التهاب العضلة القلبية بالانكليزية Myocarditis هو إصابة العضلة القلبية في سياق مرض التهابي بسبب غزو العامل الممرض لألياف العضلة القلبية مباشرة وتكاثره ضمنها ، أو بسبب الذيفان (toxin) الذي يفرزه ، أو بسبب عوامل أخرى (فيزيائية ،كيميائية ، ..الخ )
[toc]
الأسباب
هناك العديد من العوامل الممرضة التي تؤدي إلى الإصابة بالتهاب العضلة القلبية ، نذكر منها :
عوامل فيروسية : والأكثر شيوعا هو فيروس كوكساكيCoxsackie B Virus ( Cardiotropic ) B
عوامل جرثومية : تسبب الجراثيم التهاب العضلة القلبية عن طريق الذيفان أكثر من الغزو المباشر .
عوامل فطرية : مثل المثقبية الكروزيةTrypanosomaCruzi .
عوامل طفيلية .
عوامل مناعية : كما في الحمى الرثوية (وهنا لا يوجد غزو مباشر للعضلة القلبية من قبل فيروس أو جرثوم) .
بشكل عام عندما نتحدث عن التهاب العضلة القلبية فإننا نقصد به التهاب العضلة القلبية الفيروسي ، فالسبب الفيروسي هو الأشيع بين أسباب التهاب العضلة القلبية ، فيما تكون الأسباب الأخرى نادرة الحدوث إلى حد بعيد .
التهاب العضلة القلبية الفيروسي (كوكساكيB) :
عادة يحدث على شكل وباء في نهاية الصيف والخريف .
يسبب هذا الفيروس غالبا التهاب تامور أكثر منه إلتهاب عضلة قلبية ، لذلك ليس من النادر ترافق الاثنين معا .
إن إصابة المريض بفيروس كوكساكيBلا تعني بالضرورة أنه سيصاب بالتهاب عضلة قلبية ، فمعدل الإصابة القلبية عند الإنتان بهذا الفيروس هي 5% فقط .
عند حدوث الإصابة القلبية فإنه من النادر أن يتم عزل الفيروس من النسيج القلبي
التشريح المرضي
يمكن مشاهدة تفاعل التهابي في ألياف العضلة القلبية ، حيث نشاهد كريات بيضاء خارج الأوعية وفي النسيج الخلالي للعضلة القلبية ، كما نشاهد تنخر في ألياف العضلة القلبية ، وهذه التغيرات ناجمة عن إصابة إنتانية .
الصورة التالية توضح خزعة نسيجية من عضلة قلبية مصابة بالتهاب ، ونلاحظ فيها :
ارتشاح غزير للخلايا وحيدة النواة .
ألياف قلبية متنخرة ومتأكلة مع فرط ضخامة الألياف قلبية أخرى .
تليف خلالي كثيف بقعي .
قد يميل الالتهاب للتوضع في أماكن محددة من العضلة القلبية (كالأنسجة الناقلة) وبذلك يكون بقعية ، لكن غالبا ما يكون معمم ليشمل كامل العضلة القلبية .
الآلية الإمراضية
يمكن أن تحدث الآلية الإمراضية بطريقتين :
- الغزو المباشر للعامل المسبب .
- التأثير السمي للعامل المسبب .
العوامل المؤهبة :
- نقص الأكسجة .
- نقص تغذية .
- الحمل .
- ورم منتشر .
- إنتان جرثومي .
- تناول الكحول .
- تثبيط المناعة .
- الرياضة العنيفة .
ملاحظة :
ينصح مرضى الإنفلونزا (الكريب) بالراحة في السرير وتجنب الإجهاد ، وذلك لتجنب الإصابة بالتهاب عضلة قلبية مسبب بفيروس الإنفلونزا .
التظاهرات السريرية
- قد يكون المزمن لا عرضياً .
- قد تظهر على المريض أعراض المرض الأساسي .
- أو تظاهرات تتعلق بالإصابة القلبية :
- قصور قلب احتقاني .
- اضطرابات نظم بطينية مختلفة : تسارعية أو تباطنية .
- حصارات قلبية .
- اعراض التهاب التامور ( انصباب التاموري )
- قد تشابه الصورة السريرية إلى حد ما احتشاء العضلة القلبية .
- قد يكون المرض صاعقاً مسبباً للوفاة المفاجئة .
الأعراض :
- تعب مفرط .
- انخفاض تحمل الجهد .
- ألم صدري .
- خفقان ( تسارع جيبي )
- دوخة ( غياب عن الوعي )
- ألم عضلي .
- زلة .
- أعراض جهازية .
العلامات :
لا توجد علامات نوعية لالتهاب العضلة القلبية .
قد يكون الفحص الفيزيائي طبيعية .
يمكن أن يكشف الفحص لدى المريض عن العلامات التالية :
- ترفع حروري .
- تسارع قلب لا يتناسب مع شدة الترفع الحروري .
- انخفاض توتر شرياني (بسبب انخفاض الحصيل القلبي) .
- علامات قصور قلب احتقاني CHF .
- صدمة قلبية .
- اضطرابات نظم مختلفة .
- رجفان أذيني .
- حصارات قلب (أذينية بطينية) .
- انصمام شرياني أو وريدي (نتيجة توسع البطين الأيسر وتشكل صمات) .
- احتشاء غير نموذجي .
- وفاة مفاجئة .
- بالإصغاء :
- خفوت الصوت الأول S1 .
- نظم الخببS4 + S3 .
- نفخات قصور تاجي ومثلث الشرف .
- احتكاكات تامورية (عند ترافق الإصابة بالتهاب التامور) .
- احتكاكات جنبية .
الاستقصاءات
التحاليل المخبرية :
علامات التهابية غير نوعية:
تعداد الكريات البيض WBC : يمكن ملاحظة زيادة طفيفة في تعداد الكريات .
سرعة التثفل ESR : تكون مرتفعة ولكن غير كافية للتشخيص ، وتفيد في متابعة سير المرض .
إنزيمات العضلة القلبية Cardiac Enzymes :
ترتفع هذه الإنزيمات في الدم عندما يحدث تخريب الألياف العضلة القلبية ، وشدة ارتفاعها تتوقف على شدة الأذية القلبية .
يكون ارتفاع هذه الإنزيمات نوعيا لأذية العضلة القلبية ، فهي ترتفع في التهاب العضلة القلبية واحتشاء العضلة القلبية وغيرها من الحالات ، ويمكن التمييز بين الاحتشاء والالتهاب كما يلي :
زمن الوصول إلى ذروة الارتفاع : في حالة التهاب العضلة القلبية تستغرق الإنزيمات مدة أطول للوصول إلى ذروة ارتفاعها عدة أيام – عدة أسابيع) ، بينما في احتشاء العضلة القلبية تصل الإنزيمات إلى ذروة ارتفاعها خلال ساعات .
مدة الارتفاع : في التهاب العضلة القلبية تبقى الإنزيمات مرتفعة فترة أطول مقارنة باحتشاء العضلة القلبية لأن كتلة العضلة القلبية المتأذية في الالتهاب تكون أكبر .
زرع الدم Blood Culture : لا يفيد في الكشف عن الإصابة الفيروسية، لكنه يجرى لكل مريض لديه ترفع حروري
الأضداد الفيروسية Viral Antibodies : يجب الكشف عنها لدى كل مريض مصاب بترفع حروري ، ويتم هذا الاختبار في المخابر الحديثة .
ASO
Monospottesto
Hepatitis Aso
تخطيط القلب الكهربائي :
غالبا غير طبيعي ، ولكن لا توجد علامات تخطيطية نوعية مميزة لالتهاب العضلة القلبية .
يمكن ملاحظة التغيرات التالية :
- تسارع جيبي في معظم الحالات .
- تغيرات في موجة T (انقلاب خفيف) وقطعة ST (انخفاض) ، وهذه التغيرات قد تشابه احتشاء العضلة القلبية أحيانا .
- اضرابات نظم مختلفة .
- حصارات بأشكال مختلفة .
- علامات التهاب التامور (ارتفاع قطعة ST معمم في جميع المساري ، انخفاض قطعة PR) .
صورة الصدر الشعاعية :
قد تكون طبيعية تماما ، وقد تكون غير طبيعية مع عدم وجود علامات نوعية مميزة لالتهاب العضلة القلبية . يمكن مشاهدة :
- ضخامة قلبية (ناجمة عن توسع البطين الأيسر) .
- وذمة رئة .
- احتقان الأوردة الرئوية .
- انصباب تاموري .
إيكو القلب :
يجب إجراؤه لجميع مرضى التهاب العضلة القلبية ، ويفيد في :
تحري حجوم أجواف القلب ..
قياس الوظيفة البطينية : يمكن أن يلاحظ انخفاض معمم في نسبة المقذوف EF ، وإذا كانت EF طبيعية فهذا يدل على إنذار جيد .
تحري الإنصبابالتاموري .
تحري وجود الخثرات داخل البطين الأيسر في حال التوسع الشديد للبطين .
تحري الإصابة الصمامية المرافقة .
يمكن ملاحظة رقة في جدران العضلة القلبية وذلك في المراحل المتقدمة .
يمكن ملاحظة ضعف واضح في انقباض البطين الأيسر ، حيث يكون اقتراب جدران البطين الأيسر من بعضها ضعيفا على صورة الإيكو . و في المراحل المتقدمة نشاهد توسع البطين الأيسر في سياق اعتلال العضلة القلبية التوسعي .
الاستقصاءات النوعية :
الهولتر التخطيطي : بشكل عام يكون الهولتر عديم الفائدة في التشخيص ، ويفيد في كشف اضطرابات النظم المختلفة. تصوير
الشرايين الإكليلي الظليل : يعتبر استقصاء أساسي وخاصة عند المتقدمين بالعمر لنفي الإصابة الاكليلية حيث يفيد في تمييز التهاب من احتشاء العضلة القلبية ، ونلجأ إليه أيضا في حال لم يكن التشخيص واضحا .
التصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح : يتم اللجوء إليه لنفس الغرض السابق حيث يتم تصوير الشرايين الإكليلية للتمييز بين الالتهاب والاحتشاء ، ويستخدم خصوصا إذا كان عمر المريض صغيرة .
خزعة بطانة العضلة القلبية : (عملية قليلا ما تجرى) : يتم عن طريقها وضع التشخيص المؤكد وخاصة في المرحلة الحادة ، حيث يمكن مشاهدة الفيروس أو بقاياه داخل
العضلة القلبية . : لا تعد الخزعة إجراء صعبة ، إذ يمكن إجراؤها بسهولة عن طريق إدخال () عن طريق الوريد الوداجي ومنه إلى البطين الأيسر ، وتكمن الصعوبة في قراءة هذه الخزعة والبحث عن أجزاء الفيروس إذ نادرا ما يمكن زرع الفيروس منها .
تجدر الإشارة إلى أن سلبية الخزعة لا تنفي التشخيص .
بعض الأشكال الخاصة لالتهاب العضلة القلبية
التهاب العضلة القلبية بالدفتيريا :
شكل خاص ونادر من التهاب العضلة القلبية .
– يحدث عند حوالي 10-25 ٪ من المرضى المصابين بالدفتيريا .
يعد التهاب العضلة القلبية الاختلاط الأخطر للإصابة بالدفتيريا والسبب الأكثر شيوعا للوفاة عند الإصابة بالدفتيريا .
تنجم الإصابة القلبية عن إفراز ذیفان يؤدي إلى توسع القلب وضعف القلوصية (وليس الغزو المباشر لعضلة القلب) .
ما يميز المرض أيضا هو إصابة الجملة الناقلة باستمرار ، والتي تتظاهر على شكل حصارات حزم مختلفة واضطراب النقل الأذينيالبطيني (أهم عرض).
تحدث الإصابة غالبا في الأسبوع الثاني من المرض ، ومعدل الوفيات عالي جدا (خاصة عند حدوث حصار قلب متقدم) .
المعالجة : معالجة الدفتيريا بالإعطاء الفوري للترياق ، أما المعالجة القلبية فتتم بحسب الإصابة والحالة .
التهاب العضلة القلبية بفيروس کوکساكيB :
هو الشكل الأكثر شيوعا ، يصيب الذكور أكثر من الإناث ، كما يصيب الأطفال بشكل خاص وهنا يكون تظاهره أسوأ بكثير من الإصابة عند الكبار حيث يؤدي إلى قصور قلب حاد ، أما عند الكبار فغالبا ما تكون الإصابة سليمة .
يجب الاشتباه بالتشخيص عند حدوث تظاهرات قلبية حديثة العهد عند مريض ذكر ، مثل :
قصور قلب .
اضرابات نظم (علم أن خوارج الانقباض شائعة عند الطبيعيين) أو حصار قلب .
يجب نفي الأسباب الأخرى للأمراض السابقة : خلقية ، صمامية، إقفارية ، أمراض القلب الرئوية، أمراض غدية مناعية .
المعالجة
الدخول للمشفى للمراقبة في الحالات المتوسطة والشديدة) ، أما الإصابة الخفيفة فيمكن علاجها في المنزل مع التأكيد على ضرورة الراحة وتجنب الجهود الشديدة .
المعالجة النوعية للمرض الإنتاني (الدفتيريا) ، أما في المرض الفيروسي فلا توجد معالجة نوعية .
معالجة التهاب العضلة القلبية : و راحة مطلقة + هيبارين وقائي . 0 ديجوكسين (في قصور القلب) .
مدرات + ACEI (في قصور القلب الاحتقاني) . O الموسعات الوعائية .و حاصرات بيتا في بعض الحالات الخاصة ( Carvedilol – Bizoprolol ) .
في حال انخفاض الضغط عند المريض نلجأ إلى مقويات العضلة القلبية (Dobutamine) .
ناظم خطى (في حال الحصار الأذينيالبطيني) ، أو ICD (في حال الرجفان الأذيني) .
مثبطات المناعة : موضع جدل : غالبا مؤذية .
في الحالات المتقدمة جدا والمترافقة بتردي شديد في وظيفة العضلة القلبية وعدم الاستجابة للمعالجة تبقى محاولة زرع القلب الأمل الوحيد .
الإنذار
نسبة انتشار المرض غير معروفة : قد تكون الإصابة خفيفة وغير عرضية .
معظم الحالات ذات سير سليم (لا تؤذي العضلة القلبية) وتنتهي بالشفاء التام خاصة عند الكبار (عدا بعض الحالات كما في الحصارات القلبية المختلفة) .
بعض الحالات تتطور بشكل تدريجي إلى اعتلال عضلة قلبية توسعي .
حدوث المرض عند الرضع والأطفال الصغار والحوامل يحمل معدل خطر عالي .
يعد التهاب العضلة القلبية أحد أسباب الوفاة المفاجئة عند الصغار .