب النظم كهربائياً أو دوائياً، أو الذي تم فيه القبول بوجود مضاد استطباب لقلب النظم أو في حال غياب الأعراض.
تشخيص الرجفان الأذيني
يُشخص الرجفان الأذيني بتخطيط القلب ذي 12 مسرى، وذلك بوجود خط قاعدي ذو نموذج متموج غير منتظم مع نظم بطيني غيير منتظم وادةً سريع < 100 ضربة في الدقيقة.
ويجب أن يتم التمييز بين الرجفان الأذيني وبقية الآليات المحذثة لتسرع القلب مع استجابة بطينية غير منتظمة مثل MAT والرفرفة الأذينية، مع نقل متغير.
يمكن أن تندرج الأعراض المترافقة مع الرجفان الأذيني من شديدة مثل:
- وذمة رئة حادة.
- خفقان.
- خناق صدر.
- غشي.
إلى أعراض غير نوعية كالوهن، أو لاشيء على الإطلاق.
وتكون الأعراض عادةً بشكل ثانوي للاستجابة البطينية السريعة للرجفان أكثر من كونها ناتجة عن غياب الانقباض الأذيني، وعلى أية حال فإن المرضى الذين لديهم أعراض ترجع بشكل مباشر إلى فقدان الانقباض الأذيني.
وإن نوب التسرع القلبي المديدة الناتجة عن الرجفان يمكن أن تقود إلى اعتلال عضلة قلبية مُحدث بتسرع القلب.
علاج الرجفان الأذيني
تهدف معالجة الرجفان إلى تحقيق ثلاثة أهداف: ضبط الاستجابة، الوقاية من الحوادث الخثارية الصمية، وضبط النظم، وذلك من خلال الحفاظ على النظم الجيبي.
أظهرت الدراسات الحديثة عدم جدوى المحافظة على النظم الجيبي فيما يتعلق بالوفيات، لذلك فإن المقاربة العلاجية للرجفان في المرضى ذوي الأعراض الخيفية توجه غلى منع حدوث الحوادث الخثرية الصمية، وإلى الضبط الدوائي للاستجابة البطينية.
بينما يبقى الحفاظ على النظم الجيبي خاصاً بالمرضى الذين يبقون عرضيين على الرغم من الجهود المبذولة لضبط الاستجابة البطينية.
العلاج الدوائي:
يجب أن يبدأ باختيار معالجة مضادة للتخثر مناسبة، وقد تبين أن الوارفارين يُفضل على الأسبيرين، وعلى المشاركة بين الأسبيرين والكلوبيدوغريل، وذلك في منع الحوادث الخثارية الصمية.
ويتم الحصول على ضبط للاستجابة البطينية للرجفان من خلال أدوية تبطئ النقل عبر العقدة الأذينية البطينية مثل (فيراباميل، ديلتازيم، حاصرات بيتا الأدرينرجرية، والديجوكسين).
ضبط النظم من خلال الحفاظ على النظم الجيبي يمكن الحصول عليه باستخدام أدوية مضادة لاضطراب النظم.
الخط الأول من المعالجة:
تُعد الوقاية من الاختلاطات الخثارية الصمية جزءاً هاماً في تدبير الرجفان، ويجب أن يتم البدء بها بعد تقديم مستقل لعوامل الخطر لكل مريض.
وتُعد المعالجة المزمنة بالوارفارين حالياً الأكثر فعالية في إنقاص خطر حدوث النشبة الدماغية المرافقة للرجفان الأذيني.
على أية حال، يجب أن يتم إجراء تحليل للمخاطر والمنافع لتحديد المرضى ذوي الخطر الكافي لحدوث حوادث وعائية دماغية صمية، لكي يرجح على الخطر المتزايد لحدوث الاختلاطات النزفية.
إن مقياس CHADS 2 يُعد أداة ذات مصداقية لتصنيف مرضى الرجفان الأذيني غير الصمامي إلى خطر عالِ ومتوسط ومنخفض لإحداث الخثرات الدماغية بناءً على وجود عوامل الخطر التالية:
- C: قصور القلب الاحتقاني.
- H: ارتفاع التوتر الشرياني.
- A: العمر < 75 سنة.
- D: الداء السكري.
- S: نشبة سابقة/ أو نشبة عابرة.
إن قواعد المعالجة المضادة للتخثر المؤدية والتالية لاستعادة النظم الجيبي ستناقش في الأسفل ضمن سياق الحديث عن قلب النظم.
ضبط الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني يمكن أن يتم الوصول إليها من خلال بعض المركّبات التي تبطئ العمل ضمن العقدة الأذينية البطينية، وهذه تتضمن حاصرات أقنية الكلس من النمط Non dihydropyridine مثل (ديلتيازيم وفيراباميل) وحاصرات بيتا الأدرنرجية والديجوكسين.
الديجوكسين:
يفيد في ضبط الاستجابة البطينية (في حالة الراحة) في الرجفان الأذيني في حال وجود سوء وظيفة بطين أيسر، وقصور قلب احتقاني، وربما تكون مفيدة كعلاج مساعد بالمشاركة مع حاصرات الكلس أو حاصرات بيتا الأدرنرجية لتحقيق ضبط مثالي للاستجابة القلبية في الرجفان الأذيني المزمن، لكنها أقل فائدة في ضبط الاستجابة خلال الجهد.
الانسمام الديجيتالي:
يُشخص عادةً سريرياً بحدوث أعراض تتضمن غثيان، ألم بطني، تشوش رؤية، تغيّم وعي، وهياج.
وعادةً ما يشاهد لدى المرضى ذوي الوظيفة الكلوية المضطربة، وأولئك المرضى الموضوعين على معالجات معروفة بزيادتها لمستويات الديجوكسين (فيراباميل، ديلتيازيم، أريترومايسين).
إن تسرّع القلب الناتج عن الرجفان الأذيني الانتيابي مع درجات متنوعة من الحصار الأذيني البطيني وتسرّع القلب ثنائي الاتجاه تعد اضطرابات النظم الأكثر مشاهدةً في الانسمام الديجيتالي.
وتكون المعالجة داعمة، بسحب الدواء، زرع ناظم خطى مؤقت للحصار الأذيني البطيني، وإعاء الفينتوئين في تسرع القلب ثنائي الاتجاه.
ضبط الاستجابة اللادوائي للرجفان الأذيني يمكن أن يُحقق من خلال الكي بالقثطرة للعقدة الأذينية البطينية، بالإضافة إلى زرع ناظم الخطى.
يُحتفظ بهذه الطريقة للمرضى الذين فشل لديهم الضبط الدوائي للاستجابة والذين ضبط النظم لديهم غير مُجدي أو غير مُستطب.
الخط الثاني:
ضبط النظم في الرجفان يمكن أن يُحقق من خلال مضادات اضطراب النظم التي تعدل تشكيل السيالة أو تواليها، لمنع بداية حدوث الرجفان الأذيني.
تُعد الأدوية المضادة لاضطراب النظم أقل فعالية في استعادة النظم الجيبي من خلال قلب النظم الدوائي، ويجب أن يؤخذ خطر حدوث انصمام خثاري مرافق لقلب النظم الجوائي بعين الاعتبار، وذلك من قبل البدء بإعطاء المعالجة الدوائية المضادة لاضطراب النظم، وتم نقاش التوصيات للمعالجة بمضادات التخثر في الأسفل.
يجب أن يُجرى قلب النظم الدوائي في المشفى مع إجراء تخطيط قلب مستمر، وذلك لوجود خطر قليل لحدوث اضطرابات نظم سريعة أو بطيئة مهددة للحياة.
يُعد الإبيوتيلايد الدواء الوحيد الحاصل على موافقة منظمة الصحة والغذاء الأمريكية للاستخدام كدواء قالب للنظم.
التجارب السريرية أظهرت قلباً للنظم بمعدل 45% للرجفان الأذيني و60% للرفرفة الأذينية.
ويترافق استخدام الإبيوتيلايد مع نسبة خطر 4-8% لحدوث Torsades de pointes وخاصةً بعد تسريب الدواء ب 2-4 ساعات.
ونظراً لوجود هذا الخطر فإنه يجب أن تتم مراقبة المرضى مع قالب رجفان خارجي يمكن استخدامه بشكل مباشر أثناء التسريب الإبيوتيلايد وبعد 4 ساعات على الأقل من التسريب.
ويكون خطر حدوث Torsades de pointes أعلى لدى المرضى الذين لديهم اعتلال عضلة قلبية أو قصور قلب احتقاني.
ويعطي الإبيوتيلايد كجرعة وريدية 1 مغ (0.01 مغ/ كغ إذا كان وزن المريض > 60 كغ) وتسرب ببطء خلال 10 دقائق.
التسريب الأسرع يمكن أن يحرض حدوث Tdp، وتتناقص فعالية الدواء المضاد لاضطراب النظم في إحداث قلب للنظم بشدة عندما يمر أكثر من 7 أيام على حدوث الرجفان، وبالنسبة لنوب الرجفان ذات المدة الأقصر، تمتلك بعض الأدوية بعض الفعالية مثل (Propafenone, dofetilide, sotalol, flecainide)، بينما يمتلك الأميودارون فعالية محدودة في إحداث قلب نظم دوائي.
يترافق الحفاظ على نظم جيبي باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم مع معدل خطر قليل لإحداث اضطرابات نظم مهددة للحياة، وكنتيجة لذلك يجب الاحتفاظ بالمعالجة المضادة للنظم للمرضى الذي لديهم رجفان أذيني عرضي بشدة بدلاً من ضبط الاستجابة.
وتم تقسيم الأدوية المضادة لاضطراب النظم بناءً على الآلية المسيطرة في التأثير استناداً إلى تصنيف (فوغان ويليامز)، تثبط مركبات الصنف الأول قناة الصوديوم السريعة، ومركبات الصنف الثاني هي حاصرات بيتا الأدرنرجية، تحصر مركبات الصنف الثالث وبشكل رئيسي أقنية البوتاسيوم، ومركبات الصنف الرابع هي حاصرات أقنية الكالسيوم.
المركبات الأكثر فعالية في الحفاظ على النظم الجيبي هي flecainide, Propafenone, sotalol, dofetilide,amiodarone.
تضنف ال (flecainide و Propafenone) في الصنف IC من الأدوية المضادة لاضطرابات النظم، وهي مقيدة للحفاظ على النظم الجيبي لدى المرضى الذين لديهم إصاات قلبية بنيوية.
وفي المرضى الذين لديهم إصابات قلبية بنيوية يترافق استخدام مركبات الصنف IC بمعدل وفيات مرتفع، كلا الدوائين يملك فعالية سلبية يستطيع أن تحرض حدوث قصور القلب أو تتسبب بكسر المعاوضة، وكلا الدوائين يزيد من مدة المركب QRS كمظهر مبكر على السمية الدوائية.
كما يمكن إجراء اختبار الجهد لإعطاء معلومات إضافية عن الجرعة الآمنة في معدلات ضربات القلب التالية، ويجب استخدام flecainide بحذر وبدون جرعة مرافقة من حاصرات العقدة الأذينية البطينية وذلك بسبب احتمال حدوث ازدياد تناقصي في معدل الاستابة البطينية وذلك بسبب تحول الرجفان الأذيني إلى رفرفة أذينية بسبب الدواء.
ويميل مركب Propafenone بشكل أقل لهذه الظاهرة، وذلك بسبب التأثير الداخلي الحاصر لمستقبلات بيتا الأدرنرجية.
Amiodarone:
- يمتلك خصائص الأصناف I, II, III, IV، وهو الدواء المضاد لاضطراب النظم الأكثرفعالية في الحفاظ على النظم
الجيبي، بسبب سميته الشديدة فغن الأميودارون يجب ألا يستخدم كخط أول في ضبط النظم في مرضى الرجفان الأذيني لدى المرضى الذين يمكن أن يستخدم لديهم دواء آخر مضاد لاضطراب النظم أكثر أماناً.
- وليس للأميودارون الوريدي فعالية كبيرة في قلب النظم في مرضى الرجفان على الرغم من ملاحظة حدوث قلب
النظم بعد عدة أيام من استخدامه وريدياً، ونظراً للاستخدام الشائع ونظراً لكثرة تأثيراته الجانبية فإنه يجب أن تكون هنالك بحث أكثر في هذه التأثيرات.
- تعتمد التأثيرات الجانبية للأميودارون الفموي على الجرعة بشل جزئي، وربما تحدث عند 75% من المرضى
المعالجين بجرعات عالية لمدة 5 سنوات.
وإن التأثيرات الجانبية في الجرعات يومياً (200-300 مغ) والتي تتطلب إيقاف الدواء تقدر ب5-10% من المرضى في السنة، وهي:
- السمية الرئوية:
تحدث لدى 1-15% من المرضى المعالجين لكنها تكون أقل لدى الذين يتلقون أقل من 300 مغ يومياً.
وبشكل نموذجي يحدث لدى المرضى سعال جاف وزلّة تنفسية تترافق مع ارتشاحات رئوية وخراخر، تكون الإصابة عادةً عكوسة إذا شُخصت باكراً، لكن قد تحدث الحالات غير المشخصة الوفاة في 10% من المصابين، ويجب إجراء صورة صدر وقياس لوظائف الرئة قاعدياً وكل 12 شهر أو عندما يعاني المريض من زلة تنفسية، إن ظهور ارتشاحات رئوية على صورة الصدر وظهور نقص في سعة الانتشار تزيد من احتمال وجود سمية رئوية للأميودارون.
- الحساسية الضيائية:
تُعد تأثيراً جانبياً شائعاً، وتم تسجيل حالات من القصور وفرط النشاط في الغدة الدرقية بمعدل 2-5% كل سنة، ويجب أن يتم قياس الهرمون الدرقي بشكل قاعدي ومراقبته كل ستة أشهر، فإذا تطور قصور في الغدة الدرقية فإن معالجة منتظمة ب Levothyroxine ربما تسمح بمتابعة العلاج بالأميودارون.
- الترسبات القرنية المجهرية:
يمكن اكتشافها بواسطة لفحص بالمصباح الشقي، وتتطور افتراضياً لدى جميع المرضى، ونادراً ما تؤثر هذه الترسبات على الرؤية، وهي ليست استطباباً لإيقاف المعالجة، أما التهاب العصب البصري المؤدي لفقد الرؤية فهو اختلاط نادر، ولكن تم تسجيله لدى مرضى معالجين بالأميودارون.
- التبدلات التخطيطة:
الأكثر شيوعاً هي تطاول المسافة PR وبطء القلب، وعلى أية حال يمكن أن يتطور حصار عقدة أذينية بطينية عالي الدرجة لدى المرضى الذين لديهم اضطرابات نقل مسبقة، وربما يسبب الأميودارون تطاول الفواصل QT، لكنها عادة ماتكون غير شديدة، أما Tdp فيُعد نادراً، وبقية الأدوية التي تسبب تطاول QT يجب أن يتم تجنبها عند علاج المرضى بالأميودارون.
- اضطراب وظيفة الكبد:
عادةً ماتتظاهر بارتفاع عابر وغير عرضي في ناقلات الأمين، إذا تجاوز الارتفاع ثلاثة أضعاف الرقم القاعدي أو الضعفين في المرضى ذوي الرقم القاعدي المرتفع أصلاً فعندها يجب إيقاف المعالجة بالأميودارون أو تخفيضها.
ويجب مراقبة أرقام ناقلات الأمين AST, ALT كل 6 أشهر عند المرضى المعالجين به.
- التداخلات الدوائية:
ربما يرفع الأميودارون من المستويات الدموية للوارفارين والديجوكسين، لذلك يجب إنقاص جرعة هذه الأدوية بشكل روتيني إلى النصف عند البدء بالأميودارون مراقبة مستوياتها بشكل وثيق.
العلاجات غير الجراحية الأخرى:
قلب النظم الكهربائي:
يُعد الطريقة الآمنة والأكثر فعالية في استعادة النظم الجيبي خلال الطور الحاد، وقبل قلب النظم يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار خطر الانصمام الخثاري وعندها تكون المعالجة المضادة للخثار عاجلة، إن أمكن، وذلك لإنقاص خطر الانصمام الخثاري المحرّض بعملية قلب النظم.
في حالات الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة والمترافقة مع نقص تروية قلبية أو احتشاء عضلة قلبية أو هبوط ضغط أو ضائقة تنفسية فإنه يجب إجراء قلب آني للنظم بغض النظر عن الحالة المضادة للتخثر.
إذا تم إثبات أن مدة بدء الرجفان الأذيني هي أقل من 48 ساعة، ربما تيم قلب النظم بدون معالجة مضادة للخثار، أما إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة، أو لمدة غير معروفة فيجب أن يتلقى المريض معالجة بالوارفارين مع معدل INR 2-3، ولمدة 3 أسابيع على الأقل قبل إجراء قلب النظم، وعندها يجب الاستمرار بالمعالجة المضادة للتخثر وبنفس المستوى العلاجي بعد قلب النظم الناجح.
كبديل للمعالجة المضادة للتخثر (3 أسابيع قبل قلب النظم) يمكن إجراء إيكو عبر المريء لنفي وجود خثرة في الأذينة اليسرى قبل إجراء قلب النظم، وتعد هذه الطريقة آمنة وتمتاز بأنها تحتاج إلى وقت قصير بالمقارنة بالوارفارين، ولذلك تستطب بشكل خاص لدى المرضى الذين لا يمكنهم الانتظار لأسابيع قبل قلب النظم.
وتستطب المعالجة المضادة للخثار بالوارفارين بعد إجراء قلب النظم على الأقل ل48 ساعة، على الرغم من أن دراسة AFFIRM اقترحت الاستمرار به لدى المرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث النشبات بشكل دائم.
عملياً يجب إجراء تهدئة بال midazolam بجرعة 1-2 مغ وريدي كل 2 د، حتى جرعة عظمى 5 مغ، أو 25-75 مغ وريدي من methohexital، أو 0.2-0.6 مغ /كغ وريدي من etomidate أو Propofol بجرعة 5 مغ/ كغ/ سا وريدياً.
الكيّ بالقثطرة:
أظهر الكي بالقثطرة لعلاج الرجفان الأذيني فعالية عالية لدى المرضى الشباب ذوي البنية القلبية السليمة، وذوي النموذج الانتيابي من الرجفان، ومعدلات الشفاء لدى هذه الفئة من المرضى تتراوح بين 80-90%، أما لدى المرضى ذوي الأمراض القلبية البنيوية وذوي الأعمار المتقدة والرجفان الأذيني المستمر فإن معدلات الشفاء تتناقص بشكل واضح.
يحتاج جزء مهم من المرضى إلى أكثر من عملية كيّ لتحقيق الشفاء.
وإن هدف الكيّ بالقثطرة في مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي هو إجراء العزل الكهربائي للأوردة الرئوية.
وفي مرضى الرجفان الأذيني المستمر يترافق هذا الهدف عادةً مع آليات مختلفة يتم من خلالها استهداف أجزاء من الأذينة بعملية الكي وذلك لحصر عود الدخول أو العومل المحرضة خارج الأوردة الرئوية.
ونظراً للاختلاطات الخفية ومستويات النجاح المتواضعة، يجب أن يخضع المرضى على الأقل لمحاولة واحدة لدواء مضاد لاضطراب النظم، وذلك للمحافظة على النظم الجيبي، وإذا فشلت هذه المحاولة أو كانت غير محتملة، عندها يمكن التفكير بإجراء الكيّ بالقثطرة.
التدبير الجراحي:
التقنيات الجراحية لعلاج الرجفان الأذيني تمّ تجريبها منذ التسعينات، ومن هذه التقنيات، الإجراء (MAZE III (COX والذي يملك التأثير الفعال الأعلى والمتابعة المسجلة الأعلى.
وترتفع نسبة الشفاء إلى ما يقارب 90% بما في ذلك مرضى الرجفان لأذيني المستمر، ومرضى آفات القلب البنيوية، ونظراً لطبيعتها الغازية بشدة، فإنه يتم الاحتفاظ بهذه المعالجة الجراحية للمرضى الذين فشلت لديهم طرق الكيّ بالقثطرة أو الذين سيخضون لجراحة قلبية مرافقة أخرى.
الوقاية من الرجفان الأذيني
حالياً هناك نقص التجارب السريرية التي تفسّر أهمية الوقاية الأولية للرجفان غير التالي للجراحات، وذلك من خلال معالجة الظروف المرافقة وتعديل عوامل الخطر.
ويبين التحليل الراجع بأن الستاتينات ربما تمتلك تأثيراً فعالاً في إنقاص الرجفان الناكس بشكل مستقل عن تأثيرها الخافض للشحوم.
أما التحليل اللاحق والذي احتوى 3557 مريضاً، الذين أدرجوا في دراسات على الستاتينات ببينت حدوث انخفاض بنسبة 61% في حدوث الرجفان المتكرر عند العلاج بالستاتينات.
كما تبين أن مثبّطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، أنها تمنع عود التشكل في الأذينات عند الحيوانات من خلال تثبيط جهاز الرنين أنجيوتنسين،
وبينت دراسة تحليلية لاحقة لمرضى لديهم قصور قلب احتقاني وارتفاع توتر شرياني، عولجوا بحاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين انخفاضاً في معدل حدوث الرجفان بنسبة 20-30%.
وتم تقييم طرق دوائية وغير دوائية لمنع حدوث الرجفان الأذيني التالي للجراحة، وإن الاستمرار بإعطاء حاصرات بيتا الأدرنرجية في الفترة حول العمل الجراحي أظهر خفضاً في معدلات حدوث الرجفان الأذيني التالي للجراحة.
وأظهر استخدام الأميودارون والسوتالول والمغنيزيوم والحموض الدسمة كأوميغا 3، في الفترة حول العمل الجراحي انخفاضاً في حدوث الرجفان التالي للجراحة.